Глава III. Диагностика наружного кровотечения

Кровотечение - патогномоничный признак повреждения кровеносных сосудов. Чаще всего причиной кровотечения является механическая травма, но кровотечения могут возникать вследствие некротических и гнойно-воспалительных процессов при термических и химических ожогах, нагноении ран, целом ряде заболевании внутренних органов и сердечно-сосудистой системы, болезнях крови, связанных с нарушением гемостатического потенциала.

Различают кровотечения в зависимости от вида поврежденных сосудов, направления и времени возникновения кровотечения, а также от величины кровопотери.

По характеру кровотечения можно распознать артериальное, венозное, смешанное (артериовенозпое), капиллярное и паренхиматозное кровотечения.

По направлению излияния крови могут быть наружное, внутриполостное и внутритканевое кровотечения. А. И. Горбашко (1982) предлагает ввести понятие "смешанное кровотечение" для тех случаев, когда кровотечение, начавшись как внутреннее, позднее проявляется выделением изливашейся крови наружу. Примером таких кровотечений могут быть кровавая рвота при желудочных кровотечениях, мелена при кишечных кровотечениях, гематурия при опухолях или травмах почек и мочевыводящих путей. Однако нам представляется, что излияние наружу крови, покидающей сосудистое русло при внутриполостном кровотечении, является лишь признаком внутреннего кровотечения и не меняет сущности самого кровотечения. Поэтому введение термина "смешанное кровотечение" в принципе не оправдано.

Наружное кровотечение в большинстве случаев является результатом открытых травм-ранеиий. Значительно реже наружное кровотечение возникает в результате гнойно-некротических процессов, развивающихся в кожном покрове, например при трофических (варикозных) язвах, распаде кожных опухолей.

Наружные кровотечения могут быть охарактеризованы в зависимости от времени возникновения кровотечения. Первичным называют кровотечение, возникающее в момент получения травмы или сразу после приложения травмирующей силы.

Диагностика первичных кровотечений, их интенсивности и характера (артериальное, венозное) предельно проста, если врач наблюдает больного в момент кровотечения. Однако такая ситуация бывает редко, чаще врач видит пациентов со спонтанно остановившимся или остановленным при оказании первой помощи кровотечением. В таких случаях приходится ориентироваться на сведения об имевшем место кровотечении, полученные от самого больного или лиц, доставивших его в лечебное учреждение. Кроме того, при отсутствии наружного кровотечения диагностика базируется на выявлении местных признаков повреждения магистральных сосудов: расположении раны в проекции крупных сосудов, обширной, иногда пульсирующей гематоме в области раны. Об имевшем место кровотечении могут свидетельствовать общие симптомы острой кровопотери: ощущение жажды, "мелькание мушек перед глазами", "шум в голове" и головная боль, сердцебиение, сужение зрачков, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, холодный пот, частый, малый пульс, снижение артериального давления, иногда рвота и даже потеря сознания, то есть "классические" признаки острой постгеморрагической анемии.

Особенно четко выражены местные признаки при повреждении магистральных артерий конечностей. В таких случаях определяется гематома, распространяющаяся по ходу крупных сосудов, иногда пострадавший ощущает пульсацию в этой области, которая видна и при осмотре области повреждения. При аускультации на этом участке и по проекции артерии дистальнее места повреждения может выявляться патологический систолический шум. Кроме того, дистальнее раны имеют место изменение окраски кожи и похолодание конечности, а также отсутствие или резкое ослабление периферического пульса, снижение болевой чувствительности и вместе с тем интенсивная боль в дистальных отделах и контрактура мышц.

При механической травме, особенно в военно-полевых условиях, диагностика наружного кровотечения усложняется в темное время суток, в холодный период, когда обнажить и осмотреть место приложения травмирующего агента не представляется возможным.

Спонтанная остановка наружного кровотечения происходит в результате включения механизмов гемостатического потенциала как универсальной защитной реакции организма, обеспечивающей локальный гемостаз,- интегрального свойства системы регулирования агрегатного состояния крови [Гаврилов О. К., 1979]. Спонтанной остановке кровотечения способствуют такие факторы, как развитие гиперкоагулемии, вворачивание интимы в просвет поврежденного сосуда при его разрыве, рефлекторный спазм поврежденных сосудов, снижение артериального давления, нарастание давления в окружающих тканях в связи с увеличением внутритканевой гематомы и травматическим отеком тканей. Отек тканей, смещение мягкотканых структур, образующих стенки раневого канала (так называемая вторичная девиация раневого канала), могут вместе с прекращением наружного кровотечения при повреждении артерий приводить к образованию пульсирующей гематомы. В таких случаях полость гематомы сообщается с просветом поврежденной артерии, а иногда и вены. Пульсирующая гематома всегда сочетается с нарушением периферического пульса и появлением патологического шума в области ее расположения.

Кровь, поступающая в гематому, через ее полость попадает в дистальный конец поврежденной артерии. Таким образом сохраняется кровоснабжение дистальных отделов, хотя оно и будет редуцированным.

По мере уплотнения стенок пульсирующей гематомы за счет отложения фибрина и прорастания соединительно-тканными элементами из окружающих тканей ко второй-третьей неделе формируется травматическая (ложная) аневризма.

После прекращения первичного кровотечения оно может повторяться через некоторое время. Ранним вторичным называют кровотечение, рецидивирующее в срок До 5 суток после остановки первичного кровотечения. Рецидив связан, как правило, с выведением пострадавшего из состояния геморрагического шока, нарушением двигательного режима, недостаточной иммобилизацией поврежденной конечности или грубой транспортировкой пациента. Раннее вторичное кровотечение обусловлено выталкиванием или смещением тромбов из поврежденных сосудов, смещением инородных тел, костных отломков, закрывающих дефект в стенке сосуда.

Позднее вторичное кровотечение, возникающее в течение 5-20 суток после прекращения первичного кровотечения, связано с развитием гнойно-воспалительных и некротических процессов в зоне повреждения и обусловлено гнойным расплавлением тромбов, аррозией сосудов. При травматических повреждениях описывают поздние вторичные кровотечения вследствие пролежня стенки сосуда от давления на нее инородных тел - неудаленных частей ранившего снаряда, отломков кости и даже длительно находящихся в ране вблизи сосуда плотных дренажей и тампонов.

Поздние вторичные кровотечения склонны к рецидивированию, тогда их называют повторными. Такие кровотечения особенно опасны для жизни пострадавшего, так как осложнения в таких случаях развиваются на фоне постгеморрагической анемии и тяжелого течения травматической болезни. В случаях повторных, рецидивирующих кровотечений часто приходится принимать решение об ампутации конечности как единственном средстве спасти жизнь больного.

Поздние вторичные кровотечения могут также возникать в результате разрывов пульсирующих гематом и травматических аневризм.

Для клинической картины позднего вторичного кровотечения типична внезапность его наступления. К предвестникам близкого кровотечения относятся:

внезапное повышение температуры тела, без признаков задержки гноя в ране;
появление пульсации в местах, где до того имелись лишь шумы;
присоединение шумов к имевшемуся нарушению пульса;
появление кровянистого окрашивания или мелких сгустков крови в раневом отделяемом

Кровотечение из раны, хотя бы и необильное и сразу остановившееся, так называемое "сигнальное кровотечение", является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Лечение вторичных кровотечений, ранних и особенно поздних, представляет трудную задачу. Для остановки вторичных кровотечений чаще всего применяют перевязку сосуда на протяжении, так как перевязать кровоточащий сосуд в гнойной ране удается далеко не всегда. Кроме того, перевязка сосуда в условиях гнойно-некротического процесса в ране реально угрожает возникновением новых повторных кровотечений.

ОГЛАВЛЕНИЕ