ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Почки, являясь экскреторным органом, выводят из организма разные метаболиты, в частности азотистые конечные продукты белкового происхождения и другие аналиты. Следовательно, деятельность почек в процессе образования мочи способствует очищению организма. Кроме того, как инкреторный орган, почки участвуют в метаболизме ренин-ангиотензивной и кинин-калликреиновой систем, обмене глюкозы, вырабатывают эритропоэтин, простагландин, витамин Д и др.

Моча представляет собой конечный продукт деятельности почек. Образование и выведение мочи почками осуществляется клубочковой фильтрацией и диффузией, канальцевой реабсорбцией и секрецией. Функциональная деятельность почек обуславливает поддержание кислотно-основного состояния и регуляцию электролитного и водного баланса организма, регуляцию осмотического состояния крови и тканей, способствует сохраненю гомеостаза. Мочеобразование является следствием этой деятельности.

Моча содержит воду, продукты обмена, электролиты, микроэлементы, гормоны, витамины, слущенные клетки канальцев и слизистой мочевыводящих путей, лейкоциты, соли, слизь.

Функционально-структурной единицей почек является нефрон (рис.1), который состоит из клубочка и канальца. Клубочек покрыт Боуменовой капсулой, представляющей собой расширенный слепой конец канальца. В наружном корковом слое почки расположена основная часть сосудистых клубочков, образующих сплетения из капилляров (почечное или мальпигиево тельце). Приблизительно 1/10 часть их находится на границе коркового и мозгового слоя. Эти клубочки крупнее остальных, их называют юкстамедулярными, а весь слой юкстамедулярным слоем или кровообращением (юкста переводится как вблизи, возле). Почечный клубочек состоит приблизительно из 50 капилляров. Общая длина капиллярной сети клубочков почек достигает около 25 км. Объем капиллярной сети почек обеспечивает ежесуточно около 200 л первичной мочи. Фильтрацию и диффузию осуществляют: клетки эндотелия капилляров клубочков, эпителиальные клетки внутреннего листка Боуменовой капсулы (синонимы: подоцит, эпицит, перецит) и расположенная между ними базальная мембрана. Вместе они образуют почечный фильтр (рис.2).

Базальная мембрана состоит из трех слоев и имеет поры, диаметр которых не превышает 70 000 Да. Она также выполняет опорную функцию для капилляров клубочка, предохраняя их от перерастяжения под влиянием высокого для них внутрикапиллярного давления. Материал для восстановления структуры мембраны, по-видимому, вырабатывается эпителиальными клетками, в то время как мезангиальные клетки перерабатывают вещество внутренней части базальной мембраны, удаляют детрит или старые измененные мембраны. Новообразование базальной мембраны происходит непрерывно. Подоциты имеют сотни трабекул и больше тысячи ножек, которые охватывают капилляры. Между подоцитами, (трабекулами, ножками) и базальной мембраной заключено так называемое субподоцитальное пространство, которое свободно сообщается с просветом капсулы. В это пространство и поступает клубочковый фильтрат или первичная моча.

Помимо эндотелиальных клеток капилляров и эпителиальных клеток внутреннего листка капсулы в клубочках имеется третий вид клеток - мезангиальные клетки или мезангиум. Они располагаются между эндотелиальными клетками и базальной мембраной. Им приписывают роль барорецепторов, передающих информацию, которая определяет взаимодействие капилляров клубочков и почечных канальцев.

Через почечный фильтр в почечные канальцы поступает вода и содержащиеся в ней белки, минеральные элементы, электролиты, глюкоза и др. вещества, молекулярная масса которых меньше пор базальной мембраны. Прохождение молекул через мембрану обеспечивается фильтрацией (под воздействием механического давления) и диффузией, зависящей от различной концентрации молекул по обе стороны мембраны. Диффузия значительно интенсивнее процесса фильтрации и превосходит его в 3,3 раза. Кроме того, на прохождение молекул через клубочковый фильтр оказывают влияние размер пор мембраны, величина молекул веществ, находящихся в плазме, электрический заряд молекул и клеток тканей, скорость кровотока и др. факторы. Клубочковый фильтрат (первичная моча) содержит все небелковые низкомолекулярные части плазмы крови, той же концентрации, что и плазма. Относительная плотность первичной мочи 1010, рН 7,4; вязкость - 102,1. Первичная моча содержит белки с молекулярной массой менее 70 000 Да. Количество их по данным разных авторов варьирует от 30-50 до 70-80 мг в сутки.

Почечные канальца находятся преимущественно в мозговом слое почки. В почечных канальцах выделяют проксимальный отдел, петлю Генле и дистальный отдел. Почечные канальцы выстланы эпителием, который в разных участках канальцев имеет различную структуру в зависимости от их функции (рис. 3) и носит название почечного эпителия.

Проксимальный отдел канальца имеет цилиндрический эпителий, свободная поверхность которого обращена в просвет канальца и покрыта щеточной каемкой. Нисходящая часть петли покрыта уплощенным эпителием, восходящая - кубическим или цилиндрическим. Дистальный отдел канальца и собирательные трубки выстланы клетками кубической формы.

В канальцах почек происходит реабсорбция и секреция веществ благодаря активной деятельности почечного эпителия канальцев. Реабсорбция веществ из первичной мочи и секреция почечным эпителием в просвет канальцев веществ из околоканальцевых капилляров, или образующихся в канальцевом эпителии, приводит к формированию конечной мочи. Реабсорбция обеспечивается наличием в клетках почечного эпителия переносчиков, временно связывающихся с транспортируемыми веществами (ферменты, фосфолипиды, белки), выполняющих функцию транспортной системы. Переносчики способствуют активному транспорту веществ через мембрану клетки. Активность ферментов и их локализация определяют "порог" (возможности клетки) реабсорбции веществ и участок канальца, где происходит реабсорбция. Часть веществ свободно проходит через клеточную мембрану, другие - через изменяющуюся структуру межуточного вещества. Клетки проксимальных канальцев в основном обеспечивают сохранение для организма большей части профильтровавшихся в клубочках веществ. В них реабсорбируются белок, аминокислоты, глюкоза, витамины, различные электролиты и около 80% воды. О функции проксимальных канальцев судят по транспорту глюкозы.

Функции почечных канальцев в значительной мере определяются состоянием интерстициальной (соединительной) ткани почек, в которую погружены нефроны. Соединительная ткань является тем материальным субстратом, куда поступают вода и продукты канальцевой ребсорбции. Межуточная ткань мозгового слоя по существу определяет размер факультативной реабсорбции воды и степень окончательного концентрирования мочи. Размер реабсорбции в почечных канальцах зависит от многих внешних и внутренних факторов, которые могут оказывать влияние на работу почек, в частности температура воздуха, количество выпитой жидкости, физическая нагрузка, лихорадка, кровепотеря и др. К таким факторам относится также морфологическое состояние межуточной ткани, определяющее ее функциональные возможности. Петля Гентле (тонкий сегмент канальца) выполняет роль противоточно-умножительной системы - система двух примыкающих канальцев, в которой жидкость протекает в противоположных направлениях, обеспечивая процессы концентрации и разведения мочи (рис.4.).

Изменение концентрации мочи происходит благодаря постоянному обмену через мембрану канальцев электролитами и водой между содержимым канальцев и интерстицием почек. Противоточный механизм создает внутренний круговорот мочевины, которая участвует в процессе концентрации мочи, диффундируя из собирательных трубок в интерстициальную ткань мозгового слоя и повышая осмотический градиент между канальцевой жидкостью и интерстициальной тканью.

Перемещение NaCl из интерстиция внутрь канальца удерживает воду в канальцах. Сохранение воды в организме обеспечивается всасыванием eе из просвета канальцев и собирательных трубок в интерстиций. Реабсорбированные вещества поступают в межуточную ткань почки, окружающую почечные клубочки и канальцы, а оттуда по кровеносным сосудам возвращаются в общий кровоток.

В мозговом слое соединительная ткань рыхлая, содержит систему гиалуронидаза - гиалуроновая кислота, действие которой регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ), альдостероном. Гиалуроновая кислота входит в состав межуточного вещества пирамид, базальных мембран канальцев.

Продукция гиалуронидазы осуществляется под влиянием АДГ эпителием собирательных трубок и, отчасти дистальных канальцев, и вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты в межуточном веществе базальных мембран и пирамид. В результате нарушается их герметичность и вода, согласно высокому осмотическому градиенту в мозговом слое на уровне петли Гентле, покидает просвет канальца и уходит в интерстиций пирамид. Осуществляется антидиурез. В отсутствии АДГ канальцевые мембраны непроницаемы для воды, вода остается в собирательных трубках и выделяется из организма в виде большого количества мочи низкой плотности. Дистальные канальцы и собирательные трубки осуществляют стабильность кислотно-основного состояния, регулируют постоянство водного баланса и электролитного состава внутренней среды организма, обеспечивая определенную концентрация ионов К⁺, Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl, НРО4 ^2- и других в крови. Поддержание кислотно-основного состояния зависит также от способности клеток почечного эпителия секретировать вещества (Н - ионы в результате ацидогенеза и аммиак вследствие аммониогенеза), которые замещают Na, сохраняя щелочные валентности для организма и как основание используются для выведения кислых валентностей.

Осмотическое разведение мочи и ее концентрирование позволяет сделать заключение о состоянии дисталъного сегмента нефрона и собирательных трубок. Собирательные трубки являются продолжением дистальных канальцев. В мозговом веществе почки они образуют систему выводных протоков, в которую поступает моча из дистальных канальцев. Самые крупные называют протоками Беллини. Заканчиваясь в сосочках, собирательные трубки, открываются в чашечках. Оттуда моча поступает через мочеточники в мочевой пузырь.

Основной особенностью мочевого пузыря является способность его стенки изменять свою структуру в зависимости от находящегося в нем количества мочи. Собственная пластинка вместе с выстилкой из переходного эпителия может образовывать складки в сокращенном мочевом пузыре и растягиваться при наполнении его мочой до уплощенного состояния.

Строение стенок почечных чашечек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, выводных протоков простаты и уретры сходно. Слизистая оболочка их выстлана переходным эпителием, который является разновидностью многослойного эпителия.

Исключение составляет дистальный отдел уретры мужчин: он выстлан плоским эпителием, и уретра у женщин. Переходный эпителий имеет два слоя: базальный и покровный. Покровный слой состоит из крупных уплощенных клеток, базальный - из клеток цилиндрической и округлой формы разных размеров. Поверхностные клетки переходного эпителия мочевого пузыря могут быть многоядерные. Переходный эпителий не ороговевает. Строение эпителия меняется в зависимости от состояния органа: растяжение стенки сопровождается уменьшением числа рядов клеток. В нерастянутом состоянии стенки клетки надвигаются друг на друга, базальный слой приобретает многорядное строение. Многослойным плоским эпителием выстланы влагалище, наружные половые органы женщины и дистальный (наружный) отдел уретры мужчин.

В осадке нормальной мочи можно обнаружить небольшое количество клеток плоского эпителия и единичные - в препарате клетки переходного эпителия.

Увеличение количества клеток переходного эпителия и появление почечного эпителия характерно для заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Почка работает беспрерывно но, как правило, не вся целиком, а частями. Вся кровь, находящаяся в кровеносных сосудах тела, в течение приблизительно пяти минут протекает через почки. Через обе почки в 1 мин проходит 1000-1300 мл крови. Отличительной особенностью почки новорожденного является ее низкая фильтрационная способность и неполноценность функции канальцев, что выражается в повышенной концентрации мочи. При рождении клубочковая фильтрация составляет 20-40% взрослого. К году жизни это соотношение выравнивается. После 40 лет функции почек подвергаются инволюции и к 90 годам они в среднем уменьшаются на 50%.

В основе заболеваний почек лежит поражение клубочковой мембраны или эпителия канальцев воспалительным, инфекционным, токсическим и др. процессами либо генетически обусловленные дефекты, вызывающие нарушение их структуры и функции.

Выделяют заболевания почек с преимущественным поражением клубочков (острый и хронический гломерулонефрит, нефроангиосклероз, нефроз) и с преимущественным поражением почечных канальцев (острый и хронические пиелонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии), когда первичный инфекционный (или токсический) процесс локализуется в интерстициальной ткани. О поражениях почечных клубочков и канальцев свидетельствуют почечные синдромы (табл. 14).

В обычных условиях сокращение массы действующих нефронов менее чем на 60%, как правило, не выявляет нарушения функции почек. Поэтому заболевания органов мочевой системы могут быть бессимптомными в течение длительного времени или проявляться атипичными синдромами.

Исследование мочи (химическое, микроскопическое, бактериологическое) дает первичную информацию. Обычные биохимические исследования креатинина, мочевины, клиренса креатинина и других веществ, как показателей функции почек, допускают диагностику большинства нефропатий. Исследование мочи, особенно с помощью тест - полосок, может быть использовано в наблюдении за течением болезни и мониторинге терапии. Особое значение для выявления патологических изменений в почках имеют так называемые почечные синдромы: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия и др.

Сбор мочи для анализа. Мочу собирают в чистую, сухую посуду после тщательного туалета. Вся утренняя порция мочи доставляется в лабораторию при условии хранения в прохладном месте. В случае необходимости консервации клеточных элементов к 100-150 мл мочи можно добавить кристаллик тимола.

Страница 1 2 3 4 5 6 7 8

всего страниц: 8

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: В.Т.Морозова, И.И.Миронова, Р.Л.Марцишевская. Мочевые синдромы. Лабораторная диагностика. Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. М., 2003