Сахарным диабет (СД) - эндокринно-обменное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, нарушенном всех видов обмена веществ, которое обусловлено абсолютном или относительной недостаточностью инсулина, развивающейся вследствие воздействия многих эндогенных и экзогенных факторов.

Сахарный диабет - одно из наиболее частых хронических заболеваний, остается важнейшей проблемой здравоохранения практически всех стран. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по своей распространенности он занимает место непосредственно после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, его частота составляет 5-7%, и в настоящее время на земном шаре диабетом страдает около 130 млн человек. Количество больных неуклонно растет, удваиваясь каждые 10-15 лет (ожидаемая распространенность к 2010 г. составит около 215 млн человек).

Широкая распространенность заболевания во многом обусловлена изменением образа жизни (гипокинезия), особенностями питания (потребление рафинированных продуктов и избыточного количества животных жиров), ухудшением экологической обстановки (нарастание груза генетических мутации и изменения в иммунной системе).

СД опасен своими осложнениями: поражение сосудов при диабете является причиной инфаркта миокарда и инсульта головного мозга, нарушения работы почек, ампутации конечностей, потери зрения (общество слепых на 60-80% состоит из больных диабетом). Вероятность возникновения всех этих осложнений у больных сахарным диабетом в 10-15 раз выше, а средняя продолжительность жизни на 20-30 лет меньше, чем у населения в целом.

Ему сопутствуют другие хронические патологические состояния (нейропатия, инфекции, нарушения половой функции); больные диабетом нуждаются в госпитализации приблизительно вдвое чаще, чем население в целом. С диабетом связаны прямые издержки системы здравоохранения, включая время работы специалистов, стоимость лекарств и служб реабилитации, затраты на медицинское обслуживание, пенсии и пособия в связи с потерей трудоспособности, вызванной инвалидностью больных. Так, в США затраты, связанные с СД, в 1997 г. составили 98 млрд. долларов, а стоимость расходов на лечение 1 больного СД - около 10 тыс. долларов в год, в то время как на одного человека без диабета - около 2,7 тыс. долларов в год, что свидетельствует и о большом экономическом уроне, причиняемым этим заболеванием.

В Российской Федерации зарегистрировано около 2 млн больных СД (на основании же данных эпидемиологических исследований, количество таких больных должно составлять 7-8 млн человек), в Санкт-Петербурге, по данным на 1 января 2000 г., диабет зарегистрирован у 85791 человека. В связи с такой распространенностью, большой медико-социальной значимостью и в целях комплексного решения проблем, связанных с СД, Правительство Российской Федерации 7 октября 1996 г. утвердило федеральную целевую программу "Сахарный диабет", а в городах, например, в Санкт-Петербурге, в марте 1997 г. и в октябре 1998 г. была принята городская медико-социальная программа "Диабет". Эти программы учитывают рекомендации ВОЗ и других международных организаций по улучшению диагностики типов СД, а также выявлению таких осложнении, как ангиопатии, нефропатии, ретинопатии.

Претворение в жизнь мероприятий программы уже дает положительный эффект; в частности, в Санкт-Петербурге выявление в ходе проведенного скрининга в 1997-2000 гг. 6000 пациентов с начальными стадиями болезни позволило предотвратить развитие поздних осложнений диабета, лечение которых связано со значительными затратами бюджетных средств. Однако практика диабетологии показывает, что при несвоевременном установлении диагноза уже при первичном обращении к врачу более 30% пациентов имеют тяжелые осложнения СД, то есть вопросы диагностики, контроля за течением заболевания, компенсации по прежнему актуальны.

За последние десятилетия были получены дополнительные данные об иммунологичсских, генетических, метаболитических особенностях отдельных групп СД, его распространенности в различных популяциях. Это позволило американской диабетической ассоциации (АДА) и комиссии ВОЗ по СД выдвинуть предложения по пересмотру диагностических критериев и классификации СД. В связи с тем, что эти предложения еще находятся в стадии обсуждения, и не ко всем из них диабетологи отнеслись однозначно, в данном материале используются установленные ранее критерии и классификация, предложенная комитетом экспертов ВОЗ по СД в 1980 г. и получившая всеобщее признание. С учетом сделанных замечаний и предложений она представлена в табл.3.1 [показать] .

В диагностике СД важную роль играют лабораторные методы исследования и правильная их интерпретация. Актуальной задачей является ранняя диагностика СД еще в доклинической стадии. Лабораторные исследования назначаются больным СД для подтверждения правильности поставленного диагноза, мониторинга гликемии, оценки эффективности лечения и своевременного выявления осложнений. Основной предпосылкой, оправдывающей осуществление программ скрининга на СД (рис.3.1), является предположение о том, что раннее выявление и эффективный контроль гипергликемии у больных СД при отсутствии симптомов (или если симптоматика незначительна) снижает показатель заболеваемости. Особое значение имеет диагностика ранних форм диабета в условиях стационара, где наиболее часто выявляется множественность заболеваний, часть из которых может быть отнесена к факторам риска (рис. 3.2).

В докладе экспертов ВОЗ обращается внимание на некоторое несоответствие и опасность путаницы при использовании терминов "инсулинозависимый СД (ИЗСД)" и "инсулинонезависимый СД (ИНСД)" и терминов "I тип СД" и "II тип СД", данных в более ранней классификации. В связи с тем, что термины "I тип СД" и "II тип СД" широко используются, комитет экспертов ВОЗ по СД рекомендует рассматривать их как полные синонимы терминов ИЗСД и ИНСД соответственно, то есть как не имеющие никакого самостоятельного этиопатогенетического значения (табл. 3.2 [показать] ).

Основой для проведения различия между главными подклассами СД является зависимость жизни больного от инсулина или ее отсутствие. Считают, что такая зависимость существует, если классические симптомы диабета (повышенная жажда, полиурия, похудание и, наконец, в тяжелых случаях - ступор и кома) сопровождаются значительным повышением содержания глюкозы и кетоновых тел в крови и моче. Всех остальных больных, у которых выявляются гликемические критерии диабета, относят к подклассу больных инсулинонезависимым диабетом, если только они не страдают диабетом, связанным с недостаточностью питания или диабетом беременных (рис.3.3).

В последней классификации, предложенной ВОЗ и АДА, термины инсулинозaвисимый и инсулинонезависимый СД исключены вообще, оставлены только "СД I и II типа". Это сделано для того, чтобы врач основывался на данных патогенеза, а не на виде проводимой терапии.

В случае явного, манифестного СД выделяют диабет легкой, средней и тяжелой степеней (рис. 3.4).

Критерием декомпенсации манифестного СД является появление кетоновых тел в крови и моче. Диабетический кетоацидоз является осложнением СД и развивается вследствие резкого нарушения обмена веществ. Развитие диабетического кетоацидоза проходит через несколько стадий: кетоацидотическое состояние, прекома, начинающаяся кома и полный симптомокомплекс комы.

В зависимости от генеза и клинической картины различают следующие виды комы: гиперкетонемическую, гиперосмолярную, гиперлактатемическую, гипогликсмическую (табл. 3.3 [показать] ).

Принципы лечения СД сводятся к достижению стойкой компенсации, сохранению или восстановлению трудоспособности, нормализации массы тела, профилактике острых и хронических осложнений. Компенсация СД на протяжении длительного срока задерживает время проявления первых признаков сосудистых осложнений диабета и способствует стабилизации и даже незначительному регрессу уже развившихся начальных сосудистых осложнений.

Под компенсацией понимают не только достижение нормогликемии и аглюкозурии, но и нормализацию других метаболических нарушений липидного, белкового и минерального обменов. Достижение стойкой компенсации диабета является профилактикой сосудистых поражений и развития других осложнений.

Ремиссии чаще наблюдаются при легких формах диабета в пожилом возрасте, при СД, развившемся на фоне ожирения (по мере снижении массы тела больных), при вторичном симптоматическом диабете после ликвидации основного заболевания. В случаях, когда диабет развился остро после инфекции или психотравмы, устранение причины может привести к ликвидации гипергликемеи и глюкозурии. У лиц молодого возраста начатое лечение может предотвратить прогрессировать заболевания и способствовать восстановлению функции инсулярного аппарата.

Своевременное назначение диеты и физического режима, при необходимости добавление гипогликемизирующих препаратов приводят к длительной нормализации глюкозо-толерантного теста (ГТТ). Об излечении диабета, о восстановлении функции β-клеток можно говорить только в тех случаях, когда обследуемый в течение ряда лет, получая физиологическую диету с нормальным содержанием углеводов, выполняя обычную рабочую нагрузку, сохраняет нормальную толерантность к углеводам.

Объективным контролем компенсации СД является мониторинг гликемии на протяжении как суток, так и месяцев. При компенсации гликемия натощак не должна превышать 7 ммоль/л, после еды - 10 ммоль/л, то есть в течение суток у лиц, получающих физиологическую диету, верхний уровень глюкозы в крови должен составлять 8,8-9,9 ммоль/л.

Надо иметь в виду, что гликемия и глюкозурия - показатели очень лабильные и не отражают нормализации других метаболических нарушений, кроме нарушений углеводного обмена, поэтому продолжается изыскание новых, более информативных или дополнительных показателей. К ним, в первую очередь, может быть отнесено определение гликозилированного гемоглобина и фруктозамина. Предложено считать, что 2,0-2,8 ммоль/л - нормальное содержание фруктозамина; 2,8-3,2 ммоль/л - компенсация удовлетворительная; выше 3,2 ммоль/л - декомпенсация.

Определение гликозилированного гемоглобина в крови с этой целью рекомендуют проводить один раз в квартал, принимая за оптимальный уровень компенсации стойкое поддержание уровня гликозилированного гемоглобина не более 7% (при норме - 6,5%).

Отмечается определенная зависимость между показателями лактатемии и тяжестью состояния больных. В тех случаях, когда содержание лактата не превышает 5 ммоль/л, исход заболевания, как правило, благоприятен. При уровне этого показателя 5-10 ммоль/л выживают до 50% больных. Если содержание лактата выше 10 ммоль/л - в 90% случаев отмечается летальный исход.

Для постановки диагноза СД рекомендуется использовать лабораторные показатели и тесты, приведенные в табл. 3.4. [показать] .

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕСТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
И ХАРАКТЕРА ФОРМИРУЮЩИХСЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

1. Определение истинной глюкозы в периферической крови натощак [показать] .

   Определение истинной глюкозы в периферической крови натощак

   По данным Всемирной организации здравоохранения, нормальный уровень глюкозы натощак в цельной венозной и капиллярной крови у лиц молодого возраста составляет 3,5-5,7 ммоль/л (60-110 мг/дл), у лиц старше 50 лет - 4,4-6,2 ммоль/л (80-110 мг/дл). В пределах этих колебаний наличие нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета маловероятно. Нормальный уровень глюкозы натощак в плазме у лиц молодого возраста - до 6,0 ммоль/л (110 мг/дл), у лиц старше 50 лет - до 6,6 ммоль/л (120 мг/дл), повышение уровня глюкозы у молодых лиц в венозной и капиллярной крови до 7,0 ммоль/л (125 мг/дл), а в плазме до 7,2 ммоль/л (130 мг/дл) и у лиц старше 50 лет соответственно в венозной и капиллярной крови до 7.2 ммоль/л (130 мг/дл), а в плазме до 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе. Наличие СД в пределах данных колебаний сомнительно.

   При однократном определении концентрация глюкозы у молодых лиц в цельной венозной и артериальной крови выше 7,0 ммоль/л (125 мг/дл), а в плазме выше 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), у лиц старше 50 лет в цельной венозной и капиллярной крови выше 7,2 ммоль/л (130 мг/дл), в плазме более 7,8 ммоль/л (больше 140 мг) является достоверным признаком СД.

   Определение уровня глюкозы в крови используется не только для диагностики, но также для оценки эффективности лечения и компенсации сахарного диабета. СД I типа (ИЗСД) считается компенсированным, если уровень глюкозы натощак и в дневных колебаниях не превышает 10 ммоль/л.

   Критерии компенсации диабета II типа (ИНСД) более строгие: содержание глюкозы в крови натощак не должно превышать 6 ммоль/л, а в дневных колебаниях 8,25 ммоль/л.

   При подозрении, основанном на аналитических данных, или при отнесении пациента по каким-либо признакам к группе риска однократное определение при отрицательном результате не исключает возможности заболевания. Нередки и ложноположительные результаты. Для подтверждения диагноза диабета у больного, не имеющего симптомов заболевания, желательно, чтобы по меньшей мере один из дополнительных тестов дал результат, указывающий на наличие диабета. Если диагноз остается неясным, проводят пробу с нагрузкой глюкозой.

2. Определение глюкозы в моче [показать] .

   Определение глюкозы в моче

   При повышении уровня глюкозы в крови выше 10,0 ммоль/л (180 мг/дл) глюкоза обнаруживается в моче, что вместе с гипергликемией является критерием явного СД. С возрастом почечный порог для глюкозы повышается. У лиц старше 50 лет глюкоза в моче появляется при ее уровне в крови свыше 12,0 ммоль/л (216 мг/дл). Дополнительное, но также весьма ценное значение в диагностике имеет определение количества глюкозы в суточной моче и в отдельных ее порциях (суточный глюкозурический профиль).

   Отрицательный результат исследования мочи на сахар, тем более в отдельных порциях мочи без соответствующей нагрузки углеводами, не позволяет исключить диабет. Это связано с тем, что тесные взаимоотношения между почечным порогом для глюкозы и состоянием сосудистой системы у взрослых больных диабетом характеризуются отсутствием глюкозурии даже при наличии гипергликемии. Аглюкозурия еще не означает отсутствия диабета, а положительная реакция - его наличие.

   У больных с установленным диагнозом сахарного диабета определение глюкозурии проводят с целью оценки эффективности лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации, для чего необходимо высчитывать суточную глюкозурию или глюкозурию в отдельных порциях мочи по формуле:

   глюкозурия (г) = объем мочи (л) х содержание глюкозы в моче (г/л).

   Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий. Критерием компенсации сахарного диабета II типа считается достижение аглюкозурии.

   При сахарном диабете I типа допускается потеря с мочой 20-30 г глюкозы за сутки. Следует отметить, что у больных сахарным диабетом может значительно измениться почечный порог для глюкозы, что затрудняет использование данных критериев.

   В целях выбора правильного режима введения противодиабетических препаратов целесообразно определять содержание глюкозы в трех порциях мочи.

3. Пероральный тест толерантности к глюкозе [показать] .

   Пероральные тесты, используемые для определения толерантности к глюкозе (ПТТГ, ГТТ, ТТГ)

   Эффективным методом выявления скрытых нарушений углеводного обмена является тест толерантности к глюкозе (ТТГ), с помощью которого выявляются не только скрытая и явные формы сахарного диабета, но и сомнительные результаты. В процессе динамического наблюдения за лицами с пониженной толерантностью к глюкозе (имеющие сомнительные результаты ТТГ) регистрируется высокая частота скрытой или явной форм сахарного диабета.

   ТТГ проводится для установления диагноза у:

   1. лиц с эпизодической или подтвержденной глюкозурией без клинических симптомов диабета (полиурия) и имеющих нормальные уровни глюкозы в крови натощак и после приема пищи;
   2. пациентов с симптомами диабета, но без глюкозурии и с нормальным уровнем содержания глюкозы в крови;
   3. лиц, имеющих устойчивую семейную предрасположенность к диабету, но не имеющих явного диабета;
   4. больных с глюкозурией на фоне беременности, тиреотоксикоза, заболеваний печени и/или инфекции;
   5. женщин, родивших крупных детей (4 кг), или лиц, имеющих большой вес при рождении;
   6. больных нейропатией и ретинопатией неясного происхождения.

   Для проведения пробы испытуемый, по крайней мере в течение предшествующих 3 дней, должен получать с пищей не менее 250 г углеводов в день. За три дня до проведения пробы необходимо отменить лекарства, применение которых может повлиять на результат (салицилаты, оральные контрацептивы, тиaзиды, кортикостероиды, эстрогены, никотиновую кислоту, фенотиазин, литий, метапероп, витамин С и др.), накануне исследования недопустимо употребление алкоголя.

   Тест противопоказан для перенесших в недавнем времени хирургическую операцию, инфаркт миокарда, роды и лицам с содержанием глюкозы в крови, взятой натощак, более 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).

   Тест проводится утром натощак (толерантность к глюкозе изменяется в течение суток), после 10-14 часового голодания (но не более 16 ч до проведения исследования). Во время проведения исследования запрещается употребление каких-либо жидкостей, кроме воды, нельзя есть, курить, желательно, чтобы испытуемый лежал или спокойно сидел (при проведении пробы возможно появление слабости, ощущения обморока, повышенного потоотделения, в этом случае исследование приостанавливается).

   Выявление больных при массовых обследованиях в значительной степени опирается на результаты ТТГ, но по организационным причинам его проводят в несколько упрощенном виде, уменьшая количество проб (при активном выявлении больных можно ограничиться исследованием крови только через 2 ч после нагрузки). Многие исследователи считают наиболее информативным уровень гипергликемии через 1 ч после нагрузки.

   Для определения уровня глюкозы у обследуемого берется капиллярная кровь натощак, после чего он принимает перорально 75 г глюкозы в стакане теплого чая. Доза для детей - 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. Через 60 и 120 мин проводят определение уровня гликемии.

   У здоровых лиц содержание глюкозы: натощак ниже 5,55 ммоль/л, через 60 мин - ниже 8,88, через 120 мин - ниже 6,66 ммоль/л.

   Возраст представляет собой один из наиболее важных факторов, влияющих на результаты глюкозотолерантного теста. У лиц в возрасте старше 50 лет прогрессивно повышаются показатели теста на 1-м и 2-м часу. С учетом этого критерии пробы приведены в табл. 3.5.

   Таблица 3.5. Характеристика ТТГ у здоровых и больных СД в зависимости от возраста
   	лица до 50 лет		лица после 50 лет
   	через 60 мин	через 120 мин	через 60 мин	через 120 мин
   нормальный	до 8,8 ммоль/л (158 мг/дл)	до 6,6 ммоль/л (до 120 мг/дл)	9,8 ммоль/л (176 мг/дл)	7,7 ммоль/л (140 мг/дл)
   сомнительный	8,8-9,9 ммоль/л (158-180 мг/дл)	6,6-7,7 ммоль/л (120-140 мг/дл)	до 11 ммоль/л (до 198 мг/дл)	до 8,8 ммоль/л (до 158 мг/дл )
   диабетический	более 9,9 ммоль/л (180 мг/дл)	более 7,7 ммоль/л (140 мг/дл)	более 11 ммоль/л (198 мг/дл)	более 8,8-11,0 ммоль/л (158-198 мг/дл)

   Для получения дополнительной информации о состоянии углеводного обмена вычисляют два показателя: гипергликемический и гипогликемический коэффициенты.

   Гипергликемический коэффициент определяется как отношение содержания глюкозы через 60 мин (наибольшая величина) к ее уровню натощак. В норме он не должен превышать 1,7.

   Гипогликемимеский коэффициент - это отношение содержания глюкозы в крови через 2 ч после нагрузки к уровню натощак (в норме - менее 1,3).

   В том случае, если у больного не выявляется нарушений толерантности к глюкозе, но величина одного или обоих коэффициентов превышает нормальные величины, кривая нагрузки глюкозой трактуется как "сомнительная".

   Повышенная толерантность (тощаковая гипогликемия, уплощенный пик глюкозы в крови) наблюдается при следующих состояниях:

   • а) малая скорость абсорбции из кишечника - гипофункция надпочечников; гипопитуитаризм с вторичной гипофункцией надпочечников; заболевания кишечника, в том числе стеаторея, СПРУ, туберкулезный энтерит, болезнь Уипла; гипотиреоз;
   • б) избыточная секреция инсулина - гиперплазия, аденома или рак панкреатических островков (при этом может отмечаться сильно выраженная гипогликемия).

   Пониженная толерантность:

   • а) повышенная скорость абсорбции из кишечника - избыточный прием глюкозы с пищей, гипертиреоз, состояния после гастроэктомии, гастроэнтеростомии и ваготомии, язва двенадцатиперстной кишки;
   • б) повышенный гликогенолиз и глюконеогенез - гипертиреоз, гиперфункция надпочечников, связанная с эмоциональным возбуждением или феохромоцитомой; токсемия, связанная с инфекциями; беременность;
   • в) невозможность образования гликогена из введенной глюкозы - поражения печени, гликогенозы;
   • г) неспособность тканей утилизировать глюкозу - предиабет, сахарный диабет, стероидный диабет, травма головы и внутричерепные процессы, связанные с поражением или сдавлением гипоталамической области (при этих состояниях уровень сахара в крови становится необычайно высоким, остается повышенным и медленно снижается до тощакового уровня).
4. Внутривенный тест толерантности к глюкозе [показать] .

   Внутривенный тест толерантности к глюкозе (ВТТГ)

   Внутривенный глюкозотолерантный тест применяется менее широко, чем пероральный, но может иметь преимущества у лиц, нагрузка глюкозой у которых вызывает тошноту или они страдают желудочно-кишечными заболеваниями с нарушением процессов всасывания или после гастроэктомии.

   После взятия крови для определения уровня глюкозы натощак испытуемому внутривенно вводят 25% стерильный раствор глюкозы из расчета 0,5 г/кг массы тела в течение 5 мин. Затем каждые 10 мин в течение часа определяют содержание глюкозы в крови. Результаты откладываются в полулогарифмической системе координат: зависимость десятичного логарифма содержания глюкозы (ось ординат) от времени (мин) после инъекции (ось абсцисс). Определяют время, необходимое для снижения вдвое уровня глюкозы в крови, определенного через 10 мин после вливания (t_1/2), и рассчитывают коэффициент ассимиляции глюкозы (К): К = 70/t_1/2,

   К - показывает, на сколько процентов падает содержание сахара в крови за 1 мин. В норме значение К равно или выше 1,2-1,3, при диабете - около 1,0.

   Пероральный прием глюкозы в сравнении с внутривенным введением - относительно более сильный стимулятор инсулиновой секреции в связи с потенцирующим действием рефлекторного раздражения и повышением выделения энтерогормонов.

   Пероральная нагрузочная проба с глюкозой более физиологична. Тест с внутривенным введением хорошо воспроизводится при точной дозировке глюкозы.

5. Кортизон (преднизолон) глюкозотолерантный тест [показать] .

   Кортизон (преднизолон) глюкозотолерантный тест (КПГТ)

   Тест способствует выявлению более скрытых нарушении углеводного обменa вследствие стимуляции кортизоном (преднизолоном) процессов глюконеогенеза и подавления гликогенеза, что в сочетании с нагрузкой глюкозой приводит к более значительному повышению уровня глюкозы в крови в условиях функциональной неполноценности бета-клеточного аппарата поджелудочной железы.

   Показанием для проведения КПГТ служат сомнительные данные стандартного глюкозотолерантного теста и наличие наследственной предрасположенности к сахарному диабету. Методика проведения соответствует стандартному глюкозотолерантному тесту за исключением предварительного перорального введения 50 мг кортизона (10 мг преднизолона) двукратно за 8,5 и 2 ч до нагрузки глюкозой.

   Пробы крови исследуют натощак, через 1 и 2 ч после нагрузки глюкозой.

   Обследуемым, масса тела которых превышает 72,5 кг, дозу преднизолона увеличивают до 12,5 мг.

   Подъем уровня глюкозы крови через 1 ч выше 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) и через 2ч - выше 7,77 ммоль/л (140 мг/дл) указывает на снижение толерантности к глюкозе - признак латентного диабета. Такие больные нуждаются в дальнейшем наблюдении и обследовании.

6. Внутривенный тoлбутамидный тест [показать] .

   Внутривенный толбутамидный тест

   Толбутамид - оральный гипогликемический препарат, стимулирующий секрецию инсулина. Он может быть использован для оценки возможности продукции инсулина поджелудочной железой.

   Толбутамид натрия (1 г) вводят внутривенно в 20 мл физиологического раствора в течение 2 мин обследуемому, предварительно не получавшему пищи в течение 12 ч. Для оценки содержания глюкозы исследуют пробы крови, взятой натощак и через 10, 20, 30, 60 и 120 мин после введения толбутамида; для определения концентрации инсулина используют пробы крови, взятые на 3, 5 и 8-й минутах.

   В норме уровень инсулина повышается менее чем на 100 мкЕД/мл (мМЕ/л) через 5-10 мин и быстро снижается до исходного уровня через 40-60 мин. Содержание глюкозы через 20 мин составляет меньше 75% от исходного, через 30 мин - меньше 75%, но выше 60% от исходного значения.

   У больных диабетом уровень глюкозы крови через 20 мин составляет более 89%, а через 30 мин - более 76% от исходного.

   При инсулиноме содержание инсулина повышается более чем на 100 мкЕД/мл, уровень глюкозы опускается ниже 2,2 ммоль/л (40 мг/дл) через 30 мин и не превышает 3,74 ммоль/л (68 мг/дл) через 90 и 180 мин.

   Тест наиболее полезен для дифференциальной диагностики опухолей поджелудочной железы и функциональной гипогликемии при нормальной сахарной кривой.

   Тест противопоказан, если уровень глюкозы натощак у больного меньше 3,33 ммоль/л (60 мг/дл) или имеется подозрение на инсулиному.

   При проведении теста всегда должен быть наготове стерильный раствор глюкозы, который срочно вводят при резком ухудшении состояния пациента.

7. Инсулиновый тест [показать] .

   Инсулиновый тест

   После 12 ч голодания внутривенно вводят инсулин (свободный от глюкагона) в дозе 0,1 ЕД на кг массы тела (при ожидании сверхчувствительности - 0,03-0,05 ЕД/кг). Пробы крови берут натощак и через равные интервалы в течение 120 мин.

   Заблаговременно готовят систему для быстрого введения глюкозы (при необходимости).

   В норме содержание глюкозы максимально падает через 15-20 мин, достигая 50-60% тощакового уровня, а через 90-120 мин восстанавливается до исходного значения. Менее выраженное падение на 3-й минуте свидетельствует о пониженной чувствительности к инсулину (можно наблюдать у взрослых, страдающих сахарным диабетом, а также при акромегалии и синдроме Кушинга), более быстрое и глубокое - о повышенной чувствительности (характерно при пангипопитуитаризме и адренокортикальной недостаточности - болезни Аддисона).

8. Определение иммунореактивного инсулина (ИРИ) [показать]

   Определение иммунореактивного инсулина (ИРИ)

   Инсулин - гормон, вырабатываемый β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, - участвует в регуляции метаболизма углеводов и поддержании постоянного уровня глюкозы в крови. Степень секреции инсулина определяется прежде всего уровнем глюкозы в крови и зависит от состояния эндокринной системы, вегетативной нервной системы и питания.

   Исследование ИРИ позволяет судить о секреции эндокринного инсулина только у больных, не получающих препаратов инсулина и не получавших их ранее, поскольку к экзогенному инсулину образуются антитела, искажающие результат определения.

   Нормальное содержание ИРИ в сыворотке крови натощак составляет 6-24 мМЕ/л (в зависимости от используемой тест-системы цифры могут быть иными). Величина соотношения инсулин/глюкоза при уровне глюкозы в плазме менее 40 мг/дл (инсулин в мкЕД/мл, глюкоза - мг/дл) меньше 0,25, а при уровне глюкозы в плазме меньше 2,22 ммоль/л (инсулин в мМЕ/л, глюкоза в ммоль/л) меньше 4,5.

   Определение инсулина применяется для подтверждения диагноза диабета у людей с пограничными нарушениями ГТТ. Сахарный диабет I типа характеризуется пониженным, а II типа - нормальным или повышенным базальным уровнем инсулина.

   Таблица 3.6. Нормальная реакция
   Время после нагрузки глюкозой (мин)	Инсулин мкЕД/мл (мМЕ/л)
   0	6-24
   30	25-231
   60	18-276
   120	16-166
   180	4-18

   Повышение уровня ИРИ отмечается при акромегалии, синдроме Кушинга, инсулиноме; двукратное превышение нормальных значении отмечается при ожирении. Величина соотношения инсулин/глюкоза более 0,25 (инсулин в мкЕД/мл, глюкоза в мг/дл) позволяет предположить инсулиному.

   Исследование циркулирующего инсулина имеет важное значение для изучения патофизиологии нарушений углеводного и липидного обменов.

   С клинической точки зрения уровень инсулина играет существенную роль при диагностике гипогликемических состоянии. Если определяемое содержание гормона стойко выше в плазме, чем в сыворотке, возможно, это следствие применения антикоагулянтов. В связи с этим определение ИРИ в сыворотке является более предпочтительным.

   Определение инсулина можно сочетать с проведением глюкозотолерантного теста.

   При сахарном диабете I типа отсутствует ответ на глюкозу; у больных диабетом II типа, страдающих ожирением, ответ замедлен, хотя уровень инсулина в крови иногда может (через 1-2 ч) повышаться до очень высоких значений и не возвращаться к норме в течение нескольких часов. У пациентов, получающих инсулин, наблюдается сниженный ответ.

   Общий выброс инсулина меньше после внутривенного, чем после перорального введения глюкозы. Островки Лангерганса поджелудочной железы с возрастом становятся менее чувствительными к глюкозе, однако уровень максимальной секреции может оставаться неизменным.

9. Определение динамики концентрации С-пептида в крови после нагрузки глюкозой [показать] .

   Определение С-пептида

   С-пептид является показателем образования инсулина из проинсулнна в β-клетках островков Лангерганса поджелудочном железы. Он выделяется в кровоток почти в равных с инсулином концентрациях. Обычно существует значительная корреляция между уровнями инсулина и С-пептида, за исключением пациентов, страдающих ожирением, и при наличии опухоли Pancreas.

   Величина молярного соотношения С-пептид/инсулин равна 1 в воротной вене и 5 в периферической крови, что можно объяснить большим периодом полужизни С-пептида, чем инсулина и тем, что С-пептид существенно меньше метаболизирустся в печени.

   Нормальные значения концентрации С-пептида в сыворотке крови (натощак) - меньше 4,0 нг/мл (мкг/л) (имеющаяся в литературе разница в значении нормальных величин частично обусловлена различными методами исследования).

   После пероралыюй нагрузки глюкозой отмечается 5-6-кратное увеличение уровня С-пептида, которое сохраняется значительно дольше, чем инсулина.

   Определение С-пептида:

   1. обеспечивает контроль за функционированием β-клеток и продукцией ими инсулина, полезен для наблюдения за больными после панкреатотомии;
   2. позволяет оценить уровень эндогенного инсулина в присутствии (при введении) экзогенного инсулина или при наличии к инсулину антител, что имеет место у больных манифестным сахарным диабетом;
   3. применяется для оценки степени гипогликемии при подборе дозы инсулина для инъекции и для подтверждения ремиссии сахарного диабета;
   4. дает возможность интерпретации колебаний уровня инсулина при задержке его в печени.

   У больных диабетом, имеющих антитела к инсулину, связывающие проинсулин, иногда наблюдаются ложноповышенные уровни С-пептида за счет перекрестно реагирующих с проинсулином антител.

10. Определение глюкагона [показать] . Тест стимуляции аргинином [показать] .

    Определение глюкагона

    Глюкагон - пептиднын гормон, синтезируемый α-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Глюкагон - антагонист инсулина, способствует образованию глюкозы и печени. Нормальная секреция гормона обеспечивает надежный контроль за поддержанием постоянства уровня глюкозы крови (низкая концентрация глюкозы в крови приводит к выбросу, в то время как при гппергликемии циркулируемое количество глюкагона снижается приблизительно до 50% от содержания в пробах, взятых натощак. Важную роль в метаболизме глюкагона играют почки.

    Нормальный уровень глюкагона в плазме 50-200 пг/л.

    При исследовании содержания глюкагона в процессе глюкозотолерантного теста в норме на пике концентрации глюкозы в крови наблюдается снижение уровня гормона до 15-20 пг/мл. При глюкагононе, после гастростомии и у больных сахарным диабетом этого угнетения выделения глюкагона не наблюдается, наоборот, гппергликемня у больных диабетом приводит к значительному повышению содержания глюкагона (средний уровень составляет 1525 ± 578 пг/мл).

    Секреция глюкагона у больных сахарным диабетом, в отличие от здоровых, не снижается после приема пищи, богатой углеводами, а введение аргинина (тест стимуляции аргинином) вызывает значительное повышение его секреции. Голодание и умеренная или интенсивная физическая нагрузка вызывают повышение уровня глюкагона до 50 пг/мл.

    У новорожденных, если мать больна диабетом, нарушена секреция глюкагона, что может играть важную роль в развитии неонатальной гипогликемии.

    Гипогликемическая стимуляция выброса глюкагона отсутствует у больных инсулинозависимым диабетом (I тип).

    Дефицит глюкагона может отражать общее снижение массы ткани поджелудочной железы, вызванное воспалением, опухолью или панкреатектомией. При дефиците глюкагона обнаруживают отсутствие подъема его уровня при тесте стимуляции аргинином.

    Тест стимуляции аргинином

    Некоторые аминокислоты, а также некоторые другие вещества вызывают повышение секреции глюкагона.

    Аргинин вводят внутривенно в дозе 0,5 г/кг массы тела (но не более 30 г) в течение 30 мин после ночного голодания. Забор крови производят из вены натощак через 15, 30, 45 и 60 мин после введения аргинина. Пик концентрации глюкагона наблюдается через 30 мин - 100-1500 пг/мл.

    При СД и хронической почечной недостаточности наблюдается повышенным ответ секреции глюкагона.

11. Депрессия НЭЖК в плазме при нагрузке глюкозой [показать] .

    Депрессия неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в плазме крови в ответ на нагрузку глюкозой

    

    В ответ на нагрузку глюкозой у здоровых лиц наблюдается снижение уровня НЭЖК в крови. Этот процесс рассматривают как следствие секреции инсулина, которая индуцирована глюкозой. Снижение уровня НЭЖК происходит, с одной стороны, за счет активации гликолиза, с другой - за счет антилиполитического действия инсулина.

    Если в первые 30 мин после нагрузки между депрессией НЭЖК у здоровых и у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе существенных различий не отмечено (соответственно 27,0 ±8,3% и 20,0 ±4,2% исходного), то к концу второго часа депрессия НЭЖК у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе менее выражена, чем у здоровых и составляет 18,3 ±3,2% исходного уровня, в то время как у здоровых 50,0 ±8,5%).

    Сыворотка или плазма исследуется после 12 ч голодания.

    Кровь больных, получающих гепаринотерапню, непригодна для исследования (рис. 3.5).

12. Определение инсулиносодержащих эритроцитов (ИСЭ) [показать] .

    Определение инсулиносодержащих эритроцитов (ИСЭ)

    Установлена способность эритроцитов связывать, депонировать и транспортировать инсулин. Эритроцитарное депо инсулина является чуткой и быстро реагирующей на изменение гомеостаза системой. Депонированный в эритроцитах инсулин первым включается в регуляцию гликемии. Гиперинсулинемия при диабете - явление компенсаторное, и длительная стимуляция бета-клеток приводит к их истощению и развитию абсолютной инсулиновой недостаточности.

    В мазке крови здоровых людей количество эритроцитов, содержащих инсулин, составляет 614 ± 48‰. У больных с явными формами сахарного диабета и у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе содержание ИСЭ ниже нормы и составляет 563 ± 24‰. У 50% лиц, предрасположенных к диабету (наследственность, факторы риска), содержание ИСЭ также ниже нормы, хотя у них отмечается нормальное содержание глюкозы крови натощак и нормальная толерантность к глюкозе. У здоровых лиц в ответ на нагрузку глюкозой количество ИСЭ уменьшается через 30 мим. У лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и у лиц с подозрением на диабет в ответ на нагрузку глюкозой количество ИCЭ увеличивается, начиная с 30-й минуты.

    Метод цитохимического определения инсулина в эритроцитах можно рекомендовать для прогнозирования риска заболевания сахарным диабетом и в качестве скринингового метода раннего выявления нарушения толерантности к глюкозе, скрытого диабета и предиабетических состояний для дальнейшего углубленного обследования и диспансерного наблюдения за больными.

13. Определение гликозилированного гемоглобина (HbA_1C) [показать] .

    Гликозилированный гемоглобин (HbA_1C, glu-Нb, Гли-Нb)

    Гипергликемия при сахарном диабете приводит к неферментативному гликозилированию (гликилированию) гемоглобина эритроцитов. Процесс этот протекает стадийно: в начале остаток глюкозы обратимо присоединяется к N-концевым валинам β-полипептидных цепей гемоглобина, образуя нестойкое соединение - альдимин, которое или обратимо распадается, или при стойкой длительной гипергликемии изомеризуется в стойкий, прочный кетимин - гемоглобин гликозилируется и циркулирует в такой форме весь период существования эритроцита. Продолжительность жизни эритроцитов в среднем составляет 120 сут, и в течение этого времени гемоглобин, содержащийся в них, может подвергаться такому неферментативному превращению. Количество гликозилированного гемоглобина зависит от уровня и длительности гипергликемии.

    В крови здорового человека HbA_1C составляет до 8% общего Нb (3,5-7,0 ммоль фруктозы/г Нb).

    Гликозилированный гемоглобин - показатель гемеостаза глюкозы, позволяет оценить состояние углеводного обмена не в момент обследования, а за 3-4 месяца до него, являясь, таким образом, интегральным показателем углеводного обмена в течение большого периода времени. Выявлена высокая и прямая корреляционная связь между уровнями гликемии и HbA_1C.

    Тест может быть использован для:

    1. диагностики сахарного диабета, скрининга;
    2. контроля за состоянием и лечением больных диабетом;
    3. установления компенсации сахарного диабета и как показатель эффективности профилактических мероприятий;
    4. дополнения к тесту толерантности к глюкозе, так как уровень гликемии свидетельствут о нарушении обменных процессов в настоящее время, а концентрация НЬА1с является показателем за период, предшествующий определению.

    Измерение содержания HbA_1C информативно даже при незначительных нарушениях толерантности к глюкозе, что делает тест важным для диагностики предиабета, вялотекущего диабета. Ценность определения HbA_1C заключается и в том, что уровень его не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния испытуемого.

    Тяжелая степень анемии, беременность, почечная недостаточность, гемоглобинопатии и талассемии влияют на адекватность интерпретации анализа.

    Уровень HbA_1C у больных сахарным диабетом повышается до 12-18% общего Нb.

14. Определение фруктозамина [показать] .

    Определение фруктозаминов сыворотки крови

    Гликозилированию (гликилированию) подвергаются и белки плазмы крови. Этот процесс осуществляется путем неферментативного присоединения глюкозы обычно по ε-аминогруппе лизина; сначала образуется неустойчивый альдимин, а затем - кетимин, который по своей сути является фруктозамином (ФА).

    Подобно HbA_1C, повышение содержания фруктозамина сыворотки крови отражает постоянное или транзиторное повышение глюкозы крови, но в отличие от гемоглобина дает информацию не за 3-4 месяца, предшествующие определению, а за 1-3 недели.

    Диагностическая значимость определения фруктозамина подобна HbA_1C, но с поправкой на время. В сыворотке крови здоровых людей содержится 2-2,8 ммоль/л фруктозаминов.

    При оценке теста как критерия компенсации сахарного диабета считают, что при содержании фруктозамина 2,8-3,2 ммоль/л компенсация удовлетворительная; выше 3,2 ммолль/л - декомпенсация.

15. Определение гликозилированного фибриногена [показать] .

    Определение гликозилированного фибриногена

    Выявлена достоверная корреляция содержания гликозилированного фибриногена с уровнем HbA_1C, гликемией, агрегацией тромбоцитов, фибринолитической активностью. Кроме того, у больных с микроальбуминемией в условиях компенсированного диабета уровень гликозилированного фибриногена в крови выше, чем у больных с нормальбуминемией.

    Стойкое повышение содержания гликозилированного фибриногена в крови (более 0,06 мкмоль ФА/10 мг) у больных СД обоих типов является показателем повышенного риска возникновения микроальбуминемии с прогрессирующей диабетической нефропатией.

16. Определение кетоновых тел в крови и моче [показать] .

    Кетоновые тела крови и мочи

    Кетоновые тела синтезируются в печени из продуктов липолиза и кетогенных аминокислот. При абсолютной инсулиновой недостаточности имеет место выраженная активация липолиза, усиливается β-окисление жирных кислот и образуется большое количество ацетил-КоА, избыток которого используется при синтезе кетоновых тел. В результате этого наблюдается повышение их уровня в крови (кетонемия) и появление в моче (кетонурия).

    У здоровых людей уровень кетоновых тел в крови колеблется от 0,3 до 1,7 ммоль/л (в зависимости от использованного метода определения).

    Наиболее частая причина кетоацидоза - выраженная декомпенсация ИЗСД, а также длительно протекающего ИНСД при истощении β-клеток поджелудочной железы и развитии абсолютной инсулиновой недостаточности. Очень высокая кетонемия - до 100-170 ммоль/л и резко положительная реакция мочи на ацетон отмечаются при гиперкетонемической диабетической коме.

17. Определение лактата в крови [показать] .

    Молочная кислота крови

    Нормальное содержание молочной кислоты составляет:

    • в венозной крови - 0,5- 2,2 ммоль/л (4,5-19,8 мг/дл);
    • в артериальной крови - 0,5-1,6 ммоль/л (4,5-14,4 мг/дл).

    Концентрация лактата в крови значительно возрастает при гиперлактацидемической диабетической коме, которая развивается у больных сахарным диабетом в сочетании с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

18. Определение количества ретикулоцитов [показать] .

    Определение количества ретикулоцитов

    Число ретикулоцитов у больных сахарным диабетом значительно выше, чем у здоровых. Выявлена высокая корреляция между числом ретикулоцитов в крови и концентрацией HbA_1C.

    Повышение числа ретикулоцитов крови больных происходит за счет тканевой гипоксии, возникающей вследствие гликозилирования гемоглобина и белков мембран эритроцитов.

    В норме в периферической крови содержится 2-10 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов.

19. Определение РАS-положительных веществ в лимфоцитах [показать] .

    Определение РАS-положительных веществ в лимфоцитах крови

    У лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе могут выявляться функциональные сосудистые изменения до появления метаболических нарушений углеводного и липидного обменов. Нарушение микроциркуляции выявляется в среднем у трети лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе.

    Определенную роль в патогенезе играет повышение гидроксилизина в базальной мембране, накопление в ней гликопротеинов и ее утолщение. Выявлено, что повышение содержания РАS-положительных веществ (полисахаридов) происходит не только в клетках эндотелия сосудов, но и в лимфоцитах крови. Повышение содержания РАS-положительных веществ в лимфоцитах крови наблюдается не только у больных сахарным диабетом, но и у их родственников.

    Этот метод может быть использован не только для диагностики нарушений толерантности к глюкозе, но и для прогнозирования диабетических ангиопатий.

20. Определение общих липидов в сыворотке крови
21. Определение активности транскетолазы крови после нагрузки глюкозой
22. Определение антиинсулиновых антител [показать] .

    Определение антиинсулиновых антител

    Наиболее распространенными антиинсулиновыми антителами являются иммуноглобулины класса G (IgG), но встречаются также IgА, IgМ, IgD, IgЕ. Повышение титра антител к инсулину свидетельствует об иммунорезистентности к инсулину.

    Максимальная способность связывания антител при иммунорезистентности к инсулину превышает 30 мЕД/мм.

    Используют также определение антител к инсулиновым рецепторам.

23. Определение соматотропного гормона (СТГ) в крови
24. Определение свободного и связанного оксипролина в биологических жидкостях
25. Определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в биологических жидкостях
26. Определение малонового диальдегида в сыворотке крови
27. Определение диеновой конъюгации жирных кислот в сыворотке крови
28. Определение фруктозо-2,6-бисфосфата в лимфоцитах [показать] .

    Определение фруктозо-2,6-бисфосфата в лимфоцитах крови

    Фруктозо-2,6-бисфосфaт является наиболее мощным аллостерическим активатором фосфо-фруктокиназы-1 и ингибитором фруктозо-1,6-бисфосфатазы, то есть он стимулирует гликолиз и ингибирует глюконеогенез.

    У больных СД I и II типов наблюдается снижение содержания фруктозо-2,6-бисфосфата в лимфоцитах (активируется глюконеогенез).

    Метод используют для оценки степени тяжести сахарного диабета и эффективности терапии.

    Определение содержания фруктозо-2,6-бисфосфaта проводят энзиматическим методом с помощью пирофосфатзависимой фосфофруктокиназы (выделена из растений). Нормальное содержание фруктозо-2,6-бисфосфата - 6,7 ± 1,1 пмоль/мг белка.

29. Определение глюкозы в ушной сере.
30. Определение НТL антигенов [показать] .

    Определение антигенов НLА

    Для дифференциальной диагностики различных типов сахарного диабета в клинически неясных случаях, наряду с другими лабораторными тестами, может быть использовано определение НLА-антигенного состава тканей.

    Многочисленные исследования показали, что для различных типов сахарного диабета характерны свои сочетания антигенов главного комплекса гистосовместимости.

    Возможно, создание регионарно-популяционного регистра на основе исследования НLА-антигенного состава тканей поможет в выявлении групп риска заболевания сахарным диабетом.

Другие возможные показатели метаболизма при сахарном диабете

При нарушении утилизации глюкозы клеткой изменяется активность ферментных систем эритроцита, участвующих в обмене глюкозо-6-фосфата, что сопровождается уменьшением запасов энергии, дефицитом ключевых ферментов гликолиза и пентозного шунта (фосфофруктокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, транс-кетолазы) и недостаточностью образования НАДФН₂, необходимого для образования восстановленной формы глютатиона, участвующего в стабилизации клеточной мембраны эритроцита.

Определение активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, фосфофруктокиназы, транскетолазы, уровня восстановленного глутатиона, малонового диальдегида (МДА), цAМФ могут быть использованы дополнительно, в частности для дифференциальной диагностики сахарного диабета.

ЛИТЕРАТУРА [показать]

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001