Методические рекомендации

Методические рекомендации посвящены выявлению, оценке и предупреждению неблагоприятного влияния техногенного загрязнения окружающей среды на здоровье населения. Методические рекомендации предназначены для органов санитарно-эпидемиологической службы, здравоохранения и организаций, занимающихся вопросами охраны природы, оказывающими влияние на формирование здоровья населения.

Методические рекомендации подготовлены: Московским научно-исследовательским институтом гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана (Гильденскиольд Р.С., Ястребов Г.Г., Винокур И.Л., Кирьянова И.С., Карагодина И.Л., Бобылева О.В., Цыплакова Г.В., Амплеева Г.П., Пономаренко И.И., Ершова Т.Н.); Московской медицинской академией им. Сеченова (Гильденскиольд С.Р.); НИИ медицины труда (Суворов Г.А., Денисов Э.И.); Пермским научно-производственным центром экологической безопасности населения Госкомсанэпиднадзора РФ (Зайцева Н.В., Шур П.З., Гимерверт Д.А., Кирьянов Д.А.); Центром Государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Пермской области (Лебедева Т.М., Бражкин А.В., Хорошавин В.А.).

Содержание Общие положения Состав материалов, необходимый для комплексной оценки качества окружающей среды и здоровья населения Принципы гигиенического изучения состояния здоровья и профилактики заболеваемости населения (популяции) Причинно-следственные связи и факторы риска Медико-экологическое районирование и ранжирование территорий Медико-экологическая реабилитация Формирование интегральных оценок состояния здоровья населения, основанных на показателях риска

5.   Медико-экологическое районирование и ранжирование территорий

1. Задача осуществления широких профилактических мероприятий наиболее эффективно может решаться путем разработки концепции медико-экологического районирования России. Первоначальные усилия должны быть направлены на сбор и анализ конкретных данных, характеризующих региональные особенности состояния здоровья населения и факторов, его определяющих. Принципиальным отличием медико-экологического районирования является то обстоятельство, что его основу составляют региональные особенности причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и факторами, его определяющими.
2. Работа по медико-экологическому районированию территорий предполагает экологогигиеническую характеристику территорий, выявление групп заболеваемости, характеристику состояния здоровья, проведение анализа причинно-следственных связей. Завершающим этапом указанной работы должно явиться гигиеническое ранжирование территорий, дающее комплексную оценку территориям с выявлением проблемных ситуаций и намечающее очередность и поэтапное осуществление оздоровительных мероприятий.
3. Методика гигиенического ранжирования должна способствовать установлению причинно-следственных закономерностей и степени влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на состояние здоровья населения, а в целом способствовать обоснованию медико-экологического районирования страны.
4. Объектом исследования является система "Население (показатели состояния здоровья) - окружающая среда (уровни антропогенного, иногда природного загрязнения атмосферы, воды, продуктов питания) - производство (валовый выброс при четкой паспортизации)", предмет исследования - процессы взаимоотношения организма человека с различными факторами окружающей среды.

   При анализе испытываются следующие показатели:

   • комплексный показатель загрязнения атмосферы "К";
   • при более глубокой проработке учитываются статистические показатели загрязнения атмосферного воздуха по ведущим приоритетным ингредиентам (средняя арифметическая концентрация, максимально разовая, процент проб, превышающих ПДК м.р.);
   • показатель водопотребления на 1 человека в сутки, санитарные показатели питьевой воды;
   • комплексный показатель загрязнения почвы;
   • комплексный показатель загрязнения продуктов питания;
   • комплекс показателей здоровья;
   • показатели заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью - заболеваемость взрослого населения по классам болезней, заболеваемость детского населения;
   • демографические показатели: рождаемость и смертность в расчете на 1000 населения;
   • может быть применен показатель валового техногенного выброса при достаточном его обосновании;
   • балльная оценка сложившейся санитарной ситуации в изученных районах.

   Для каждой территории определяется сумма загрязнений по совокупности комплексного загрязнения объектов окружающей среды. Ранжирование территорий осуществляется в порядке от высшего балла (наиболее неблагополучное) к низшему (приближающемуся к оптимальному).

   Гигиеническое ранжирование способствует разработке обоснованной системы комплексных мероприятий по оптимизации санитарно-гигиенического состояния окружающей среды и постепенному улучшению состояния здоровья населения.

5. Для характеристики состояния здоровья населения, зависящего от загрязнений окружающей среды, предлагается использовать модификацию нормированного интенсивного показателя обращаемости за медицинской помощью за период трехлетнего наблюдения. Нормированный интенсивный показатель (НИП) представляет собой отношение истинного показателя заболеваемости в конкретной группе наблюдения к распространенности заболеваний в целом по тому или иному региону (предложен Е.Н. Шиганом). Наша модификация заключается в определении среднего риска для групп наблюдения и рассчитывается как отношение НИП1 / НИП2, где НИП1 - сумма нормированных интенсивных показателей болезни риска, НИП2 - нормированных интенсивных показателей по всем нозологическим формам выявленной заболеваемости.
6. Как комплексный показатель состояния здоровья населения может использоваться индекс потенциальной жизнеспособности населения (ИПЖ), который основан на выполненном ранжировании территорий областного ранга (Население России, "Евразия" // 1993, с. 52-56) по показателям:
   • младенческой смертности;
   • средней ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин;
   • стандартизованной смертности мужчин и женщин.

   Каждая областная территория получила 5 ранговых мест - по числу учитываемых показателей. Полученные в результате ранжирования каждым регионом места суммировались. Сумма мест и образовала ИПЖ. По указанному показателю созданы 2 карты типологии здоровья населения (раздельно для городского и сельского населения). Имеются градации качества ИПЖ: удовлетворительный, пониженный, низкий и очень низкий.

7. Принцип построения величины гигиенического ранга оцениваемых территорий состоит в получении средней величины от суммы баллов по числу учтенных факторов (загрязнения среды и показателей здоровья). При гигиенической экспертизе в каждом случае по каждой сравниваемой территории необходимо соблюдение равенства числа учитываемых факторов.
8. Величина гигиенического ранга в сочетании с качественной оценкой степени эколого-гигиенического неблагополучия и его влияния на здоровье населения лежит в основе установления классификации степени напряжения эколого-гигиенической ситуации, характеризуемой как:
   • относительно удовлетворительная;
   • неудовлетворительная;
   • напряженная;
   • критическая;
   • кризисная.
9. Оценка степени напряжения эколого-гигиенической ситуации вследствие антропотехногенного загрязнения окружающей природной среды территорий селитебного освоения производится по результатам гигиенического ранжирования и признакам, приводимым в табл. 2.

   Таблица 2. Критерии степени напряжения эколого-гигиенической ситуации на территориях селитебного освоения
   Степень напряжения санитарно-гигиенической ситуации	Степень экологического неблагополучия	Величина гигиенического ранга	Характеристика окружающей природной среды	Характеристика состояния здоровья
   1. Относительно удовлетворительная	1. Относительно удовлетворительная <*>	Ниже или равная числу уточненных факторов	Отсутствие превышения гиг. нормативов по комплексным показателям. В каждой из сред единичные превышения ПДК (ПДУ) <**> -комплексные показатели < 1	Показатели здоровья не превышают обычно наблюдаемые. Возможны отдельные отклонения, не связанные с действием факторов среды. Показатели здоровья до 1. ИПЖ < 1
   2. Неудовлетворительная	2. Напряженная	Превышает число учтенных факторов в 1,5 - 2 раза	Превышение гиг. нормативов по одной среде. В каждой из сред единичные превышения ПДК (ПДУ)	Отдельные показатели имеют отклонения и зависят от экологического неблагополучия. Показатели здоровья 1,1-1,5. ИПЖ = 1
   3. Напряженная	2. Напряженная	Превышает число учтенных факторов в 2,1-2,5 раза	Превышение гиг. нормативов по 2 и более средам или в 1 среде по нескольким факторам. Превышения ПДК (ПДУ) в отдельных средах более чем в трети измерений	Отдельные показатели имеют отклонения и зависят от экологического неблагополучия. Есть отклонения демографических показателей. Показатели здоровья 1,6-2,0. ИПЖ = 2
   4. Критическая	3. Критическая	Превышает число учтенных факторов в 2,6-3 раза	Многократное превышение гигиенических нормативов в нескольких средах или по нескольким факторам. В нескольких средах или по многим факторам многократное превышение ПДК (ПДУ)	Отклонения по общим показателям здоровья, зависящие от экологического неблагополучия. Показатели здоровья 2,1-2,5. ИПЖ = 3
   5. Кризисная	3. Критическая	Превышает число учтенных факторов более чем в 3 раза	Многократное превышение гигиенических нормативов по комплексным показателям во всех средах и по многим действующим факторам	Врожденные отклонения в показателях здоровья, связанные с факторами загрязнения среды. Показатели здоровья более 2,6
   <*> Классификация приводится по "Критериям оценки экологической обстановки территории для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия". Мин. охраны окруж. среды и природных ресурсов РФ, 1992. <**> Все оцениваемые показатели берутся по среднегодовым данным. 1-я позиция - относительно удовлетворительная санитарная ситуация - не препятствует размещению и развитию промышленности в районе. Для решения вопроса о размещении строительства ведущими остаются географические и экологические аспекты, наличие зон природно-очаговых заболеваний, сейсмичности и т.д. 2-я позиция - неудовлетворительная санитарная ситуация. Требует проработки уже на стадии ТЭО инженерно-технических решений, экологических затрат по оздоровлению территории в случае признания ее приемлемой по другим показателям. 3, 4 и 5-я позиции - напряженная, критическая и кризисная санитарные ситуации. Должны исключить из сопоставления рассматриваемые территории застройки или реконструкции, исключить из дальнейшего освоения с одновременной разработкой планов социально-экономического развития их оптимизации.

10. Методика совмещения подспутниковых и наземных наблюдений (изложенная в "Региональных проблемах здоровья населения России" под ред. В.Д.Белякова, М., ВИНИТИ, 1993, с. 27-32; "Основных положениях к методическим рекомендациям по проведению наземно-космического эколого-гигиенического ранжирования территорий", отчет о НИР N 023-ПЗ-ЭЗ, М., МНИИГ им. Ф.Ф.Эрисмана, 1993) позволяет уточнять эколого-гигиеническое ранжирование территорий на основе космических исследований изменения прозрачности атмосферы.

    Основными положениями наземно-космического эколого-гигиенического ранжирования территорий являются:

    • установление зон и градаций изменения прозрачности атмосферы, а также соответствующих этим зонам точек наземных наблюдений за загрязнением окружающей среды;
    • слежение за показателями здоровья населения в границах выделенных для наблюдения зон изменения прозрачности атмосферы;
    • установление математико-статистической зависимости между величинами техногенной нагрузки (загрязнения) и показателями здоровья населения.
    Совмещение космических и наземных наблюдений служит целям создания наземно-космического мониторинга.

6.   Медико-экологическая реабилитация

1. Медико-экологические реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с Методическими указаниями "Медико-экологическая реабилитация и профилактика экопатологии детей" (утв. Госкомсанэпиднадзором РФ и Минздравмедпромом РФ, N 01-19/51-11, 02.11.94) комплексно по схеме, разрабатываемой в соответствии с реальной экологической нагрузкой. Способы лечебно-профилактического воздействия избираются на основании установленных диагнозов и индивидуальных особенностей организма выделенных контингентов риска.
2. Основные направления медико-экологической профилактики и реабилитации включают комплексную элиминационную терапию, лечение и профилактику токсического действия, повышение естественной сопротивляемости организма.
3. Комплексная элиминационная терапия, направленная на интенсификацию процессов выведения из организма металлов и органических соединений, включает:
   1. фармакологическое воздействие и использование препаратов, адсорбирующих экзогенные токсические вещества и выводящих их из организма (карбоктин), а также стимулирующих выведение из организма ксенобиотиков и их метаболитов (глюканат кальция);
   2. физиотерапия, направленная на активизацию процессов выделения из организма токсичных компонентов, включающая лечебную физкультуру, термотерапию, бассейн, массаж на область головы и грудной клетки.

   Комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию последствий токсического (раздражающего, кожно-резорбтивного и общетоксического) действия факторов, участвующих в формировании экозависимых видов заболеваемости, включает:

   1. применение протекторов, предотвращающих и снижающих токсическое воздействие факторов среды на организм;
   2. применение диетического питания.

   Комплекс мероприятий, направленных на повышение естественной сопротивляемости организма к заболеваниям, проводится под врачебным контролем и заключается в:

   1. применении препаратов, активирующих Т-систему иммунитета (тимоген, дибазол, интерфероногены, интерферон);
   2. применении препаратов-адаптогенов, препятствующих воздействию иммунодепрессирующих факторов внешней среды, восстанавливающих гомеостаз, повышающих обменные процессы, оказывающих тонизирующее воздействие (вертизин, настойка элеутерококка);
   3. лечебном питании, повышающем естественную сопротивляемость и адаптационные способности, с применением фито- и аэротерапии (витаминный травяной чай с иммуностимулирующим эффектом);
   4. использовании климатических и природных факторов - пребывание на свежем воздухе (2 раза в день 45-60 мин.), двигательная активность (10-20 тысяч шагов в день).
4. Медико-экологическая реабилитация в целом определила основные направления профилактических мероприятий:
   • природоохранную деятельность, направленную на поэтапное улучшение и стабилизацию качества окружающей среды, достижение допустимых уровней загрязнения (за счет технологических и технических мероприятий); данное направление позволяет получить максимальный и долговременный эффект в отношении здоровья населения;
   • неспецифическую медико-экологическую реабилитацию, заключающуюся в широкомасштабной профилактической иммунокоррекции, с применением препаратов, обладающих тотальным стимулирующим действием, что приводит к повышению естественной сопротивляемости организма и развитию адекватных адаптационных реакций организма, независимо от вида факторов, обуславливающих экозависимую патологию; данный вид реабилитации должен проводиться в комплексе с социальными мероприятиями;
   • специфическую медико-экологическую реабилитацию населения, применяемую по отношению к группам риска возникновения экообусловленных патологических реакций; этот вид реабилитации предполагает: а) отбор контингента для реабилитации, б) диагностику "химического носительства" и клиническое подтверждение экопатологии, в) лечение с учетом установленного диагноза, г) комплекс рекомендаций для послереабилитационного наблюдения.

7.   Формирование интегральных оценок состояния здоровья населения, основанных на показателях риска

Участие в процессе экологически безопасного управления территориями посредством анализа и критериальной оценки состояния здоровья населения является одной из основных задач санитарно-эпидемиологической службы.

Управление здоровьем может осуществляться на основании информации, полученной из системы мониторинга, условий жизни и медико-демографического статуса населения территорий, при помощи целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия. Однако выбор задач мониторинга и целевого программирования затруднен из-за отсутствия критериев обоснования приоритетности территорий, видов патологии и факторов окружающей среды, участвующих в формировании патологических реакций. В то же время необходимо учитывать и социально-экономические аспекты проблемы определения территориальных приоритетов, особенно в условиях ограниченности бюджетных средств.

Все изложенное указывает на актуальность методического решения следующих задач:

• обоснование параметров эпидемиологического и биологического мониторинга населения и объектов окружающей среды для конкретных территорий;
• выбор приоритетных территорий, нуждающихся в проведении целевых программ мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
• выбор и обоснование приоритетных целевых программ профилактики определенных видов патологии на конкретных территориях;
• перераспределение затрат на мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения по территориям в пределах региона.

Указанные задачи возможно решить при помощи методики применения относительных эпидемиологических и затратных рисков как критериев приоритетности в системе социально-гигиенического мониторинга.

Общие положения

Эпидемиологический относительный риск - отношение вероятности неблагоприятных медико-демографических показателей (заболеваемости, смертности) в исследуемом районе к фоновым (контрольным) величинам.

Затратный относительный риск - отношение вероятных затрат на медицинское обслуживание в исследуемом районе к фоновым (контрольным).

Оценка приоритетных направлений снижения территориальных рисков осуществляется с учетом фактических и прогнозных величин, характеризующих состояние здоровья населения.

Исходной информацией для оценки эпидемиологических рисков могут служить сведения, собранные в соответствии с "Порядком деятельности санэпидслужбы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды", а также результаты выборочных эпидемиологических наблюдений.

При обосновании территориальных затратных рисков учитывается структура затрат на диагностику и профилактику различных видов патологии в конкретных регионах.

Формирование территориальных целевых программ санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике заболеваемости населения осуществляется на основе выделения приоритетных территорий и внутритерриториальных медико-демографических и социально-гигиенических проблем.

Снижение риска заболеваемости в зонах с высоким уровнем антропогенной нагрузки факторов окружающей среды на население целесообразно проводить комплексно посредством осуществления приоритетных природоохранных мер, целевых профилактических программ и мероприятий по медико-экологической реабилитации.

Определение эпидемиологических рисков для обоснования приоритетных программ
социально-гигиенического мониторинга и мероприятий по обеспечению
санитарно-эпидемиологического благополучия населения

Относительный эпидемиологический риск для отдельных территорий в пределах региона определяется как вероятность отклонения показателя от стандартной (фоновой или контрольной) величины.

Расчет фоновых значений производится на основе информации о показателях по всем исследуемым территориям не менее чем за 5 лет. За фоновый показатель принимается средняя величина из трех минимальных значений по каждому из рассматриваемых видов патологий за последние пять временных промежутков.

Полученные прогнозные фоновые и территориальные значения используются для определения показателей относительного эпидемиологического риска по формуле:

               j   ji	  фi
             RT = Z    / Z              (1)
               i   i+1    i+1

Значения относительного риска приводятся к соответствующим значениям достоверностей PR по функциям распределения Стьюдента (если расчет проводился по ограниченной выборке, известно число степеней свободы и имеется возможность эту функцию рассчитать) либо по нелинейной функции, аналогичной функции нормального распределения:

                                 2
               j                j
             PR = 1 - exp ( - RT  / 1)   (2)
               i                i

  j
PR - вероятностный эпидемиологический риск возникновения i-й патологии на территории j.
  i

Величина относительного эпидемиологического территориального риска получается при помощи осреднения значения PR по территориальному признаку:

               j         N    j
             PR = 1 / N SUM PR ,          (3)
                        i=1   i

Аналогичным способом возможно оценить региональный риск по отдельным видам патологий.

В зависимости от распределения весь интервал изменения интегральных показателей здоровья (от 0 до 1) делится на промежутки, для которых вероятность попадания каждой отдельной величины одинакова. При заданных параметрах нормального распределения целесообразно выделять 4 интервала, соответствующих различной степени состояния здоровья населения на территориях:

1)			PRj	<	0,312	- минимальный риск;
2)	0,313	<	PRj	<	0,500	- умеренный риск;
3)	0,501	<	PRj	<	0,688	- повышенный риск;
4)			PRj	<	0,689	- высокий риск.

Таким образом, помимо сравнения территорий между собой по интегральному показателю здоровья, возможна критериальная оценка каждого отдельного региона.

Обоснование выбора наиболее эффективных целевых территориальных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения

Основными критериями выбора приоритетных целевых территориальных программ профилактики и реабилитации являются показатели затратных территориальных и внутритерриториальных рисков, учитывающие вероятные затраты, связанные с нарушением состояния здоровья населения. По результатам расчета показателей затратных рисков можно судить об ожидаемом ущербе для территории, в первую очередь территориальной системе здравоохранения, в том случае, если не проводится целенаправленной профилактической деятельности.

Расчет величин территориального вероятностного затратного риска осуществляется по формуле:

              ___j         N      j        j  _
              PRS = 1 / N SUM [(PR + 1) x e / e] , 
                          i=l     i        i
где:
N - количество учитываемых видов патологий;
  j
PR - вероятностный эпидемиологический риск i-й патологии на территории j;
  i
  j
 е - затраты, связанные с i-м видом патологии на территории j; 
  i
 е - средние расходы, связанные со всеми видами патологии в регионе. 
 
 Определение среднетерриториального риска проводится по формуле:
              ___          К  ___j
              PRS = 1 / К SUM PRS .
                          j=l

Оценка целесообразности и приоритетности выбора территорий, на которых затраты на целевые комплексные программы будут более эффективны, производится по критерию PZR для территории j. Значения показателя, большие 1, указывают на необходимость осуществления мер по профилактике и реабилитации населения на этой территории.

Критерием для определения направления целевых программ служит показатель внутритерриториальных затратных рисков, который определяется по формуле:

                 j      j  ___j
              PZR = (PRS / PRS ) x 100, 
                 i      i
где:
   j
PRS - затратный вероятностный риск для i-й патологии на территории j;
   i
___j
PRS - территориальный вероятностный затратный риск.

Этот показатель определяется в процентах. Его целесообразно рассчитывать для различных групп населения раздельно (дети, взрослые, подростки). Целесообразно распределять региональные средства на проведение профилактических программ в соответствии с территориальными и внутритерриториальными затратными рисками.

Источник: "Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения" 2008 г., №8