Бабиченко И.И., Ковязин В.А. Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевого роста: Учеб. пособие. – М.: РУДН, 2008. – 109 с. Экспертное заключение – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии лечебного факультета РГМУ М.В. Самойлов Учебное пособие выполнено в рамках инновационной образовательной программы Российского университета дружбы народов, направление "Комплекс экспортоориентированных инновационных образовательных программ по приоритетным направлениям науки и технологий"	Содержание
	ОСНОВЫ ИММУНОХИМИИ Тема № 1. Введение. История развития метода. Основные фундаментальные знания в области иммунохимии Тема № 2. Методические вопросы проведения иммуногистохимической реакции Тема № 3. Оценка результатов иммуногистохимической реакции. Положительные и негативные контроли. Возможные проблемы при проведении реакции ПРИКЛАДНЫЕ ВОПРОСЫ ИММУНОГИСТОХИМИИ Тема № 4. Значение клеточных белков в оценке гистогенеза опухолей Тема № 5. Рецепторные белки в неизмененных и опухолевых клетках Тема № 6. Белки – маркеры клеточного цикла Тема № 7. Факторы апоптоза и пролиферации	Тема № 8. Белковые молекулы, характеризующие клеточную адгезию Тема № 9. Иммуногистохимия ангиогенеза ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОНКОМОРФОЛОГИИ Тема № 10. Иммуногистохимическая характеристика опухолевых клеток. Опухоли из эпителия Тема № 11. Выявление гистогенетической принадлежности опухолей мезенхимального происхождения Тема № 12. Дифференциальная диагностика лимфом ЛИТЕРАТУРА [показать] Бабиченко И.И., Костанян И.А., Липкин В.М. HLDF – новый маркер анапластических процессов в предстательной железе человека // В кн.: Рак предстательной железы. / Под ред. Н.Е. Кушлинского, Ю.Н. Соловьева, М.Д. Трапезниковой. – М: Изд. РАМН, 2002. – С. 289-305. Георгиев Г.П. Молекулярно-генетические механизмы прогрессии опухолей // Соросовский образовательный журнал. – 2000. –Т. 6, № 11. –C. 1-7. Епифанова О.И. Лекции о клеточном цикле. – Изд. КМК, 2003. – 160 с. Копнин Б.П. Основные свойства неопластической клетки и базовые механизмы их возникновения. Российский онкологический сервер. (www.rosoncoweb.ru/library/01/02.htm). Костанян И.А., Осипова М.В., Старовойтова Е.В., Драницына С.М. Выделение и изучение механизма действия пептидно-белковых факторов дифференцировки, вырабатываемых активированными клетками HL-60 // Цитология. – 1994. – Т. 36, № 6. – С. 525. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гибель клетки (апоптоз). – М.: Медицина, 2001. – 192 с. Лысенко О.Н., Ашхаб М.Х., Стрижова Н.В., Бабиченко И.И. Иммуногистохимические исследования экспрессии рецепторов к стероидным гормонам при гиперпластических процессах в эндометрии // Архив патологии. – 2004. – Т. 66, № 2. – С. 7-10. Мазуров В.И., Криволапов Ю.А. Классификация лимфом, морфология, иммунофенотип, молекулярная генетика неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т. 5. – C. 169-175. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия // Акушерство и гинекология. – 2000 . – №3. – С. 5-8. Полак Дж., Ван Норден С. Введение в иммуногистохимию: современные методы и проблемы. – М.: Мир, 1987. – С. 9-22. Райхлин Н.Т., Петров С.В., Чаиркин И.Н. История иммуногистохимии // В кн. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. / Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. – Казань, 2000. – С. 12-14. Самуилов В.Д. Биохимия программируемой клеточной смерти (апоптоза) у животных // Соросовский образовательный журнал. – 2001. – Т. 7, № 10. – С. 18-25. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). – Алматы, 2001. –345 с. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., Петров В.И. Рецепторы физиологически активных веществ. – Волгоград: Семь ветров, 1999. – 538 с. Угрюмов М.В. Современные методы иммуноцитохимии и гистохимии. "Итоги науки и техники" ВИНИТИ, серия "Морфология". – 1991. – вып. 15. – 115 с. Франк Г.А. Проблемы морфологической классификации и диагностики опухолей мягких тканей // Практическая онкология. – 2004. – Т. 5. – C. 231-236. Фролова И.И., Бабиченко И.И., Местергази Г.М. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и дискератозы шейки матки. – М.: Издательский дом "Династия", 2004. – 88 с. Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. –Т. 5. – C. 163-169. Coons A.H., Kaplan M.H. Localization of antigen in tissue cells // J. Exp. Med. – 1950. – V.91. – P. 1-13. Coons A.H., Creech H.J., Jones R.N. Immunological properties of an antibody containing a fluorescent group // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 1941. – V. 47. – P. 200-202. Coons A.H., Leduc E.H., Connolly J.M. Studies on antibody production. I. A method for the histochemical demonstration of specific antibody and its application to a study of the hyperimmune rabbit // J. Exp. Med. – 1955. – V. 102. – P. 49-60. Dabbs D.J. Diagnostic Immunohistochemistry. 2-nd ed. – Elsevier, 2006. – 828 p. De Miguel M.P., Royuela M., Bethencourt F.R., Ruiz A., Fraile B., Paniagua R. Immunohistohemical comparative analysis of transforming grows factor alpha, epidermal growth factor and epidermal grows factor receptor in normal, hyperplastic and neoplastic human prostates // Cytokine. – 1999. – V.11, N9. – P. 722-727. Graham R.C., Karnovsky M.J. The early stages of absorption of injected horseradish peroxidase in the proximal tubules of mouse kidney: ultrastructural cytochemistry by a new technique // J. Histochem. Cytochem. – 1966. – V. 14. – P. 291-302. Guesdon J.L., Ternynck T., Avrameas S. The use of avidin-biotin interaction in immunoenzymatic techniques // J. Histochem. Cytochem. – 1979. – V.27. – P. 1131-1139. Guesdon J.L., Ternynck T., Avrameas S. The use of avidin-biotin interaction in immunoenzymatic techniques // J. Histochem. Cytochem. – 1979. – V. 27. – P. 1131-1139. Harris N.L., Stein H., Coupland S.E. et al. New approaches to lymphoma diagnosis // Hematology 2001. – V.1. –P. 194-220. Kerr J.F.R., Wyllie F.N., Currie A.R. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide ranging implications in tissue kinetics // Brit. J. Cancer. – 1972. – V. 26, № 2. – P. 239-257. Mar K.C. et al. Cell proliferation marker MCM2, but not Ki 67, is helpful for distinguishing between minimally invasive follicular carcinoma and follicular adenoma of the thyroid // Histopathology. – 2006. – V. 48, N 7. – P. 801-807. Marrack J.R. Nature of antibodies // Nature. – 1934. – V. 133. – P. 292-293. Marshall J.M. Localization of adrenocorticotropic hormone by histochemical and immunochemical methods // J. Exp. Med. – 1951. – V. 94. – P. 21–30. Moll R. Subcellular Biochemistry. Vol 31: Intermediate Filaments/ Ed. Herrmann and Harris. Plenum Press, New York, 1998. – P. 205-262. Nakane P.K., Pierce G.B.Jr. Enzyme-labeled antibodies: preparation and application for the localization of antigen // J. Histochem. Cytochem. – 1966. – V. 14. – P. 929. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. WHO Classification of Tumours. – 2006 . – V.5. – 427 p. Royuela M., De Miguel M.P., Bethencourt F.R., Sanchez-Chapado M., Fraile B., Paniagua R. Transforming growth factor beta 1 and its receptor types I and II. Comparison in human normal prostate, benign prostatic hyperplasia and prostatic carcinoma // Growth Factors. – 1998. –V. 16, N 2. – P. 101-110. Sternberger L.A. The unlabelled antibody peroxidase-antiperoxidase (PAP) method. In: Sternberger, L.A., Ed Immunocytochemistry. John Wiley, New York, 1979.-p. 104-169. Thornton A.D., Ravn P., Winslet M., Chester K. Блокада ангиогенеза с помощью бевацизумаба и хирургическое лечение колоректального рака // Современная онкология. – 2007. – Т. 9, № 1. (www.consilium-medicum.com/media/onkology/07_01/49.shtml). Van Aken E., De Wever О., da Rocha A.S.C., Mareel M. Defective Ecadherin/catenin complexes in human cancer // Virchows Arch. – 2001. – V. 439. – P. 725-751. Wood G.S., Warnke R. Suppression of endogenous avidin-binding activity in tissues and its relevance to biotin-avidin detection systems // J. Histochem. Cytochem. – 1981. – V. 29. – P. 1196-1204. ОПИСАНИЕ КУРСА И ПРОГРАММА

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОНКОМОРФОЛОГИИ

В настоящее время появились новые методики, позволяющие проводить дифференциальную диагностику лимфом. Они основаны на выявлении белков иммуногистохимическими методами в нормальных лимфоцитах в процессе их дифференцировки и генетических изменений при злокачественной трансформации. В основе современной классификации опухолей лимфоидной ткани лежит принцип трансформации лимфоцитов на различных стадиях их дифференцировки в их злокачественные опухолевые аналоги.

Лимфоциты – это основные клетки иммунных реакций. Все лимфоциты делятся на Т- и В-лимфоциты. Т-лимфоциты дифференцируются из стволовых клеток крови в тимусе – это антигеннезависимый Т-лимфоцитопоэз. В ходе него на Т-лимфоцитах появляются специфические Т-клеточные рецепторы CD3, CD4, CD8. Из тимуса Т-лимфоциты поступают в периферические лимфоидные органы, где под влиянием антигена формируются следующие субпопуляции Т-лимфоцитов: Т-лимфоциты памяти, Т-хелперы/индукторы, Т-супрессоры/цитотоксические.

В-лимфоциты человека дифференцируются в красном костном мозге из стволовых клеток крови, при этом осуществляется антигеннезависимый В-лимфоцитопоэз. После этого В-лимфоциты поступают в В-зависимые зоны периферических органов иммунитета. В них под влиянием антигена происходит антигензависимая дифференцировка В-лимфоцитов с превращением их в плазмоциты, В-лимфоциты памяти и В-супрессоры. В-лимфоциты несут на своей поверхности ряд рецепторов для Fc-фрагментов антител, антигенов, С3-компонента комплемента, митогенов и гормонов. Они экспрессируют молекулы МНС обоих классов, а также CD19, CD20, CD21, CD22, CD23. Периферическими органами иммунитета являются селезенка, лимфоузлы, миндалины, аппендикс, одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Выделяют также кожно-ассоциированную лимфоидную ткань, лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками (MALT), бронхо-ассоциированную лимфоидную ткань.

Лимфомы – злокачественные опухоли лимфоидных органов, основным клеточным элементом которых являются лимфоциты, гистиоциты и их предшественники.

Для установки диагноза лимфомы используют биологические свойства нормальных и неопластических B- и Т-клеток, включая их морфологические характеристики, иммунофенотип, генетические мутации, а также клиническую картину заболевания.

Антигенная дифференцировка опухолевых клеток так же, как и нормальных лимфоцитов зависит от стадии развития анапластической клетки и включает наличие pan-B или pan-T антигенов. Кроме этого, если мутации возникают на различных этапах дифференцировки лимфоцитов, то в них можно выявить антигены клеток-предшественников (TdT), антигены, связанные с антигеннезависимой дифференцировкой В-клеток (CD5), антигены клеток герминативных центров (CD10 и BCL-6) или антигены более зрелых лимфоцитов (CD38 и CD138). Анапластическая крупноклеточная лимфома характеризуется наличием CD30 (Ki-1) антигенов. Выявление богатой лимфоцитами калассической лимфомы Ходжкина проводится с помощью антигенов CD15 и CD30.

Все злокачественные лимфомы подразделяют на две большие группы:

1. Лимфогрануломатоз, или лимфома Ходжкина, или Болезнь Ходжкина (HD) с характерными клетками Рида – Штейнберга (Reed –Strenberg). Эту группу составляют 25% злокачественных лимфом.
2. Неходжкинские лимфомы (NHL), составляющие большую часть лимфом.

В 1997 г. международная группа по изучению лимфом опубликовала усовершенствованную европейско-американскую классификацию лимфоидных опухолей (REAL classification).

Болезнь Ходжкина

• Нодулярная, с преобладанием лимфоидной ткани, лимфома Ходжкина.
• Классическая лимфома Ходжкина:
  1. Нодулярный или узловатый склероз (G1-G2).
  2. С преобладанием лимфоидной ткани.
  3. Смешанно-клеточный тип.
  4. С истощением лимфоидной ткани.

Неходжкинские лимфомы

А. Индолентные В-клеточные варианты (CD20, CD 79a):

1. Хронический лимфоцитарный лейкоз (мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома).
2. Волосатоклеточный лейкоз.
3. Фолликулярная лимфома.
4. Лимфоплазмоцитарная лимфома.
5. Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны.
6. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома).
7. Селезеночная лимфома маргинальной зоны.

Б. Агрессивные В-клеточные неоплазии:

1. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома.
2. Фолликулярная крупноклеточная лимфома.
3. Лимфома из клеток зоны мантии.
4. Лимфома Беркитта.
5. Солитарная плазмоцитома/плазмоклеточная миелома.

Лейкозы и лимфомы Т-клеток (CD 2, CD 7-позитивные).

А. Индолентные Т-клеточные неоплазии:

1. Т-клеточный лейкоз.
2. Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.
3. Кожная Т-клеточная лимфома (синдром Сезари, грибовидный микоз).

Б. Агрессивные Т-клеточные неоплазии:

1. Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов.
2. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.
3. Т-клеточная лимфома типа энтеропатии.
4. Т-лимфобластный лейкоз.

Болезнь Ходжкина прежде всего наблюдается в лимфатических узлах и вовлекает окружающую ткань вторично. Наиболее часто болеют люди в возрасте между 15 и 35 годами жизни и после 50 лет, причем чаще болеют мужчины. Классической диагностической картиной является наличие клеток Рида – Штейнберга.

В онкологической практике из неходжкинских лимфом выделяют те разновидности новообразований лимфоидной ткани, которые встречаются наиболее часто, в частности крупноклеточную В-лимфому (31%), фолликулярную лимфому (22%), хронический лимфоцитарный лейкоз (7%) и лимфогранулематоз. Также к широко известным лимфоидным опухолям следует отнести MALT-лимфому (8%) и лимфому мантийной зоны (6%).

Индолентные лимфомы NHL характеризуются длительным периодом выживаемости пациентов, годы – даже без лечения.

Фолликулярная лимфома – наиболее частый вид индолентной NHL и морфологически соответствует нормальным герминативным центрам вторичных лимфатических фолликулов. Подобно нормальному герминативному центру, в фолликулярной лимфоме выявляется небольшое число Т-клеток и фолликулярных дендритных клеток, но не встречаются крупные макрофаги. Все фолликулярные лимфомы экспрессируют моноклональные поверхностные антигены (Ig): HLA-DR, pan-B-клеточные антигены (CD19 и CD20), CD21, CD10 и CD79a, но не содержат CD5.

Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома (SLL) составляет 6% NHL, морфологически представлена небольшими лимфоцитами, экспрессирующими HLA-DR, pan-B антигены (CD19, CD20 и CD22), CD23, CD5, sIgM и IgD.

Лимфоплазмоцитарная лимфома (иммуноцитома) является видом индолентной лимфомы, характеризующейся диффузной пролиферацией небольших лимфоцитов с признаками дифференцировки до плазматических клеток. Она составляет около 1% NHL. С помощью специального окрашивания в этих клетках можно выявить Ig. Эти опухоли экспрессируют pan-B антигены (CD19, CD20, CD22) и sIgM. Антигены: CD5, CD10 и СD23 отсутствуют.

Лимфомы маргинальной зоны (MZL) включают нодальные, экстранодальные (MALT) и селезеночные. В нодальных MZL опухолевые клетки цитологически представлены неизмененными моноцитоидными В-клетками и часто занимают синусы лимфатических узлов. Фенотипически эти опухоли экспрессируют sIgM, pan-B-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22). Опухолевые клетки негативны на IgM и IgD и окрашиваются антителами на антигены CD5, CD10, CD43 и CD23. Они также экспрессируют BCL-2 и не содержат CD25. Как и другие индолентные лимфомы, MZL могут трансформироваться в лимфомы более злокачественных форм.

Агрессивные лимфомы

Лимфома зоны мантии (MCL) является неопластическим аналогом антигеннезависимых В-клеток зоны мантии. Морфологически MCL может иметь или диффузную архитектуру, или нодулярную картину, иногда распространяющуюся в зону мантии вторичных лимфоидных фолликулов. Цитологически неопластические клетки имеют средний размер и ядро неправильной формы. Встречаются MCL с преимущественным распределением бластных клеток с высоким митотическим индексом. Иммунофенотип лимфомы представлен pan-B-клеточными антигенами, IgM и IgD, CD5 и СD43; по сравнению с фолликулярной лимфомой и SLL, лимфомы MCL не содержат CD10 и CD23 антигенов. Высокая экспрессия Cyclin D1 отличает эти опухоли от других лимфом.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (DLBCL) характеризуется диффузной пролиферацией крупных клеток с высокой митотической активностью. Клетки имеют цитоплазму средних размеров с расщепленными ядрами, в которых часто видны множественные ядрышки. DLBCL83 лимфома соответствует В-клеткам герминативных центров или активированным В-лимфоцитам. Опухолевые клетки в основном экспрессируют pan-B-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22) и моноклоны sIgM, иногда наблюдается экспрессия других изотипов тяжелых цепей и экспрессия CD5 и CD10. Bcl-2 экспрессируется в 25-80% случаев и характеризует плохой прогноз. Около 70% опухолей экспрессирует Bcl-6, который связан с герминативными центрами.

Лимфома Беркитта (BL) и Беркитт-подобные лимфомы (BLL). Цитологически BL представлена небольшими не расщепленными клетками в неизмененных герминативных центрах вторичных лимфатических фолликулов. Эти клетки отличаются от лимфобластов средним размером, изогнутыми ядрами, грубыми скоплениями хроматина и широкой цитоплазмой. Из-за высокой митотической активности в них часто видны митотические фигуры. На фоне темных клеток при BL видны крупные светлые макрофаги, образуя гистологическую картину "звездного неба".

BL экспрессирует B-клеточные антигены, включая CD19, CD20, sIgM, а также HLA-DR и CD10. Экспрессия СD21, EBV/C3d зависит от вирусной природы лимфомы.

Клетки BLL-лимфомы имеют больший полиморфизм и содержат меньше ядрышек. Количество пролиферирующих клеток по показателю Ki 67 в BLL составляет 99%. Иммунофенотип BLL подобен BL, однако экспрессия CD10 и СD21 достаточно вариабельна.

Периферические Т-клеточные лимфомы (PTCL) составляют 15% от всех NHL взрослых пациентов. Диффузные клеточные инфильтраты, как правило, разнообразны: они могут быть представлены смесью мелких и крупных клеток, эозинофилов, клеток типа Рида – Штейнберга или преобладанием крупных клеток. По сравнению с В-клеточными лимфомами паттерн поверхностных антигенов может значительно варьировать. Фенотипически большинство клеток экспрессирует CD2, CD3, CD4, CD8 антигены и теряют антигены зрелых клеток: CD5 и CD7.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (AILD-like), кроме плеоморфного клеточного инфильтрата содержит большое количество венул, которые создают картину гиперваскуляризации опухоли.

Ангиоцентрические T/NK–клеточные лимфомы характеризуются васкулярной инвазией и выраженным разрушением ткани. Опухолевые клетки экспрессируют фенотип NK-клеток: CD2, CD56, CD45RO и CD43, но не содержат поверхностных CD3 и T-клеточных рецепторов.

Подкожная целлюлит-подобная Т-клеточная лимфома характеризуется подкожными узлами с клеточными инфильтратами в подкожной жировой клетчатке.

Интестинальная Т-клеточная лимфома характеризуется глютеиновой энтеропатией, изъязвлением слизистой и клеточными инфильтратами в тонком кишечнике. Инфильтрат содержит анапластические крупные клетки. Слизистая оболочка характеризуется атрофией кишечных ворсинок и скоплением лимфоцитов. Опухолевые клетки экспрессируют CD4 и CD103 антигены, которые представляют молекулы рецепторов адгезии на поверхности тонкокишечных лимфоцитов.

Анапластическая крупноклеточная лимфома (ALCL) является подтипом PTCL лимфом, которая встречается в лимфатических узлах, мягких тканях или коже. При вовлечении лимфатических узлов, ALCL характеризуется наличием в синусоидах лимфатических узлов крупных клеток причудливой формы.

Эти опухоли были отнесены к крупноклеточным анапластическим лимфомам за счет выраженной экспрессии в них CD30 антигена. Неопластические клетки ALCL также экспрессируют фенотип зрелых активированных Т-клеток (HLADR, CD25). Небольшая часть клеток не экспрессирует ни B-, ни T-антигены. В 40-60% случаев в подобных лимфомах экспрессируется белок киназа анапластических лимфом (ALK). При этом отмечается как ядерное, так и цитоплазматическое окрашивание клеток при наличии хромосомных изменений t(2; 5). ALK-позитивные случаи чаще встречаются у детей, и характеризуются лучшим прогнозом течения заболевания по сравнению с ALK-негативными лимфомами.

Предшественники Т- или В-лимфобластных лимфом имеют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, обширную цитоплазму и ядра с нитевидным хроматином и множеством мелких ядрышек, эти клетки обладают высоким митотическим индексом. Ядерная оболочка клеток образует складки.

Подавляющее большинство лимфобластных лимфом относятся к Т-клеточной линии. Они принадлежат к фенотипу общих T-лимфоцитов тимуса (CD4+, CD1a+, Cd8+), около 30% лимфом по своему фенотипу соответствуют ранним T-лимфоцитам тимуса (CD38+, CD 4+) и около 20% лимфом – зрелым (CD3+, CD8+). 40% T-клеточных лимфобластных лимфом экспрессируют CD10. Редко встречаются экстранодальные формы лимфобластных лимфом.

Алгоритм выявления лимфом (по N.L. Harris с соавт., 2001).

В основе гистологического исследования биопсий лимфатических узлов, как и всех других органов и тканей, лежит исследование тканевой структуры (архитектоники) и клеточного состава биоптата. Гистологическое исследование препаратов, окрашенных гематоксилином–эозином или азур II-эозином, позволяет отнести исследуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лимфом, объединенных выраженным морфологическим сходством: пролиферацией мелких лимфоидных клеток или пролиферацией крупных лимфоидных клеток.

Пролиферация мелких лимфоцитарных клеток.

Диффузная пролиферация мелких лимфоидных клеток не вызывает сложности при диагностике опухолевой природы процесса при достаточном объеме исследуемой ткани. Обычно обнаруживаются объемные опухолевые массы монотонного строения, замещающие организованную лимфоидную ткань. Характерен инфильтративный рост за пределы капсулы лимфатического узла в перинодальную жировую ткань, мономорфный клеточный состав и более или менее выраженные признаки клеточной атипии. Диагностические проблемы возникают при исследовании небольших или сильно деформированных биоптатов, когда трудно оценить структуру ткани и строение клеток.

В подавляющем большинстве случаев опухоли диффузного строения из мелких клеток имеют В-клеточный фенотип, очень редким исключением может быть Т-пролимфоцитарный лейкоз. Если иммуногистохимическое исследование указывает на В-линейное происхождение лимфомы мелкоклеточного строения, то круг дифференциальной диагностики ограничивается лимфоцитарной лимфомой, лимфомой маргинальной зоны, лимфомой из клеток зоны мантии, лимфоцитарным лейкозом, лимфоплазмоцитарной лимфомой и фолликулярной лимфомой I степени с диффузным характером роста.

При выявлении мелких лимфоцитарных клеток следует ответить на вопрос, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Для этого исследуют иммуноглобулины легких цепей (kappa и lambda), а также белок BCL-2 в фолликулах. Если иммуноглобулины kappa/lambda представлены поликлонами или иммуногистохимическая реакция на Bcl-2 в фолликулах – отрицательная, то ставится диагноз реактивного пролиферативного процесса. Если kappa/lambda моноклональные или реакция на Bcl-2 в фолликулах - положительная, то ставится диагноз – мелкоклеточная В-клеточная лимфома. Далее производится классификация мелкоклеточной В-клеточной лимфомы.

Если ИГХ реакция на CD5 положительная, то это хронический лимфоцитарный лейкоз (мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома) или лимфома из клеток мантии. Отрицательная реакция на циклин D1 и положительная реакция на CD23 свидетельствуют о хроническом лимфоцитарном лейкозе (мелкоклеточной лимфоцитарной лимфоме). Положительная реакция на циклин D1 и отрицательная реакция на CD23 свидетельствуют о лимфоме из клеток мантии.

Если реакция на CD5 отрицательная, то проводится дифференциальная диагностика между фолликулярной лимфомой и лимфомой маргинальной зоны (MALT). Для этого проводят фенотипирование CD10. Если реакция с CD10 – положительная, то это фолликулярная лимфома, если – отрицательная, то это лимфома маргинальной зоны или CD10-негативная фолликулярная лимфома.

Уточнить диагноз лимфомы можно исследуя Bcl-6, CD43, Bcl-2. BCL-6(+), CD43(–), Bcl-2(+) в фолликулах свидетельствует о фолликурярной лимфоме. BCL-6(–), CD43(+), Bcl-2(–) в фолликулах говорит о лимфоме маргинальной зоны.

Пролиферация крупных лимфоцитарных клеток.

При выявлении крупных лимфоцитарных клеток следует ответить на вопрос: это – лимфома или опухоль другой этиологии? Диффузная полиморфноклеточная опухолевая лимфоидная пролиферация при первичной локализации в лимфатических узлах в большинстве случаев связана с ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой или лимфомой из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов и является неуточненной. Экстранодальная первичная локализация лимфомы полиморфноклеточного строения характерна для экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы назального типа, панникулитоподобной Т-клеточной лимфомы подкожной клетчатки и Т-клеточной лимфомы типа энтеропатии.

Для выявления лимфомы или опухоли другой этиологии исследуют CD45 (общий лейкоцитарный антиген), общие антигены для В-лимфоцитов и общие Т-клеточные антигены, иммуноглобулины легких цепей, цитокератины, маркеры меланомы.

Классификация лимфом с крупными клетками.

Положительная реакция с общими В-клеточными антигенами (CD20, CD79a) – это В-клеточная лимфома. Наличие положительной реакции с иммуноглобулинами легких цепей Ig(+) – то это диффузная крупноклеточная лимфома или лимфома Беркитта.

Иммунофенотип CD10(+), Bcl-2(–), Ki67>99% свидетельствует о лимфоме Беркитта. Иммунофенотип CD10(–), Bcl-2(+), Ki67 < 90% характеризует диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому.

Наличие отрицательной реакции с иммуноглобулинами легких цепей Ig(–) свидетельствует о зрелой В-клеточной лимфоме или лимфобластной лимфоме.

Иммунофенотип деоксинуклеотид трансфераза TdT(+), CD10(+) выявляет В-лимфобластную лимфому. Иммунофенотип деоксинуклеотид трансфераза TdT(–), CD10(–/+) указывает на диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому.

Положительная реакция с общими T-клеточными антигенами (CD3, CD2, CD45RO) диагностирует T-клеточную лимфому или лимфому из натуральных клеток-киллеров.

Иммунофенотип деоксинуклеотид трансфераза TdT(+) показывает Т-лимфобластную лимфому. Иммунофенотип деоксинуклеотид трансфераза TdT(–) определяет лимфому из зрелых T/NK клеток.

Иммунофенотип CD21(+) в фолликулярных дендритных клетках (FDC), CD10(+) свидетельствует о ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфоме.

Иммунофенотип CD30(+), киназа анапластических лимфом ALK(+) говорит о анапластической крупноклеточной лимфоме.