В США медицинская статистика основана на выборочном (а не сплошном) подходе, на организации специальных обследований (survey) по разработанным применительно к цели обследования программам. Это позволяет собирать любого рода информацию, необходимую для исследовательских или управленческих целей.

Результаты обработки и анализа всегда публикуются (иногда с отставанием в несколько лет) в специальных сериях и широко распространяются.

Такого типа работы проводятся, в основном, при организационно-методическом руководстве со стороны Национального центра статистики здоровья, других центров, некоторых Национальных институтов здоровья и т.д.

В России сложилась уникальная, иерархичная, централизованная система сбора и обработки статистических данных. Сведения из лечебно-профилактических учреждений о рождении, смерти, заболеваниях и т.д. кодируются и по разным каналам, суммируясь на каждом уровне (район, город, область или край или республика, страна в целом), поступают на самый верхний уровень.

Через канал Госкомстата движется информация о рождаемости, смертности (в т.ч. с использованием устаревшей классификации причин смерти), а также целый ряд других демографических показателей.

Все остальные данные, включая сведения об инфекциях, ранее передаваемых по каналам санэпиднадзора, сведения о временной нетрудоспособности, ранее получаемых по каналам социального обеспечения, передаются посредством отраслевой системы медицинской статистики.

Каждое медицинское учреждение на основе регистрации исходных данных в первичных учетных документах составляет отчеты по разным формам и с разной (но строго установленной) периодичностью. Из отчетов отдельных учреждений формируются отчеты в целом по территориям, которые по графику и с учетом специальных требований и критериев принимаются Министерством здравоохранения России.

Такая система формировалась многими десятилетиями. Казалось бы, при сплошном учете (регистрации) данных не может быть никаких их искажений или ошибок в расчете показателей. Однако, своеобразие подходов к выбору основного заболевания, определению основной причины смерти, принципам кодирования, методам расчета и анализа показателей, дефинициям, используемым классификаторам привело к тому, что отечественная статистика не может быть международно сопоставимой и пользоваться ею можно лишь со множеством оговорок. Например, Госкомстатом за один и тот же год публикуется много данных о населении: наличное население, постоянное население, население на начало года, население на конец года, среднегодовая его численность, определяемая в одних случаях как среднеарифметическая между началом года и его концом, в других - как среднегеометрическая. Поэтому выбор данных численности населения для расчета относительных показателей не всегда бывает удачным.

К тому же надо учесть, что точно численность население имеется лишь на год переписи, в остальные годы она определяется путем передвижки возрастов, для расчета которых применяются различные методы и подходы. Это всегда было и остается до конца нерешенной проблемой. Известно множество моделей, применяемых для этой цели, но все они дают отличающиеся результаты.

К сожалению, не все у нас в стране, включая и специалистов, знают, что нестандартизованные (а стандартизация бывает прямая, обратная и косвенная) показатели нельзя сравнивать между собой, т.е. с их помощью нельзя сравнить страну со страной, территорию с территорией, год с годом.

Например, нельзя утверждать, что в одной области выше показатели заболеваемости, инвалидности и смертности, чем в другой, не проведя стандартизацию этих показателей относительно возрастно-половой структуры населения. Может получиться так, что там где грубый показатель заболеваемости выше, ситуация со здоровьем даже лучше из-за большой численности пожилых людей, младенческую смертность можно стандартизовать по рождаемости, исходы стационарного лечения по тяжести поступивших пациентов и т.д., так как в противном случае будут сделаны неверные выводы. То же самое относится и к сравнению по годам даже в пределах одной и той же территории ибо стандартизация может привести к прямо противоположным выводам по сравнению с оценкой грубых показателей.

В тот же время, и в прессе, и в докладах официальных лиц, и даже в официальных публикациях и статьях специалистов можно встретить элементарную беспомощность и неправомерность проводимых сравнений, а отсюда и ошибочность сделанных выводов.

В целом иногда даже после стандартизации не все данные являются сопоставимыми. Например, в США, помимо экстенсивных (структурных) и интенсивных показателей смертности обязательно проводится сравнительный возрастно-половой и национально-этнический анализ. Например, в 1995 г. смертность от убийств среди черных была в 6,1 раза выше, чем среди белых, то же и в отношении иммунодефицитных вирусных инфекций (в 4,7 раза), в то время как самоубийства в 1,7 раза чаще встречаются среди белых. В России такой анализ не проводится, а лишь рассчитываются показатели смертности по городу и селу. В целом в России стандартизованные показатели смертности почти в 3 раза выше, чем в США, и эти различия весьма существенны почти по всем причинам смерти.

Различия в показателях смертности у мужчины и женщины в России также более выражены, чем в США, и по инфекциям составляют 4,6 раза, по травмам 4,2 раза, по болезням органов дыхания 3,8 раза.

Другой важный показатель, который является как бы конечным результатом всех усилий общества по укреплению здоровья и повышению долголетия, это средняя ожидаемая продолжительность жизни.

По этому показателю наша страна не может быть сравнена другими странами (кроме СНГ) вследствие различий в расчете таблиц смертности и самого показателя.

Официально публикуемые в России данные о СПЖ рассчитываются по сложной методике, опубликованной Госкомстатом СССР в 70-е годы, в то время как в других странах для этих целей используют метод Л. Чанга.

Метод Госкомстата приемлем только для отечественной статистики, и в виду его уникальности не годится для проведения международных сравнений. В США метод Л. Чанга является официально утвержденным, постоянно используется Бюро переписей при Министерстве торговли (аналог Госкомстата) для получения официальных количественных оценок показателя средней продолжительности жизни.

Следует отметить, что оценки показателя средней продолжительности жизни по России, публикуемые другими организациями (ООН, Всемирный Банк и др.), между собой отличаются вследствие использования разных методов расчета.

Вот почему в работе, посвященной сравнительному анализу здоровья и здравоохранения в России и США, мы вынуждены были рассчитывать данные по России двумя методами, причем различия в продолжительности жизни при этом в отдельные годы достигали 2-х лет, что, конечно же, недопустимо. Крайне редко в нашей стране применяется расчет показателей среднего возраста умерших от разных причин. Вместе с тем, по этому показателю можно отслеживать разные процессы, например, что смертность от болезней системы кровообращения в России с каждым годом медленными темпами молодеет (с 73,3 в 1990 г. до 71,9 в 1996 г.) или, что средний возраст умерших от рака (63,4-63,6) не изменяется на протяжении последних 15 лет, а это говорит о том, что ранняя выявляемость не улучшилась и принципиально новых методов в лечении не появилось и т.д.

Кроме того, не структурные показатели смертности определяют приоритетные проблемы, а именно средний возраст умерших, который, например, для болезней системы кровообращения на 6 лет выше средней продолжительности жизни, а для травм и отравлений - на 23 года ниже, для инфекций на 24 года ниже, чем СПЖ.

Кстати необходимо подчеркнуть, что в России по сравнению с развитыми странами Запада практически от всех основных причин смерти люди умирают в среднем на 10 лет раньше. В настоящее время США и ряд других стран изучает российский феномен последствий агрессивной, непродуманной и очень кратковременной и в то же время весьма эффективной антиалкогольной компании, в период которой (1986-1988) стандартизованные показатели смертности уменьшились почти на 20% по сравнению с предыдущими годами и которая фактически помогла спасти 900 тысяч человеческих жизней. После этого начался интенсивный рост смертности в 2 раза превысивший достижения антиалкогольной компании.

В 1997 г. была опубликована 10-томная серия "Глобальное бремя болезней и травм", подготовленная в рамках совместного проекта ВОЗ, Всемирного Банка и Гарвардского университета. В этой большой работе приведены количественные оценки приоритетных проблем для развития здравоохранения, и все рассуждения основаны на различных оценках значений некоторого нового индекса здоровья, который учитывает не только традиционное количество смертельных исходов от разных причин, по разным территориям и в разных возрастно-половых группах населения, но и так называемые "случаи преждевременной смерти”, а также временную и стойкую нетрудоспособность.

Сам индекс измеряется в единицах DALY "годы жизни, скорректированные с учетом нетрудоспособности", и рассчитывается по унифицированной стандартной методике для любой территории, что позволяет широко его использовать не только в динамике, но и для межрегиональных и межстрановых сопоставлений. Вместе с тем индекс DALY также как и QALY (длительность качественной жизни) имеет целый ряд недостатков, которые практически устранены в разрабатываемом с 1990г. в НПО "Медсоцэкономинформ" подходе (Ермаков С.П.), направленного на создание интегрального индекса здоровья населения, основанного на сходных идеях объединения неоправданных потерь общества от заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности. Созданный индекс "Потери трудового потенциала населения"позволяет рассчитывать экономические потери общества и выделить обоснованные приоритеты. Этот показатель более методически обоснован, поскольку учитывает не только текущие потери общества от различных проявлений нездоровья, но и, в отличие от DALY позволяет оценить и когортный эффект этих потерь.

Важно подчеркнуть, что в компьютерную модель расчета потерь трудового потенциала, т.е. определения приоритетных проблем здоровья, встроены экспертные оценки вклада различных служб здравоохранения в снижение неоправданных и преждевременных потерь общества в здоровье, что позволяет научно обоснованным (а не волюнтаристским, как это нередко бывает) путем определить приоритетные направления развития здравоохранения на определенный период времени. Они являются приоритетными поэтому, что способствуют минимизации общественных потерь в здоровье.

Возьмем, к примеру, еще один показатель, который не может служить мерилом для сравнений - это фертильность. Это связано с тем, что фертильность (число рождений детей в расчете на 1000 женщин плодовитого возраста) в нашей стране рассчитывается на женщин в возрасте 15-49 лет, в то время как в США и других западных странах - в возрасте 15-44 года непонятно, зачем нам нужно было искажать статистику, ибо в возрасте 45-49 лет женщин много, а рождаемость у них близка к нулю. В результате различия в показателях фертильности рассчитанных традиционно и с учетом международного стандарта, достигают 10 и более процентов.

Не всегда можно пользоваться и другими показателями. Например, младенческая смертность, несмотря на использование международных критериев живорожденности, во многих территориях России нуждается в верификации. С этой целью еще в 1991 году в НПО "Медсоцэкономинформ" была разработана специальная компьютерная модель, позволяющая верифицировать все показатели, связанные с перинатальными проблемами и смертью младенцев, на основе заложенных в модель биологических закономерностей.

В результате по каждой территории следует публиковать официальные и расчетные данные. Если еще в 80-х годах между ними были существенные различия, то сейчас они постепенно нивелируются.

Практически ни один из показателей, характеризующих все, что связано со стационарной помощью (уровень госпитализации, обеспеченность койками, число дней занятости койки в году, средние сроки лечения, больничная летальность и др.), не может служить основой для проведения сравнений между Россией и США, т.к. в США в расчет идут только "острые койки" (acute beds). Видимо, необходимо статистику стационарной помощи в нашей стране сделать международно сопоставимой. Это же относится и к показателям, характеризующим врачебные кадры. Пользуясь нашей статистикой, зарубежные специалисты делают ошибочный вывод о том, что у нас много врачей - 40,9 на 10 тыс. населения. Это происходит потому, что в число врачей мы включали таких специалистов, которые за рубежом не только не являются врачами, но и не относятся к медицинским профессиям вообще.

Недостаточно четко в нашей стране определено понятие инвалидность, в то время как в США и других странах действует классификация, в которой присутствуют 3 понятия (impirement, handicapped, disability).

В отличие от США, где ведется регулярное слежение за изменениями в состоянии здоровья в рамках национальной программы "Здоровые люди", в России до сих пор не налажена система мониторинга здоровья.

Весьма часто Госкомстат в разных сборниках публикует по одному и тому же вопросу за тот же самый год разные показатели. Это происходит в связи с необходимостью уточнения ряда показателей, и это понятно, но, к сожалению, в публикациях на это ссылки нет и потребители используют отличающиеся между собой данные. Можно говорить и о других ошибках в статистике Госкомстата, например об ошибках в выборе основной причины смерти, которая затем отражается в отчетах (ошибки между классами достигают 10-15%, а внутри класса до 30%) и т.д.

Таким образом, в России, как уже отмечалось, сложилась уникальная система статистики, которая нуждается в совершенствовании, верификации исходных и производных данных, в применении таких классификаторов, форм документов, дефиниций, методов расчета и анализа показателей, которые сделали бы ее международно сопоставимой.

Необходимо так организовать систему сбора данных, чтобы помимо официальных статистических каналов с минимальным набором сведений, проводились бы выборочно обследования по более широкой программе, и тогда наша система сбора и обработки данных и отображения реальной ситуации была бы лучшей в мире. Это и является основным уроком для нашей страны.

Литература: Комаров Ю.М., Короткова А. В. Здравоохранение США: уроки для России. - М. -1998.

Источник: "Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения" 2008 г., №8