|
|
ИЗМЕНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ
Глава 11.
Лабораторные изменения вызваны многосторонним влиянием алкоголя и его метаболитов на обмен веществ, а также повреждением внутренних органов.
В печени метаболизируется 75% алкоголя. Наибольшее значение в окислении алкоголя имеет фермент алкогольдегидрогеназа (АДГ), для действия которого
необходим никотинамид-аденин-динуклеотид (НАД). Образующийся продукт первого этапа окисления - ацетальдегид (ацеталь) при участии
ацетальдегидрогеназы (ацеталь ДГ) и в присутствии НАД окисляется в молочную кислоту, которая включается в гликолиз. По сравнению с этанолом ацеталь
более токсичен - доказано его повреждающее действие на печень, эндотелий сосудов, миокарда, эндокринную систему. Он является неспецифическим
ингибитором моноаминооксидазы (МАО), тромбоцитов, взаимодействует с эритроцитами, нарушая их нормальный заряд, что служит одной из причин
макроцитоза. Накопление ацеталя в крови вследствие алкогольного эксцесса на фоне назначения ингибирующих ацетальдегидрогеназу препаратов (антабус)
приводит к тяжелой интоксикации, нередко с летальным исходом.
Предполагается наличие биохимической предрасположенности к алкоголизму в виде генетически детерминированной низкой активности печеночных энзимов,
окисляющих алкоголь АДГ и особенно ацеталь ДГ, что может быть установлено при исследовании биоптатов ткани печени.
Для ранней диагностики алкоголизма имеет значение его способность взаимодействовать с рядом других ферментов с ингибицией или индукцией их
активности. Повышение активности ГГТ сыворотки крови связано с индукцией алкоголем этого фермента, локализованного преимущественно в печени.
Снижение активности дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты (ДАД) в эритроцитах обусловлено ингибицией фермента алкоголем. Значительное
уменьшение активности МАО тромбоцитов вызвано ингибирующим эффектом ацеталя. Наиболее чувствительна проба на ГГТ. Однако следует учитывать, что
тяжелые дистрофические изменения в печени, в том числе и неалкогольной этиологии, сопровождаются выходом ГГТ в кровоток.
- Нарушения углеводного обмена, вызванные алкоголем, имеют важное клиническое значение. Требующее НАД окисление алкоголя и ацеталя
нарушает гликонеогенез, так как блокируется образование из молочной кислоты пирувата - основного продукта, необходимого для ресинтеза глюкозы.
Блокада гликонеогенеза сохраняется до тех пор, пока не будет метаболизирован весь выпитый алкоголь. Развивающийся в этих условиях дефицит глюкозы,
крайне необходимой для нормального функционирования ЦНС, может быть компенсирован только за счет запасов гликогена в печени. При многих формах
алкоголизма, когда запасы гликогена в печени минимальны (алкогольная болезнь печени, индуративный панкреатит), при несбалансированном питании
алкоголиков, а также у детей алкогольный эксцесс осложняется тяжелой гипогликемией, нередко ведущей к гипогликемической коме. К факторам,
вызывающим дополнительное кратковременное снижение уровня глюкозы крови, относится способность алкоголя уменьшать всасывание глюкозы в ЖКТ и
увеличивать секрецию инсулина (путем взаимодействия с циклическим АМФ клетки).
Гипергликемия - симптом висцерального алкоголизма, проявление алкогольного индуративного панкреатита.
- Нарушение жирового обмена (гиперлипидемия) - характерное биохимическое проявление алкоголизма. В процессе утилизации алкоголя, идущего
с потреблением НАД, замедляется конечный этап окисления жирных кислот - превращение β-оксимасляной кислоты в ацетоуксусную. Кроме того, под
действием алкоголя усиливаются синтез триглицеридов в печени и их секреция в кровь, нарушается потребление мышечной тканью неэстерифицированных
жирных кислот и триглицеридов, уменьшается клиренс хиломикронов. Чаще наблюдается гиперлипопротеинемия IV типа. В сыворотке крови значительно
повышен уровень липопротеинов высокой плотности, в том числе связанных с холестерином, а также триглицеридов. После еды может резко повышаться
сывороточная концентрация хиломикронов, что рассматривается как одна из причин атаки алкогольного панкреатита. Отмечается связь между
гиперлипидемией и макроцитозом эритроцитов, их морфологическими изменениями, гемолизом. Выраженная гипертриглицеридемия ассоциирована с диффузным
стеатозом и тяжелым гемолизом (синдром Zieve).
- Влияние на эндокринную систему занимает важное место среди метаболических эффектов алкоголя. Алкогольный эксцесс сопровождается
накоплением адреналина, норадреналина и серотонина в организме, что связано с усилением синтеза катехоламинов и влиянием ацеталя. Последний
индуцирует выброс адреналина и норадреналина из надпочечников и одновременно препятствует разрушению катехоламинов и серотонина, ингибируя МАО
тромбоцитов. Гиперкатехоламинемия во многом определяет патогенез и клиническую картину острой алкогольной интоксикации, имеет значение в патогенезе
алкогольной кардиомиопатии.
При алкоголизме развиваются нарушения со стороны системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники - уменьшается секреция соматотропного гормона и запас
катехоламинов, отсутствует адекватная реакция (в виде увеличения секреции АКТГ, кортизола, катехоламинов) на различные стрессовые факторы.
Нарушениями адаптации частично объясняют распространенность и тяжесть течения инфекционных заболеваний при алкоголизме и случаи внезапной смерти
алкоголиков.
Значительно реже при алкоголизме наблюдается гиперпродукция эндогенных глюкокортикоидов за счет прямого стимулирующего действия алкоголя (ацеталя)
на кору надпочечников (алкогольный псевдосиндром Кушинга). Изменения в уровнях половых гормонов крови (снижение андрогенов, повышение эстрогенов)
связаны с ингибирующим влиянием алкоголя на синтез тестостерона и гонадотропного гормона, а также с нарушением эстроген-инактивирующей функции
печени.
- Водно-электролитные нарушения свойственны как алкогольному эксцессу, так и алкоголизму. В связи с ингибирующим влиянием алкоголя на
секрецию антидиуретического гормона и процессы реабсорбции в проксимальных почечных канальцах в период интенсивного алкогольного эксцесса нередко
наблюдается выраженная полиурия со склонностью к дегидратации. Накоплением в крови молочной кислоты и потерей с мочой фосфатов и бикарбонатов
объясняется частое развитие у больных алкоголизмом (без ЦП) метаболического ацидоза. Алкоголь замедляет аэробный гликолиз, так как необходимый для
этого процесса НАД потребляется при окислении алкоголя. Дефицит НАД приводит к блокаде образования пирувата из лактата, последний накапливается в
крови. Лактатемия - характерный биохимический признак острого алкогольного эксцесса. Индуцированная алкоголем гиперлактатемия особенно опасна у лиц
с тканевой гипоксией (хроническая пневмония, выраженный атеросклероз), когда после эксцесса может легко развиться декомпенсированный молочно-кислый
ацидоз - крайне неблагоприятное прогностически осложнение и одна из причин внезапной смерти у алкоголиков. Следует подчеркнуть, что для алкогольного
ЦП характерен дыхательный алкалоз, связанный с гипервентиляцией. Развитие при ЦП метаболического ацидоза может быть вызвано помимо гинерлактатемии
почечным канальцевым ацидозом.
Генез гипокалиемии при алкоголизме связан с замедлением аэробного гликолиза, потерей К+ с мочой (при алкогольной полиурии), нарушением
всасывания (при индуративном панкреатите). На стадии ЦП к гипокалиемии приводят вторичный гиперальдостеронизм, почечный кальцевый ацидоз, лечение
салуретиками. Гипокалиемия наряду с дефицитом магния играет важную роль в патогенезе алкогольной миопатии и кардиомиопатии, способствует
инфицированию почечной ткани и нарушениям микроциркуляции. Особенно опасна гипокалиемия при декомпенсированном ЦП. Выраженная и нередко опасная
для жизни гиперкалиемия - типичное проявление алкогольного синдрома. Резкое уменьшение натрийуреза в сочетании с гипонатриемией (за счет разведения
и нарушения клеточного метаболизма), выявляемые при алкогольном ЦП, ОАГ,- ранний признак гепаторенального синдрома. Для острого канальцевого некроза
при алкоголизме характерна значительная потеря натрия с мочой и преходящая истинная гипонатриемия, быстро переходящая в гипернатриемию при
присоединении анурии.
- Нарушения обмена микроэлементов (магний, цинк, медь, железо) характерны для алкоголизма. Дефицит цинка и магния чаще ассоциирован с
нейроалкоголизмом и ЦП. Повышенное содержание железа у алкоголиков объясняют его усиленным всасыванием из ЖКТ и ускоренным распадом гема за счет
укорочения жизни эритроцитов. Гемохроматоз нередко сочетается с алкоголизмом.
- Алкоголь влияет на фосфорно-кальциевый обмен. При длительно текущем висцеральном алкоголизме нередко обнаруживается уменьшение
всасывания Са++ в ЖКТ (в сочетании с потерей его с мочой), фосфатов, магния, что приводит к деминерализации костной ткани с диффузным
остеопорозом, мочекаменной болезни, нефрокальцинозу. Выраженная гипофосфатемия и гипомагнийемия могут стать причиной коматозного состояния, тяжелого
гемолиза.
- Влияние алкоголя на витаминный обмен в первую очередь связано с его антагонизмом к фолиевой кислоте и витамину В6.
Макроцитарная и сидеробластная анемии - характерные симптомы хронического алкоголизма. Определенное диагностическое значение имеют и морфологические
изменения эритроцитов, связанные гиперлипидемией: обнаружение мишеневидных, отростчатых клеток, стомацитов.
- Иммунологические сдвиги при алкоголизме имеют диагностическое и прогностическое значение. Уже на ранней стадии алкоголизма отмечается
кожная анергия на туберкулин (почти у половины больных), уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови со снижением скорости их миграции,
уменьшением фагоцитарной активности и клиренса антигенов. Часто наблюдается снижение концентрации С-реактивного белка, анти-О-стрептолизинов,
гаптоглобина сыворотки крови, в слюне - концентрации полисахаридных антигенов групп крови.
Истинный иммунодефицит наблюдается при индуративном панкреатите с тяжелым нарушением всасывания. При других формах висцерального алкоголизма
уровень Т- и В-лимфоцитов не снижен (В-клетки, наоборот, чаще повышены), а концентрация иммуноглобулинов сыворотки крови, как правило, повышена.
Антитела к АГ и циркулирующие ИК, содержащие АГ, обнаруживаются преимущественно при ОАГ, значительно реже - при других формах алкогольной болезни
печени, панкреатите, миокардиопатии, что снижает диагностическую ценность их выявления.
Повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови - менее специфичный для алкоголизма, но более постоянный феномен. Для ранней стадии
висцерального алкоголизма характерно повышение уровня IgA, в меньшей степени - IgM сыворотки крови. На стадии алкогольного ЦП к
гипериммуноглобулинемии А присоединяется повышение уровня Ig G. Прогностическое значение придается ассоциации алкоголизма с антигенами системы
HLA BS и DR8. Обнаружение этих антигенов сочетается с более высоким уровнем иммуноглобулинов, наличием антинуклеарного фактора и антител к гладкой
мускулатуре. При этом отмечается более быстрое прогрессирование алкогольной болезни печени с частыми рецидивами ОАГ и формированием ЦП. Повышение
уровня IgA сыворотки крови (в 2-3 раза выше нормы) более свойственно алкогольной болезни печени и алкогольному ГН. При этом установлено, что повышен
преимущественно секреторный Ig A-полимер (IgA2-субкласс). В составе IgA при алкоголизме обнаружены антитела к бактериальным и пищевым
антигенам, накапливающимся в крови в связи с портальной гипертензией и поражением этанолом кишечника и поджелудочной железы. Считается, что антитела
к АГ также относятся к классу IgA. Определенную роль в генезе гипер- IgA-емии играет нарушение элиминации IgA и Ig A-содержащих ИК, связанное со
снижением фагоцитоза и поражением печени.
Участие в патогенезе висцерального алкоголизма иммунологических механизмов с активацией системы комплемента по альтернативному пути
подтверждается обнаружением С3, в ряде случаев - АГ, в составе ИК, локализованных в почечных клубочках, печени, сосудах кожи.
- Гиперферментемия - выход цитоплазматических ферментов в межклеточное пространство, в периферическую кровь - один из признаков висцерального
алкоголизма. Алкоголь прямым путем или опосредованно (ацеталь, ИК, нарушения микроциркуляции) вызывает повреждение клетки, тем самым индуцируя
гиперферментемию. Для топической диагностики висцерального алкоголизма целесообразно определять изоферменты лактат-дегидрогеназы (ЛДГ),
креатинфосфокиназы (КФК), щелочной фосфатазы (ЩФ), α-амилазы, аспарагиновой аминотрансферазы (ACT). Однако следует учитывать, что далеко
не всегда выраженность гиперферментемии отражает тяжесть висцерального алкоголизма. Тяжелое алкогольное поражение печени (включая ОАГ) может
протекать в отсутствии значительного повышения уровня ACT и АЛТ. Определение изоэнзимного спектра КФК не является надежным методом ранней
диагностики алкогольной кардиомиопатии.
Таблица 12. Лабораторные признаки висцерального алкоголизма |
Лабораторные признаки |
Формы висцерального алкоголизма |
Поражение печени |
Панкреатит |
Кардиомиопатия |
Миопатия |
Нефропатия |
Гемоглобин |
, Н |
|
H |
Н |
Н, |
Тромбоциты |
|
Н, |
H |
Н, |
Н, |
Глюкоза крови |
Н, |
, H |
Н |
H |
Н |
Альбумин крови |
|
H, |
Н |
H |
H, |
Общий билирубин |
|
H, |
Н |
H |
H, |
Иммуноглобулин A |
|
, H |
, H |
, H |
|
Калий плазмы |
Н, |
|
H |
|
H, |
Нейтральный жир и мышечные волокна в кале |
- |
+ |
- |
- |
- |
Миоглобин в моче |
- |
- |
- |
± |
± |
Белок и эритроциты в моче |
H |
H |
H |
H |
+ |
ACT и АЛТ |
|
, H |
, H |
, H |
H |
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) |
(5-я фракция) |
H |
(1- и 2-я фракции) |
(1- и 2-я фракции) |
(4-я и 5-я фракции моче) |
ЩФ (щелочная фосфатаза) |
|
H |
H |
Н |
, H |
КФК (креатинфосфокиназа) |
H |
H |
(МВ-фракция) |
(ММ-фракция) |
Н |
ГГТ |
|
, H |
H |
H |
Н |
α-Амилаза |
H |
|
H |
Н |
Н |
Ингибитор трипсина |
H |
|
H |
Н |
Н |
НАГ |
H |
H |
Н |
Н |
(в моче) |
ЛАП |
H |
H |
Н |
Н |
(в моче) |
Примечание: Н -норма, - повышено, -понижено;
ACT - аспарагиновая трансаминаза, АЛТ - аланиновая трансаминаза, НАГ- N-ацетил-р-глюкозаминдиаза, ЛАП - лейцинаминопептидаза. |
Кроме того, большинство энзимных методов неспецифично, так как многие заболевания печени, миокарда, мышц, поджелудочной железы неалкогольной
этиологии также сопровождаются гиперферментемией, поэтому рекомендуется применять ферментные тесты в комплексе с другими биохимическими и
лабораторными методами (табл. 12). Для установления алкогольной этиологии поражения внутренних органов важно определять лабораторные показатели
в динамике - до и после абстиненции. Для висцерального алкоголизма характерна быстрая (за 3-4 нед) нормализация активности ферментов крови,
показателей билирубина, мочевой кислоты, протеинурии, гематурии. Нормализация Нb, клубочковой фильтрации происходит при алкоголизме более медленно -
за несколько месяцев абстиненции.
Наиболее чувствительны для выявления хронического злоупотребления алкоголем следующие тесты: определение ГГТ крови (положительно более чем в
90% случаев), измерение среднего корпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ) (80-95%), определение липопротеинов высокой плотности в плазме (60%),
ACT крови (60-70%), числа тромбоцитов крови.
Помимо выявления хронического злоупотребления алкоголем, проверки достоверности абстиненции, диагностики висцерального алкоголизма и установления
его формы (печеночная, почечная, сердечная, панкреатическая и т. д.), лабораторные тесты эффективны для уточнения генеза коматозного состояния при
алкоголизме.
Виды комы при алкоголизме разнообразны - гипоксическая (при кровотечении из ЖКТ), печеночная, уремическая, гипогликемическая и
гипергликемическая. Коматозное состояние нередко наблюдается при миоренальном синдроме, осложнении лечения антабусом, гипофосфатемии, молочно-кислом
ацидозе, бактериемическом шоке (при пиелонефрите). В связи с этим при развитии коматозного состояния необходимо определение Нb и гематокрита,
билирубина (прямого и непрямого), печеночных, мышечных и панкреатических индикаторных ферментов, глюкозы, калия, натрия, фосфатов, лактата, этанола
и ацеталя, креатинина, мочевины, мочевой кислоты крови, миоглобина мочи и крови, бактериемии и бактериурии.
ББК 54.1
А 45
Утверждено
Редакционно-издательским советом
Университета дружбы народов
Рецензенты: | док. мед. наук, проф. А. А. Михайлов, док. мед. наук 3. Т. Апросина |
Алкогольная болезнь: Поражения внутренних органов при алкоголизме / Кол. авторов: Траянова Т. Г., Николаев А. Ю., Виноградова Л. Г.,
Жарков О. Б., Лукомская М. И., Моисеев В. С. / Под ред. В. С. Моисеева: Учеб. пособие,-М.: Изд-во УДН, 1990.- 129 с., ил.
ISBN 5-209-00253-5
Рассматриваются проблемы алкогольной болезни-патологии, получившей в последнее время широкое распространение во многих странах и занимающей
третье место среди причин смертности и инвалидности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Освещаются основные вопросы патогенеза,
клиники и диагностики наиболее часто встречающихся поражений внутренних органов алкогольной этиологии, особое внимание уделяется методам
идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Для студентов, аспирантов, преподавателей медицинских вузов, врачей.
Коллектив авторов, 1990
|
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
Литерaтура
[показать]
- Бэнкс П. А. Панкреатит. Пер. с англ.- М.: Медицина, 1982.
- Мухин А. С. Алкогольная болезнь печени: Дис. докт. мед. наук.- М., 1980.
- Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология.- М.: Медицина, 1986.
- Тареев Е. М., Мухин А. С. Алкогольная болезнь сердца (алкогольная кардиомиопатия).- Кардиология, 1977, № 12, с. 17-32.
- Symposium on ethyl alcohol and disease.- Medical clinics of North America, 1984, v. 68, N 1.
Список сокращений
[показать]
АБП | - алкогольная болезнь печени | ОЖСС | - общая железосвязывающая способность сыворотки крови |
АГ | - алкогольный гиалин | ОКН | - острый канальцевый некроз |
АД | - артериальное давление | ОПН | - острая почечная недостаточность |
АЛТ | - аланинаминотрансфераза | ОПС | - общее периферическое сопротивление |
АДГ | - алкогольдегидрогеназа | ПГ | - печеночная гломерулопатии |
АМФ | - аденозинмонофосфорная кислота | ПКА | - почечный канальцевый ацидоз |
АПС | - алкогольное поражение сердца | РАС | - ренин-ангиотензин-альдостероновая система |
ACT | - аспартатаминотрансфераза | РПП | - рак почечной паренхимы |
АТФ | - аденозинтрифосфорная кислота | ТИК | - тубулоинтерстициальный компонент |
АцетальДГ | - ацетальдегидрогеназа | СКОЭ | - средний корпускулярный объем эритроцитов |
ГГТ | - гаммаглутимилтранспептидаза | УЗИ | - ультразвуковое исследование |
ГН | - гломерулонефрит | УП | - узелковый периартериит |
ГРС | - гепаторенальный синдром | ХАГ | - хронический активный гепатит |
ДАД | - дельта-аминолевулиновая кислота | ХНЗЛ | - хронические неспецифические заболевания легких |
ДВС | - диссеминированное внутрисосудистое свертывание | ХПН | - хроническая почечная недостаточность |
ЖКТ | - желудочно-кишечный тракт | ЦНС | - центральная нервная система |
ИБС | - ишемическая болезнь сердца | ЦП | - цирроз печени |
ИК | - иммунные комплексы | ЩФ | - щелочная фосфатаза |
ИЭ | - инфекционный эндокардит | ЭКГ | - электрокардиограмма |
КМЦ | - кардиомиоцит | ЭРХП | - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография |
КФК | - креатинфосфокиназа | Нb | - гемоглобин |
ЛДГ | - лактатдегидрогеназа | НВs | - поверхностный антиген вируса гепатита В |
МАО | - моноаминоксидаза | Ig | - иммуноглобулин |
НАД | - никотинамид-аденин-динуклеотид | HLA | - антигены гистосовместимости |
НС | - нефротический синдром | р | - осмолярность сыворотки крови |
ОАГ | - острый алкогольный гепатит | u | - осмолярность мочи |
ОВГ | - острый вирусный гепатит | |
|
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|