Страница 1 2 3

всего страниц: 3

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Возможности лабораторной диагностики выраженности такого патологического процесса, каким является эндотоксикоз, более или менее определились для случаев острого эндотоксикоза. В общем плане, при самых разнообразных причинах эндотоксикоза, клинические проявления последнего характеризуются активацией основных функциональных систем организма и претерпевают, как правило, двухфазное развитие.

В первой фазе, на ранних стадиях, для него характерна активация основных систем жизнеобеспечения организма как ответная стрессорная реакция на экстремальное воздействие ЭТС. Темп нарастания клинических и лабораторных проявлении этой фазы в определенной мере зависит от скорости накопления продуктов первичного аффекта во внутренней среде, так как еще не успели включиться механизмы долгосрочной адаптации. Эта фаза характеризуется возбуждением нервной системы больного (бессонница, раздражительность, повышенная возбудимость). Одновременно возрастает частота дыхания и минутная вентиляция легких с повышением потребления О₂, с учащением сердечных сокращений и гипердинамическим режимом кровообращения, антидиурезом, нарушениями кишечной моторики, лихорадкой, лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы с высоким ЛИИ.

Во второй фазе эндотоксикоза, на поздних стадиях его развития, при расширении источников эндогенной интоксикации и прогрессирующем поступлении факторов вторичной агрессии во внутреннюю среду расстройства жизненно важных функций и основных обменных процессов становятся еще более значительными. Это подтверждается накоплением факторов вторичной агрессии (МСМ, олигопептидов, продуктов ПОЛ и др.). Такие сдвиги во внутренней среде происходят на фоне отчетливого нервно-психического угнетения, может развиться острый интоксикационный психоз, переходящий в ступор и кому, что сочетается с различными вариантами органной патологии вплоть до развития последовательно множественной органной несостоятельности (ПОН).

Общепринятой является оценка функции внутренних органов по продуктам обмена веществ (креатинин, билирубин, мочевина и т.д.) и активности ферментов крови. Существует множество схем, алгоритмов, классификаций, но в диагностике эндотоксикоза наиболее конкретным и рациональным является принцип, заложенный в системах объективизации тяжести состояния больных (АРАСНЕ, SАРS, S0FА, МОDS и др.) [7, 31].

Поскольку уровень метаболита является отражением процессов его образования и удаления, он изменяется с некоторым опозданием по сравнению с изменением функции перерабатывающего органа. Поэтому для своевременной диагностики различных патологических состояний, осложняющих эндотоксикоз (острая почечная и печеночная недостаточность, синдром дыхательного истощения), более целесообразно использовать индексы, оценивающие функцию органов.

Развитие острого повреждения легкого с последующим формированием прогрессирующего легочного уплотнения в ответ на воздействие циркулирующих ЭТС на легочные микрососуды и повышение сосудистой проницаемости проявляется вначале артериальной гипоксемией с гипокапнией, которая на поздних стадиях легочного поражения сменяется гиперкапнией. Гипоксемия как фактор поражения дыхательной функции легких проявляется еще при достаточно "рентгенологически чистых" легких. Исследование на таком фоне первичных, а особенно вторичных факторов эндогенной интоксикации, например биологически активных веществ, МСМ и др., в артериальной и центральной (смешанной) венозной крови позволяет точно определить момент, когда легкие из органа детоксикации превращаются в источник дополнительных ЭТС. В это время индекс токсичности венозной крови становится меньше, чем индекс токсичности артериальной крови [29], осмолярность венозной крови начинает превышать осмолярность артериальной крови, изменяется характер тромбоэластограмм артериальной и венозной крови [3].

В крови, оттекающей от легких, повышается концентрация биологически активных веществ - серотонина, брадикинина, простагландинов и др. [8]. Этот этап является показателем глубокого повреждения легкого как органа жизнеобеспечения: нарушения негазообменных или метаболических функций легких идут впереди расстройств рутинно доступной лабораторному исследованию в клинике газообменной функции.

Исследование напряжения О₂ и СО₂ и насыщения гемоглобина артериальной и смешанной венозной крови кислородом с помощью быстродействующих анализаторов позволяет оперативно произвести лабораторную оценку кислородного режима организма у больных, находящихся нередко в критическом состоянии, определив формализованный показатель по Г. А. Шифрину (табл. 16.4 [показать] ). [27]. Для этого достаточно рассчитать отношение величины аНbO₂ к градиенту аНbО₂ - vНbO₂.

Кроме того, существенную информацию представляет степень снижения РvО₂ (нормальный уровень 35-45 торр, критический - ниже 19 торр), а также величина градиента Рv-аСО₂, который в норме составляет 6 торр. Возрастание этого градиента выше 10 торр указывает на существенные нарушения окислительных процессов в тканях, если исключается периферическое шунтирование крови.

Исходя из данных исследований J.A. Weigelt и его сотрудников (1979-87), только определение РаО₂ в динамике, несколько раз в сутки, при FiO₂ 0,4 и при FiO₂ 1,0 (в ходе оперативного врачебного контроля за больным) предоставляет информацию о прогнозе развития легочной дисфункции (рис. 16.5). Если последовательно исследовать эти показатели, то можно выделить больных с высоким риском легочной несостоятельности и вовремя принять необходимые меры.

Для мониторинга газообменной функции легких целесообразно использовать коэффициент РаО₂/FiO₂, который в норме больше 300, но уменьшается с прогрессированием синдрома дыхательного истощения.

В качестве доступных лабораторных критериев токсического повреждения миокарда используют исследование сывороточных ферментов. Об отчетливом диффузном или очаговом повреждении миокарда свидетельствуют повышение активности аминотрансфераз (с возрастанием коэффициента de Retis - отношения АсАТ/AлАТ выше 1,46), активности креатинкиназы (КК) н КК-МВ (а при возможном прямом "свежем" повреждении скелетных мышц с увеличением коэффициента КК-МВ/КК больше 0,1) и лактатдегидрогеназы, особенно с возрастанием отношения ЛДГ1/ЛДГ2 выше 1,0.

Выраженность токсического гепатотропного синдрома следует оценивать с точки зрения недостаточности синтетической и детоксикационной функций печени, глубины и длительности гипербилирубинемии и ее характера: доли свободного и конъюгированного билирубина (моно-и диконъюгата). Значительную информацию может предоставить исследование сывороточной активности индикаторных и специфических ферментов. Первый, рутинный уровень - исследование активности аминотрансфераз с определением коэффициента de Retis, который в таких случаях оказывается ниже 1,0. Нарастание печеночной недостаточности сопровождается гиперферментемией (СДГ, ГГТФ, ГлДГ). В то же время несостоятельность функций печени проявляется не столько гиперферментемией, сколько предельным снижением уровня сывороточного альбумина с нарушением синтеза прокоагулянтов протромбинового комплекса, фибриногена, фибринстабилизирующего фактора - Ф XIII, проконвертина и появлением синдрома кровоточивости и энцефалопатии.

Для балльной оценки печеночной недостаточности предложена формула [15]:

В норме этот показатель равен 25-40, а при печеночной недостаточности резко увеличивается, иногда до 1500 и более.

Другие критерии эндотоксикоза, сочетающиеся с поражением печени, такие как уровень аммиака, плазменная концентрация свободных жирных кислот с короткой цепью, фенола, уменьшение индекса Fisher (соотношение суммарной концентрации основных аминокислот плазмы крови с разветвленной цепью к концентрации ароматических аминокислот (Лей+Илей+Вал) /(Тир+Фал)) используются реже. Они доступны только некоторым исследовательским группам, хотя и являются высокоинформативными как в отношении определения эндотоксикоза, так и эффекта активной детоксикации.

Почечные проявления эндотоксикоза при остром и затяжном процессе выявляются уже при рутинном клиническом анализе мочи в форме так называемого "мочевого синдрома": снижение относительной плотности, резко кислый характер мочи, протеинурия, цилиндрурия. Так как наиболее энергозависимой функцией почек является осморегуляция, одним из самых чувствительных показателей почечной дисфункции является клиренс осмотически свободной воды (С_Н2О).

В тех случаях, когда регистрируется отчетливая олигурия (менее 0,3 мл мочи/кг/ч), необходимо оперативно выяснить ее причину (исключить прерeнальиую олигурию). Достаточно просто это обеспечивается определением концентрационного индекса "моча-плазма" (U/Р) для ряда показателей, а также вычислением индекса Nа/К мочи (табл. 16.5 [показать] ).

Наиболее информативным производным показателем поражения почек является фракционная экскреция натрия, которая может рассматриваться как отношение КИ по Nа к КИ по креатинину:

В норме, как и при преренальной олигурии, этот показатель ниже 1%. При остром канальцевом некрозе FЕ Na повышается, составляя в среднем 3,48% при олигурической ОПН, и 2,3% - при неолигурической острой почечной недостаточности.

Олигурия любого происхождения на фоне эндотоксикоза ведет к задержке иона К в организме и гиперкалиемии (концентрация иона калия в сыворотке крови превышает 5,6 ммоль/л). Дизэлектремия почечного происхождения может характеризоваться гипермагниемией, гиперфосфатемией и гипокальциемией. При хлорипривной нефропатии одновременно с азотемией может оказаться предельно сниженной концентрация иона Сl (до 55-60 ммоль/л вместо нижнего уровня в 96 ммоль/л плазмы).

Проявлением кишечной недостаточности при остром эндотоксикозе может быть тяжелый диарейный синдром с развитием значительных водно-солевых расстройств либо та или иная степень кишечного пареза, вплоть до развития энтероррагии. При затяжном и особенно хроническом эндотоксикозе существенную информацию может предоставить копрограмма. Значительное количество слизи, обилие бактерий и замедление переваривания клетчатки и мышечных волокон, если больной находится к это время на энтеральном питании, могут свидетельствовать о кишечной недостаточности, если у пациента не было расстройств полостного пищеварения до развития эндогенной интоксикации.

Наряду с органной патологией, при диагностике тяжести острого эндотокснкоза могут учитываться и определенные системные изменения. Большинство нарушении жизненно важных функций на фоне эндогенной интоксикации сопровождается существенными расстройствами в системе регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) в форме различных стадий острого пли подострого синдрома рассеянного внутрисосуднстого свертывания крови. Многие ЭТС являются активаторами внутрисосудистого свертывания через прямую активацию фактора Хагемана, активируют тромбоциты, стимулируют выработку тромбоксана и подавляют активность простациклина сосудистой стенки. При остром эндотоксикозе такие патогенные воздействия могут создавать возможность развития полного тромбогеморрагического синдрома как стадийного патологического явления.

Во всяком случае удлинение времени свертывания, острое падение концентрации фибриногена до 1 г/л плазмы, тромбоцитов ниже 90 х 10⁹/л и увеличение спонтанного фибринолиза выше 30-40% с появлением паракоагуляционных тестов (например, высокая активность фибриногена В в тесте с β-нафтолом) определенно свидетельствуют о тромбогеморрагическом синдроме. Этот вариант вторичной аутоагрессии протекает с накоплением паракоагуляционных пептидов, а также продуктов деградации факторов свертывания, особенно Ф I, как маркеров вторичной токсической аутоагрессии.

При затяжном и особенно при хроническом эндотоксикозе возможно появление синдрома ДВС, когда клинические признаки рассеянного внутрисосудистого свертывания, например, острая почечная недостаточность будет возникать на фоне сохранений коагуляционного потенциала крови. Использование тромбоэластографии, а лучше расширенных коагулограмм с исследованием паракоагуляционных тестов, растворимых фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибрина, уровня Ф XIII, антитромбина III, толерантности плазмы к гепарину и активности фибринолиза позволяют не только предположить наличие ДВС, но и уточнить его стадию (см. Наиболее часто встречающиеся нарушения гемостаза).

Учитывая новые знания об иммунопатогенезе инфекционно-воспалительного эндотоксикоза и расширение возможностей патогенетической терапии, целесообразно исследовать у таких пациентов состояние иммунной системы. Первая фаза эндотоксикоза будет проявляться системной воспалительной реакцией, а вторая - "параличом иммунной системы" [32].

Для системной воспалительной реакции характерны следующие изменения лабораторных показателей:

• лейкоцитоз - более 12x10⁹/л или лейкопения - менее 4 х 10⁹/л;
• количество незрелых форм лейкоцитов больше 15%;
• увеличение концентрации белков острой фазы (см. выше);
• возрастание соотношения α₁/α₂- глобулины, снижение соотношения альбумины/γ-глобулины;
• повышение уровня IgМ;
• увеличение уровня цитокинов (фактора некроза опухолей, интерлейкинов 1, 6, 8 и др.).

Паралич иммунной системы проявляется снижением активности моноцитов:

• снижением продукции интерлейкинов 1, 2, 6, 8, фактора некроза опухоли;
• уменьшением экспрессии рецепторов НLA-DR и HLA-DQ на поверхности моноцитов;
• падением их антигенопосредованной активности;
• а также лимфопенией (меньше 0,3 х 10⁹).

Установлено, что длительный "иммунный паралич" (более 5 суток) чаще всего является прогностически неблагоприятным признаком исхода заболевания.

Общий алгоритм лабораторной диагностики эндотоксикоза имеет свои уровневые отличия в объеме диагностических подходов, но эти отличия позволяют ориентироваться в конкретных задачах и особенностях проведения лечебных мероприятий (рис. 16.6).

Комплексная диагностическая оценка эндотоксикоза с учетом представленных положений позволяет четко ориентироваться в его проявлениях, своевременно диагностировать осложнения, заблаговременно прогнозировать ухудшение состояния больных, подбирать оптимальные программы лечения и приблизиться к опережающему характеру лечения в интенсивной терапии.

Страница 1 2 3

всего страниц: 3

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001