|
|
ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ
Глава 7.
В последние годы в большинстве индустриально развитых стран неуклонно растет число поражений печени алкогольной этиологии, нередко превосходя по
частоте вирусные поражения. Алкогольные поражения печени составляют 30-40% в общей структуре заболеваний печени.
При биопсии печени в общетерапевтической клинике алкогольные гепатопатии занимают первое место. Существует строгая корреляция между смертностью
от циррозов печени (ЦП) и уровнем потребления алкоголя на душу населения (табл. 4). При аутопсии частота обнаружения ЦП у больных хроническим
алкоголизмом составляет 8%, тогда как у "неалкоголиков", около 1 %.
Организм женщин более чувствителен к токсическому действию этанола. Нижний порог ежедневной дозы, при употреблении которой на протяжении более
15 лет резко повышается риск развития алкогольного ЦП, для женщин составляет 20 г чистого этилового спирта, для мужчин - 60 г. Поражение печени не
зависит от типа алкогольных напитков, а определяется только содержанием алкоголя в них. Кроме дозы этанола и продолжительности его приема к факторам
риска алкогольной болезни печени относятся тип пьянства (постоянный тип оказывает более выраженное повреждающее действие на печень, чем
интермиттирующий), несбалансированное питание, возраст начала пьянства, наследственность. В период с 1974 по 1988 г. мы наблюдали 310 больных с
различными формами алкогольного поражения печени.
Таблица 4. Смертность от цирроза печени (по Morgan, 1981) |
Страна |
Смертность от цирроза на 100 000 населения, % |
Потребление алкоголя на душу населения в год (в литрах абсолютного этанола) |
Франция | 57,2 | 16,4 |
Португалия | 55,1 | 14,1 |
Италия | 55,2 | 14,0 |
ФРГ | 39,4 | 11,3 |
Испания | 38,8 | 11,7 |
США | 28,6 | 5,8 |
Канада | 19,6 | 6,5 |
Швеция | 15,6 | 5,7 |
Голландия | 7,4 | 4,8 |
Великобритания | 5,7 | 6,2 |
При систематическом употреблении алкоголя в токсических дозах последовательно или постепенно развиваются 5 стадий алкогольного поражения печени:
- адаптивная гепатомегалия
[показать]
Адаптивная алкогольная гепатомегалия обусловлена нарушением белкового метаболизма в печени. Как правило, увеличение
печени не сопровождается субъективными ощущениями и изменениями лабораторных показателей. Морфологическое исследование с помощью световой
микроскопии не выявляет патологических изменений. При электронной микроскопии обнаруживаются гипертрофия митохондрий, пролиферация
эндоплазматического ретикулума, связанные с активацией микросомальных ферментов, что обусловливает повышенную продукцию липидов и
липопротеинов.
- алкогольный жировой стеатоз
[показать]
Жировой стеатоз является наиболее частым морфологическим вариантом алкогольной гепатопатии. Он встречается у 60-75%
больных хроническим алкоголизмом. Злоупотребление алкоголем в 30-50% является причиной жирового стеатоза.
Патогенез алкогольного жирового стеатоза сложен и включает несколько звеньев. Больные алкоголизмом до 50% суточной калорийности пищи
покрывают за счет этанола. Утилизация этанола идет с потреблением больших количеств никотиноамид-адениндинуклеотида (НАД), который необходим
и для конечного этапа окисления жирных кислот - превращения оксимасляной кислоты в ацетоуксусную, что приводит к аккумуляции жирных кислот
в печени. Алкоголь способствует активации липогенеза, выделению катехоламинов, которые вызывают мобилизацию жира из периферических жировых
депо. Кроме этого нарушаются транспорт липидов из печени, утилизация неэтерифицированных жирных кислот и триглицеридов мышечной тканью.
Перечисленные механизмы закономерно приводят к формированию жирового стеатоза печени. Наличие жирового стеатоза печени имеет определенное
дифференциально-диагностическое значение, так как при вирусных и аутоиммунных поражениях печени жировая инфильтрация встречается нечасто.
Клинические проявления жирового стеатоза скудны и малоспецифичны. У 50% больных жалобы со стороны органов пищеварения
отсутствуют. У остальных больных отмечаются чувство тяжести и дискомфорт в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие живота,
утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность. При объективном исследовании наиболее часто выявляется гепатомегалия, иногда
значительная. Консистенция печени плотноэластичная или тестоватая, край закруглен, пальпация вызывает умеренную болезненность. Лабораторные
печеночные пробы у многих больных не изменены, нередко наблюдается умеренное повышение активности аминотрансфераз (ACT и АЛТ),
гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТ), главным образом за счет повышения активности ее зародышевой изоформы, снижение клиренса бромсульфалеина,
гиперлипидемия. Редко формой алкогольного жирового стеатоза является синдром Zieve, включающий триаду признаков: резко выраженная жировая
дистрофия печени, гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гиперфосфолипидемия) и неиммунная гемолитическая анемия. Эти
нарушения исчезают через 10-40 дней абстиненции.
Клинический диагноз алкогольного жирового стеатоза основан на обнаружении гепатомегалии без значительного уплотнения или деформации
печени с нормальными или нерезко измененными биохимическими пробами у больного, злоупотребляющего алкоголем.
Решающее значение в диагностике жирового стеатоза имеет пункционная биопсия печени. Диагноз жирового стеатоза обоснован только в тех
случаях, когда не менее 50% печеночных клеток содержат жировые капли. Жир обычно аккумулируется в форме хорошо различимых вакуолей или
капель, которые оттесняют ядро и органеллы печеночной клетки на периферию (рис. 5 - не приводится). Подобные изменения обычно (но не всегда)
наиболее выражены в центролобулярной зоне, но могут распространяться и на всю печеночную дольку. При разрушении гепатоцитов жир может
локализоваться внеклеточно и окруженный скоплением гистиоцитов и эпителиоидных клеток образует липогранулемы, которые могут создавать
трудности при дифференцировке с другими гранулематозными болезнями (саркоидоз, туберкулез).
Алкоголизм не является единственной причиной жирового стеатоза, который встречается при большом числе патологических состояний: ожирении,
сахарном, диабете, гиперлипидемии, заболеваниях органов брюшной полости, голодании с белковой недостаточностью (квашиоркор, синдром
недостаточности всасывания после обширных резекций тонкой кишки), лекарственных поражениях печени, различных интоксикациях и т. д.
Алкогольный жировой стеатоз не является патогенетической предстадией более тяжелых поражений печени с высоким риском перехода в цирроз
печени - алкогольного гепатита и алкогольного фиброза печени.
При абстиненции жировой стеатоз полностью обратим. Жир исчезает из гепатоцитов через 2-4 нед после прекращения употребления алкоголя.
Лечение жирового стеатоза заключается в назначении полноценного питания с достаточным содержанием в диете белка, ненасыщенных жирных
кислот, витаминов, микроэлементов, некоторым ограничением животных жиров.
- алкогольный гепатит
"Алкогольный гепатит" - термин, принятый в Международной классификации болезней печени (ВОЗ, 1978; Акапулько, 1974) для обозначения острых
дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и потенциально способных прогрессировать или подвергаться обратному
развитию. Это обозначение лишено указаний на временную протяженность процесса, однако в клинической практике удобно разделение алкогольного гепатита
на острую и хроническую формы.
- Острый алкогольный гепатит (ОАГ)
[показать]
Острый алкогольный гепатит (синонимы: алкогольный стеатонекроз, острый склерозирующий гиалиновый некроз,
воспалительный стеатоз алкогольной печени, токсический гепатит и т. д.) - острое дегенеративное и воспалительное поражение печени,
характеризующееся морфологически преимущественно центральнодольковыми некрозами гепатоцитов, воспалительной реакцией с инфильтрацией
портальных полей преимущественно полинуклеарными лейкоцитами и обнаружением в печени в ряде случаев алкогольного гиалина (телец Мэллори).
ОАГ может развиться на фоне адаптивной гепатомегалии (рис. 6), жирового стеатоза, фиброза, ЦП и занимает ключевые позиции в эволюции
алкогольной болезни печени, имеет яркие клинико-морфологические особенности, которые позволили выделить его в самостоятельную нозологическую
форму.
Истинная частота ОАГ неизвестна, так как большинство "легких" форм ОАГ протекают субклинически и требуют изучения биоптатов печени для
верификации диагноза. При обследовании значительных групп алкоголиков ОАГ выявляется у 13-34% больных. ОАГ развивается у лиц,
злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет (чаще 10 лет и более), преимущественно у мужчин в возрасте 35-55 лет.
В начальной стадии болезни симптоматика скудна, отмечаются диспептические явления, при объективном исследовании выявляется гепатомегалия,
при биохимическом - нерезкая гипербилирубинемия, умеренное повышение активности аминотрансфераз. При морфологическом исследовании печени
обнаруживается картина стеатонекроза без алкогольного гиалина (АГ) или с ним, но без заметной воспалительной инфильтрации портальной стромы.
Накопление алкогольного гиалина или изменение его химических свойств при продолжающемся пьянстве) влечет за собой развитие развернутой
стадии ОАГ.
В развернутой стадии ОАГ может протекать клинически в латентной, желтушной, холестатической, фульминантной форме и форме с выраженной
портальной гипертензией.
- Латентная форма течет бессимптомно или характеризуется диспептическими жалобами, анорексией, нерезко выраженным болевым абдоминальным
синдромом, гепатомегалией, умеренной гипертрансаминаземией, гипербилирубинемией. Диагноз труден и возможен только на основании
морфологического исследования печени. Фактически наличие гепатомегалии у лиц, систематически употребляющих алкоголь, является показанием для
проведения пункционной биопсии печени, так как только с ее помощью можно дифференцировать латентный ОАГ (или более тяжелые поражения) от
"невинного" ожирения печени.
- Желтушная форма ОАГ является наиболее частым клиническим вариантом болезни. Как правило, наблюдается болевой абдоминальный синдром,
варьирующий по выраженности от дискомфорта в животе до картины "острого живота", что иногда дает основание предполагать острый аппендицит,
острый холецистит и служит поводом для небезопасной лапаротомии. Неправильная тактика ведения больных может базироваться и на выявлении
конкрементов в желчном пузыре при ультразвуковом исследовании. До 25% больных желтушной формой ОАГ госпитализируется ошибочно в хирургические
отделения. Кроме болей в животе часто отмечаются выраженные диспептические явления: тошнота, рвота, диарея, а также повышение температуры
тела, похудание, в отдельных случаях развивается асцит. В лабораторных показателях характерны лейкоцитоз с увеличением нейтрофилов,
палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, гипертрансаминаземия, снижение альбуминов и
повышение γ-глобулинов в сыворотке крови. При развитии желтухи необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым вирусным
гепатитом (табл. 5).
Таблица 5. Дифференциально-диагностические признаки острого алкогольного и острого вирусного гепатитов (по А. С. Мухину, 1980) |
Анамнез |
ОАГ |
ОВГ |
Злоупотребление алкоголем, прием больших доз спиртных напитков непосредственно перед заболеванием |
Общение с больными инфекционным гепатитом, перенесенные хирургические манипуляции, парентеральные вливания и гемотрансфузии |
Клиника |
Преджелтушный период | Отсутствует или очень короткий (1-2 дня) | Более 2 нед |
Консистенция печени | Плотная | Мягкая |
Отеки, асцит | Нередко | Крайне редко |
Фиброзирующий панкреатит | До 30% | Отсутствует |
Лимфоаденопатия | Отсутствует | Часто |
Спленомегалия | Редко (при портальной гипертензии) | Часто |
Нефропатия | Часто | Редко |
Полинейропатия | Часто | Редко |
Миопатия | Часто | Очень редко |
Кардиомиопатия | В ряде случаев | Отсутствует |
Артериальное давление | Тенденция к гипертензии | Тенденция к гипотонии |
Энцефалопатия | Эпилепсия, белая горячка, корсаковский психоз деменция, геморрагический пахименингоэнцефалит | Различной степени "печеночная" энцефалопатия при тяжелом течении |
Скорость обратного развития | Быстрое исчезновение клинической симптома тики при абстиненции и прогрессирование при продолжении приема алкоголя | Циклическое течение |
Лейкоциты | Нейтрофильный лейкоцитоз | Лейкопения |
Эритроциты | Снижение, часто макроцитоз | Не снижены, макроцитоз редко |
СОЭ | Повышение | Не изменено |
Белковые фракции | Не изменены или мало изменены | Диспротеинемия |
Осадочные пробы | Не изменены | Как правило, изменены |
Холестерин | Часто повышен | Нормален или понижен |
Аминотрансферазы | Нередко повышены (билирубино-трансаминазная диссоциация) | Значительно повышены |
HBs-антиген | Обнаруживается редко как "маркер" неадекватного лечения | Часто обнаруживается в качестве маркера гепатита В |
Лапароскопия | Бледная, пестрая печень, консистенция плотная | Красная печень, консистенция мягкая |
Морфология |
Жировая дистрофия гепатоцитов | Часто | Редко |
Алкогольный гиалин | Часто с реакцией нейтрофильных лейкоцитов | Редко, без нейтрофмльной реакции |
Состав воспалительного инфильтрата | Преобладание полинуклеаров | Преобладание лимфоидных элементов |
Тяжи рубцовой ткани | Имеются (на месте бывших некрозов) | Отсутствуют |
Гиперплазия клеток Купфера | Слабо выражена | Значительно выражена |
- Холестатическая форма ОАГ встречается в 5-15% случаев. Ведущими в клинической картине болезни являются симптомы внутрипеченочного
холестаза: кожный зуд, желтуха, обесцвеченный кал, темная моча. Иногда отмечаются диарея, потеря массы, анорексия, боли в правом подреберье.
При биохимическом исследовании крови наблюдается резкое повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы в сочетании с умеренной
гипертрансаминаземией. Диагноз холестатического варианта ОАГ труден. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний,
протекающих с внепеченочной обструкцией желчных путей. Следует учитывать анамнез злоупотребления алкоголем, объективные признаки
хронического алкоголизма, развитие желтухи после алкогольного эксцесса, большие размеры печени и нерезко выраженные признаки портальной
гипертензии (увеличение селезенки, отечно-асцитический синдром), интактность внепеченоч-ных желчных путей по данным инструментальных
исследований. Большое значение имеет лапароскопия, при которой отсутствует главный признак обтурации общего желчного протока - увеличенный
и напряженный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Окончательная верификация диагноза возможна после морфологического исследования печени:
наряду с признаками холестаза присутствуют все морфологические критерии ОАГ.
- Фульминантная форма ОАГ характеризуется быстрым и прогрессирующим течением. Стремительно ухудшается состояние больных, нарастает
желтуха. Повышение уровня билирубина сопровождается снижением протромбина. Позднее присоединяются асцит, почечная недостаточность,
энцефалопатия. Смерть наступает в течение нескольких недель с начала болезни.
- ОАГ с выраженной портальной гипертензией характеризуется, главным образом, отечно-асцитическим синдромом. Наличие последнего не
обязательно свидетельствует о сформировавшемся циррозе печени, а может быть обусловлено портальной гипертензией вследствие центролобулярных
некрозов с клеточной инфильтрацией и появлением АГ в этих зонах печеночной дольки.
Основное значение в диагностике всех форм ОАГ имеют биопсия печени и лапароскопия, и хотя до сих пор не выявлено патогномоничных
морфологических признаков алкогольных поражений печени, действие алкоголя на гепатоцит приводит к развитию ряда изменений, характерных для
этих поражений. Критерием достоверности диагноза ОАГ являются два облигатных морфологических признака - некрозы гепатоцитов и клеточная
реакция со значительным преобладанием полинуклеаров. Наличие АГ и жирового стеатоза является необязательным, но исключительно важным
признаком, который способствует более успешной диагностике ОАГ. За АГ признается чрезвычайнo большая роль в оценке тяжести поражения печени,
хронизации процесса и даже эволюции его в ЦП.
При лапароскопии печень увеличена в размерах, бледная, плотной консистенции. На всех этапах эволюции ОАГ наряду с фиброзом печени удается
обнаружить рубцовые западения на поверхности печени, что может свидетельствовать о предшествующем поражении паренхимы печени, т. е.
перенесенном ОАГ. Макроскопически фиброз и рубцовые западения печени являются лапароскопическими признаками алкогольного гепатита. При
развернутой стадии ОАГ печень имеет пестрый вид, обусловленный участками фиброза и рубцовых западений (белесоватые разрастания соединительной
ткани), участками некрозов паренхимы (красноватая крапчатость) и, возможно, холестаза (зеленоватые включения). Примечательной особенностью
ОАГ являются признаки портальной гипертензии, не коррелирующие с выраженностью фиброза печени и стихающие по мере эволюции гепатита
(расширение сосудов передней брюшной стенки и связок печени).
Прогноз при ОАГ зависит от тяжести заболевания, развития осложнений, строгости соблюдения абстиненции. Типичным для ОАГ являются
нарастание тяжести состояния больных в течение первых 10-14 дней после госпитализации. У ряда больных тяжелый период может затягиваться до
3 нед, после чего наступает улучшение или болезнь оканчивается фатально. Определенную прогностическую ценность имеют лабораторные параметры.
При легкой форме ОАГ уровень билирубина не превышает 5 мг%, протромбиновое время не изменено; при ОАГ средней тяжести уровень билирубина
достигает 5 мг% и протромбиновое время удлинено не более чем на 4 с; при тяжелой форме уровень билирубина выше 5 мг%, протромбиновое время
удлинено более чем на 5 с.
У большинства больных прекращение употребления алкоголя и обычная базисная терапия через 6-8 нед ведут к быстрому регрессу клинической
симптоматики, свойственной развернутой стадии ОАГ. В ряде случаев сохраняются гепатомегалия, минимальный болевой абдоминальный синдром,
умеренное повышение активности сывороточных трансаминаз. При исследовании биоптатов печени на этой стадии эволюции ОАГ выявляется картина,
полностью соответствующая морфологическим критериям хронического персистирующего гепатита. Алкогольную этиологию болезни на этой стадии можно
идентифицировать по следующим критериям:
- история алкоголизма или объективные признаки алкоголизма;
- типичный предшествующий анамнез ОАГ с желтухой, лихорадкой, болевым абдоминальным синдромом, отечно-асцитическим синдромом, лейкоцитозом;
- сравнительно плотная консистенция увеличенной печени;
- наличие той или иной степени выраженности жирового стеатоза при отсутствии других причин, способных обусловливать его возникновение;
- примесь некоторого количества нейтрофилов к воспалительному инфильтрату;
- выявление наряду с центролобулярным и перипортальным фиброзом так называемого лапчатого внутридолькового нежного фиброза.
Морфологическая картина персистирующего гепатита сохраняется от 1 мес до 1 года. При лапароскопии конечный этап эволюции ОАГ (при
абстиненции не менее 6 мес) характеризуется фиброзом и участками рубцовых западений на поверхности печени.
Летальность при ОАГ колеблется от 17 до 44%. В тяжелых случаях ОАГ в течение первых 2 нед заболевания умирают 60% больных. При
развитии осложнений (печеночная кома, кровотечение из расширенных вен пищевода, гепаторенальный синдром, инфекционные осложнения) прогноз
значительно ухудшается. В тех случаях, когда уровень билирубина превышает 25 мг%, протромбиновое время удлинено более чем на 5 с, а возраст
больных превышает 55 лет, смертность достигает 90%.
После ОАГ при продолжении употребления алкоголя цирроз печени у половины больных развивается через 1 год, еще у 1/3 больных - через 3
года. В случае строгой абстиненции прогрессирование гепатита приостанавливается и жизненный прогноз значительно улучшается.
Спорным является вопрос о возможности прогрессирования ОАГ в цирроз печени на фоне абстиненции. А. С. Мухин подвергал сомнению такую
возможность, руководствуясь следующими соображениями:
- никогда нет уверенности в полной абстиненции пациентов, так как она ничем не подтверждается, кроме заверений самих больных;
- нет уверенности в том, что при проспективном наблюдении первая пункционная биопсия проводилась при "чистом" ОАГ, а не на фоне уже
сформированного ЦП (так как слепая биопсия дает до 30% ложноотрицательных результатов при ЦП), потому что лапароскопии при этом не
проводилось;
- клинический опыт свидетельствует о том, что при абстиненции алкогольная болезнь печени, даже на стадии ЦП, стабилизируется и подвергается
в некоторой степени обратному развитию в отличие от неалкогольных гепатитов, где временная ремиссия является результатом упорного лечения.
Тем не менее у части больных отмечается ухудшение морфологической картины - формирование ЦП, по-видимому, вне зависимости от абстиненции.
Прогрессирование печеночного процесса происходит по еще не вполне понятным механизмам.
Большое значение в прогрессировании алкогольной болезни печени придается АГ (тельцам Мэллори), который рассматривается как неоантиген,
способный вызывать клеточную реакцию замедленного типа, сопровождающуюся иммунной деструкцией клеток печени, содержащих гиалин.
АГ не является патогномоничным для алкогольного поражения печени и может встречаться при внепеченочном холестазе, детском индийском циррозе
печени, первичном билиарном циррозе, хроническом активном гепатите, болезни Вильсона - Коновалова, гепатоме и других состояниях, но все же
чаще выявяется именно при алкогольной гепатопатии. АГ является фибиллярным белком, синтезируемым гепатоцитом при воздейтвии на него этанола.
Он определяет многие звенья воспалительной реакции в печени. С ним связан лейкотаксис и характер воспалительной инфильтрации, нередко
выявляется стимулирующий эффект АГ на бласттрансформацию лимфоцитов, усиление коллагеногенеза.
Поскольку в ряде случаев печеночный процесс принимает cамопрогрессирующий характер (эволюция в сторону более тяжелых форм поражения
печени при исключении поступления алкоголя в организм), патогенетическая роль иммунных факторов представляется высокодостоверной.
Первым и наиболее важным терапевтическим мероприятием является строжайшее воздержание от приема алкогольных напитков. Большое значение
имеет сбалансированное питание и соблюдение постельного режима. Труднее всего наладить полноценное питание при тяжелых формах ОАГ, так как у
больных резко снижен аппетит. Суточный рацион таких больных должен составлять 400-1000 калорий до тех пор, пока не наступит улучшение
состояния и не появится возможность расширения диеты за счет различных добавок. Учитывая то, что у алкоголиков часто имеются признаки
поливитаминной недостаточности, необходимо включать в лечение этих больных витамины и минеральные препараты.
В настоящее время существуют противоречивые мнения о целесообразности стероидной терапии при ОАГ. Доводы сторонников сводятся к следующим
тезисам:
- использование мощных противовоспалительных средств и в первую очередь глюкокортикостероидов, поскольку ОАГ характеризуется
воспалительной реакцией и некрозом гепатоцитов;
- подавление активности фибробластов, играющих роль в формировании цирроза печени;
- подавление иммунологических реакций, участвующих в прогрессировании печеночного процесса;
- неспецифическое действие стероидов на повышение синтеза альбумина и понижение уровня билирубина.
Возражение против иммунодепрессивной терапии можно обобщить следующим образом:
- хорошая спонтанная обратимость при воздержании;
- терапия по аналогии с хроническим активным гепатитом, но длительного применения, что ограничено угрозой возобновления алкоголизма;
- активация инфекции и без того не редкой у алкоголиков;
- стероидная терапия, способствующая усугублению психической симптоматики у больных алкоголизмом и приводящая к развитию пептической
язвы и сахарного диабета.
Суммируя результаты исследований, оценивающих эффективность терапии стероидами, можно сделать вывод, что убедительных данных,
подтверждающих преимущество стероидов пo сравнению с плацебо, не получено, хотя у ряда исследователей создавалось впечатление об уменьшении
"ранней" смертности при использовании стероидов в терапии ОАГ. Длительная терапия кортикостероидами противопоказана, так как большинствo
больных алкогольной болезнью печени имеют недостаточное белково-калорийное питание, на фоне которого катаболическое действие стероидов
может приводить к белковому истощению.
Попытки применения в лечении ОАГ таких препаратов, как пропилтиоурацил, колхицин, Д-пеницилламин, не выявили каких-либо преимуществ по
сравнению с плацебо. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить их место в лечении ОАГ.
- "Хронический алкогольный гепатит"
[показать]
Хронический алкогольный гепатит - термин, которым обозначаются рецидивы ОАГ, возникающие на фоне не полностью
завершившейся предшествующей атаки ОАГ и приводящие к своеобразному поражению печени с чертами хронического гепатита.
Клинически хронический алкогольный гепатит протекает как и ОАГ, отличаясь более стойким увеличением печени, более частым развитием
портальной гипертензии, длительным повышением фракции γ-глобулинов.
Хронический алкогольный гепатит является связующим звеном между ОАГ и ЦП. Допускают возможность прогрессирования хронического алкогольного
гепатита в ЦП без промежуточных эпизодов ОАГ. Действительно, в ряде случаев трудно провести грань между первой атакой ОАГ и его рецидивами,
отражением чего является выделение в международных классификациях "алкогольного гепатита" (без указания на временную протяженность процесса),
характеризующегося воспалительными изменениями, ожирением, возможным присутствием АГ в центролобулярных областях дольки, если гепатит не
достиг I стадии цирроза печени, баллонной дистрофией печеночных клеток с полинуклеарной инфильтрацией, центролобулярным фиброзом, обычно,
но не всегда сопутствующим стеатозом. При гистологическом исследовании наряду с признаками ОАГ имеются указания на портальный фиброз,
мостовидные некрозы, смешанную (лимфоидно-клеточную и нейтрофильную) инфильтрацию портальных полей, что может воспроизводить морфологическую
картину хронического активного гепатита.
Отличительными дифференциально-диагностическими признаками алкогольной этиологии процесса (в отличие от хронического активного гепатита
вирусной этиологии) могут служить значительное увеличение печени, плотная ее консистенция (при отсутствии главного признака ЦП - бугристой
поверхности), рубцовые изменения, а также выраженная портальная гипертензия, не соответствующая видимым изменениям печени, в том числе
отсутствие макроскопически очевидного цирроза печени при лапароскопии. Другими отличительными признаками являются сравнительно низкий
уровень активности аминотрансфераз, отсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции (следует заметить, что у 8% больных ОАГ
определяется HBS-антиген и антитела к нему, что обычно является последствием ошибочной госпитализации больных в хирургическое отделение
и неправильного выбора лечебных мероприятий, в том числе и оперативных вмешательств, переливания крови и т. д., но не должно служить
основанием для пересмотра этиологии поражения печени в пользу ее вирусной природы). Возможны аутоантитела к АГ, высокая активность ГГТ,
преимущественное увеличение содержания иммуноглобулинов A(IgA) в сыворотке крови, а главное - значительное улучшение у большинства больных
клинико-лабораторных и гистологических показателей на фоне абстиненции.
Имеются, однако, наблюдения, свидетельствующие о прогрессировании хронического алкогольного гепатита в ЦП даже в условиях абстиненции
вследствие присоединения аутоиммунных механизмов - сенсибилизации Т-клеток к алкогольному гиалину.
- алкогольный фиброз печени
[показать]
Предполагают возможность первичного, активируемого этанолом фиброгенеза. Для пациентов с жировым стеатозом или без него
характерна (но не обязательно) центролобулярная локализация фиброзных изменений (так называемый центролобулярный, или перивенулярный,
фиброз) (рис. 7 - не приводится). "Чистый" фиброз без жирового стеатоза трудно верифицировать в отношении алкогольной этиологии заболевания,
однако его локализация в центре дольки должна давать для этого основания. Имеются данные о том, что перивенулярный фиброз может развиваться
без предшествующего ОАГ, согласно результатам других исследований он чаще является исходом ОАГ. Предполагается, что перивенулярный фиброз
развивается лишь у лиц, "чувствительных к алкоголю", и что именно у них повышен риск эволюции начальных форм поражения печени в цирроз.
Развитие фиброза вокруг центральных вен ведет к их обструкции по типу веноокклюзионной болезни. Этим объясняется развитие еще в
доцирротическую стадию стойкой портальной гипертензии постсинусоидального типа. Фиброзный процесс может захватить и портальные тракты.
Прогрессирование фиброза приводит к расчленению печеночных долек соединительнотканными септами, что является прогностически неблагоприятным
"прецирротическим признаком".
Клинические наблюдения и экспериментальные данные указывают на возможность постепенного перехода алкогольного фиброза в ЦП без
промежуточных эпизодов ОАГ. При морфологическом исследовании печени обнаруживаются центральный и нередко портальный фиброз, часто в
сочетании с жировым стеатозом, однако воспалительные и некротические сдвиги отсутствуют.
Самочувствие больных алкогольным фиброзом может оставаться удовлетворительным, но нередко беспокоят общая слабость, боли в верхней
половине живота, диспептические нарушения. Иногда наблюдаются умеренная гипертрансаминаземия, повышение активности ГГТ.
- алкогольный цирроз
[показать]
Хроническая алкогольная интоксикация является этиологическим фактором не менее 50% всех ЦП. Заболевание развивается у
10-30% больных алкоголизмом через 10-20 лет после начала злоупотребления алкоголем. Средний возраст больных с диагнозом, впервые
установленным, 50 лет. Трудности диагностики алкогольного ЦП связаны с частым длительным сохранением у больных удовлетворительного
самочувствия, обусловленного, по-видимому, эйфоризирующим и наркотизирующим действием алкоголя.
В начальной стадии болезни жалобы нередко отсутствуют или неспецифичны: диспептические явления, неинтенсивные боли в верхнем отделе
живота. При объективном исследовании выявляется увеличение печени, часто значительное, спленомегалия при алкогольных ЦП на начальных этапах
встречается значительно реже, чем при вирусном циррозе. Симптоматика цирроза может не сразу занимать главенствующее место в клинической
картине. Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводит к многочисленным неврологическим и соматическим проявлениям.
Периферический полиневрит, мышечные атрофии, артериальная гипертензия, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, выраженное похудание, артралгии,
лихорадка или субфебрилитет, плевральный выпот и отеки неясного генеза, абдоминальный болевой и диспептический синдромы, желудочно-кишечные
кровотечения, поражение сердечно-сосудистой системы с гипердинамическим синдромом (тахикардия, одышка при нормальных размерах сердца и
отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности) составляют далеко не полный перечень состояний, которые могут оказаться ведущими
в клинической картине на определенной стадии цирроза печени. Это приводит нередко к ошибочной диагностике "узелкового периартериита",
"опухоли неясной локализации", "тиреотоксикоза", "заболеваний крови" и т. д. Диагностические трудности могут сохраняться длительное время,
до тех пор пока не появятся типичные для ЦП проявления.
В развернутой стадии болезни отмечаются боль в правом подреберье и болезненность печени при пальпации, выраженные диспептические
явления (анорексия, тошнота, рвота, диарея), обусловленные эпизодами ОАГ, сопутствующими алкогольными гастритом, панкреатитом, возникают
типичные для ЦП проявления: кожные печеночные знаки - телеангиоэктазии в области лица и верхней половины туловища, пальмарная эритема,
пальцы в виде "барабанных палочек", "лакированный язык", кровоточивость слизистых оболочек носа и десен, пурпура, связанная с повышенной
ломкостью капилляров, тромбоцитопенией, нарушением свертывающей системы крови, атрофия скелетной мускулатуры, иктеричность склер,
эндокринные нарушения (аменорея, гинекомастия). При рентгенологическом или эндоскопическом исследовании определяются варикозно расширенные
вены пищевода и верхней части желудка.
Клиническая картина "обострений" алкогольных циррозов определяется атаками ОАГ, присоединяющимися при продолжающемся пьянстве (клиника
ОАГ - см. выше). Сопутствующее поражение поджелудочной железы может вести к нарушению всасывания в кишечнике, что в ряде случаев
обусловливает резкое похудание. Значительно раньше, чем при вирусных циррозах печени, появляются признаки белковой и витаминной
недостаточности (особенно витаминов группы В и фолиевой кислоты).
Диагностические трудности могут возникать при сильном увеличении печени, при неувеличенной селезенке, что заставляет ошибочно предполагать
гепатому. Комплексное обследование с применением инструментальных методов (УЗИ, сканирование, лапароскопия) помогает уточнить диагноз. При УЗИ
брюшной полости характерно увеличение и уплотнение печени, наличие признаков портальной гипертензии (расширение селезеночной вены, спленомегалия,
асцит) при нормальной или незначительно увеличенной нижней полой вене (рис. 8 - не приводится). Этим ультразвуковая картина при циррозе печени
отличается от "застойной" печени при сердечной недостаточности, для которой характерно значительное расширение нижней полой вены при неизмененном
диаметре селезеночной вены (рис. 9 не приводится).
У ряда больных причиной первого обращения к врачу является асцит. При лапароскопии выявляется диссоциация между развитием алкогольного цирроза
и выраженностью портальной гипертензии. Последняя нередко обнаруживается еще при формирующемся ЦП, что не характерно для циррозов другой этиологии.
В конечной стадии алкогольного цирроза больные истощены, характерны тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, желтуха, геморрагический синдром,
стойкий, плохо поддающийся терапии асцит. Нередко возникает кровотечение из расширенных вен пищевода, непосредственно за которым часто следует
печеночная кома. Возможно развитие гепаторенального синдрома, инфекционных осложнений, анемии, обусловленной различными причинами
(постгеморрагическая, сидероахрестическая вследствие нарушения обмена пиридоксина, макроцитарная вследствие дефицита фолиевой кислоты,
гиперлипидемии, гемолитическая).
Лабораторные показатели зависят от присоединения ОАГ и стадии ЦП. При отсутствии ОАГ отклонения функциональных проб обычно невелики. При
присоединении ОАГ определяются лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз.
На ранних стадиях алкогольный ЦП, как правило, микронодулярный. При морфологическом исследовании печени часто определяются жировой стеатоз,
признаки ОАГ (некрозы гепатоцитов с образованием алкогольного гиалина и нейтрофильная инфильтрация) (рис. 10). На более поздней стадии алкогольной
болезни печени возникает смешанный и макронодулярный вариант цирроза, жировой стеатоз исчезает, цирроз теряет характерные именно для алкогольного
поражения печени признаки и становится практически не отличимым от циррозов другой этиологии.
Течение алкогольного цирроза печени благоприятно после прекращения употребления алкоголя, налаживания полноценного питания с достаточным
содержанием в пище белков и витаминов. На основании данных лапароскопии и проведения повторных биопсий печени установлено, что отказ от алкоголя,
как правило, сопровождается прекращением прогрессирования алкогольного цирроза, исчезновением некрозов гепатоцитов, воспалительной активности.
Продолжение употребления алкоголя приводит к обострению воспалительного и дистрофического процессов, развитию на фоне ЦП атак ОАГ (при алкогольных
эксцессах). Поздние рецидивы ОАГ на фоне сформированного ЦП являются прогностически неблагоприятными, приводя часто к летальному исходу. При
абстиненции причиной смерти наиболее часто являются кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка.
Среди больных алкогольным ЦП, продолжающих злоупотреблять алкоголем, пятилетняя выживаемость составляет 40%, среди прекративших пьянство - 60%.
Даже в далеко зашедшей стадии болезни возможна компенсация тяжелых функциональных нарушений печени. В 5-15% случаев алкогольный ЦП трансформируется
в цирроз-рак. Последний является конечным этапом эволюции алкогольной болезни печени.
В 5-15% случаев алкогольная болезнь печени завершается развитием гепатоцеллюлярного рака.
Установление факта злоупотребления алкоголем больными часто бывает затруднительно в связи со стремлением пациентов, особенно женщин, скрыть свое
пристрастие. Иногда помогает опрос родственников больных и коллег по работе. Важное диагностическое значение имеет выявление объективных признаков
хронического алкоголизма, в качестве которых могут служить так называемые стигматы алкоголизма, особенности внешнего вида и манера поведения,
свойственная алкоголизму системность поражений (т. е. патология многих органов и систем). В целях верификации алкогольной этиологии заболевания
используются некоторые лабораторные тесты (маркеры алкоголизма). Подробнее об идентификации хронической алкогольной интоксикации в
общетерапевтическом стационаре см. в главе 13.
Таким образом, диагноз алкогольной гепатопатии должен быть основан на анамнезе, объективных признаках хронического алкоголизма и обязательном
морфологическом исследовании печени.
В заключение отметим некоторые особенности алкогольного поражения печени, которые помогают в диагностике этой патологии. Алкогольная гепатопатия
характеризуется у большинства больных строгой закономерностью, эволюцией патологических изменений в зависимости от дозы алкоголя и продолжительности
его употребления, в то время как клиническое течение поражений печени инфекционной природы определяется в основном степенью иммунологической
толерантности организма хозяина к возбудителю.
Алкогольная болезнь печени обратима в начальных и нередко в развернутых стадиях (но не терминальных) при условии строгой абстиненции. Отсюда
становится понятной неэффективность любого лечения, если оно проводится на фоне продолжающегося употребления алкоголя.
ББК 54.1
А 45
Утверждено
Редакционно-издательским советом
Университета дружбы народов
Рецензенты: | док. мед. наук, проф. А. А. Михайлов, док. мед. наук 3. Т. Апросина |
Алкогольная болезнь: Поражения внутренних органов при алкоголизме / Кол. авторов: Траянова Т. Г., Николаев А. Ю., Виноградова Л. Г.,
Жарков О. Б., Лукомская М. И., Моисеев В. С. / Под ред. В. С. Моисеева: Учеб. пособие,-М.: Изд-во УДН, 1990.- 129 с., ил.
ISBN 5-209-00253-5
Рассматриваются проблемы алкогольной болезни-патологии, получившей в последнее время широкое распространение во многих странах и занимающей
третье место среди причин смертности и инвалидности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Освещаются основные вопросы патогенеза,
клиники и диагностики наиболее часто встречающихся поражений внутренних органов алкогольной этиологии, особое внимание уделяется методам
идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Для студентов, аспирантов, преподавателей медицинских вузов, врачей.
Коллектив авторов, 1990
|
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
Литерaтура
[показать]
- Бэнкс П. А. Панкреатит. Пер. с англ.- М.: Медицина, 1982.
- Мухин А. С. Алкогольная болезнь печени: Дис. докт. мед. наук.- М., 1980.
- Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология.- М.: Медицина, 1986.
- Тареев Е. М., Мухин А. С. Алкогольная болезнь сердца (алкогольная кардиомиопатия).- Кардиология, 1977, № 12, с. 17-32.
- Symposium on ethyl alcohol and disease.- Medical clinics of North America, 1984, v. 68, N 1.
Список сокращений
[показать]
АБП | - алкогольная болезнь печени | ОЖСС | - общая железосвязывающая способность сыворотки крови |
АГ | - алкогольный гиалин | ОКН | - острый канальцевый некроз |
АД | - артериальное давление | ОПН | - острая почечная недостаточность |
АЛТ | - аланинаминотрансфераза | ОПС | - общее периферическое сопротивление |
АДГ | - алкогольдегидрогеназа | ПГ | - печеночная гломерулопатии |
АМФ | - аденозинмонофосфорная кислота | ПКА | - почечный канальцевый ацидоз |
АПС | - алкогольное поражение сердца | РАС | - ренин-ангиотензин-альдостероновая система |
ACT | - аспартатаминотрансфераза | РПП | - рак почечной паренхимы |
АТФ | - аденозинтрифосфорная кислота | ТИК | - тубулоинтерстициальный компонент |
АцетальДГ | - ацетальдегидрогеназа | СКОЭ | - средний корпускулярный объем эритроцитов |
ГГТ | - гаммаглутимилтранспептидаза | УЗИ | - ультразвуковое исследование |
ГН | - гломерулонефрит | УП | - узелковый периартериит |
ГРС | - гепаторенальный синдром | ХАГ | - хронический активный гепатит |
ДАД | - дельта-аминолевулиновая кислота | ХНЗЛ | - хронические неспецифические заболевания легких |
ДВС | - диссеминированное внутрисосудистое свертывание | ХПН | - хроническая почечная недостаточность |
ЖКТ | - желудочно-кишечный тракт | ЦНС | - центральная нервная система |
ИБС | - ишемическая болезнь сердца | ЦП | - цирроз печени |
ИК | - иммунные комплексы | ЩФ | - щелочная фосфатаза |
ИЭ | - инфекционный эндокардит | ЭКГ | - электрокардиограмма |
КМЦ | - кардиомиоцит | ЭРХП | - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография |
КФК | - креатинфосфокиназа | Нb | - гемоглобин |
ЛДГ | - лактатдегидрогеназа | НВs | - поверхностный антиген вируса гепатита В |
МАО | - моноаминоксидаза | Ig | - иммуноглобулин |
НАД | - никотинамид-аденин-динуклеотид | HLA | - антигены гистосовместимости |
НС | - нефротический синдром | р | - осмолярность сыворотки крови |
ОАГ | - острый алкогольный гепатит | u | - осмолярность мочи |
ОВГ | - острый вирусный гепатит | |
|
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|