М.А.Ковалевский
УМЦ ФГУ "КМЦЛ" Росздравнадзора,
2008

начало:

• Конституционные принципы платной медицинской помощи
• Конституционные проблемы разграничения бесплатной и платной медицинской помощи
• Конституционное значение платной медицинской помощи

Действия государства, которым может обеспечиваться
конституционное право на платную медицинскую помощь

В противовес обеспечению основного содержания права на достойную жизнь (достойную жизнь в узком смысле), которое осуществляется посредством предоставления минимального уровня бесплатных благ, государство, как правило, не предусматривает и не должно предусматривать прямого вмешательства в сферу свободы, в том числе выделения средств на цели по обеспечению права на свободное развитие. Для обеспечения реализации данного конституционного права государство не создает, а также не использует для этого государственные организации. При этом наличие необходимого числа субъектов, предоставляющих дополнительные блага, их удобное для граждан нахождение и пр. (это требуется для того, чтобы не обесценилось содержание права на свободное развитие), обеспечивается различными способами.

Наиболее часто используемый способ стимулирования частной инициативы - это предоставление льготных условий (налоговых или иных):

• для граждан - при получении ими благ, необходимых для свободного развития;
• для частных организаций - при предоставлении ими этих благ.

В частности, признавая право гражданина на предоставление социального налогового вычета в виде сумм, уплаченных им за медицинские услуги, оказанные физическим лицом, занимающимся частной медицинской практикой, Конституционный Суд Российской Федерации высказал следующие правовые позиции¹⁰.

В сфере здравоохранения в качестве гарантии права на свободное развитие предусмотрены такие конституционные институты, как частная система здравоохранения и добровольное социальное страхование (ст. 41, ч. 2; ст. 39, ч. 3 Конституции)¹¹. В связи с этим, а также на основании ст. 2, 17-19 Конституции государство и муниципальные образования должны принимать меры, способствующие становлению и укреплению данных институтов.

Однако может сложиться положение, когда в результате подобных мер не удастся стимулировать создание частных учреждений здравоохранения в таком количестве, которое обеспечивало бы гражданам конституционное равенство в реализации права на свободное развитие независимо, например, от места жительства. Это может быть обусловлено, во-первых, низкой прибыльностью подобной деятельности при оказании некоторых видов медицинских услуг и, во-вторых, тем, что государство и муниципальные образования в силу трудного финансового положения не смогут создать те льготные условия, которые необходимы для стимулирования частной инициативы в сфере предоставления дополнительных медицинских услуг. В подобной ситуации государство и муниципальные образования не только вправе, но, более того, обязаны для обеспечения реализации гражданами этого конституционного права предоставить своим учреждениям здравоохранения возможность оказывать помощь (платную) сверх той (бесплатной), которая гарантирует право на достойную жизнь (в узком смысле).

Предоставление государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения права оказывать платные медицинские услуги может быть обусловлено не только необходимостью обеспечить реализацию пациентами своего права на свободное развитие в сфере медицинской помощи. Наделение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения правом оказывать платные медицинские услуги, осуществленное российским законодателем в начале 1990-х годов, было вызвано также необходимостью реализации иными участниками отношений в сфере здравоохранения - медицинскими работниками их конституционного права на достойную жизнь в условиях дефицита публичных средств на оплату бесплатной для граждан медицинской помощи, зачастую приводившего к многомесячным задержкам в выплате заработной платы работникам здравоохранения. У подавляющего числа медицинских работников их заработная плата, крайне незначительная по своему размеру, являлась единственным источником средств к существованию, и поэтому требование законодательства об оказании бесплатной медицинской помощи пациентам врачами, не имеющими элементарных средств к существованию, было чрезмерным (несоразмерным) ограничением их конституционных прав, нарушавшим конституционный принцип справедливости.

Ввиду этого в реальной жизни государственные и муниципальные учреждения здравоохранения вынуждены были самостоятельно зарабатывать недостающие денежные средства для обеспечения своей деятельности за счет оказания платной медицинской помощи¹².

Законодатель, закрепив правила, в соответствии с которыми государственные и муниципальные учреждения, не являясь собственниками принадлежащего им имущества, подчиняются исключительно заданиям собственника этого имущества, который вправе изъять у учреждения излишнее, неиспользуемое либо используемое не по назначению имущество и распорядиться им по своему усмотрению¹³, поставил эти учреждения настолько в подчиненное состояние по отношению к собственнику, что в их правовом статусе стали проступать черты, фактически близкие к чертам правового статуса не только феодального вассала¹⁴, но, более того, к статусу древнеримского "говорящего орудия" (раба). Действительно, хотя раб и не признавался римским правом в качестве полноценного субъекта, но он фактически обладал некоторыми элементами правового статуса, позволявшими ему осуществлять представительство в отношении деловых намерений хозяина, а также

Римское право закрепило следующее правило: за непопечение о больном рабе господин наказывается потерей его власти, а раб освобождается и зачисляется в один из разрядов неполноправных граждан¹⁶. В нашем случае государственное и муниципальное учреждение здравоохранения, недофинансируемое в 1990-х годах своим собственником - хозяином (государством или муниципальным образованием), в полной мере было подобно "больному рабу"17. В виду этого российский законодатель, руководствуясь конституционным принципом справедливости, воплощенным в известном со времен римского права правиле, частично "отпустил на волю" своих "больных рабов" - государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, позволив им оказывать, кроме бесплатной, также и платную медицинскую помощь¹⁸.

Вместе с тем с учетом различия основных целей деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения с целями деятельности частных учреждений здравоохранения предоставление подобного права должно быть не общим правилом, а специальной и чрезвычайной мерой, которая используется там, где, в частности, нет достаточного количества соответствующих частных учреждений здравоохранения, или государственные и муниципальные учреждения здравоохранения не обеспечиваются финансированием, позволяющим обеспечить конституционное право на достойную жизнь медицинским работникам соответствующих учреждений здравоохранения, а также конституционное право на медицинскую помощь, хотя уже и не бесплатную, обращающимся в эти учреждения пациентам.

В указанных выше случаях такая чрезвычайная мера, как оказание государственным или муниципальным учреждением здравоохранения платных услуг, дополнительных к тем, которые предусмотрены уровнем оказания бесплатной помощи, не является нарушением нормы ст.41, ч.1 Конституции Российской Федерации, предусматривающей бесплатное оказание гражданам медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Данную норму нельзя рассматривать как прямой запрет на оказание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств граждан медицинских услуг, дополнительных к тем, что предоставляются в них бесплатно. В определенных ситуациях подобный запрет может стать необоснованным ограничением упомянутого выше права на платную медицинскую помощь, носящего конституционный характер, что не отвечает как общим принципам Конституции, так и смыслу соответствующих конституционных норм.

Подобное ограничение прав - это прямое нарушение общепринятого принципа международного права, закрепляющего неделимость основных прав. Данный принцип провозглашен в Резолюции N41/117 Генеральной Ассамблеи ООН от 04.12.1986 "Неделимость и взаимосвязь экономических, социальных, культурных, гражданских и политических прав". Согласно ему все права и все основные свободы человека неделимы и взаимосвязаны, поэтому развитие и защита одной категории прав (в нашем случае - права на бесплатную медицинскую помощь) никогда не может служить предлогом или оправданием для освобождения государства от развития и защиты других прав (в нашем случае права на свободное развитие в аспекте платной медицинской помощи).

Отметим также, что данный принцип уже использован в практике Конституционного Суда Российской Федерации¹⁹.

Таким образом, оказание государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения в определенных чрезвычайных (особых) обстоятельствах платных медицинских услуг представляется конституционным. Однако необходим специальный, достаточно жесткий, а также обязательно гласный государственный и общественный контроль за следующим:

1. действительно ли имеют место обстоятельства, служащие основанием для предоставления государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения права оказывать платную медицинскую помощь;
2. не осуществляется ли этими учреждениями при оказании платной медицинской помощи злоупотребление предоставленным им правом, запрещенное Конституцией и федеральным законом (например, при наличии в учреждении здравоохранения достаточных публичных материальных и финансовых ресурсов для оказания гражданину бесплатной медицинской помощи медицинский работник, вместе с тем, требует оплаты данной помощи самим гражданином)²⁰;
3. не ограничивается ли при этом без конституционно значимых оснований и вне регулирования на уровне федерального закона конституционный принцип конкуренции²¹.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда

Принцип контроля за деятельностью медицинской организации, оказывающей платную медицинскую помощь, является одной из важнейших нормативных гарантий надлежащего оказания данной помощи гражданину. При этом должен обязательно осуществляться реальный и тщательный публичный контроль за платной медицинской помощью, что предполагает наличие полностью укомплектованного необходимыми кадрами публичного органа, который такой контроль осуществляет (это не исключает и не может исключать возможность наличия в дополнение к этому также и частного контроля за данной помощью). Примером публичного контроля служит уже упоминавшийся ранее лицензионный контроль, хотя им публичный контроль далеко не исчерпывается. В публичном учреждении здравоохранения контроль за оказанием платной медицинской помощи осуществляет также и публичный собственник имущества данного учреждения - соответственно, Российская Федерация, субъект Российской Федерации или муниципальное образование. Этот контроль можно рассматривать в качестве публичного контроля, если он осуществляется специальным органом власти, уполномоченным на это собственником имущества учреждения. В основании такого публичного контроля должен лежать властный односторонний административный акт, а не гражданско-правовой договор между учреждением здравоохранения и публичным собственником его имущества, предусматривающий свободу выбора условий договора и равенство его сторон (как это иногда предлагается²³). В ином случае контроль в значительной степени утратит свои публичные черты.

Предпосылки введения публичного контроля при оказании медицинской помощи, в том числе платной, будут исследованы отдельно.

В заключение необходимо специально подчеркнуть: оказывая платные медицинские услуги, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения фактически становятся в данной части своей деятельности некоторой компонентой уже не государственной и муниципальной, а частной системы здравоохранения. Ввиду этого при изменении обстоятельств, явившихся причиной предоставления государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения права оказывать платную медицинскую помощь, атакже при злоупотреблении данными субъектами своим правом, это право должно быть аннулировано.

продолжение: Конституционно-правовой режим договора на оказание платной медицинской помощи (договор возмездного оказания медицинских услуг)

Сноски [показать]