Методические рекомендации

Методические рекомендации посвящены выявлению, оценке и предупреждению неблагоприятного влияния техногенного загрязнения окружающей среды на здоровье населения. Методические рекомендации предназначены для органов санитарно-эпидемиологической службы, здравоохранения и организаций, занимающихся вопросами охраны природы, оказывающими влияние на формирование здоровья населения.

Методические рекомендации подготовлены: Московским научно-исследовательским институтом гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана (Гильденскиольд Р.С., Ястребов Г.Г., Винокур И.Л., Кирьянова И.С., Карагодина И.Л., Бобылева О.В., Цыплакова Г.В., Амплеева Г.П., Пономаренко И.И., Ершова Т.Н.); Московской медицинской академией им. Сеченова (Гильденскиольд С.Р.); НИИ медицины труда (Суворов Г.А., Денисов Э.И.); Пермским научно-производственным центром экологической безопасности населения Госкомсанэпиднадзора РФ (Зайцева Н.В., Шур П.З., Гимерверт Д.А., Кирьянов Д.А.); Центром Государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Пермской области (Лебедева Т.М., Бражкин А.В., Хорошавин В.А.).

Содержание Общие положения Состав материалов, необходимый для комплексной оценки качества окружающей среды и здоровья населения Принципы гигиенического изучения состояния здоровья и профилактики заболеваемости населения (популяции) Причинно-следственные связи и факторы риска Медико-экологическое районирование и ранжирование территорий Медико-экологическая реабилитация Формирование интегральных оценок состояния здоровья населения, основанных на показателях риска

3.   Принципы гигиенического изучения состояния здоровья и профилактики заболеваемости населения (популяции)

1. Изучение неинфекционной заболеваемости населения складывается из эпидемиологического, популяционного и профилактического подходов.
2. Эпидемиологические исследования заболеваемости позволяют определить размер проблемы и прогнозировать объем необходимых мероприятий. Важным ориентиром в планировании эпидемиологических исследований служат данные статистических исследований, предметом изучения которых является динамика заболеваемости и смертности населения.

   Эпидемиологический подход к изучению и профилактике неинфекционной заболеваемости заключается:

   • в полицевом учете при выборочной оценке состояния здоровья (например, при выявлении групп риска);
   • в диагностике здорового, предпатологического и патологического состояния организма;
   • в приоритете диагностики предболезни (донозологии), со скрининговым выявлением индивидуальных защитных (иммунных), функциональных (по важнейшим органам и системам) и адаптационных (на организменном уровне) механизмов возможного развития поломок защиты и адаптации, донозологической (преморбидной) и нозологической патологии;
   • в разработке мер и осуществлении первичной, вторичной и третичной (индивидуальной) профилактики.
3. Популяционный подход к оценке здоровья населения (популяции) и разработке профилактических мероприятий включает:
   • организацию социально-гигиенического мониторинга за здоровьем в связи с состоянием окружающей среды;
   • выявление динамики популяционных показателей здоровья и их сопоставление - на местном, региональном, федеральном таксономических уровнях: предболезни, заболеваемости, демографических показателей (рождаемости, смертности, продолжительности жизни, естественного прироста населения);
   • установление причинно-следственных связей между показателями здоровья и неблагоприятными факторами среды (социальными, экологическими) с определением как комплексного воздействия, так и доли влияния каждого фактора;
   • гигиеническое прогнозирование уровней популяционного здоровья.
4. Профилактический подход при принятии управленческих решений означает:
   • приоритет первичной профилактики;
   • гигиеническое ранжирование территорий по остроте проблемных ситуаций с целью выявления популяционных групп и факторов риска, болезней и территорий риска, а также установления этапности (очередности) проведения оздоровительных мероприятий;
   • разработку программ социально-гигиенических мероприятий, ориентированных на исключение или минимизацию факторов риска.
5. Основой профилактического направления является диспансеризация, а первым и обязательным этапом диспансеризации являются профилактические осмотры. На их уровне имеет место активное выявление лиц с нарушениями состояния здоровья. Массовые профосмотры позволяют идентифицировать признаки не только болезни, но и предболезни у здоровых лиц, могут свидетельствовать о наличии неблагоприятного действия антропотехногенной нагрузки среды:
   • демографические показатели: увеличение младенческой (до 1 года), детской и общей смертности; уменьшение средней продолжительности жизни и естественного прироста населения;
   • медико-генетические показатели: изменения частоты различных исходов беременности и родов, спонтанных абортов; рождение детей с низкой массой тела; частоты мертворожденности, перинатальной смертности; изменения частоты и структуры врожденных пороков развития новорожденных, патологии новорожденных;
   • донозологические показатели (показатели адаптации): частота функциональных расстройств и отклонений со стороны основных органов и систем; показателей клинико-иммунологического обследования по тестам 1-го уровня; частота обнаружения ксенобиотиков в биосубстратах;
   • показатели физического развития детей: увеличение доли детей с отклонениями физического развития при оценке по региональным стандартам (не более чем 10-летней давности);
   • заболеваемость разных социальных и половозрастных групп: увеличение распространенности отдельных нозологических форм (болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой, нервной и органов чувств, пищеварительной и мочеполовой систем, онкологической заболеваемости); выделение специфических заболеваний, этиологически связанных с характером загрязнения окружающей среды; профзаболевания (в углубленных разработках) - в соответствии с "Методическими указаниями по вопросам сбора, обработки и порядка представления данных об изменениях в состоянии здоровья населения, связанных с загрязнением окружающей природной среды" (М3 СССР, Госкомгидромет, М., 1985);
   • показатели инвалидизации: структура и частота первичной инвалидизации.
6. Получение показателей здоровья населения осуществляется в виде анализа имеющихся статистических данных или в виде организации сбора и последующего анализа материала по специально выделяемым контингентам наблюдения.

Оценка состояния здоровья производится по соотношению местных и региональных показателей. Благоприятным являются величины такого соотношения, которое или равно единице, или менее единицы. Неблагоприятными являются величины, превышающие единицу. Показатели состояния здоровья анализируются не менее чем за трехлетний период, с определением годовых показателей.

Установление статистически достоверных отличий показателей состояния здоровья, связанных с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, является свидетельством о наличии неблагоприятного влияния антропотехногенной нагрузки. Наблюдению подлежит население, проживающее в условиях сверхнормативной антропотехногенной нагрузки. По результатам надзора выявляются территории и группы риска.

4.   Причинно-следственные связи и факторы риска

1. Конкретный анализ формирования причинно-следственных связей между состоянием здоровья и определяющими его факторами базируется на накопленных знаниях о природе отдельных болезней (этиологии), условиях их возникновения и распространения. В конкретной обстановке выявляются такие факторы, которые определяют патологию и воздействие на которые может обеспечить успех в деле улучшения здоровья и профилактики. Результаты причинно-следственного анализа используются при организации мероприятий, направленных на улучшение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
2. Риск заболевания в значительной степени зависит от условий, в которых действует причина. В понятие условий заболеваемости включаются элементы окружающей социальной и природной среды, которые сами по себе не вызывают заболеваний, но которые способствуют реализации действия причины заболеваемости.
3. Условия окружающей социальной и природной среды, существенно повышающие риск возникновения заболеваний и определяющие высокие показатели заболеваемости, получили название "факторов риска". Понятие факторов риска используется при разработке проблемы профилактики неинфекционных заболеваний, в том числе заболеваний с неясной этиологией.
4. Многообразные факторы риска, в соответствии с классификацией ВОЗ, объединены в 4 группы: образ жизни, среда обитания, наследственность, качество медико-санитарной помощи. Если наиболее полная информация о факторах риска собрана в отношении инфекционных заболеваний, то за последние годы также достаточно достоверные результаты получены о факторах риска для наиболее значимой неинфекционной патологии.
5. К экозависимой патологии относят: сердечно-сосудистые, нервно-психические, онкологические заболевания, патологию беременности и родов, детскую заболеваемость и смертность, неспецифическую патологию легких, аллергозы, болезни эндокринной системы, крови и кроветворных органов, хронические инфекционные заболевания, массовое развитие аллергий и парааллергических состояний.
6. Заболеваемость, связанную с распространенностью техногенных загрязнений, вызывают также последствия хронических стрессов, широкое распространение которых связано с кардинальными преобразованиями образа жизни, высоким ее темпом, экспоненциальным ростом количества поступающей информации. Постоянное напряжение, наряду с массовой аллергизацией, все более становится компонентом популяционной нормы. Следствием этого является нарушение метаболического и, в частности, гормонального гомеостаза. Хронический популяционный стресс есть проявление метаболической иммунодепрессии с ускоренным выходом организма в различные формы возрастной хрониопатологии (включая рост злокачественных опухолей). В этом также одна из главных причин преждевременного старения. Стрессовые популяционные процессы влияют как на соматическую, так и на нервно-психическую заболеваемость.

   К числу важных экологических факторов риска, оказывающих серьезное влияние на здоровье, следует отнести различные физиологические изменения, связанные с перемещением населения (миграцией), к которому человек как биосоциальное существо эволюционно не приспособлен.

7. Изучение региональных особенностей иммунного статуса по тестам 1 уровня в большом числе городов из различных регионов страны (у 11843 человек практически здорового населения 56 городов из 19 территориальных регионов СНГ, в том числе 32 городов из 11 регионов РФ) позволило определить иммунологический полиморфизм населения России, создать вариант иммунологической карты. Выведены среднероссийские показатели иммунного статуса для территории России, принятые исследователями за нормоиммунограмму [52, Гельфгат Е.Л. и др., 1989; 126, Кулаков А.В., 1992; 151, Орадовская И.В., 1991; 161, Петров Р.В. и др., 1992; 163, Пинегин Б.В. и др., 1987]: средние значения показателя клеточного иммунитета - Т-лимфоцитов - 70,1 -36,23; компонентов гуморального иммунитета - В-лимфоцитов -22,7-7,3; сывороточных иммуноглобулинов IgM - 1,7-0,91; IgG - 15,3-9,02; IgA - 3,1-1,5.
8. Группы повышенного риска включают в себя контингенты населения, среди которых в силу воздействия генетических и средовых факторов опасность возникновения и развития заболеваний выше, чем в популяции в целом. Формирование групп риска должно осуществляться на основе комплексного подхода, основанного на понятии об "эпидемиологической диагностике неинфекционных заболеваний". Оправданным является формирование групп риска по отдельным симптомам многофакторной оценки применительно к особенностям конкретной нозологии, с использованием методов математического анализа и ЭВМ.
9. Организационные принципы формирования групп риска включают в себя проведение эпидемиологических исследований, разработку карт обследования с перечнем факторов, достоверно увеличивающих риск заболеваемости (в первую очередь факторов сверхнормативных нагрузок в условиях быта и труда за счет техногенного загрязнения среды), определение комплекса методов углубленного обследования лиц группы высокого риска, обеспечение активного диспансерного наблюдения отобранных контингентов.
10. Выявление зависимости между комплексными показателями гигиенического качества среды обитания (загрязнение воздуха, уровень шума, качество питьевой воды) и суммарным показателем общей заболеваемости правомерно, ибо в основе такой зависимости лежит неспецифическое действие на организм многообразных причинных факторов малой интенсивности.
11. Рассмотренные положения уточняют концептуальное определение понятия "причин-но-следственная связь" - речь идет о функциональных (или корреляционных) связях, которые вскрывают роль этиологических (причинных) факторов и факторов риска в проявлениях заболеваемости. Характерная особенность причинной связи между двумя категориями явлений состоит в том, что изменение в частоте и качестве одного из них влечет за собой изменение другого. Изменение в первой части взаимодействующих явлений считается причиной, а изменение во второй - следствием. Причинно-следственной связью между факторами, определяющими здоровье, и здоровьем является статистическая связь. Причинно-следственный характер эпидемиологической связи выражается разницей в показателях заболеваемости, зависящей от выявленных соответствий с тем или иным фактором. О наличии причинно-следственной связи свидетельствует количественная зависимость между силой гипотетического фактора риска (уровнем и длительностью экспозиции) и выраженностью следствия (уровнем заболеваемости) по типу "доза-эффект".
12. Для подтверждения наличия причинно-следственной связи желательно согласование эпидемиологической связи с лабораторными клиническими, патогенетическими, патанатомическими и другими данными об анализируемой болезни, наколенными в смежных науках.
13. Между величиной антропотехногенной нагрузки и показателями здоровья населения должна быть установлена математико-статистическая зависимость. Она установлена с целью:
    • количественной характеристики влияния факторов среды на организм;
    • оценки влияния одного (приоритетного или изолированного) фактора на организм;
    • оценки совместного влияния нескольких одновременно действующих факторов;
    • прогнозирования влияния антропотехногенной нагрузки на показатели здоровья.
14. Для выявления причинно-следственных связей осуществляют наблюдения как в контрольных и опытных группах, так и в нескольких группах с разными уровнями действия причинных факторов - последнее наиболее часто отвечает как возможностям выбора условий естественного эксперимента, так и современным математико-статистическим методам, требующим наличия не менее 3 сравниваемых групп. При выявлении причинно-следственных связей при действии факторов загрязнения окружающей среды на здоровье, а также для статистического прогноза и обоснования проведения оздоровительных мероприятий наиболее прост и эффективен "разностный способ" и его модификации ("Разностный способ оценки влияния отдельных факторов на уровень заболеваемости". Методические рекомендации, М3 РСФСР, М., 1987, 21 с.).

Продолжение: 5.   Медико-экологическое районирование и ранжирование территорий