kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Нарушения обмена воды и натрия

Избранные лекции-конспекты
приводятся без редактирования
(как конспектировалось)

Изменения различных факторов при дегидратации и гидратации (по К.С.Терновому с соавт., 1984)
Показатели Дегидратация  Гидратация
гипертоническая изотоническая гипотоническая гипертоническая изотоническая гипотоническая
Количество эритроцитов
Гемоглобин
Общий белок
Гематокрит0 () 0()
Na + плазмы 0 0
Объем жидкости внутриклеточной 0 0
Объем жидкости внеклеточной
Экскреция Na + с мочой
Экскреция H2O с мочой

  • Гипертоническая (тотальная) дегидратация

    Характеризуется недостаточностью воды с повышением натрия во всех жидких пространствах организма. Na+ выше 147 ммоль/л (N=142 ммоль/л); повышается гемоглобин, общий белок, гематокрит, отмечаются явления трансминерализации - снижение К+ внутри клетки при одновременном повышении количества Na+.

    Потеря гипотонической жидкости происходит следующими путями:

    • через легкие - в результате гипервентиляции при трахеобронхите и пневмонии, при трахеостомии
    • через кожу - лихорадка, усиление потоотделения
    • через почки - хр. пиелинефрит (гипоизостенурия), полиурическая ст. о. некроза канальцев, диабет в результате осмотического диуреза через кишечник - диарея

    Симптоматика: вначале единственный симптом - жажда, который указывает на дефицит воды 1-2 л (2% массы тела). Когда дефицит достигает 4-5 л и более (6-10%), присоединяется нарушение кровообращения: снижение АД и ЦВД, МОС, нарастает время кровотока и тахикардия. Затем присоединяется слабость, апатия, нарушение концентрационной способности почек, дезориентация, галлюцинации, беспокойство, возбуждение, судороги, кома, смерть.

    Важнейшие симптомы: жажда, сухость кожи, языка, видимых слизистых, затруднение глотания из-за снижения слюноотделения, повышение температуры тела вследствие нарушения физической терморегуляции, олигурия с высокой осмотической плотностью за счет большой концентрации Na+ (выше 147 ммоль/л) и хлора, умеренного повышения остаточного азота, высокая осмолярность плазмы крови.

    Повышение осмолярности плазмы крови ведет к обезвоживанию клеток интерстициального пространства, т.к. белки обладают гидрофильными свойствами. Голодание усиливает обезвоживание несмотря на то, что при распаде тканей и их сгорании образуется эндогенная вода. Количество продуктов обмена веществ очень велико и их вымывание приводит к дальнейшим потерям воды. Анализы дают ценные сведения о продолжительности и степени обезвоживания. Если больной в течение 3-4 дней не пил и не ел, дефицит жидкости может достигнуть 4-5 литров.

    Интенсивная терапия: выравнять гипертоничность с помощью растворов глюкозы. Объем глюкозы рассчитать по формуле:

    (Na+плазмы крови - 142)/ 142 х масса тела (кг) х 0,2 = литров 5% глюкозы

    Вместе с восстановлением водного баланса восполнить дефицит К+

  • Изотоническая (внеклеточная) дегидратация

    Это состояние характеризуется отсутствием равновесия между внеклеточным производством и внутриклеточной жидкостью. Na+ пдазмы составляет 137-147 ммоль/л, повышается белок, клеточные элементы, повышение гематокрита эквивалентно снижению плазматического объема.

    Причины: кровотечение, потеря желудочных и кишечных соков при рвоте, свищах желудка, толстой и тонкой кишки, желчных путей, поджелудочной железы, при поносе, непроходиомсти кишечника, повышенном диурезе и сниженной концентрационной способности почек (изостенурия, полиурия), при перитоните, ожоге, шоке, после удаления асцитической жидкости.

    Симптоматика: лабильность АД, нарушение микроциркуляции, высокая осмолярность плазмы и олигурия с повышением содержания остаточного азота и сниженением концентрации Na+ и Cl- в моче. Снижение ОЦК, тахикардия, наклонность к ортостатическому коллапсу, снижение АД, ЦВД, развитию шока. Снижение АД и ЦВД -> снижение почечного кровотока с развитием ацидоза. Усталость апатия, заторможенность, затемнение сознания, кома барбитурового типа. Уменьшение внеклеточного пр-ва -> снижение тургора кожи, вялость в мышцах, складчатость языка, потеря аппетита, рвота, метеоризм.

    Степени нарушения:

    1. (дефицит 2 л) - наклонность к ортостатическому коллапсу, усталость, тахикардия, АД лежа не изменено
    2. (дефицит около 4 л) - тахикардия, снижение АД в положении лежа, рвота
    3. (5-6 л) - затемнение сознания, коллапс, снижение АД сист. ниже 90 мм рт.ст.

    Интенсивная терапия: установить общий объем инфузии исходя из клиники. В п/о потеря воды с перспирацией составляет 984 мл/(м2сут), из них 197 мл/(м2сут) образуется эндогенно. У лихорадящих больных коррекция составлЯет 12,6% на 1°С.

    Потребность в воде в день операции составляет 1000 мл/(м2сут), на 2-е сутки - 1450 мл/(м2сут). К этому (+) воду, утраченную другими путями (кровопотеря, аспирация из желудка и вследствие повышения температуры тела.

    Расчет:

    1. ст. - 1,5 л/сут на 1 м2 поверхности тела
    2. -3 ст. - 2,4 л/сут на 1 м2 поверхности тела
  • Гипотоническая (внеклеточная) дегидратация в сочетании с внутриклеточной гидратацией

    Состояние характеризуется обезвоживанием тканей вследствие недостатка солей (NaCl) с падением осмолярности плазмы (Na+ плазмы ниже 137 ммоль/л). Общее содержание Na+ в организме также снижается. Эффективное осмотическое давление становится меньше внутриклеточного и возникает обратный ток жидкости - из сосудов в клетки, что ведет к парадоксальному распределению жидкости в организме.

    Причины: хр.пиелонефрит, хр.гломерулонефрит, л.некроз канальцев (полиурическая ст.), болезнь Аддисона, церебральная потеря солей (энцефалит, ЧМТ, прием салуретиков, большие дозы слабительных, осмотический диурез при сах. диабете, бедная Na+ лечебная диета, восполнение дефицита жидкости чистой водой, обильное потоотделение в горячих цехах, промывание желудка и кишечника водой, длительное отсасывание жел. содержимого с одновременным приемом воды или чая, голод.

    Симптоматика: нарушение кровообращения-ортостатические реакции, склонность к коллапсу, спадение подкожных вен (для наполнения их требуется более 5 сек), цианоз, выраженная усталость, разбитость, апатия, головная боль, нарушение сознания, судороги, отсуствие чувства жажды или наоборот, появление ложного чувства жажды с металлическим привкусом во рту, кома. Эластичность и тургор кожи снижены, глазные яблоки мягкие. Рвота, пилороспазм, атония желудка, снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации со снижением концентрации остаточного азота, олигурия с низким содержанием Cl-(0-35 ммоль/24 ч). Наблюдается дегидратационная лихорадка.

    Гипотоническая дегидратация может развиться при неправильной терапии гипер- и изотонической дегидратации (восполнение дефицита жидкости только чистой водой, чаем, лимонадом).

    Степени нарушения (от недостатка Na+)

    1. ст. (дефицит Na+ 0,5 г/кг) - слабость, головокружение, ортостат. нарушения кровообращения. АД лежа не изменено
    2. ст. (дефицит Na+ 0,5-0,75 г/кг) - тошнота, рвота, снижение систолического АД лежа не ниже 90 мм рт.ст.
    3. ст. (дефицит Na+ 0,75-1,25 г/кг) - АД систолическое лежа ниже 90 мм рт.ст., нарушение сознания, кома.

    Диагностика. Чтобы отличить гипотоническую дегидратацию от гипотонической гидратации и от уремии необходимо ориентироваться на величину ЦВД, лабораторные данные, анамнез.

    Гипотоническая гидратация чаще всего встречается при заболеваниях сердца, печени и почек, при чрезмерных водных нагрузках. Если потери превышают поступление, следует думать о гипотонической гидратации.

    При хронической гипонатриемии клинические признаки отсутствуют. Na+ плазмы 120 ммоль/л. Его не удается скорректировать внутривенным введением Na+. Более быстрый эффект оказывает лечение препаратами К+. Эту форму часто называют "бессимптомной", патогенез ее недостаточно ясен, скорее всего она связана с нарушениями обмена веществ.

    Если до операции на фоне сниженного Na+ определяется снижение белка и повышение К+, в послеоперационный период возможны тяжелые нарушения водно-солевого обмена. Во избежание их до операции следует провести необходимую коррекцию.

    Лечение. Гипотоническая дегидратация может развиться при неправильной терапии гипер- и изотонических дегидратаций. В таких случаях дефицит жидкости достаточно восполнить только приемом чистой воды, чая.

    При интенсивной терапии гипотонической дегидратации ведущим звеном является восполнение дефицита Na+. Лечебную дозу рассчитывают на основании содержания его в плазме:

    общ.дефицит Na (ммоль) = 142 - Na+плазмы (ммоль/л) х масса тела (кг) х 0,2

    При введении больших количеств жидкости следует учитывать возможность перегрузки ССС. Поэтому сначала рекомендуется ввести половину рассчитанного количества. Восполнение дефицита Na+ производится 1 моль/л растворами NaCl или Na гидрокарбоната (в 1 мл 5,8% р-ра NaCl и в 6 мл 0,85% NaCl содержится по 1 ммоль Na+). Поэтому вводят столько мл раствора, сколько ммолей в дефиците. Можно возместить потери и изотоническими растворами.

    Качество растворов определяется показателями КОС. При ацидозе предпочтение гидрокарбонату натрия.


  • Гипертоническая (внеклеточная) гидратация

    Состояние характеризуется обезвоживанием клеток и переполнением внеклеточного пространства жидкостью. Na+ плазмы более 147 ммоль/л, К+ тоже велико. В моче высокий уровень остаточного азота.

    Причины: питье концентрированных солевых растворов, морской воды, парентеральное введение изотонических растворов при олигурии и гипернатриемии (вторичный альдостеронизм), инфузия гипертонических или изотонических растворов при снижении выделительной функции почек в послеоперационном периоде, форсированное введение концентрированного раствора NaHCO3 при о.некрозе канальцев или о.гломерулонефрите, опухоли коркового вещества надпочечников (повышается реабсорбция Na+).

    Симптоматика: жажда, беспокойство, возбуждение (вплоть до комы) из-за осмотического обезвоживания клеток. ОЦК повышается, резко повышается ЦВД, в дальнейшем развивается сердечная недостаточность -> отек легких и конечностей. Кожа красная, часто бывают гиперестезия и гиперрефлексия.

    Интенсивная терапия: прекращение введения солевых растворов, бессолевая диета (рисово-фруктовая), выведение Na+ - салуретики, лазикс (эффективен при олигурии, но не при анурии), сывороточный альбумин (гипопротеинемия усиливает задержку соли), инфузия сахаров для снижения гиперосмолярности (лучше 10% раствор сорбита с одновременной стимуляцией диуреза).

    Объем инфузий рассчитывают на основании повторных определений электролитов плазмы. Na+ можно быстро удалить перитонеальным или экстракорпоральным диализом. Это особенно касается больных уремией.

  • Изотоническая гидратация

    Состояние характеризуется избытком воды и солей во внеклеточном пространстве при нормальном содержании их внутри клетки. Осмолярность плазмы не изменена. Жидкость скапливается в основном в интерстициальном пространстве. Na+ плазмы 137-147 ммоль/л, гематокрит снижается, эритроциты и белок снижается за счет разведения.

    Причины: чрезмерное введение солевых растворов внутрь или парентерально при снижении выделительной функции почек, повреждение канальцев при олигурии или анурии, вторичный альдостеронизм, олигурия в послеоперационном периоде и после травмы, опухоли коркового вещества надпочечников (повышение реабсорбции воды), декомпенсация сердечных заболеваний (сердечные отеки), цирроз печени с асцитом, болезни почек (почечные отеки), токсикоз беременности.

    Симптоматика: картина определяется повышением внеклеточного производства за счет его интестициальной части. Емкость внеклеточного пространства большая и поэтому задержка в нем нескольких литров вначале не проявляется. Отеки появляются когда в результате водной нагрузки (снижение белка) заметно падает гидростатическое и коллоидно-осмотическое давление.

    Тестоподобные отеки, застой в периферических венах, отек легких, слизистой желудка, кишечника, асцит, повышение сосудистой проницаемости, повышение ОЦК, ЦВД, пульс напряжен, ускорен. Отеки сопровождаются нарушением центральной и периферической гемодинамики, коллоидно-осмотического давления, изменение проницаемости капилляров, гормональных соотношенпий, сокращением количества ультрафильтрата в клубочках.

    Отеки связаны с почечной задержкой Na+ (действие альдостерона). Но повышение секреции альдостерона - не причина, а следствие образования отеков, поэтому гиперальдостеронизм отмечается в период формирования, а не в стадии уже имеющихся отеков. При изотонической гидратации организм переполнен водой, но не может ее использовать.

    Сердечные отеки - возникновение связано с нарушением оттока и притока. Нарушение притока -> недостаточность правого сердца -> кровь депонируется в венозной системе. Задержка Na+ и воды предупреждает снижение ОЦК. Но если прирост общего объема ОЦК снижается, следовательно пределы компенсации исчерпываются и появляются признаки сердечной декомпенсации. Снижается МОС при нарушении оттока ведет к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. В результате повышается реабсорбция Na+ и воды, и повышается ОЦК. Т.о., при нарушении оттока и притока повышается ОЦК. Повышение реабсорбции Na+ и воды в результате сердечной недостаточности. Клетки часто гипергидратизированы из-за недостатка кислорода на периферии.

    Заболевания печени, сопровождающиеся асцитом - асцит развивается в результате несоответствия возрастающего давления в капиллярах портальной системы и транспортной способности лимфатических сосудов. Усиленное действие альдостерона обусловлено: недостаточной инактивацией его печенью и усиленной секрецией, вызываемой недостатком Na+.

    Почечные отеки: при нефрозе клубочки начинают пропускать белок. Потеря его с мочой изменяет состав и концентрацию плазмы крови, поэтому снижается осмотическое давление и вода плазмы идет в интерстициальное пространство. Вторичный механизм действия альдостерона возбуждается гиповолемией.

    Гипопротеинемические отеки: голодные отеки, недост. синтез белка в печени, истощающие заболевания, потеря белка в пищеварительном канале, дефицит белка в пище у больных после гастрэктомии. В результате дефицита белка снижается коллоидно-осмотическое давление и вода плазмы уходит в интестициальное пространство.

    Интенсивная терапия:

    1. Лечение основного заболевания (сердечные гликозиды, постельный режим)
    2. Ликвидация отеков (механическое выведение жидкости, ограничение потребления Na+ и воды. Поступление воды должно быть ниже поддерживающей дозы. Соль 3 г в сутки.
    3. Контроль электролитов плазмы (м.б. дефицит Na+), расширить диету
    4. Сывороточный альбумин - компенсация белков. Дефицит при цирротических, нефропатических и голодных отеках.
    5. Осмотические диуретики (сорбит, маннит), салуретики, ртутные диуретики препятствующие обратному всасыванию Na+ и Cl- в проксимальной части канальцев.

      Помнить о развитии гипохлоремического и гипокалемического алкалоза. Одновременная терапия сердечными гликозидами создает опасность передозировки. Салуретики обеспечивают развитие синдрома солевой недлостаточности при котором утрачивается их действие, поэтому не стоит строго ограничивать поваренную соль.

    6. Глюкокортикоиды - улучшают клубочковую фильтрацию и угнетают антидиуретическое действие вазопрессина (особенно после операции. Они нормализуют повышенную проницаемость капиллярной мембраны (нефротический синдром). Введение их показано при гепатогенных, сердечных и почечных отеках от 20 до 40 мг по преднизолону в сутки.

      Противопоказаны: при о. почечной недостаточности (катаболическое действие глюкокортикоидов).

    7. Антагонисты альдостерона (спиронолактон, верошпирон, амилорид, альдактон А) угнетают реабсорбцию Na+ и стимулируют реабсорбцию К+ и Cl- с развитием гиперхлоремического ацидоза. К числу калийсберегающих диуретиков относится триампур (триамтерен) - ингибитор механизма обмена Na+ и К+ в почечных канальцах. Введение их следует комбинировать с мочегонными средствами (лазикс), вызывающими гипохлоремический, гипоклиемический алкалоз.

  • Гипотоническая (тотальная) гидратация

    Повышение внутри- и внеклеточной жидкости со снижением осмолялитета. Na+ плазмы ниже 120 ммоль/л

    Причины: нарушение функции почечных клубочков, неадекватная секреция вазопрессина, внутривенное введение препаратов гормонов задней доли гипофиза (окситоцин) для стимуляции сокращения матки в родах, энергичное лечение обезвоживания бессолевыми растворами на фоне резко сниженной выделительной функции почек в результате о. некроза канальцев, болезнь Аддисона, кахексия, задержка воды после операции, шок, хронические заболевания с отечным синдромом. Сначала у больных развивается изотоническая гидратация. Длительное применение бессолевой диеты, медикаментозное выведение Na+ и диффузия его в клетки может привести к гипотонической гидратации. Этому способствует образование эндогенной воды за счет распада тканей. Первым клиническим проявлением гипотонической гидратации являются отеки.

    Симптоматика: мозговые симптомы, низкая осмолярность плазмы, олигурия, разбитость, спутанность сознания, судорожная готовность, анизокория, повышение рефлексов, (+) с.Бабинского, отек мозга (молниеносная рвота), судорожные сокращения брюшного пресса, диарея, отсутствие жажды, кома.

    АД вначале повышается, затем снижается на фоне развивающейся сердечной недостаточности. Отеки очень выражены при поражении почек и сердца. При других формах они могту отсутствовать. Диурез вначале повышается, затем олигурия, анурия, концентрация мочи снижается.

    Лабораторные данные: Na+ плазмы ниже 120 ммоль/л. Нормальная концентрация Na+ в плазме исключает возможность водного отравления. Электролиты снижаются, во время анурии повышается калий, гематокрит, гемоглобин. Общий белок снижается. Осмтическое наводнение клеток, они теряют калий.

    Диагностика: анамнез (сс, почечн, печен. недостаточность, состав и количество вводимых жидкостей). Трудно дифферен. гипотонич. де- и гидротац. Придерживаться правила: если у оперированных возникают неврологические и психические нарушения, нужно думать об отравлении водой. Решающее значение - определение натрия плазмы.

    Клиника длится 2-3 дня: тошнота, головная боль, сонливость, апатия, понос, повышение слезо- и потоотделения. Вены плеторически набухшие, повышение АД. С нарастанием водной нагрузки - рвота, спутанность сознания, судороги, кома (признаки отеки мозга), снижение ЧСС и ЧД, олигурия, анурия.

    Интенсивная терапия:

    1. Лечение основного заболевания
    2. Коррекция дефицита натрия. При возбуждении или судорогах осторожное введение от 50 до 100 ммоль/л 5,85% хлорида натрия через каждый час, пока не будет достигнут клинический эффект. При Na+ плазмы 130 ммоль/л - не вводить натрий. Одновременно повышает действие мочегонных
    3. Удалить излишек воды - вызвать потоотделение (инфракрасный свет), введение сорбита - по 1 ст. л. до наступления поноса или в/в 40% раство, маннита (20% или 10% раствор), глюкокортикоиды, диализ (промывная жидкость с высоким содержанием глюкозы)
    4. Контроль Na+ плазмы



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.