М.А.Ковалевский
УМЦ ФГУ "КМЦЛ" Росздравнадзора,
2008

начало: Конституционные принципы платной медицинской помощи

Конституционные проблемы разграничения
бесплатной и платной медицинской помощи

Как уже говорилось выше, проблема разграничения платной и бесплатной медицинской помощи достаточно актуальна. В то же время решение ее не является простым даже в части ответа на вопрос: какую медицинскую помощь следует считать бесплатной, а какую платной?

Обычно говорят, и это справедливо, что любая помощь, хотя она и бесплатна для пациента, все равно является платной, подразумевая, что ее всегда оплачивает кто-то иной. В определенных случаях такие рассуждения используются для того, чтобы на основе абсолютизирования понятия "бесплатная медицинская помощь" разом обесценить проблему разграничения платной и бесплатной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, представив ее как проблему бессмысленную, неразумную, а поэтому принципиально неразрешимую, и этим, косвенным образом, оправдать тот произвол с заменой бесплатной медицинской помощи помощью платной, который имеет место в некоторых из указанных учреждений.

Однако ни в медицине, ни в праве, ни в каких-либо иных областях, тесно связанных с практикой, абсолютных понятий нет и быть не может, поэтому все усилия по превращению конституционной нормы о бесплатной медицинской помощи в что-то вроде парадокса, в некоторый осовремененный вариант типа классической апории Зенона о том, что быстроногий Ахиллес никогда не догонит черепаху, как представляется, успеха иметь не могут. Всем известно, что в реальной жизни Ахиллес обязательно и очень быстро должен будет догнать черепаху, которой после этого может очень даже не поздоровиться, и что произвол (а совсем не парадокс) с платностью бесплатной медицины также не может быть вечным. А чтобы в результате борьбы с подобным произволом не пострадали достойные, честные и добросовестные представители медицинской профессии, которых пока, слава богу, подавляющее большинство (а как у нас ведутся компании по борьбе с чем-либо всем хорошо известно), проблема разграничения платной и бесплатной медицинской помощи должна быть решена незамедлительно и, желательно, на уровне федерального закона.

Постараемся теперь выяснить, что следует понимать под той "бесплатностью" медицинской помощи, которая нашла свое закрепление в норме ст.41, ч.1 Конституции Российской Федерации: для кого конкретно из двух адресатов данной нормы - гражданина или учреждения здравоохранения - оказание медицинской помощи будет связано с бесплатностью (отсутствием оплаты)?

Сначала необходимо отметить, что отсутствие оплаты медицинской помощи для гражданина является положительным фактором (благом). Что же касается учреждения здравоохранения, то для него, напротив, отсутствие оплаты подобной помощи представляет собой отрицательный фактор (обременение). Действительно, если бы бесплатность медицинской помощи начала пониматься законодателем и правоприменителями как принципиальная бесплатность (неоплатность) для учреждения здравоохранения той медицинской помощи, которую оно обязано оказывать каждому гражданину, то конечным результатом стало бы отсутствие у данного учреждения, в частности, средств на выплату заработной платы своим работникам, оказывающим медицинскую помощь, а также иному персоналу учреждения, вследствие чего оказались бы нарушенными их трудовые права, в том числе право на вознаграждение за труд без какой бы то ни было дискриминации и не ниже установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда (ст.37. ч.3 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, пациент фактически стал бы получать бесплатную медицинскую помощь за счет медицинского и иного персонала учреждения, вследствие чего оказался бы под угрозой конституционный принцип, предполагающий недопустимость такого осуществления прав и свобод человека и гражданина, который нарушает права и свободы других лиц (ст.17. ч.3 Конституции Российской Федерации). Подобное позволяет заключить, что бесплатность медицинской помощи не может толковаться как бесплатность (неоплатность) ее для учреждения здравоохранения.

Более того, приведенные выше конституционные положения предполагают прямо противоположное. А именно, что любая медицинская помощь, оказание которой для учреждения здравоохранения обязательно, должна быть ему оплачена, и что размер этой оплаты должен быть адекватен данной помощи. Об этом говорится в самой норме ст.41. ч.1 Конституции Российской Федерации, которая указывает на необходимость существования источников финансирования данной помощи и, фактически, на сбалансированность этой помощи и ее финансирования:

И если данная конституционная норма будет реализовываться на практике надлежащим образом, то исполнение учреждением здравоохранения и его медицинским персоналом своего профессионального долга в форме оказания бесплатной медицинской помощи должно будет приносить им блага (в том числе, достойный доход, заработную плату и т.д.), а не отрицательные последствия (обременения) в виде долгов учреждения за коммунальные услуги, нищенской заработной платы персонала и пр.

Учреждение здравоохранения и его персонал, исполняя возложенные на них конституционно значимые обязанности по оказанию бесплатной медицинской помощи, вправе получать финансирование, адекватное значимости своего труда (деятельности), что предполагает платность (возмездность) для них данной помощи. Это соответствует тому обстоятельству, что основой экономики современной России является свободный рынок, механизм которого, по общему правилу, предполагает действие принципа возмездности в отношении тех, кто предоставляет экономические блага. И хотя на практике все происходит далеко не так гладко, как описано выше, но ненадлежащая реализация конституционных норм рядом органов государства и отсутствие у медицинских работников воли для борьбы за воплощение данных норм в жизнь, свидетельствует, скорее, о неразвитости гражданского общества в России, чем о порочности норм российской Конституции.

Сказанное выше позволяет заключить, что бесплатная медицинская помощь, упомянутая в Конституции Российской Федерации, является бесплатной только для гражданина; то есть, гражданин сам не платит учреждению здравоохранения, когда получает бесплатную медицинскую помощь, предусмотренную конституционной нормой. Это соответствует тем конституционным положениям, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью и что Россия является социальным государством - тем, одной из задач которого является охрана здоровья людей, в том числе независимо от их имущественного положения (ст. 2; 7, ч.1 и 2; 19, ч.2 Конституции Российской Федерации). Следовательно, на основе системного анализа ряда конституционных норм можно утверждать, что медицинская помощь, оказываемая гражданину бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, является бесплатной для получающего ее гражданина, но платной (возмездной) для оказывающего ее учреждения и его персонала.

Подобный противоречивый платно-бесплатный характер медицинской помощи, в силу конституционной важности охраны здоровья и бесплатной медицинской помощи, предполагает необходимость разрешения данных противоречий, так как в ином случае они могут отрицательно сказаться и на пациентах, и на лицах медицинской профессии. Вместе с тем уже в самой конституционной норме о такой помощи указан путь разрешения возникшего конфликта: оказываемую помощь должно вместо гражданина финансировать другое лицо - орган, управляющий публичным бюджетом, страховая организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование, либо какой-то иной субъект. Соответствующее финансирование должно осуществляться указанными субъектами в рамках отношений с учреждением здравоохранения, имеющих особую, достаточно сложную, природу - природу отношений в пользу третьего лица (гражданина).

При бюджетном финансировании подобные отношения являются бюджетными отношениями, а при финансировании за счет страховых средств - страховыми отношениями, которые в ныне действующей модели обязательного медицинского страхования возникают на основании ряда договоров, заключенных в пользу третьего лица (договора страхования и договора на оказание медицинской помощи). Отношения в пользу третьего лица характеризуются тем, что гражданин (третье лицо) не является стороной, которая эти отношения формирует. Формирование данных отношений осуществляют финансирующий субъект и учреждение здравоохранения. Однако гражданин становится участником данных отношений, когда у него появляется необходимость в получении медицинской помощи.

В подобном случае ему, в силу закона или договора, передается то право требовать оказания медицинской помощи, которое до этого момента находилось на стороне финансирующего субъекта. При этом на гражданина не возлагаются обязанности данного субъекта, в том числе его обязанность по оплате оказываемой бесплатной медицинской помощи (если данная обязанность не исполнена, или исполнена ненадлежащим образом финансирующим субъектом). В бюджетных отношениях отсутствие подобной обязанности следует из того обстоятельства, что гражданин не является и не может являться распорядителем (главным распорядителем) бюджетных средств (ст.6 БК Российской Федерации) - тем субъектом бюджетного процесса, который имеет полномочия в соответствии с бюджетным законодательством осуществлять бюджетное финансирование учреждения как получателя бюджетных средств. В страховых же отношениях, которые в обязательном медицинском страховании возникают на основании договоров в пользу третьего лица⁶, отсутствие у гражданина обязанности по оплате оказанной ему бесплатной медицинской помощи следует из норм п.3 ст.308 и ст.430 ГК Российской Федерации.

Не возникает в этом случае у гражданина перед учреждением здравоохранения и обязанности по возмещению вреда (обязанности из так называемого деликтного обязательства - п.1 ст.1064 ГК Российской Федерации), причиненного учреждению оказанием данной помощи, так же как и обязанности по возврату неосновательно сбереженных средств (обязанности из так называемого кондикционного обязательства - п.1 ст.1102 ГК Российской Федерации). Действительно, деликтная обязанность отсутствует, так как иное означало бы ответственность гражданина за чужое бездействие (за чужую вину) - за бездействие (вину) финансирующего субъекта. В соответствии с п.1 ст.1064 ГК Российской Федерации подобная ответственность должна быть прямо предусмотрена федеральным законом, а такой нормы в законе нет. Обязанности из неосновательного сбережения средств у гражданина также не возникает в силу того, что подобное сбережение средств гражданином не может быть признанно не имеющим оснований (неосновательным). Действительно, нормой Основного закона страны - ст.41, ч.1 Конституции Российской Федерации, а также нормами конкретизирующих ее положения федеральных законов, прямо предусмотрено бесплатное для граждан предоставление медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств бюджетов, страховых взносов и иных поступлений.

При этом ни в бюджетном законодательстве, ни в гражданском законодательстве не предусмотрена (и не может быть предусмотрена) для учреждения здравоохранения возможность отказаться от оказания бесплатной медицинской помощи гражданину по причине своего ненадлежащего финансирования. Помощь должна быть оказана гражданину, но ее оказанием не погашается право учреждения здравоохранения требовать от соответствующих лиц - распорядителей (главных распорядителей) бюджетных средств, страховых медицинских организаций и пр. - перечисления ему средств в размере недофинансирования. Это право требования возникает у него и на основании конституционных норм, и на основании норм текущего законодательства - бюджетного или гражданского.

Вместе с тем иногда на практике учреждение здравоохранения заключает с гражданином договоры возмездного оказания медицинских услуг, которые фактически предусматривают оплату медицинской помощи, которая должна была бы оказываться ему этим учреждением бесплатно. В частности, такие договоры зачастую предусматривают оплату гражданином медицинских услуг по диагностике заболеваний на высокотехнологичном медицинском оборудовании, купленном за счет средств публичного бюджета, оплату необходимых лекарственных средств при лечении в стационаре и пр. В соответствии со ст.168 ГК Российской Федерации подобные договоры представляют собой ничтожные сделки, как не соответствующие требованиям законов и иных правовых актов. Действительно, они прямо противоречат Основному закону страны - ст.41. ч.1 Конституции Российской Федерации, а также конкретизирующим ее положения нормам федеральных законов и иных правовых актов (в частности, тем нормам, которые содержатся в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Постановлением Правительства Российской Федерации).

Уже сложилась устойчивая судебная практика, когда суды общей юрисдикции выносят решения о возврате гражданам денежных средств, уплаченных ими по таким договорам, хотя не всегда данные решения судами подробно обосновываются. Как представляется, кроме признания соответствующих договоров на оказание медицинских услуг ничтожными, судами при вынесении решений фактически осуществляется реституция (возврат полученного по ничтожной сделке) - она предусмотрена п.2 ст.167 ГК Российской Федерации, и, одновременно с этим, зачет встречных однородных требований. Подобный зачет предусмотрен ст.410 ГК Российской Федерации, и осуществляется он, с одной стороны, в отношении полученных гражданином за плату натуральных благ - медицинских услуг по диагностике заболеваний, по лекарственному обеспечению при лечении в стационаре и пр. и, с другой стороны, тех аналогичных им благ, которые должным были быть предоставлены данному гражданину этим же учреждением здравоохранения бесплатно.

продолжение: Конституционное значение платной медицинской помощи

Сноски [показать]