Глава 3.

Первые описания поражения сердца при алкоголизме встречаются в научной литературе конца XIX в. ("локализованный цирроз миокарда", "идиопатическая гипертрофия миокарда"). Патогенное влияние алкоголя объяснялось в тот период времени его токсическим действием на миокард и гемодинамической перегрузкой большим количеством жидкости (пиво, вино).

В 20-х годах XX в. была описана сердечная форма бери-бери. Она характеризуется в классическом варианте цианозом, тахикардией, ритмом протодиастолического галопа, систолической артериальной гипертензией, набуханием шейных вен, асцитом и протекает с выраженной периферической вазодилатацией, высоким сердечным выбросом, увеличением венозного возврата, быстро купируется при лечении витамином B₁ (тиамином). Этот синдром, известный как восточная форма бери-бери (по географическому распространению), позднее был обнаружен в США и Западной Европе, преимущественно среди алкоголиков, и был назван западной (европейской) формой бери-бери. Исследования проводились в период экономической депрессии в США, когда основная масса страдающих алкоголизмом восполняла алкоголем долю повседневного калоража, испытывая экзогенный авитаминоз В₁.

В последующем констатировано частое поражение сердца у алкоголиков, не страдавших дефицитом тиамина, и в отличие от классической бери-бери протекавшее без периферической вазодилатации, с низким сердечным выбросом. Лечение тиамином в этих случаях было неэффективным.

Позднее возникла концепция диспротеинемического миокардоза. При этом сердечную патологию при алкоголизме объясняли белковой недостаточностью вследствие несбалансированного питания или снижения белковосинтетической функции печени. Однако, как известно, выраженная сердечная недостаточность при циррозах печени встречается редко, обычно доминирует печеночная патология, оттесняя кардиальную симптоматику на второй план.

В 1965-1967 гг. в Канаде наблюдалась эпидемия "кобальтовой кардиопатии". У лиц, потреблявших большое количество пива, в которое для стабилизации пены добавлялся сульфат кобальта, развивалась тяжелая сердечная недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу с высокой летальностью. В настоящее время алкогольные напитки лишены токсических добавок, однако число больных с поражением сердца среди злоупотребляющих алкоголем лиц не уменьшается.

На сегодняшний день твердо установлено, что недостаточность тиамина выявляется не более чем у 15% больных алкоголизмом, белковая недостаточность - менее чем у 10%, в подавляющем же большинстве случаев поражение сердца при алкоголизме представляет результат непосредственного действия алкоголя на миокард.

Для обозначения наиболее часто встречающейся формы поражения сердца при злоупотреблении алкоголем, не связанной ни с белковой и витаминной недостаточностью, ни с токсическими добавками, а вызванной прямым токсическим действием самого этанола, предложено много терминов: алкогольная миокардиодистрофия, алкогольная болезнь сердца, алкогольное поражение сердца, алкогольная кардиомиопатия. Последнее название весьма распространено вопреки рекомендации ВОЗ использовать термин "кардиомиопатия" для обозначения поражения сердца неясной или неизвестной этиологии.

По классификации ВОЗ поражение сердца алкогольной природы отнесено к группе специфических заболеваний миокарда и названо "заболевание миокарда при злоупотреблении алкоголем". Учитывая некоторую громоздкость этого термина, мы считаем более удобным пользоваться термином "алкогольное поражение сердца" (АПС), тем более, что это не изменяет сущности определения, рекомендованного ВОЗ.

Под АПС следует понимать некоронарогенное заболевание сердца у больных алкоголизмом или злоупотребляющих алкоголем, связанное с поражением преимущественно миокарда, характеризующееся клинически болевым синдромом, нарушениями ритма, увеличением сердца, лево- и правожелудочковой недостаточностью, низким сердечным выбросом, а морфологически - дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, микроангиопатией и миокардиосклерозом. Такое определение исключает сердечную недостаточность при дефиците тиамина (бери-бери), при котором сердечный выброс высокий, а недостаточность, главным образом, правожелудочковая.

Истинная распространенность АПС неизвестна. При обследовании больных психиатрического стационара тяжелые поражения сердца встречаются лишь в 2% случаев. С другой стороны, 25-80% больных застойной кардиомиопатией имеют продолжительный анамнез злоупотребления алкоголем. По мнению Е. М. Тареева и А. С. Мухина, парадоксальным является тот факт, что при чрезвычайной распространенности алкоголизма во всем мире исключительно редко в современных прозекторских протоколах алкогольная кардиомиопатия фигурирует в качестве основной причины смерти.

По литературным данным последних лет декомпенсация сердечной деятельности развивается у 5% больных алкоголизмом, однако отчетливые признаки поражения сердца имеются не менее чем у 50% людей, злоупотребляющих алкоголем. От нарушения деятельности сердца погибают 8-15% больных алкоголизмом. АПС в 35% случаев является причиной внезапной смерти.

Из вышесказанного следует, что АПС, по-видимому, встречается гораздо чаще, чем диагностируется как в клинике, так и на секции.

Патогенез. Патогенетические механизмы АПС представлены на схеме 1. Среди них следует обратить внимание на следующее:

1. повреждение клеточных мембран кардиомиоцитов (КМЦ). Алкоголь связывается с липидами клеточных мембран, повреждая их, что ведет к массивному поступлению в клетку ионов Са⁺⁺ и нарушению связывания их саркоплазматическим ретикулумом. Этанол и ацетальдегид вызывают снижение активности Na⁺K⁺ АТФ-азы, приводящее к потере К⁺ и накоплению Na⁺ в КМЦ. Расстройства ионного баланса, нарушение связывания Са⁺⁺ мембранами саркоплазматического ретикулума способствуют разобщению процессов возбуждения и сокращения, что обусловливает ослабление сократительной способности сердечной мышцы;
2. нарушение энергообразования в КМЦ. Под действием алкоголя и ацетальдегида снижается активность ферментов, участвующих в цепи выработки энергии, в результате чего возможен переход сердечной мышцы на анаэробный гликолиз. Снижается также активность Са⁺⁺-активируемой миофибриллярной АТФ-азы. Угнетение энергообразования и снижение мощности Са⁺⁺- транспортной системы эндоплазматической сети - может лежать в основе нарушения биомеханики сердца. Гипоксия усугубляется за счет расстройств микроциркуляции и повышения потребности миокарда в кислороде вследствие усиления синтеза катехоламинов под влиянием ацетальдегида. В условиях гипоксии усиливается перекисное окисление липидов, что может способствовать повреждению мембран КМЦ. Предполагается роль аккумуляции липидов в миокарде в нарушении функции сердца;
3. влияние катехоламинов. Ацетальдегид усиливает синтез катехоламинов, накопление их в организме. При АПС может повышаться чувствительность КМЦ к влиянию периферических катехоламинов. В экспериментах с введением высоких доз катехоламинов обнаруживали изменения, подобные наблюдаемым при АПС и предположительно связанные с перегрузкой миокарда ионами кальция - электронно-плотные включения в митохондриях, липидную инфильтрацию в цитоплазме. Ацетальдегид вызывает снижение синтеза белка в КМЦ, что также является составным звеном в возникновении сердечной недостаточности. В тоже время, если однократное введение в эксперименте этанола вызывает гиподинамию левого желудочка, введение ацетальдегида дает противоположный эффект (В. А. Фролов, В. Е. Дворников);
4. расстройства микроциркуляции. Уже на ранних стадиях АПС наблюдаются изменения в эндотелии мелких сосудов, приводящие к нарушению транспорта через сосудистую стенку жидкости, макромолекул и к деструктивным изменениям в сердечной мышце. Расстройства микроциркуляции обусловливают гипоксию, способствуя развитию диффузного кардиосклероза и гипертрофии миокарда.

Таким образом, патогенез АПС сложен. По-видимому, имеет место несколько механизмов повреждения сердца при злоупотреблении алкоголем.

Следует отметить, что не у всех больных алкоголизмом развивается АПС, что, вероятно, зависит от генетически детерминированного запаса энзимов. В миокарде нет алкогольдегидрогеназы, микросомальной этанолокисляющей системы. При хронической алкоголизации животных отмечается повышение активности каталазы, что рассматривается как защитный механизм против повреждающего действия алкоголя на миокард. А. М. Вихерт с соавт. придают решающее значение изменению активности сердечной каталазы в патогенезе АПС.

Считается, что АПС развивается при употреблении алкоголя в дозе 100 мл абсолютного этанола в сутки за 10 лет, однако при повышенной индивидуальной чувствительности АПС может развиваться при употреблении меньших доз алкоголя и при более коротком алкогольном анамнезе.

Морфология. На секции отмечается умеренная гипертрофия сердца, масса его составляет 380-450 г, иногда достигает 600-800 г. Полости сердца расширены, в них нередко обнаруживаются пристеночные тромбы. Миокард дряблый, на разрезе тусклый, иногда с небольшими рубцами. Атеросклероз коронарных артерий отсутствует либо незначительно выражен.

При микроскопическом исследовании можно видеть фрагментацию мышечных волокон, сочетание атрофии, дистрофии и гипертрофии кардиомиоцитов. При гистоферментохимическом исследовании отмечено снижение активности окислительно-восстановительных ферментов. При электронно-микроскопическом исследовании выявляются гиперплазия митохондрий, атрофия миофибрилл, увеличение липидных и липофусциновых включений. Значительно увеличено количество лизосом, расширены канальцы саркоплазматического ретикулума, вплоть до образования вакуолей, содержащих обрывки органелл.

В строме миокарда отмечаются отек, очаговая и диффузная жировая инфильтрация, фиброз. Выраженные изменения обнаруживаются в сосудах микроциркуляторного русла: отек сосудистой стенки, дезорганизация клеточных элементов, периваскулярный фиброз, сочетающийся с фиброзом интерстиция и элементов сократительного миокарда. При вскрытиях умерших от острой алкогольной интоксикации на фоне хронического алкоголизма наблюдаются расстройства микроциркуляции, спазм артериол, полнокровие и стаз, выраженный периваксулярный отек, диапедезные кровоизлияния.

При сравнении биоптатов сердца больных АПС и идиопатической кардиомиопатией выявлено мало отличий. Ранним признаком АПС считается генерализованное набухание саркоплазматической сети без признаков ее дезорганизации. А. М. Вихерт с соавт. по данным биопсии миокарда при АПС выделяют тетраду признаков:

1. резкая липидная инфильтрация КМЦ;
2. большое число лизосом и липофусциновых гранул;
3. появление кистоподобных расширений саркоплазматического ретикулума;
4. атрофия миофибрилл.

Каждый из этих признаков не является специфичным и может встречаться при других видах патологии миокарда, однако их сочетание позволяет говорить о характерном для АПС комплексе изменений.

Основанием для подозрения АПС является обнаружение на вскрытии гипертрофии сердца у относительно молодого человека при отсутствии стойкой артериальной гипертензии, поражения клапанов и при слабой выраженности атеросклероза коронарных артерий.

Клиника. В начальных стадиях АПС симптомы скудны и малоспецифичны: утомляемость, повышенная потливость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, кардиалгии, чаще возникающие на 2-й день после алкогольного эксцесса. В поздних стадиях АПС сердцебиение становится постоянным, одышка возникает не только при нагрузке, но и в покое, отмечаются приступы удушья по ночам, в тяжелых случаях присоединяются отеки, асцит, тромбоэмболические осложнения.

Е. М. Тареев и А. С. Мухин выделяют 3 клинические формы АПС:

1. "Классическая" форма, распознаваемая лишь на стадии сердечной декомпенсации. Во всех случаях учащенной деятельности сердца следует тщательно выяснить вопрос злоупотребления алкоголем. Больные часто стараются скрыть свои привычки в этом отношении, но врачу удается найти "ключ" к диагностике в манере больного держать себя, выражении его лица, дрожании мышц (особенно языка), отсутствии аппетита и тошноте по утрам и во всем том ансамбле, по которому опытный врач заподозривает тайного алкоголика. Учащенный пульс и другие явления часто сопровождаются ощущением замирания под ложечкой и чувством изнеможения и одышки при усилиях. Сердце может быть немного увеличено или же значительно расширено, что сопровождается увеличением печени и ее чувствительностью. При воздержании от алкоголя такие больные в ранних стадиях быстро поправляются, но с продолжением алкоголизма развиваются все характерные черты тяжелой недостаточности сердца.

2. "Квазиишемическая" форма, проявляющаяся кардиалгиями и изменениями ЭКГ, подобными при ИБС. Боли в области сердца у больных алкоголизмом трудны для интерпретации в связи с часто встречающимися агравацией, диссимуляцией и в случаях снижения интеллекта выражалось в неспособности словесного выражения своих ощущений. При АПС, как правило, наблюдаются кардиалгии, обусловленные как вегетативными нарушениями, обычными для алкоголизма, так и тяжелой алкогольной дистрофией миокарда. Нередко при алкоголизме кардиалгия и стенокардия сосуществуют. Возникший в этих условиях инфаркт миокарда может оказаться поздно диагностированным, так как его клинические проявления в виде отека легких, удушья "списываются" за счет легочного сердца. У таких больных могут быть и безболевые инфаркты на фоне тяжелой аноксии, обусловленной легочной недостаточностью.

   Изредка больные поступают в стационар с характерным затяжным стенокардитическим приступом и ЭКГ-признаками повреждения миокарда, однако быстрая (в течение нескольких дней) нормализация ЭКГ, отсутствие гиперферментемии, алкогольный эксцесс непосредственно перед началом заболевания позволяют исключить инфаркт миокарда и диагностировать АПС (табл. 1).

3. Аритмическая форма, клинически и электрокардиографичеcки проявляющаяся разными вариантами нарушения возбудимости и проводимости миокарда.

Нередко нарушения ритма являются первым проявлением АПС, заставляющим человека, страдающего скрытым алкоголизмом, обратиться к врачу. Нами наблюдались 5 больных АПС, у которых пароксизмальные расстройства сердечного ритма были первым и единственным проявлением болезни. Характерным было их появление после алкогольного эксцесса и восстановление синусового ритма на фоне прекращения употребления алкоголя (рис. 1, 2).

Возникновение после алкогольного эксцесса пароксизмальных нарушений ритма (чаще мерцательной аритмии) получило название синдрома "праздничного сердца". Нередко пароксизмы тахикардии или мерцательной аритмии способствуют переходу латентного АПС в явное.

При объективном исследовании больных АПС выявляются тахикардия при небольшой нагрузке, умеренное расширение границ сердца, ослабление I тона, иногда систолический шум на верхушке, умеренное повышение диастолического давления.

При прогрессировании болезни синусовая тахикардия становится стойкой, нередко появляется мерцательная аритмия, границы сердца значительно расширены, выслушивается дополнительный III тон, пре- и протодиастолический ритм галопа, в тяжелых случаях появляются отеки, значительное увеличение печени, асцит.

К наиболее частым изменениям ЭКГ при АПС относятся синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная мерцательная аритмия, изменения зубца Р, укорочение интервала PQ, изменения зубца Т (высокие заостренные на ранних стадиях и сглаженные или инвертированные в более поздних стадиях), косовосходящее смещение сегмента ST в грудных отведениях, нарушения внутрижелудочковой проводимости. По мере прогрессирования болезни изменения ЭКГ становятся более выраженными. Часто выявляются признаки гипертрофии отделов сердца, блокады ножек пучка Гиса (чаще левой), постоянная форма мерцательной аритмии и другие нарушения ритма. Следует отметить, что при АПС могут наблюдаться типичные инфарктоподобные изменения ЭКГ (патологический зубец Q) при отсутствии стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, что связано с некоронарогенным некрозом миокарда, обусловленным токсическим действием алкоголя, а также неспособностью мелких ветвей коронарных артерий адекватно расширяться в ответ на нагрузку вследствие периваскулярного фиброза. При коронарографии в этих случаях обнаруживаются интактные коронарные артерии.

Таким образом, изменения ЭКГ при АПС многочисленны и разнообразны, однако патогномоничных не выявлено.

Изменения, выявляемые при эхокардиографическом исследовании больных АПС, зависят от стадии болезни. По нашим данным, из 20 больных АПС без сердечной недостаточности у 13 пациентов отмечалось преобладание гипертрофии миокарда над незначительной дилатацией полостей сердца, сократительная способность сердца была сохранена, у 6 пациентов отмечалась умеренная дилатация полостей сердца, гипертрофия миокарда практически отсутствовала, а сократительная способность сердца была умеренно снижена. У 32 наблюдаемых больных АПС с сердечной недостаточностью различной тяжести имелась выраженная дилатация всех полостей сердца, значительно преобладавшая над степенью гипертрофии миокарда, и резкое снижение показателей сократимости сердца (рис. 3).

При катетеризации сердца у алкоголиков, не имевших симптомов сердечного поражения, выявляется повышение конечного диастолического давления в левом желудочке, снижение сердечного выброса, что свидетельствует о нарушении сократительной функции левого желудочка, которое предшествует появлению признаков недостаточности кровообращения (т. е. латентной кардиомиопатии).

Диагностика. Диагноз АПС является клинико-морфологическим и ставится методом исключения других причин заболевания сердца. Должны быть исключены клапанные поражения, гипертензия большого и малого круга кровообращения, легочное сердце, ишемическая болезнь сердца, миокардит, перикардит, поражение сердца при системных заболевания, анемии.

Важной задачей является установление факта злоупотребления алкоголем. Следует учитывать, что алкоголизм сопровождается системными висцеральными проявлениями. Нередко обнаруживаются жировой стеатоз печени, алкогольный гепатит, мелкоузловой цирроз печени, хронический кальцифицирующий панкреатит, гломерулонефрит, подагра. АПС может сочетаться с инфекционными осложнениями, пиелонефритом, нагноителъ-пыми заболеваниями легких, туберкулезом. Важным подспорьем является широко доступная биопсия печени. Нами проведено морфологическое исследование печенн у 23 больных АПС. У 18 (78,2%) пациентов выявлены специфические для злоупотребления алкоголем изменения (у 14 - жировой стеатоз при отсутствии других причин его развития, у 2 - острый алкогольный гепатит, у 2 - острый алкогольный гепатит на фоне сформировавшегося цирроза печени). Выявление в биоптате маркеров алкогольной этиологии заболевания (жировой стеатоз, алкогольный гиалин, центролобулярные некрозы, инфильтрация стромы полинуклеарными лейкоцитами) может помочь клиницисту в диагностике АПС.

Объективными критериями хронической алкогольной интоксикации являются так называемые внешние стигматы алкоголизма: гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров, венозное полнокровие глаз, тремор век, языка, конечностей, контрактура Дюпюитрена, периферическая полинейропатия.

Многочисленные лабораторные маркеры алкоголизма подтверждают предположение о хронической алкогольной интоксикации как ведущего этиологического фактора поражения сердца. Более подробно принципы идентификации алкогольной этиологии поражений внутренних органов описаны в главе 13.

Прогноз. Имеется немало наблюдений, свидетельствующих об обратимости АПС. Во многих случаях при прекращении употребления алкоголя быстро исчезают симптомы недостаточности кровообращения, у части больных нормализуются и размеры сердца, что подтверждается результатами повторных рентгенологических исследований. В то же время при длительном анамнезе поражения сердца и в возрасте больных свыше 55 лет прогноз ухудшается, и компенсация сердечной деятельности может не наступить даже при продолжительной абстиненции.

Лечение проводится по общепринятым принципам терапии недостаточности кровообращения. Рекомендуются длительное соблюдение постельного режима, назначение сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, периферических вазодилататоров, по показаниям - антиаритмических препаратов, антикоагулянтов. В начальных стадиях АПС при выраженной синусовой тахикардии возможно применение малых доз блокаторов β-адренергических рецепторов. Любая терапия оказывается неэффективной при дальнейшем употреблении алкоголя.

ББК 54.1 А 45 Утверждено Редакционно-издательским советом Университета дружбы народов Рецензенты: док. мед. наук, проф. А. А. Михайлов, док. мед. наук 3. Т. Апросина Алкогольная болезнь: Поражения внутренних органов при алкоголизме / Кол. авторов: Траянова Т. Г., Николаев А. Ю., Виноградова Л. Г., Жарков О. Б., Лукомская М. И., Моисеев В. С. / Под ред. В. С. Моисеева: Учеб. пособие,-М.: Изд-во УДН, 1990.- 129 с., ил. ISBN 5-209-00253-5 Рассматриваются проблемы алкогольной болезни-патологии, получившей в последнее время широкое распространение во многих странах и занимающей третье место среди причин смертности и инвалидности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Освещаются основные вопросы патогенеза, клиники и диагностики наиболее часто встречающихся поражений внутренних органов алкогольной этиологии, особое внимание уделяется методам идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем. Для студентов, аспирантов, преподавателей медицинских вузов, врачей. Коллектив авторов, 1990

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава 1. Современные представления об алкоголизме. Лукомская М. И. Глава 2. Поражения легких. Траянова Т. Г. Глава 3. Поражения сердца. Моисеев В. С., Траянова Т. Г., Жарков О. Б. Глава 4. Артериальная гипертония. Траянова Т. Г., Моисеев В. С. Глава 5. Поражения желудочно-кишечного тракта. Виноградова Л. Г., Жарков О. Б. Глава 6. Поражения поджелудочной железы. Виноградова Л. Г., Траянова Т. Г. Глава 7. Поражения печени. Виноградова Л. Г. Глава 8. Поражения почек. Николаев А. Ю. Глава 9. Нарушения пуринового обмена. Николаев А. Ю. Глава 10. Поражения системы кроветворения. Николаев А. Ю. Глава 11. Изменения лабораторных показателей при алкоголизме. Николаев А. Ю. Глава 12. Неврологические расстройства и психотические состояния при алкоголизме. Лукомская М. И. Глава 13. Принципы идентификации алкогольной этиологии поражений внутренних органов. Жарков О. Б., Моисеев В. С. Литерaтура [показать] Бэнкс П. А. Панкреатит. Пер. с англ.- М.: Медицина, 1982. Мухин А. С. Алкогольная болезнь печени: Дис. докт. мед. наук.- М., 1980. Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология.- М.: Медицина, 1986. Тареев Е. М., Мухин А. С. Алкогольная болезнь сердца (алкогольная кардиомиопатия).- Кардиология, 1977, № 12, с. 17-32. Symposium on ethyl alcohol and disease.- Medical clinics of North America, 1984, v. 68, N 1. Список сокращений [показать] АБП - алкогольная болезнь печени ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки крови АГ - алкогольный гиалин ОКН - острый канальцевый некроз АД - артериальное давление ОПН - острая почечная недостаточность АЛТ - аланинаминотрансфераза ОПС - общее периферическое сопротивление АДГ - алкогольдегидрогеназа ПГ - печеночная гломерулопатии АМФ - аденозинмонофосфорная кислота ПКА - почечный канальцевый ацидоз АПС - алкогольное поражение сердца РАС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система ACT - аспартатаминотрансфераза РПП - рак почечной паренхимы АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ТИК - тубулоинтерстициальный компонент АцетальДГ - ацетальдегидрогеназа СКОЭ - средний корпускулярный объем эритроцитов ГГТ - гаммаглутимилтранспептидаза УЗИ - ультразвуковое исследование ГН - гломерулонефрит УП - узелковый периартериит ГРС - гепаторенальный синдром ХАГ - хронический активный гепатит ДАД - дельта-аминолевулиновая кислота ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ХПН - хроническая почечная недостаточность ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЦНС - центральная нервная система ИБС - ишемическая болезнь сердца ЦП - цирроз печени ИК - иммунные комплексы ЩФ - щелочная фосфатаза ИЭ - инфекционный эндокардит ЭКГ - электрокардиограмма КМЦ - кардиомиоцит ЭРХП - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография КФК - креатинфосфокиназа Нb - гемоглобин ЛДГ - лактатдегидрогеназа НВs - поверхностный антиген вируса гепатита В МАО - моноаминоксидаза Ig - иммуноглобулин НАД - никотинамид-аденин-динуклеотид HLA - антигены гистосовместимости НС - нефротический синдром р - осмолярность сыворотки крови ОАГ - острый алкогольный гепатит u - осмолярность мочи ОВГ - острый вирусный гепатит