БИЛИРУБИНУРИЯ - наличие билирубина в моче. Билирубин является конечным продуктом обмена желчных пригментов.

В норме билирубин в моче не выявляется. Появлению его в моче в конъюгированной форме предшествует гипербилирубинемия. Билирубин относится к группе хромопротеинов и является конечным продуктом распада гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы и др. веществ. Образование билирубина происходит главным образом в РЭС селезенки, печени, костного мозга. В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение (неконъюгированный, свободный или непрямой билирубин), которое не проходит почечный фильтр. Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде, не реагирует с диазореактивом Эрлиха.

При высокой концентрации билирубина часть его может оставаться не связанной с альбумином. Неконъюгитрованный билирубин поглощается гепатоцитами (рис. 14).Селективная способность гепатоцитов к адсорбции билирубина из плазмы и перенос его на эндоплазматический ретикулум, осуществляется транспортными системами (белками) мембраны гепатоцита. В гепатоците неконъюгиованный билирубин соединеняется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются билирубинмоно- и билирубиндиглюкурониды, которые представляют собой конъюгированный билирубин (БК). БК водорастворим, реагирует с диазореактивом и проходит почечный фильтр. Процесс коньюгации катализируется ферментом глюкуронилтрансферазой. БК выводится желчью последовательно в желчные капилляры, ходы, желчный пузырь, тонкий кишечник, где происходит дальнейшее преобразование билирубина с образованием уробилиногена, мезобилирубиногена, мезобилирубина и других соединений (рис. 15)

Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитами и с током крови воротной вены возвращается в печень, где полностью окисляется до дипирролов. Остальные производные билирубина в толстой кишке под влиянием редуцирующей кишечной флоры превращаются в стерко-билиноген и выделяются с калом. Небольшая часть стеркобилиногена в толстой кишке всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену поступает в почки и выводится с мочой.

Таким образом, в нормальной моче содержится небольшое количество (следы) стеркобилиногена (стеркобилина), который в моче принято называть уробилиногеном (уробилином), т.к. современные методы, используемые в клинико-диагностических лабораториях, не позволяют отдифференцировать стеркобилиноген от уробилиногена. Здоровые почки выводят стеркобилиноген с мочей пропорционально концентрации неконъюгированного билирубина крови. Его клиренс составляет 4,5 ± 0,7 мл/мин. Увеличение стеркобилина в кале и моче возможно при повышенном внутриклеточном гемолизе эритроцитов, рассасывании массивных гематом, заболеваниях толстой кишки, сопровождающихся повышением реабсорбции стеркобилиногена. Конъюгированный билирубин обнаруживается в моче при билирубинемии, составляющей примерно 30-34 мкмоль/л или 20 мг/л (1,5-2 мг%). При этой концентрации БК в крови появляется иктеричность слизистых и склер.

Нарушение обмена билирубина сопровождается гипербилирубинемией, билирубинурией, уробилинурией и желтухой. Выделяют несколько патогенетических механизмов этих нарушений:

• усиленное главным образом внутриклеточное разрушение эритроцитов
• повреждение паренхимы печени (любой этиологии);
• обтурация желчных ходов или желчного протока;
• врожденные (наследственные) и приобретенные дефекты обмена желчных пигментов (рис. 16);
• нарушение выделения желчи.

При диффузном повреждении паренхимы печени, наблюдающемся при гепатитах любой этиологии (инфекционном, токсическом, токсикоаллергическом, циррозе печени и др.), нарушаются захват билирубина, синтез билирубинглюкуронидов, т.е. его конъюгация, выделение конъюгированного билирубина в желчные капилляры и выведение желчи (внутрипеченочный стаз) в двенадцатиперстную кишку. Образование неконъюгированного билирубина не нарушено. В начале заболевания (латентный период) поврежденные гепатоциты теряют способность окислять возвращаюшийся в печень уробилиноген и он переходит в кровь и мочу. В дальнейшем поражение печени сопровождается деструкцией гепатоцитов с потерей их способности к конъюгации и выведению конъюгированного билирубина. Развивается внутрипеченочый стаз, при котором билирубин не поступает в кишечник, следовательно, не образуется уробилиноген и стеркобилиноген: кал обесцвеченный, в моче отсутствует уробилиноген.

Повреждение гепатоцитов может приводить к их некрозу. При разрушении клеток создается контакт между кровяными и желчными капиллярами, вследствие чего конъюгированный билирубин переходит в кровь и мочу. Одновременно с увеличением конъюгированного билирубина увеличивается и концентрация неконъюгированной его фракции поскольку нарушается транспорт и конъюгация билирулина.

Период выздоровления характеризуется восстановлением поступления желчи (билирубина) в кишечник, образованием уробилиногена и появлением его снова в моче, постепенным восстановлением функции печени и снижением общего и конъюгированного билирубина. О восстановлении функции печени свидетельствует отрицательная реакция в моче на уробилиноген. В постгепатитном периоде в течение некоторого времени иногда остается гипербилирубинемия (билирубин неконъюгированный). Выраженность лабораторных показателей зависит от тяжести поражения паренхимы печени.

Внутрипеченочную задержку оттока желчи могут также вызывать цитостатические препараты, анаболические гормоны, тетроциклины и др. препараты (лекарственные желтухи).

Обтурация желчных ходов и путей сопровождается нарушением поступления желчи, а следовательно, и билирубина в кишечник.

Изменения лабораторных показателей обмена билирубина зависят от степени закупорки. Полная закупорка опухолью, камнем, аскаридами и др. прекращает поступление билирубина в кишечник и образование стеркобилиногена. Частичная - мало изменяет показатели обмена желчных пигментов. При восстановлении проходимости желчных путей в кишки попадает ненормально большое количество билирубина, что ведет к увеличению стеркобилиногена в кале и моче (уробилин).

Длительная обтурация приводит к стазу желчи выше места закупорки, токсическому поражению гепатоцитов, разрыву желчных капилляров, созданию контактов между ними и кровяными капиллярами. В результате конъюгированный билирубин поступает в кровь и мочу. В пораженных гепатоцитах нарушается процесс глюкуронидации и даже возможна деконъюгация. Поэтому при обтурационной желтухе характерно повышение в крови конъюгированного билирубина, но при длительной и/или массивной обтурации увеличивается также и неконъюгированный билирубин.

Уробилиногенурия - выявление уробилиногена в моче, возможна вследствие метаболических нарушений в гепатоците, при которых уробилиноген не окисляется в печеночной клетке до дипирролов. Неокисленный уробилиноген возвращается в кровь, а из нее в мочу.

Уробилиногенурия может быть ранним признаком поражения паренхимы печени. Она выявляется в период продромы инфекционного (сывороточного) гепатита.

Обнаружение уробилиногена в моче (простой, доступный для любой лаборатории тест) может быть использован при обследовании лиц, контактных с больными инфекционным гепатитом и при диспансеризации. Однако следует иметь в виду, что при поражении почечного фильтра клиренс уробилиногена в моче падает. Поэтому отсутствие его в моче у больных с заболеваниями почек не исключает поражения печени.

Увеличение стеркобилина в кале и моче наблюдается вследствие усиленного внутриклеточного гемолиза эритроцитов. Образовавшийся неконъюгированый билирубин, поступая в кишечник, дает большие количества стеркобилиногена. Последний всасывается в кровь и переходит в мочу.

Здоровая печеночная клетка способна повысить в три раза процесс глюкуронизации поступающего в печень билирубина. Превышение этого уровня сопровождается задержкой неконъюгированного билирубина в крови, так как объем конъюгации ограничивается ферментативной возможностью гепатоцита. Уробилинурия может развиться при усилении прямого пути образования билирубина, в результате расщепления гемсодержащих пигментов (шунтовые гипербилирубинемии). Она встречается при пернициозной анемии, порфирии Гюнтера, талассемии, апластической анемии, кровоизлияниях и др.

Увеличением стеркобилиногена (уробилина) сопровождается физиологическая желтуха новорожденных, обусловленная высоким гемолизом избыточных эритроцитов и преходящей незрелостью гепатоцитов, вследствие недостаточной активности ферментов печени, в том числе глюкуронилтрансферазы. Аналогичный патогенетический механизм наблюдается при эритремии и дисмиелопоэзе (неэффективный эритропоэз), когда для конъюгации образующихся больших количеств неконъюгированного билирубина требуется высокая активность глюкуронилтрансферазы. Превышение предела ее активности сопровождается гипербилирубинемией, повышением стеркобилиногена в кале и появлением его в моче (уробилин). Механизм нарушения метаболизма билирубина при билирубинопатиях представлен на рис. 17.

Повышение стеркобилиногена в кале и моче (уробилин) наблюдается в результате нарушения способности гепатоцитов связывать билирубин крови при нормальной его продукции. Билирубин неконъюгированный, количество его обычно невысокое, сопровождающееся в клинике субиктеричностью склер.

Механизм нарушения обмена билирубина, очевидно, обусловлен дефектами ферментных систем, обеспечивающих захват и транспорт билирубина через клеточную мембрану в гепатоцит (постгепатитные состояния Каlк, врожденная аномалия Жильбера, синдром Криглера-Найяра и др.).

Для дифференциальной диагностики гипербилирубинемии и желтух не достаточно исследование лишь одного какого-либо показателя обмена желчных пигментов. Необходимо комплексное лабораторное обследование.

Методы определения желчных пигментов

• Обнаружение билирубина в моче [показать] .

  Метод Разина. Принцип: йод окисляет билирубин в биливердин. Метод мало чувствительный. Ложноположительные результаты полуают при приеме антипирина и наличии крови в моче. В сомнительных случаях ставят метод Фуше или Гаррисона-Уатсона-Хавкинсона.

  Метод Фуше. Принцип: метод основан на окислении билирубина в биливердин хлорным железом, входящим в реактив Фуше, после осаждения его хлористым барием.

  Реактив Фуше: 25 г ТХУ растворяют в 100 мл дистиллированной воды и прибавляют 1 г хлорного железа.
  15% раствор хлорида бария: к 10 мл мочи прибавляют 5 мл хлорида бария, смешивают, фильтруют.
  На фильтр капают 1-2 капли реактива Фуше. В присутствии билирубина на фильтре появляется зеленоватое или сине-зеленое пятно. Щелочную мочу перед исследованием подкисляют несколькими каплями концентрированной СН₃СООН.

  Метод Гаррисона-Уатсона-Хавкинсона (модификация пробы Фуше)

  Реактивы:

  1. Насыщенный раствор хлорида бария.
  2. Реактив Фуше

  Ленту фильтровальной бумаги, пропитанную хлоридом бария и высушенную на воздухе, погружают на 15 с в мочу, сушат, а затем наносят 2 капли реактива Фуше. При положительной реакции - зеленоватые, зеленые или сине-зеленые пятна.

  Обнаружение билирубина с помощью диагностических полосок

  Чувствительность метода 4-5 мг/л. С помощью цветной шкалы определяют величину билирубинурии от 5 до 30 мг/л.

• Обнаружение уробилиновых (уробилиногеновых) тел в моче [показать] .

  Метод Нейбауера. Приниип: бензальдегидная реакция основана на взаимодействии уробилиногеновых тел с реактивом Эрлиха, при этом образуются красные конденсационные соединения.

  Реактив Эрлиха: 2 г р-диметиламинобензальдегида и 100 мл 20 % соляной кислоты. К 1 мл мочи добавляют 1 каплю реактива Эрлиха, отмечают время. Окрашивание в красный цвет мочи в первые 30 с означает увеличение уробилиновых тел - положительная проба. Развитие окраски по истечении 60 с или ее отсутствие указывает на их нормальное содержание.

  Положительная реакция Нейбауера выявляет четыре уробилиногеновые тела.

  Примечание: реакция положительная при выделении с мочой порфобилиногена, больших количеств уророзеина, скатола, индола и ряда лекарственных веществ (триптофан, неотропин, соединения, содержащие пиридиновое кольцо); при употреблении пищи, богатой хлорофиллом. Билирубин, индикан, сульфаниламиды, парааминосалициловая кислота, экстракт сенны маскируют реакцию Нейбауера.

  Комбинированнное выделение билирубина и нитритов вызывыает зеленую альдегидную реакцию. Билирубин экстрагируют хлороформом или осаждают хлористым барием и затем проводят пробу с фильтратом.

  Сульфаниламиды и парааминосалициловая кислота дают с реактивом Эрлиха помутнение и оранжевую окраску. Для избежания ошибки уробилиновые тела экстрагируют петролейным или серным эфиром и пробу повторяют с эфирным экстрактом.

  При подозрении на выделение с мочой филоэритрина используют метод Шлезингера. Приниип: при наличии в моче уробилина ацетат цинка образует цинк-уробилиновые комплексы, вызывающие зеленую флюоресценцию.

  Реактивы: насыщенный раствор ацетата цинка (10 г на 100 мл 96% этилового спирта), раствор Люголя. К 3-4 мл мочи приливают равное количество предварительно взболтанного раствора ацетата цинка и 1 каплю раствора Люголя. Оставляют на 10 мин, затем фильтруют. Пробирку просматривают на темном фоне в отраженном свете. При наличии уробилина образуется зеленая флюоресценция.

  Примечание: реакция Шлезингера положительная при наличии трех уробилиногенов, реакция Богомолова выявляет два уробилиногена. Наличие в моче билирубина препятствует обнаружению уробилиновых тел, поэтому билирубин предварительно осаждают хлоридом бария, а в фильтрате определяют уробилин.

  Уробилиновые тела можно определить с помощью диагностических полосок. Чувствительность пробы 5 мг/л (0,005 г/л). Полуколичественная оценка возможна в интервале концентрации от 10 до 120 мг/л (0,01 - 0,12 г/л ).

  В нормальной моче уробилиновые и уробилиногеновые тела качественными методами не выявляются. В свежевыпущенной моче содержатся только уробилиногены, которые при стоянии переходят в уробилины и имеют одинаковое диагностическое значение.

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: В.Т.Морозова, И.И.Миронова, Р.Л.Марцишевская. Мочевые синдромы. Лабораторная диагностика. Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. М., 2003

Возврат с основному исходному тексту