Глава 12.

Отдельные преходящие неврологические расстройства в виде тремора, вегетативной дисфункции наблюдаются уже на ранних этапах алкоголизма в рамках абстинентного синдрома. При тяжелой абстиненции и в предделириозном состоянии наблюдаются более глубокие нарушения с развитием судорожных эпилептиформных припадков. Дегенеративно-деструктивные изменения в нервной ткани при алкоголизме проявляются как в форме периферических расстройств - алкогольная полинейропатия, так и при поражении центральных отделов нервной системы (энцефалопатии). Отказ от прежних терминов "алкогольный полиневрит" или "алкогольный энцефалит" связан со стремлением подчеркнуть интоксикационный, а не воспалительный характер поражения нервной системы.

В развитии алкогольной полинейропатии важное значение имеет дефицит тиамина и других витаминов группы В, а также никотиновой кислоты. Двигательная форма полинейропатии характеризуется периферическими парезами различной степени выраженности преимущественно дистальных отделов нижних конечностей. Чаще поражаются большеберцовый и малоберцовый нервы. При обследовании отмечаются гипотония и атрофия мышц голеней и стоп. Ахилловы рефлексы отсутствуют или снижены, коленные, напротив, повышены с расширенной рефлексогенной зоной.

Для сенсорной формы алкогольной полинейропатии характерны боли в руках и ногах, судороги преимущественно икроножных мышц, чувство онемения или жжения в конечностях. При пальпации выявляется болезненность по ходу нервных стволов; выраженные нарушения глубокой чувствительности сопровождаются неуверенной походкой, атаксией. Существуют смешанные формы, которые включают как двигательные, так и сенсорные нарушения.

При алкогольных полинейропатиях поражаются в основном спинно-мозговые нервы. Характерно возникновение у больных алкоголизмом радикулитов и радикулоневритов. В редких случаях страдают и черепно-мозговые нервы.

Алкогольные энцефалопатии сопровождаются выраженной психопатологической симптоматикой, в связи с чем эти смешанные клинические состояния относят к алкогольным психозам.

Алкогольные психозы - различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникающие во II и III стадиях алкоголизма. Алкогольный психоз развивается не в связи с непосредственным действием алкоголя, а под влиянием продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена. В частности, наиболее распространенные психозы - делирии и галлюцинозы - возникают, как правило, не в период запоев, т. е. на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается. У лиц, не страдающих алкоголизмом, алкогольные психозы не появляются даже при исключительно больших дозах спиртного (опоях). Часто возникновению алкогольных психозов предшествуют дополнительные вредности - травмы, острые инфекционные заболевания, психические стрессы, способствующие развитию психотической реакции со стороны измененной центральной нервной системы больных алкоголизмом. Известны редкие случаи, когда типичная белая горячка развивалась в связи с интеркуррентным заболеванием в период ремиссии у больных, прекративших употребление спиртных напитков, что указывает на значение стойких и глубоких нарушений обмена при алкоголизме в развитии алкогольных психозов. Эти данные об особенностях патогенеза дают основание называть психотические состояния, развивающиеся у больных алкоголизмом, металкогольными психозами.

Выделяют следующие виды алкогольных (металкогольных) психозов:

1. алкогольный делирий;
2. алкогольный галлюциноз;
3. алкогольные бредовые психозы;
4. алкогольные энцефалопатии.

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) - наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, он составляет 70-90% всех психотических состояний, регистрируемых у больных алкоголизмом. Частота развития делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7-10-м году алкоголизма. Значительно чаще по сравнению с женским алкоголизмом эта форма психоза наблюдается у мужчин. Первому приступу делирия предшествует продолжительный запой или длительный период ежедневного употребления высоких доз алкоголя. Последующие делирии могут возникать и после меньшей алкоголизации. Развитие психоза обычно происходит через 2-4 дня после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств или при обратном их развитии.

Начало алкогольного делирия часто совпадает с острым соматическим заболеванием. Резкое прекращение употребления алкоголя, связанное с госпитализацией, в сочетании с соматическим неблагополучием и различными астенизирующими моментами определяют особый риск развития алкогольного делирия у больных алкоголизмом в терапевтических и хирургических стационарах. При этом нередко "наслоение" гемодинамических нарушений, явлений токсикоза, резких биохимических сдвигов определяет общую тяжелую клиническую картину сочетанного поражения организма, создается порочный круг, определяющий развитие наиболее тяжелых форм делирия с угрозой отека мозга.

Алкогольный делирий представляет собой галлюцинаторное помрачение сознания. Для этой формы психоза характерны: 1) преобладание истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий; 2) резко выраженное двигательное возбуждение в сочетании с напряженным аффектом страха и образным бредом; 3) дезориентировка во времени, месте наряду с сохранностью самосознания (аутопсихической ориентировкой).

Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней. В развитии психотического состояния можно выделить три последовательные стадии.

• I стадия. К вечеру наблюдается изменение поведения больного: отмечаются говорливость, непоседливость, общее эмоциональное оживление, сменяющее однообразный депрессивный фон настроения, характерный для абстинентного состояния. Одновременно усиливается вегетативная симптоматика в виде гиперемии лица, тремора.
• II стадия. На фоне перечисленных расстройств появляются зрительные иллюзии, когда реальные предметы воспринимаются в искаженном виде, устрашающим образом. Весьма характерны иллюзии фантастического содержания (парейдолии), усматриваемые в рисунке обоев на стене, в конфигурации трещин и т. п. Сон отрывочный, со множеством пугающих сновидений; перед засыпанием при закрывании глаз возникают яркие зрительные образы - гипнагогические галлюцинации. При пробуждении больные испытывают временную дезориентировку в окружающем, не сразу отличают сон от действительности.
• III стадия. Наряду с иллюзиями появляются истинные зрительные галлюцинации, которые преобладают в клинической картине. Наступает полная бессонница. Весьма характерны для алкогольного делирия множественные зрительные галлюцинации в виде животных, насекомых, змей и т. п. Они воспринимаются больным с ощущением полной реальности, несмотря на нередкую фантастичность форм, трансформацию размеров. Возможны и более крупные зрительные образы, галлюцинации в форме паутины, нитей, человекоподобных существ и др. Больной является не только заинтересованным зрителем, но и становится активным участником наблюдаемых им галлюцинаторных событий. Содержание галлюцинаций отражается на его поведении, эмоциональном состоянии, речевой продукции. На все происходящее он реагирует короткими репликами, мимикой, жестами; аффект изменчив от благодушия до удивления. При этом весьма характерно беспокойство и двигательное возбуждение, возникающее в связи с устрашающими галлюцинациями, которые побуждают больного к бегству или активной "обороне". Больные дезориентированы в окружающей обстановке и времени, однако осознание собственной личности не нарушено. Воспоминания об этом периоде у больных фрагментарны: они, как правило, ярко воспроизводят содержание галлюцинаторных расстройств, но не помнят, что происходило вокруг и как они себя вели.

Наряду с развертыванием психопатологической симптоматики при делирии происходит нарастание вегетативных расстройств. Наиболее типичным признаком является своеобразный тремор - мелкое ритмичное дрожание, прерываемое более сильными толчками, напоминающими дрожь при ознобе. Характерны гиперрефлексия, мышечная гипотония, атаксия. Часто наблюдается сильная потливость со специфическим запахом; температура чаще субфебрильпая. Среди соматических нарушений с большим постоянством отмечаются увеличение печени, резкие перепады артериального давления. Параклинические исследования свидетельствуют о нарушении гомеостаза с разнообразными биохимическими сдвигами. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Характерны билирубинемия, холестеринемия, азотемия; содержание протромбина значительно уменьшается. Постоянно можно выявить уробилинурию, олигурию, альбуминурию, ту или иную степень обезвоживания и тканевого ацидоза, снижение в крови уровня натрия и магния.

В большинстве случаев делирий протекает непрерывно. Реже наблюдается 2-3 психотических приступа, разделенных "светлыми промежутками" продолжительностью около 1 сут. Обычно выход из психоза наступает критически после глубокого сна; реже психопатологическая симптоматика исчезает постепенно (литически) с послаблением утром и днем и усилением в ночное время. Во всех случаях после острого психотического состояния отмечается период выраженной астении.

Кроме описанного типичного варианта алкогольного делирия в клинической практике встречаются более легкие состояния, с редуцированной психопатологической симптоматикой и менее выраженными соматовегетативными нарушениями. Относительно редко развиваются тяжелые формы делирия (так называемый профессиональный делирий, мусситирующий делирий), протекающий с более глубокими нарушениями сознания. При этом психомоторное возбуждение сменяется явлениями оглушенности, которая может перейти в сопор и кому в связи с отеком и набуханием мозга. Тяжелые алкогольные делирии сопровождаются резко выраженными неврологическими и соматическими расстройствами, которые коррелируют с тяжестью психического состояния. Наблюдаются миоклонии, повторные судорожные припадки, дизартрия, патологические рефлексы, ригидность мышц затылка. Гипертермия может достигать 40-41° С. Отмечается тахикардия до 120 ударов в 1 мин, ослабление сердечной деятельности. Часто в связи с изменениями, происходящими в стенках капилляров и нарушениями свертываемости крови возникают подкожные гематомы. Сильный гипергидроз сопровождается обезвоживанием организма, олигурией вплоть до анурии. Летальность при тяжелом делирии, по данным различных исследований, составляет 20-40%.

Алкогольный галлюциноз составляет 5-11% общего числа алкогольных психозов, занимая второе место по распространенности после делирия. Алкогольные галлюцинозы значительно чаще встречаются у больных алкоголизмом женщин. Основными клиническими проявлениями этого психоза являются слуховые галлюцинации. Обычно больной слышит голоса большого числа людей, которые говорят о нем, обсуждают его поведение. Содержание таких "разговоров", как правило, неприятное - угрозы, брань, насмешки, оскорбления, упоминание прошлых проступков; часто встречаются темы, связанные с разоблачением пьянства больного, обсуждаются различные стороны его интимной жизни. Эти слуховые галлюцинации имеют для больного характер реально происходящих событий, которые он по тем или иным причинам не может видеть непосредственно; голоса доносятся из соседней комнаты, раздаются под окнами, звучат из укромных мест на улице и т. п. Содержание слуховых галлюцинаций определяет аффективное состояние больного, его бредовые построения и поведение. Чаще в рамках алкогольного галлюциноза наблюдается бред преследования, при этом больные испытывают страх, двигательное возбуждение; они стремятся обнаружить преследователей, оказать им сопротивление или спастись бегством.

В отличие от алкогольного делирия при галлюцинозе сознание не помрачено - больные правильно ориентированы в месте и времени, доступны контакту, сохраняют воспоминания о своих переживаниях и поведении в психотическом состоянии. Отсутствуют и столь типичные для делирия соматовегетативные расстройства.

Течение психоза чаще бывает острым - от нескольких дней до 1 мес. Выход из болезненного состояния происходит литически с постепенной редукцией психопатологической симптоматики; после прекращения галлюцинаций долго сохраняется астения. Подострые и хронические алкогольные галлюцинозы (более 6 мес) свидетельствуют о прогредиентности алкоголизма. Со временем "голоса" становятся не такими интенсивными и теряют эффективную насыщенность, больные как бы "сживаются" с ними, обнаруживают частичную критику к своему состоянию, в связи с чем поведение в целом становится внешне более упорядоченным. Возобновление больными пьянства обостряет психопатологическую симптоматику.

Алкогольные бредовые психозы представляют третью по частоте группу психотических состояний, связанных с алкоголизмом. Среди заболевших преобладают мужчины. Бредовые психозы разделяют на алкогольный параноид и алкогольный бред ревности.

• Алкогольный параноид, или алкогольный бред преследования, чаще протекает в форме острого приступа, развивающегося в абстинентном состоянии. Ему предшествует короткий продромальный период с немотивированной тревогой, бессонницей. Внезапно у больного возникает непоколебимая убежденность, что его жизни угрожает смертельная опасность. Аффект страха за жизнь наполняется конкретным бредовым содержанием: больному кажется, что окружающие готовят на него нападение, собираются убить, выбросить на ходу из транспорта; поведение посторонних лиц трактуется как намеки на подготовленное покушение. Эмоциональное состояние может достигать панического ужаса, отчаяния, что определяет поведение больных: внезапно они бросаются бежать, выбивают стекла и зовут на помощь, прыгают на ходу из транспорта. В этом состоянии больные нередко получают тяжелые повреждения, травмы. Психоз продолжается от нескольких дней до нескольких недель; при абортивных вариантах бредовое состояние может протекать менее интенсивно в течение нескольких часов.
• Алкогольный бред ревности представляет собой хронический психоз с преобладанием паранойяльного бреда. Он развивается постепенно на фоне симптомов личностной деградации и нарастания органического интеллектуального снижения больных алкоголизмом. Сначала отдельные бредовые высказывания, касающиеся супружеской неверности, появляются лишь в состоянии пьянства или в период похмельных расстройств. В последующем бредовые интерпретации возникают и вне состояний алкогольной интоксикации. Содержание патологических бредовых построений отражает особенности взаимоотношений и реальных конфликтов, встречающихся в жизни, и длительно сохраняет определенную правдоподобность. В связи с этим окружающие больного лица долгое время не считают это состояние патологическим. В дальнейшем происходит систематизация бреда, поведение больного приобретает гротескный характер с нелепыми обвинениями жены и стремлением к ее публичному "разоблачению". Об утяжелении состояния свидетельствует присоединение к идеям супружеской неверности бредовых идей отравления, колдовства со стороны жены с целью "избавиться" от больного. Убийство супруги или нанесение тяжких телесных повреждений в состоянии алкогольного поведения - достаточно распространенная форма поведения таких больных. При прекращении злоупотребления алкоголем интенсивность бреда ослабевает, но полного выздоровления, как правило, не наступает - бредовые переживания принимают резидуальный характер, критика к прошлому поведению весьма формальная.

Алкогольные энцефалопатии. К этой группе алкогольных психозов относят болезненные состояния, при которых психические нарушения сочетаются с системными неврологическими расстройствами, нередко преобладающими в клинической картине заболевания. Алкогольные энцефалопатии развиваются на отдаленных этапах алкоголизма; ведущим звеном их патогенеза является нарушение обменных процессов и прежде всего дефицит витаминов В₁ и В₁. Поражение печени и нарушение процессов всасывания тиамина в связи с расстройством функций желудочно-кишечного тракта усугубляет дефицит витаминов.

Различные клинические варианты алкогольных энцефалопатий связаны с избирательной локализацией структурных поражений головного мозга. В одном случае - это верхний острый полиэнцефалит (энцефалопатия Гайе-Вернике), в другом - преимущественное поражение мозжечка, дегенерация мозолистого тела (синдром Маркиафавы-Биньями) и прочие очаговые расстройства центральной нервной системы. При острых алкогольных энцефалопатиях психические нарушения проявляются в основном в форме тяжелых делириев с различным по глубине расстройством сознания. Хронические алкогольные энцефалопатии включают разнообразные проявления психоорганического синдрома.

К числу хронических алкогольных энцефалопатий относится корсаковский психоз, который развивается преимущественно на конечной стадии алкоголизма. Психопатологическая симптоматика при этом психозе определяется глубокими расстройствами памяти. Они выражаются в нарушении памяти на текущие события (фиксационная амнезия) при сохранности воспоминаний далекого прошлого. Реальные события недавнего времени замещаются ложными воспоминаниями - конфабуляциями. В определенной степени конфабуляции больных определяются компенсаторными механизмами, частичным осознанием болезни с желанием скрыть свою несостоятельность. В ответ на расспросы врача о недавних событиях больные многословно описывают реальные бытовые ситуации или эпизоды их профессиональной деятельности, которые якобы имели место, несмотря на очевидность несоответствия этих событий пребыванию в больнице. С фиксационной амнезией связана и неспособность больного запомнить место пребывания, расположение помещений и отдельных предметов, дезориентировка во времени.

Неврологические проявления при корсаковском психозе определяются разнообразными полинейропатиями. Нарушения обычно выявляются в области нижних конечностей: отмечаются изменения чувствительности, резкая болезненность при надавливании по ходу нервных стволов, ослабление или исчезновение сухожильных рефлексов. Могут выявляться парезы и параличи с атрофией мышц. Параллелизма между тяжестью психических и неврологических проявлений нет, бывают случаи, когда при грубых мнестических нарушениях явления полиневропатии выражены слабо, и наоборот. При лечении явления расстройства чувствительности и мышечные атрофии проходят быстрее, чем психические нарушения.

Лечение алкоголизма, направленное на преодоление патологического влечения к алкоголю, перестройку структуры личностных интересов, нормализацию межличностных отношений больного и его социально-трудовую реабилитацию, требует специальной подготовки и проводится в специализированных наркологических учреждениях.

Однако такие состояния при алкоголизме, как тяжелый абстинентный синдром или алкогольный делирий, нередко развивающиеся в общесоматическом стационаре, требуют неотложного терапевтического вмешательства. По сравнению с острыми формами других психических заболеваний, где показания к неотложной терапии определяются в большой мере социальными последствиями, при алкогольном делирии срочное лечение необходимо по витальным показаниям. Разнообразие и выраженность психопатологических расстройств при острых алкогольных психозах нередко побуждают к использованию нейролептиков. Однако современные исследования свидетельствуют о том, что применение нейролептиков в таких случаях связано с рядом отрицательных последствий: развитием коллаптоидных состояний, нарастанием неврологической симптоматики, увеличением продолжительности делирия с развитием подострых, волнообразно протекающих психотических состояний.

В настоящее время при лечении алкогольных делириев и острых энцефалопатий предпочтение отдают инфузионной терапии. Целесообразность многопрофильной интенсивной инфузионной терапии определяется особенностями патогенеза психотического состояния. Она направлена на:

1. ликвидацию метаболистических сдвигов (гипоксия, ацидоз, изменения состава белков, гиповитаминоз) и нарушений водно-электролитного баланса;
2. устранение гемодинамических сдвигов;
3. нормализацию дыхания;
4. предупреждение или ликвидацию нарушений функций почек и печени;
5. предупреждение отека легких;
6. ликвидацию гипертермии;
7. лечение интеркуррентных заболеваний.

Для ликвидации двигательного возбуждения рекомендуется использовать транквилизаторы (внутривенное введение седуксена), при недостаточном седативном эффекте можно применить оксибутират натрия или антигистаминные препараты.

При лечении корсаковского психоза и других хронических психоорганических синдромов алкогольного происхождения ведущее место принадлежит повторным курсам витаминотерапии (витамины В₁, В₆, В₂, С, РР) и общеукрепляющему лечению.

ББК 54.1 А 45 Утверждено Редакционно-издательским советом Университета дружбы народов Рецензенты: док. мед. наук, проф. А. А. Михайлов, док. мед. наук 3. Т. Апросина Алкогольная болезнь: Поражения внутренних органов при алкоголизме / Кол. авторов: Траянова Т. Г., Николаев А. Ю., Виноградова Л. Г., Жарков О. Б., Лукомская М. И., Моисеев В. С. / Под ред. В. С. Моисеева: Учеб. пособие,-М.: Изд-во УДН, 1990.- 129 с., ил. ISBN 5-209-00253-5 Рассматриваются проблемы алкогольной болезни-патологии, получившей в последнее время широкое распространение во многих странах и занимающей третье место среди причин смертности и инвалидности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Освещаются основные вопросы патогенеза, клиники и диагностики наиболее часто встречающихся поражений внутренних органов алкогольной этиологии, особое внимание уделяется методам идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем. Для студентов, аспирантов, преподавателей медицинских вузов, врачей. Коллектив авторов, 1990

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава 1. Современные представления об алкоголизме. Лукомская М. И. Глава 2. Поражения легких. Траянова Т. Г. Глава 3. Поражения сердца. Моисеев В. С., Траянова Т. Г., Жарков О. Б. Глава 4. Артериальная гипертония. Траянова Т. Г., Моисеев В. С. Глава 5. Поражения желудочно-кишечного тракта. Виноградова Л. Г., Жарков О. Б. Глава 6. Поражения поджелудочной железы. Виноградова Л. Г., Траянова Т. Г. Глава 7. Поражения печени. Виноградова Л. Г. Глава 8. Поражения почек. Николаев А. Ю. Глава 9. Нарушения пуринового обмена. Николаев А. Ю. Глава 10. Поражения системы кроветворения. Николаев А. Ю. Глава 11. Изменения лабораторных показателей при алкоголизме. Николаев А. Ю. Глава 12. Неврологические расстройства и психотические состояния при алкоголизме. Лукомская М. И. Глава 13. Принципы идентификации алкогольной этиологии поражений внутренних органов. Жарков О. Б., Моисеев В. С. Литерaтура [показать] Бэнкс П. А. Панкреатит. Пер. с англ.- М.: Медицина, 1982. Мухин А. С. Алкогольная болезнь печени: Дис. докт. мед. наук.- М., 1980. Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология.- М.: Медицина, 1986. Тареев Е. М., Мухин А. С. Алкогольная болезнь сердца (алкогольная кардиомиопатия).- Кардиология, 1977, № 12, с. 17-32. Symposium on ethyl alcohol and disease.- Medical clinics of North America, 1984, v. 68, N 1. Список сокращений [показать] АБП - алкогольная болезнь печени ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки крови АГ - алкогольный гиалин ОКН - острый канальцевый некроз АД - артериальное давление ОПН - острая почечная недостаточность АЛТ - аланинаминотрансфераза ОПС - общее периферическое сопротивление АДГ - алкогольдегидрогеназа ПГ - печеночная гломерулопатии АМФ - аденозинмонофосфорная кислота ПКА - почечный канальцевый ацидоз АПС - алкогольное поражение сердца РАС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система ACT - аспартатаминотрансфераза РПП - рак почечной паренхимы АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ТИК - тубулоинтерстициальный компонент АцетальДГ - ацетальдегидрогеназа СКОЭ - средний корпускулярный объем эритроцитов ГГТ - гаммаглутимилтранспептидаза УЗИ - ультразвуковое исследование ГН - гломерулонефрит УП - узелковый периартериит ГРС - гепаторенальный синдром ХАГ - хронический активный гепатит ДАД - дельта-аминолевулиновая кислота ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ХПН - хроническая почечная недостаточность ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЦНС - центральная нервная система ИБС - ишемическая болезнь сердца ЦП - цирроз печени ИК - иммунные комплексы ЩФ - щелочная фосфатаза ИЭ - инфекционный эндокардит ЭКГ - электрокардиограмма КМЦ - кардиомиоцит ЭРХП - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография КФК - креатинфосфокиназа Нb - гемоглобин ЛДГ - лактатдегидрогеназа НВs - поверхностный антиген вируса гепатита В МАО - моноаминоксидаза Ig - иммуноглобулин НАД - никотинамид-аденин-динуклеотид HLA - антигены гистосовместимости НС - нефротический синдром р - осмолярность сыворотки крови ОАГ - острый алкогольный гепатит u - осмолярность мочи ОВГ - острый вирусный гепатит