|
|
Нарушения обмена воды и натрия
Избранные лекции-конспекты
приводятся без редактирования
(как конспектировалось)
Гипертоническая (тотальная) дегидратация
Характеризуется недостаточностью воды с повышением натрия во всех жидких пространствах организма. Na+ выше 147 ммоль/л (N=142 ммоль/л);
повышается гемоглобин, общий белок, гематокрит, отмечаются явления трансминерализации - снижение К+ внутри клетки при
одновременном повышении количества Na+.
Потеря гипотонической жидкости происходит следующими путями:
- через легкие - в результате гипервентиляции при трахеобронхите и пневмонии, при трахеостомии
- через кожу - лихорадка, усиление потоотделения
- через почки - хр. пиелинефрит (гипоизостенурия), полиурическая ст. о. некроза канальцев, диабет в результате осмотического диуреза
через кишечник - диарея
Симптоматика: вначале единственный симптом - жажда, который указывает на дефицит воды 1-2 л (2% массы тела). Когда дефицит достигает
4-5 л и более (6-10%), присоединяется нарушение кровообращения: снижение АД и ЦВД, МОС, нарастает время кровотока и тахикардия.
Затем присоединяется слабость, апатия, нарушение концентрационной способности почек, дезориентация, галлюцинации, беспокойство,
возбуждение, судороги, кома, смерть.
Важнейшие симптомы: жажда, сухость кожи, языка, видимых слизистых, затруднение глотания из-за снижения слюноотделения, повышение
температуры тела вследствие нарушения физической терморегуляции, олигурия с высокой осмотической плотностью за счет большой
концентрации Na+ (выше 147 ммоль/л) и хлора, умеренного повышения остаточного азота, высокая осмолярность плазмы крови.
Повышение осмолярности плазмы крови ведет к обезвоживанию клеток интерстициального пространства, т.к. белки обладают
гидрофильными свойствами. Голодание усиливает обезвоживание несмотря на то, что при распаде тканей и их сгорании образуется
эндогенная вода. Количество продуктов обмена веществ очень велико и их вымывание приводит к дальнейшим потерям воды.
Анализы дают ценные сведения о продолжительности и степени обезвоживания. Если больной в течение 3-4 дней не пил и не ел, дефицит
жидкости может достигнуть 4-5 литров.
Интенсивная терапия: выравнять гипертоничность с помощью растворов глюкозы. Объем глюкозы рассчитать по формуле:
(Na+плазмы крови - 142)/ 142 х масса тела (кг) х 0,2 = литров 5% глюкозы
Вместе с восстановлением водного баланса восполнить дефицит К+
Изотоническая (внеклеточная) дегидратация
Это состояние характеризуется отсутствием равновесия между внеклеточным производством и внутриклеточной жидкостью. Na+
пдазмы составляет 137-147 ммоль/л, повышается белок, клеточные элементы, повышение гематокрита эквивалентно снижению
плазматического объема.
Причины: кровотечение, потеря желудочных и кишечных соков при рвоте, свищах желудка, толстой и тонкой кишки, желчных путей,
поджелудочной железы, при поносе, непроходиомсти кишечника, повышенном диурезе и сниженной концентрационной способности почек
(изостенурия, полиурия), при перитоните, ожоге, шоке, после удаления асцитической жидкости.
Симптоматика: лабильность АД, нарушение микроциркуляции, высокая осмолярность плазмы и олигурия с повышением содержания
остаточного азота и сниженением концентрации Na+ и Cl- в моче. Снижение ОЦК, тахикардия, наклонность к
ортостатическому коллапсу, снижение АД, ЦВД, развитию шока.
Снижение АД и ЦВД -> снижение почечного кровотока с развитием ацидоза. Усталость апатия, заторможенность, затемнение сознания,
кома барбитурового типа. Уменьшение внеклеточного пр-ва -> снижение тургора кожи, вялость в мышцах, складчатость языка, потеря аппетита,
рвота, метеоризм.
Степени нарушения:
- (дефицит 2 л) - наклонность к ортостатическому коллапсу, усталость, тахикардия, АД лежа не изменено
- (дефицит около 4 л) - тахикардия, снижение АД в положении лежа, рвота
- (5-6 л) - затемнение сознания, коллапс, снижение АД сист. ниже 90 мм рт.ст.
Интенсивная терапия: установить общий объем инфузии исходя из клиники. В п/о потеря воды с перспирацией
составляет 984 мл/(м2сут), из них 197 мл/(м2сут) образуется эндогенно. У лихорадящих больных
коррекция составлЯет 12,6% на 1°С.
Потребность в воде в день операции составляет 1000 мл/(м2сут), на 2-е сутки - 1450 мл/(м2сут). К этому
(+) воду, утраченную другими путями (кровопотеря, аспирация из желудка и вследствие повышения температуры тела.
Расчет:
- ст. - 1,5 л/сут на 1 м2 поверхности тела
- -3 ст. - 2,4 л/сут на 1 м2 поверхности тела
Гипотоническая (внеклеточная) дегидратация в сочетании с внутриклеточной гидратацией
Состояние характеризуется обезвоживанием тканей вследствие недостатка солей (NaCl) с падением осмолярности плазмы
(Na+ плазмы ниже 137 ммоль/л). Общее содержание Na+ в организме также снижается. Эффективное осмотическое
давление становится меньше внутриклеточного и возникает обратный ток жидкости - из сосудов в клетки, что ведет к
парадоксальному распределению жидкости в организме.
Причины: хр.пиелонефрит, хр.гломерулонефрит, л.некроз канальцев (полиурическая ст.), болезнь Аддисона, церебральная
потеря солей (энцефалит, ЧМТ, прием салуретиков, большие дозы слабительных, осмотический диурез при сах. диабете, бедная
Na+ лечебная диета, восполнение дефицита жидкости чистой водой, обильное потоотделение в горячих цехах, промывание
желудка и кишечника водой, длительное отсасывание жел. содержимого с одновременным приемом воды или чая, голод.
Симптоматика: нарушение кровообращения-ортостатические реакции, склонность к коллапсу, спадение подкожных вен
(для наполнения их требуется более 5 сек), цианоз, выраженная усталость, разбитость, апатия, головная боль, нарушение
сознания, судороги, отсуствие чувства жажды или наоборот, появление ложного чувства жажды с металлическим привкусом во рту, кома.
Эластичность и тургор кожи снижены, глазные яблоки мягкие. Рвота, пилороспазм, атония желудка, снижение почечного кровотока и
клубочковой фильтрации со снижением концентрации остаточного азота, олигурия с низким содержанием Cl-(0-35 ммоль/24 ч).
Наблюдается дегидратационная лихорадка.
Гипотоническая дегидратация может развиться при неправильной терапии гипер- и изотонической дегидратации
(восполнение дефицита жидкости только чистой водой, чаем, лимонадом).
Степени нарушения (от недостатка Na+)
- ст. (дефицит Na+ 0,5 г/кг) - слабость, головокружение, ортостат. нарушения кровообращения. АД лежа не изменено
- ст. (дефицит Na+ 0,5-0,75 г/кг) - тошнота, рвота, снижение систолического АД лежа не ниже 90 мм рт.ст.
- ст. (дефицит Na+ 0,75-1,25 г/кг) - АД систолическое лежа ниже 90 мм рт.ст., нарушение сознания, кома.
Диагностика. Чтобы отличить гипотоническую дегидратацию от гипотонической гидратации и от уремии необходимо ориентироваться
на величину ЦВД, лабораторные данные, анамнез.
Гипотоническая гидратация чаще всего встречается при заболеваниях сердца, печени и почек, при чрезмерных водных нагрузках. Если
потери превышают поступление, следует думать о гипотонической гидратации.
При хронической гипонатриемии клинические признаки отсутствуют. Na+ плазмы 120 ммоль/л. Его не удается скорректировать
внутривенным введением Na+. Более быстрый эффект оказывает лечение препаратами К+. Эту форму часто
называют "бессимптомной", патогенез ее недостаточно ясен, скорее всего она связана с нарушениями обмена веществ.
Если до операции на фоне сниженного Na+ определяется снижение белка и повышение К+, в послеоперационный
период возможны тяжелые нарушения водно-солевого обмена. Во избежание их до операции следует провести необходимую коррекцию.
Лечение. Гипотоническая дегидратация может развиться при неправильной терапии гипер- и изотонических дегидратаций.
В таких случаях дефицит жидкости достаточно восполнить только приемом чистой воды, чая.
При интенсивной терапии гипотонической дегидратации ведущим звеном является восполнение дефицита Na+. Лечебную дозу
рассчитывают на основании содержания его в плазме:
общ.дефицит Na (ммоль) = 142 - Na+плазмы (ммоль/л) х масса тела (кг) х 0,2
При введении больших количеств жидкости следует учитывать возможность перегрузки ССС. Поэтому сначала рекомендуется
ввести половину рассчитанного количества. Восполнение дефицита Na+ производится 1 моль/л растворами NaCl или
Na гидрокарбоната (в 1 мл 5,8% р-ра NaCl и в 6 мл 0,85% NaCl содержится по 1 ммоль Na+). Поэтому вводят столько
мл раствора, сколько ммолей в дефиците. Можно возместить потери и изотоническими растворами.
Качество растворов определяется показателями КОС. При ацидозе предпочтение гидрокарбонату натрия.
Гипертоническая (внеклеточная) гидратация
Состояние характеризуется обезвоживанием клеток и переполнением внеклеточного пространства жидкостью. Na+ плазмы
более 147 ммоль/л, К+ тоже велико. В моче высокий уровень остаточного азота.
Причины: питье концентрированных солевых растворов, морской воды, парентеральное введение изотонических
растворов при олигурии и гипернатриемии (вторичный альдостеронизм), инфузия гипертонических или изотонических растворов
при снижении выделительной функции почек в послеоперационном периоде, форсированное введение концентрированного раствора
NaHCO3 при о.некрозе канальцев или о.гломерулонефрите, опухоли коркового вещества надпочечников
(повышается реабсорбция Na+).
Симптоматика: жажда, беспокойство, возбуждение (вплоть до комы) из-за осмотического обезвоживания клеток.
ОЦК повышается, резко повышается ЦВД, в дальнейшем развивается сердечная недостаточность -> отек легких и конечностей.
Кожа красная, часто бывают гиперестезия и гиперрефлексия.
Интенсивная терапия: прекращение введения солевых растворов, бессолевая диета (рисово-фруктовая), выведение Na+ -
салуретики, лазикс (эффективен при олигурии, но не при анурии), сывороточный альбумин (гипопротеинемия усиливает задержку соли),
инфузия сахаров для снижения гиперосмолярности (лучше 10% раствор сорбита с одновременной стимуляцией диуреза).
Объем инфузий рассчитывают на основании повторных определений электролитов плазмы. Na+ можно быстро удалить
перитонеальным или экстракорпоральным диализом. Это особенно касается больных уремией.
Изотоническая гидратация
Состояние характеризуется избытком воды и солей во внеклеточном пространстве при нормальном содержании их внутри клетки.
Осмолярность плазмы не изменена. Жидкость скапливается в основном в интерстициальном пространстве. Na+ плазмы 137-147
ммоль/л, гематокрит снижается, эритроциты и белок снижается за счет разведения.
Причины: чрезмерное введение солевых растворов внутрь или парентерально при снижении выделительной функции почек,
повреждение канальцев при олигурии или анурии, вторичный альдостеронизм, олигурия в послеоперационном периоде и после травмы,
опухоли коркового вещества надпочечников (повышение реабсорбции воды), декомпенсация сердечных заболеваний (сердечные отеки),
цирроз печени с асцитом, болезни почек (почечные отеки), токсикоз беременности.
Симптоматика: картина определяется повышением внеклеточного производства за счет его интестициальной части. Емкость
внеклеточного пространства большая и поэтому задержка в нем нескольких литров вначале не проявляется. Отеки появляются когда
в результате водной нагрузки (снижение белка) заметно падает гидростатическое и коллоидно-осмотическое давление.
Тестоподобные отеки, застой в периферических венах, отек легких, слизистой желудка, кишечника, асцит, повышение
сосудистой проницаемости, повышение ОЦК, ЦВД, пульс напряжен, ускорен. Отеки сопровождаются нарушением центральной и периферической
гемодинамики, коллоидно-осмотического давления, изменение проницаемости капилляров, гормональных соотношенпий, сокращением
количества ультрафильтрата в клубочках.
Отеки связаны с почечной задержкой Na+ (действие альдостерона). Но повышение секреции альдостерона -
не причина, а следствие образования отеков, поэтому гиперальдостеронизм отмечается в период формирования, а не в стадии уже
имеющихся отеков. При изотонической гидратации организм переполнен водой, но не может ее использовать.
Сердечные отеки - возникновение связано с нарушением оттока и притока. Нарушение притока -> недостаточность правого
сердца -> кровь депонируется в венозной системе. Задержка Na+ и воды предупреждает снижение ОЦК. Но если прирост общего
объема ОЦК снижается, следовательно пределы компенсации исчерпываются и появляются признаки сердечной декомпенсации. Снижается МОС при
нарушении оттока ведет к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. В результате повышается реабсорбция Na+
и воды, и повышается ОЦК. Т.о., при нарушении оттока и притока повышается ОЦК. Повышение реабсорбции Na+ и воды в
результате сердечной недостаточности. Клетки часто гипергидратизированы из-за недостатка кислорода на периферии.
Заболевания печени, сопровождающиеся асцитом - асцит развивается в результате несоответствия возрастающего давления в
капиллярах портальной системы и транспортной способности лимфатических сосудов. Усиленное действие альдостерона обусловлено:
недостаточной инактивацией его печенью и усиленной секрецией, вызываемой недостатком Na+.
Почечные отеки: при нефрозе клубочки начинают пропускать белок. Потеря его с мочой изменяет состав и концентрацию
плазмы крови, поэтому снижается осмотическое давление и вода плазмы идет в интерстициальное пространство. Вторичный механизм
действия альдостерона возбуждается гиповолемией.
Гипопротеинемические отеки: голодные отеки, недост. синтез белка в печени, истощающие заболевания, потеря белка в
пищеварительном канале, дефицит белка в пище у больных после гастрэктомии. В результате дефицита белка снижается
коллоидно-осмотическое давление и вода плазмы уходит в интестициальное пространство.
Интенсивная терапия:
- Лечение основного заболевания (сердечные гликозиды, постельный режим)
- Ликвидация отеков (механическое выведение жидкости, ограничение потребления Na+ и воды. Поступление воды
должно быть ниже поддерживающей дозы. Соль 3 г в сутки.
- Контроль электролитов плазмы (м.б. дефицит Na+), расширить диету
- Сывороточный альбумин - компенсация белков. Дефицит при цирротических, нефропатических и голодных отеках.
- Осмотические диуретики (сорбит, маннит), салуретики, ртутные диуретики препятствующие обратному всасыванию Na+ и
Cl- в проксимальной части канальцев.
Помнить о развитии гипохлоремического и гипокалемического алкалоза. Одновременная терапия сердечными гликозидами создает опасность
передозировки. Салуретики обеспечивают развитие синдрома солевой недлостаточности при котором утрачивается их действие,
поэтому не стоит строго ограничивать поваренную соль.
- Глюкокортикоиды - улучшают клубочковую фильтрацию и угнетают антидиуретическое действие вазопрессина (особенно после
операции. Они нормализуют повышенную проницаемость капиллярной мембраны (нефротический синдром). Введение их показано при
гепатогенных, сердечных и почечных отеках от 20 до 40 мг по преднизолону в сутки.
Противопоказаны: при о. почечной недостаточности (катаболическое действие глюкокортикоидов).
- Антагонисты альдостерона (спиронолактон, верошпирон, амилорид, альдактон А) угнетают реабсорбцию Na+
и стимулируют реабсорбцию К+ и Cl- с развитием гиперхлоремического ацидоза. К числу калийсберегающих
диуретиков относится триампур (триамтерен) - ингибитор механизма обмена Na+ и К+ в почечных канальцах.
Введение их следует комбинировать с мочегонными средствами (лазикс), вызывающими гипохлоремический, гипоклиемический алкалоз.
Гипотоническая (тотальная) гидратация
Повышение внутри- и внеклеточной жидкости со снижением осмолялитета. Na+ плазмы ниже 120 ммоль/л
Причины: нарушение функции почечных клубочков, неадекватная секреция вазопрессина, внутривенное введение
препаратов гормонов задней доли гипофиза (окситоцин) для стимуляции сокращения матки в родах, энергичное лечение
обезвоживания бессолевыми растворами на фоне резко сниженной выделительной функции почек в результате о. некроза
канальцев, болезнь Аддисона, кахексия, задержка воды после операции, шок, хронические заболевания с отечным синдромом.
Сначала у больных развивается изотоническая гидратация. Длительное применение бессолевой диеты, медикаментозное выведение
Na+ и диффузия его в клетки может привести к гипотонической гидратации. Этому способствует образование
эндогенной воды за счет распада тканей. Первым клиническим проявлением гипотонической гидратации являются отеки.
Симптоматика: мозговые симптомы, низкая осмолярность плазмы, олигурия, разбитость, спутанность сознания,
судорожная готовность, анизокория, повышение рефлексов, (+) с.Бабинского, отек мозга (молниеносная рвота),
судорожные сокращения брюшного пресса, диарея, отсутствие жажды, кома.
АД вначале повышается, затем снижается на фоне развивающейся сердечной недостаточности. Отеки очень выражены
при поражении почек и сердца. При других формах они могту отсутствовать. Диурез вначале повышается, затем олигурия,
анурия, концентрация мочи снижается.
Лабораторные данные: Na+ плазмы ниже 120 ммоль/л. Нормальная концентрация Na+ в плазме
исключает возможность водного отравления. Электролиты снижаются, во время анурии повышается калий, гематокрит, гемоглобин.
Общий белок снижается. Осмтическое наводнение клеток, они теряют калий.
Диагностика: анамнез (сс, почечн, печен. недостаточность, состав и количество вводимых жидкостей). Трудно дифферен.
гипотонич. де- и гидротац. Придерживаться правила: если у оперированных возникают неврологические и психические нарушения,
нужно думать об отравлении водой. Решающее значение - определение натрия плазмы.
Клиника длится 2-3 дня: тошнота, головная боль, сонливость, апатия, понос, повышение слезо- и потоотделения. Вены
плеторически набухшие, повышение АД. С нарастанием водной нагрузки - рвота, спутанность сознания, судороги, кома (признаки
отеки мозга), снижение ЧСС и ЧД, олигурия, анурия.
Интенсивная терапия:
- Лечение основного заболевания
- Коррекция дефицита натрия. При возбуждении или судорогах осторожное введение от 50 до 100 ммоль/л 5,85% хлорида
натрия через каждый час, пока не будет достигнут клинический эффект. При Na+ плазмы 130 ммоль/л - не вводить
натрий. Одновременно повышает действие мочегонных
- Удалить излишек воды - вызвать потоотделение (инфракрасный свет), введение сорбита - по 1 ст. л. до наступления
поноса или в/в 40% раство, маннита (20% или 10% раствор), глюкокортикоиды, диализ (промывная жидкость с высоким содержанием
глюкозы)
- Контроль Na+ плазмы
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|