Островок здоровья
|
|||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
||||
Острые вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты - группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами, передающимися за счет фекально-орального и контактного механизмов [5]. При этом термином "вирусные гепатиты" обозначают самостоятельные нозологические формы с обязательным поражением печени, определяющим течение и исход заболевания. Существуют и другие инфекции, характеризующиеся полиорганностью поражения и в том числе (с большей или меньшей частотой) - поражением печени. Однако такие гепатиты не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой лишь синдром основного заболевания. В этих случаях принято называть патологический процесс по названию самих инфекций (цитомегаловирусная, аденовирусная, герпетическая инфекции, желтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз и др.) [4]. К настоящему времени идентифицированы и детально охарактеризованы шесть типов вирусов, способных вызывать гепатиты у человека. Они обозначаются латинскими буквами А, В, С, D, Е и G [16]. Ими вызываются около 90% всех случаев вирусных гепатитов, тогда как для остальных 10% заболеваний, напоминающих вирусные гепатиты, этиологические агенты остаются неустановленными. В структуре инфекционных заболеваний во многих странах мира различные виды вирусных гепатитов занимают одно из ведущих мест. Они заключают в себе значительную клиническую проблему: если вирусы гепатитов А и Е вызывают только острые заболевания, то вирусы В, С и D являются причиной как острых, так и хронических форм гепатитов, часто прогрессирующих с развитием циррозов печени и печеночноклеточного рака, которые в основном и определяют инвалидизацию и смертность в рассматриваемой группе инфекций. В целом хронический гепатит D прогрессирует с исходом в цирроз печени чаше и быстрее, чем гепатит С. Хронический гепатит В по частоте прогрессирования занимает промежуточное между ними положение. Необходимо отметить, что различные виды острых (так же как и хронических) вирусных гепатитов не имеют патогномоничных характеристик клинического течения и гистологической картины поражения печени [12]. Следовательно, полный диагноз вирусного гепатита может быть поставлен только на основании специфических лабораторных тестов. Более того, лабораторная идентификация этиологического агента исключительно важна для определения прогноза заболевания и в особенности (при количественном определении вирусных нуклеиновых кислот) - для оценки эффективности специфической противовирусной терапии. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А Вирусный гепатит А (ВГА) вызывается РНК-содержащим гепарнавирусом из семейства Рi-cornaviridae, открытым в 1973 году [13]. Вирус обладает одноцепочечной молекулой РНК, состоящей из 7478 оснований и кодирующей белок, который состоит из 2227 аминокислот. Вирусный белок впоследствии расщепляется (при участии вирусспецифических протеаз) на структурные и неструктурные белки. Структурные белки включают полипептиды оболочки (VP1, VP2, VPЗ и VP4), неструктурные - хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу и цистеинсодержащую протеазу. Существуют три генотипа вируса, различающихся структурой участка, который кодирует полипептид VР1, и один серотип. Следовательно, тест-системы для детекции антител к вирусу выявляют их независимо от географического происхождения вируса. Маркеры инфекции (рис. 7.1)
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В Вирусный гепатит В (HBV) вызывается небольшим (диаметром 47 нм) гепаднавирусом сферической формы, окруженным липидной оболочкой с включенными в нее молекулами поверхностного антигена (НВsАg). Геном вируса представлен кольцевой молекулой ДНК, включающей участки как однонитевой, так и двунитевой структуры. Вирусная ДНК состоит из 3200 нуклеотидов и объединяет четыре гена (Р, С, S и X). Нуклеокапсид содержит сердцевинный антиген НВcАg. Маркеры инфекции (рис. 7.2; 7.3; 7.4)
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С Вирусный гепатит С вызывается РНК-содержащим флавивирусом диаметром 55-65 нм, покрытым липидсодержащей оболочкой. Геном его представлен одноцепочечной РНК, содержащей около 9500 нуклеотидов, и кодирует синтез вирусного протеина размером до 3033 аминокислот, который затем расщепляется клеточными пептидазами и вирусными протеазами, как минимум, на девять белков: сердцевинный (нуклеокапсидный) белок (С), оболоченный белок Е1, оболоченный белок, интегрированный с неструктурной зоной (Е2/NS1), и неструктурные белки NS2, NS3, NS4А, NS4B, NS5А и NS5B. Специалисты Американского фонда по изучению печени и Центров по борьбе с болезнями (СDС) сообщают, что только в США насчитывается более 3,9 миллиона инфицированных вирусом, из которых более 2,7 миллиона стали больными хроническим гепатитом С. От 8 до 10 тысяч больных умирают каждый год. Маркеры инфекции (рис. 7.5; 7.6)
В службе крови всех стран тестирование донорской крови на наличие antiHCV является обязательным. Выявление antiHCV в пробе крови является бесспорным основанием для ее выбраковки. Следует отметить, что, к сожалению, иммуноферментные тест-системы российских производителей, вопреки их рекламным утверждениям, характеризуются низкой чувствительностью, в особенности, в отношении ранних сероконверсий (от 16,7% до 87,5%, в зависимости от структуры и свойств контрольной панели) [2, 3, 6, 7]. Поэтому необходимо иметь в виду, что при выявлении ранних сероконверсий (в частности, среди доноров крови), особенно если антительный ответ на ранней стадии инфекции развивается против единственного антигена вируса (например, с33с), вполне реально столкнуться с ложноотрицательными результатами диагностики вирусного гепатита С. Положительный результат исследования обязательно должен быть проверен путем перестановки анализа в двух параллельных пробах. Если хотя бы одна из двух проб данной сыворотки/плазмы при этом снова дает положительный результат, образец считают первично положительным и исследуют в подтверждающей тест-системе, чаще всего на основе иммуноблота (RIBA HCV SIА - Recombinant ImmunoBlot Strip ImmunoAssay). Необходимо подчеркнуть, что указанная рациональная практика диагностики гепатита С, к сожалению, не применяется в России, за исключением весьма редких случаев. Вместо этого, диагноз данной инфекции ставится зачастую даже на основе одного-единственного иммуно-ферментного теста на антитела к вирусу. Это является тем большей ошибкой, что иммуноферментные тест-системы российского производства для выявления antiHCV обладают специфичностью от 59,3% до 87% [2, 3, 6], редко превышая последнюю величину только за счет большого количества исследуемых проб (особенности интерпретации расчетной величины специфичности см. в книге 1 настоящего справочника). Поэтому неудивительна ошибочная постановка диагноза вирусного гепатита С с вытекающими отсюда "организационными мероприятиями", в частности, неоправданной браковкой донорской крови. Помимо подтверждения серопозитивности, тест-система RIВА позволяет установить спектр и полуколичественный уровень антител к отдельным белкам вируса (с22, с 100, с33с и NS5), что весьма важно, в частности, для прогнозирования исходов заболевания и динамического наблюдения за течением инфекции, в том числе на фоне противовирусной терапии. В марте 1999 года специалисты компаний Ortho-Clinical Diagnostics, Chiron Corporation (США) и Tonen Corporation (Япония) начали производство тест-систем для выявления антигена вируса гепатита С. Такие диагностические наборы позволяют выявлять инфицированных доноров за несколько недель до появления в их крови антител к вирусу, т.е. в "серонегативный" период. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА Вирусный гепатит дельта (D) вызывается вирусом (HDV) диаметром 36 им, имеющим оболочку, которая образована НВs-антигеном. Он не способен вызывать инфекционный процесс самостоятельно, так как, будучи дефектным, in vivo требует для своего жизненного цикла наличия вируса-помощника (вируса гепатита В). По своим функциональным характеристикам он схож с вироидами (вирусоподобными патогенами) растений; он не образует полноценных вирионов сам по себе и использует НВsАg для формирования своей оболочки. Только с помощью НВsАg могут образоваться зрелые частицы HDV. Вирус содержит кольцевидную РНК, состоящую примерно из 1700 нуклеотидов. Геном HDV кодирует синтез белка, состоящего из двух компонентов (малого - 155 аминокислот и большого - 214 аминокислот). Описаны три генотипа HDV с различиями аминокислотного состава их белков примерно на 30%. Маркеры инфекции (рис. 7.7; 7.8; 7.9)
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е Вирусный гепатит Е вызывается представителем семейства калицивирусов. Геном его представлен одноцепочечной РНК, объединяющей три открытых рамки считывания, которые кодируют: первая РНК-зависимую РНК-полимеразу, РНК-хеликазу, метилтрансферазу и папаиноподобную протеазу; вторая - структурные белки и третья трансмембранный белок, необходимый для внедрения вируса в клетку. Маркеры инфекции
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G Вирусный гепатит G вызывается возбудителем из семейства флавивирусов, известным также как вирус HGBV - С. Геном его представлен одноцепочечной РНК линейной формы, состоящей приблизительно из 9500 нуклеотидов. Продуктом синтеза является белок (2900 аминокислот), который впоследствии расщепляется на отдельные фрагменты - оболочечные белки, две протеазы, хеликазу и РНК-зависимую РНК-полимеразу. Интересной особенностью генома вируса является отсутствие гена капсидного белка. Распространенность вирусного гепатита G среди доноров крови США оценивается в пределах 1,5-2%. Эпидемиологические исследования показывают, что только 5% случаев гепатита G соответствуют критериям вирусных гепатитов "ни А, ни В, ни С"; у 20% пациентов отмечается незначительное повышение активности АлАТ; у 10% наблюдается коинфекция вирусом гепатита С и у 65% не отмечается никаких признаков поражения печени. Поскольку вирус гепатита G не вызывает стойкого иммунного ответа, ни один традиционный серологический тест не пригоден для диагностики данного заболевания [11, 19]. Единственный способ специфического подтверждения диагноза - выявление РНК вируса (HGV RNA) с использованием полимеразной цепной реакции [14, 17]. Наиболее общие характеристики вирусных гепатитов человека суммированы в табл. 7.2 [показать] . ПРОБЛЕМА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ни А - ни Е У части больных с типичными симптомами вирусных гепатитов не выявляются серологические маркеры каких-либо известных вирусов гепатита. Такие случаи квалифицируются как вирусные гепатиты ни А - ни Е (т.е. "ни А, ни В, ни С, ни D, ни Е"). Доля их в структуре всех вирусных гепатитов оценивается как 10-20%, что составляет около 300 000 случаев, выявляемых ежегодно [9]. При этом гепатиты ни А - ни Е составляют 10-20% всех острых вирусных гепатитов, 15-30% хронических и 50-80% вирусных гепатитов с молниеносным течением. У 26-29% больных гепатитом ни А - ни Е заболевание прогрессирует в хроническую форму. До недавнего времени интенсивно изучалась возможная этиологическая роль двух вирусов: гепатита G и ТТV (transfusion-transmitted virus) в возникновении гепатита ни А - ни Е. В последние годы, однако, установлено, что маркеры обоих вирусов распространены практически с одинаковой частотой в группе больных гепатитами и в контрольных группах [8, 10]. Напротив, весьма значительной представляется роль вируса, получившего обозначение SEN. Геном его был идентифицирован в 1999 году: вирус содержит однонитевую кольцевидную ДНК. Частота обнаружения его у реципиентов донорской крови составляет 30%, тогда как у лиц, не получавших гемотрансфузии, вирус SEN выявляется в 3% случаев. Среди доноров крови вирус встречается у 0,9-1,8% обследованных. Вирус SEN обнаружен у 92% больных посттрансфузионным гепатитом ни А - ни Е и только у 24% реципиентов донорской крови, у которых не было признаков гепатита [20]. Инфекция вирусом SEN отличается существенной склонностью к хронизации. Передача вируса за счет фекально-орального механизма крайне редка. Приведенные данные дают основание полагать, что вирус SEN может быть этиологическим фактором посттранфузионного гепатита ни А - ни Е [20]. Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001
|
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |