Эндоскопическая диагностика кровотечения

Инструментальные методы исследования в диагностике внутренних кровотечении направлены прежде всего на поиск источника кровотечения. В результате развития медицинского приборостроения созданы современные эндоскопические аппараты с фиброволоконной оптикой, значительно расширившие возможности визуального исследования внутренних органов. В самостоятельную отрасль медицинской науки выделились в настоящее время эндоскопическая диагностика и эндоскопическая хирургия. Эндоскопическая техника позволяет не только выявить источник кроветечения, но и воздействовать на него с целью остановки кровотечения.

Сейчас широко применяются для диагностики внутренних кровотечений

Бронхоскопия

Бронхоскопия имеет большую ценность для распознавания заболеваний и повреждений магистральных дыхательных, путей и легких. При использовании ее можно установить наличие патологического процесса в бронхах или локализацию и характер разрыва трахеи и бронхов, являющихся источником кровотечения. В ряде случаев бронхоскопия позволяет определить место нарушения целости легкого и с помощью бронхоскопической биопсии установить природу патологического процесса.

Техника бронхоскопии. Больного укладывают на операционный стол и после тщательной местной анестезии носоглотки, гортани и трахеи вводят бронхоскоп. Бронхоскопию можно выполнять и под наркозом. Отсосом удаляют следы крови в трахее и главных бронхах, уже на этом этапе определяется сторона повреждения по наличию в главных бронхах следов кровотечения. Далее осматривают отверстия отходящих от главного бронха вторичных ветвей и продвигают бронхоскоп глубже, что позволяет при необходимости видеть бронхи второго порядка. При выявлении кровоточащего участка производят электрокоагуляцию с целью временной остановки кровотечения, с помощью специальных щипцов выкусывается небольшой кусочек ткани для биопсии.

Оценивая по достоинству преимущества этого метода, никогда не следует забывать при обследовании пострадавших с травмами груди об опасностях, связанных с применением бронхоскопии при тяжелых закрытых травмах груди. Так, в случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения бронхоскопия может быть произведена только после устранения дыхательной недостаточности хорошим дренированием плевральной полости и средостения.

Торакоскопия

Определенную информацию при травме груди дает торакоскопия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии возникают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более чем на одну треть, а в случае проникающих ранений-при подозрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а также для выяснения тяжести повреждения легкого [Кутепов С. М., 1977]. Исследование производят под местной анестезией в перевязочной или операционной. Торакоскоп вводят в IV-VI межреберьях по передней или средней подмышечной линии, предварительно сделав остроконечным скальпелем разрез кожи длиной до 1 см. Через боковой отвод гильзы торакоскопа молено аспирировать кровь и воздух из плевральной полости, что особенно важно при напряженном пневмотораксе.

Методика осмотра. После введения торакоскопа в плевральную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном положении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выяснить причину возникновения газового пузыря и установить наличие или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических образований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Для осмотра верхнего отдела плевральной полости торакоскоп под острым углом к грудной стенке продвигают к верхушке легкого, все время описывая полуокружности, при этом оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают переднее, нижнее и заднее пространство между легким и грудной стенкой, а также определяют расположение легкого по отношению к диафрагме. Направляя оптику книзу и медиально, начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. Далее осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму диафрагму. После этого следуют вверх по другому краю легкого по направлению к верхушке. Торакоскопию заканчивают введением в плевральную полость 10 мл 0,5% раствора новокаина с антибиотиками.

Эзофагогастродуоденоскопия

Наиболее широкое распространение в клинической практике получили эндоскопические исследования при кровотечении из пищеварительного тракта, что стало возможным при создании фиброскопов с волоконной оптикой. Появлилась возможность тщательно осматривать пищевод, все отделы желудка, двенадцатиперстную кишку, все отделы толстой кишки. Создаются аппараты для обследования тонкой кишки и даже полостной системы почек и верхних мочевыводящих путей. В настоящее время экстренная фиброскопия при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта становится обязательным исследованием, что значительно улучшило выявление причин таких кровотечений и облегчило выбор хирургической тактики. Противопоказаниями к экстренному эндоскопическому исследованию считают острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечно-сосудистую недостаточность III степени.

Техника эзофагогастродуоденоскопии. Больному перед исследованием желательно промыть желудок, хотя в экстренных случаях при профузном кровотечении эндоскопия может быть выполнена и без такой подготовки. Медикаментозная подготовка к экстренному исследованию залючается во введении 1,0 мл 0,1% раствора атропина и 1,0 мл 2% раствора промедола, анестезию зева и глотки осуществляют орошением слизистой 1% раствором дикаина. Исследование проводят в положении больного лежа на спине или левом боку. Эндоскоп вводят осторожными движениями под визуальным контролем, продвигают прибор по пищеводу только после подачи воздуха и под непрерывным контролем зрения. Кровь, слизь, другое содержимое по мере продвижения аппарата отсасывают, что позволяет осмотреть слизистую, которую удается расправлять поддуванием воздуха через аппарат.

Исследование в острый период позволяет выявить прямые признаки кровотечения и принять меры к его временной остановке. При осмотре пищевода обращают внимание на состояние слизистой оболочки, особенно в области физиологических сужений и в кардинальном отделе, определяют признаки варикозного расширения вен и наличие язв, эрозий. Может быть обнаружена изъязвившаяся опухоль пищевода с продолжающимся кровотечением из эррозированного сосуда или при остановившемся кровотечении на дне язвы виден тромбированный сосуд. Кроме того, при эзофагоскопии выявляют сужение просвета пищевода, ригидность и рыхлость его стенки, дополнительные изъязвления и папиллярные разрастания. Все это позволяет уверенно поставить диагноз рака пищевода, осложненного кровотечением. Если при выполнении экстренной эндоскопии источника кровотечения в пищеводе не обнаружено, фиброскоп проводят в желудок и тщательно осматривают все его отделы. При этом часто бывает так, что полость желудка заполнена сгустками и жидкой кровью. Необходимо попытаться аспирировать кровь и отмыть желудок от сгустков, что осуществляется через специальный канал аппарата. При осмотре слизистой желудка особое внимание обращают на кардиальный отдел, область малой кривизны, антральный и пилорический отделы, где чаще всего локализуются кровоточащие язвы желудка.

Однако кровотечение может происходить и из язв, расположенных по большой кривизне и из изъязвившейся раковой или доброкачественной опухоли желудка. Часто кровотечение при геморрагических и эрозивных гастритах носит диффузный характер из больших по протяжению участков слизистой. Если при исследовании обнаруживается кровоточащий полип или полип с изъязвлением и тромбированным сосудом, производят полипэктомию с электрокоагуляцней ножки полипа. Для того, чтобы дифференцировать источник кровотечения, приходится тщательно осматривать все отделы желудка. Иногда временной остановке кровотечения способствует промывание желудка "ледяной" водой, производимое по ходу исследования, орошение слизистой раствором аминокапроновой кислоты. Кровотечение из язвы или изъязвившейся раковой опухоли иногда удается остановить электрокоагуляцией. После отмывания желудка от крови иногда обнаруживается, что кровь поступает из двенадцатиперстной кишки. Тогда эндоскоп проводят в двенадцатиперстную кишку, осматривают луковицу и залуковичные отделы.

Источником кровотечения в двенадцатиперстной кишке чаще всего бывают язвы, расположенные на задней или медиальной стенке верхней горизонтальной и вертикальной части кишки, могут кровоточить и изъязвившийся рак большого дуоденального соска и, как большая редкость, первичная раковая опухоль двенадцатиперстной кишки.

Редкой находкой эндоскописта бывает гемобилия, когда при дуоденоскопни обнаруживается, что темная кровь поступает из большого дуоденального соска.

Эзофагогастродуоденоскопия является одним из наиболее эффективных методов диагностики кровотечении из этих отделов пищеварительного тракта, дающим возможность выявить не только причину, но и источник кровотечения, обнаружить продолжающееся кровотечение или прямые признаки имевшего место кровотечения. С широким внедрением в клиническую практику экстренных эндоскопических исследований значительно уменьшился процент невыясненных источников желудочно-кишечных кровотечений. Кроме того, оказалось возможным диагностировать целый ряд заболевании, кровотечения при которых ранее трактовались как язвенные. Так, если в литературе, опубликованной до 1963 года, на долю язвенных кровотечений приходится от 71,3 до 90%, то в публикациях 70-80-х годов частота желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии снизилась до 38,2-40%.

В настоящее время в клиниках, располагающих эндоскопическими отделениями или кабинетами, дело должно быть поставлено так, что при поступлении больного по поводу желудочно-кишечного кровотечения ему в порядке экспресс-диагностики должна выполняться экстренная фнброскопия на высоте кровотечения. Только в случаях, когда есть все основания считать, что желудочно-кишечное кровотечение прекратилось, такое исследование откладывают до утра. Раннюю срочную эндоскопию выполняют на следующее утро после поступления больного в клинику.

Эзофагогастродуоденоскопия при кровотечениях из пищеварительного тракта является сложным исследованием, которое может повлечь за собой ряд технических диагностических и тактических ошибок. Они обусловлены ограничением времени исследования у больных, находящихся в тяжелом состоянии, наличием содержимого в просвете исследуемых органов, изменениями эндоскопической картины слизистой оболочки и патологических образований. Трудности при выполнении экстренной эндоскопии возникают при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, когда просвет желудка заполнен сгустками крови. Размыть и удалить большие сгустки удается не всегда, исследование затягивается, становится малоинформативным и опасным для больного.

Особенности техники выполнения эндоскопических исследований при различных видах патологии желудочно-кишечного тракта, в том числе при желудочно-кишечных кровотечениях, подробно рассмотрены в монографиях В. В. Савельева и соавт. (1977), В. И. Стручкова и соавт. (1977).

Эзофагогастродуоденоскопия в сочетании с другими методами диагностики позволяет в 96-98% случаев определить причину острого желудочно-кишечного кровотечения, а также выявить локализацию источника кровотечения, если он находится в верхних отделах пищеварительного тракта. Экстренная эндоскопия дает возможность избежать грубых диагностических ошибок и напрасных оперативных вмешательств при заболеваниях, симулирующих острые желудочно-кишечные кровотечения.

Ректороманоскопия

Острые кровотечения из прямой и ободочной кишок составляют 6-8% среди всех кровотечений из пищеварительного тракта. Кровотечение или примесь крови в испражнениях являются довольно часто встречающимся симптомом заболеваний прямой и ободочной кишок и почти обязательным признаком травмы прямой и дистальных отделов ободочной кишок. Выделение капель алой крови или даже струйное кровотечение, чаще в конце акта дефекации, характерно для геморроя и анальной трещины. Макроскопически определяемые в каловых массах прожилки крови и кровяные сгустки обычно наблюдаются при воспалительных процессах, дивертикулезе и опухолях. Чем проксимальнее располагается источник кровотечения в толстой кишке, тем однороднее примесь крови в каловых массах и темнее их цвет. При кровотечении из слепой и восходящей кишок кровь бывает темно-вишневого цвета, а иногда принимает типичный дегтеобразный вид, как при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Малоизмененная кровь в жидком состоянии может выделяться при дефекации у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки, дивертикулезе, распадающихся и изъявленных ворсинках и раковых опухолях. Иногда при этих заболеваниях возникают профузные кровотечения.

Большое значение в распознавании причины и локализации источника имеет эндоскопическое исследование при кровотечениях из ободочной и прямой кишок. Ректороманоскопия в настоящее время является обязательным видом исследования каждого больного, обратившегося к проктологу или хирургу с жалобами на нарушения деятельности кишечника, тем более больных, госпитализированных по поводу кишечного кровотечения. Ректороманоскопию следует проводить после пальцевого исследования прямой кишки, которое необходимо, чтобы правильно ориентироваться в индивидуальных анатомических особенностях, подтвердить наличие следов крови в прямой кишке, обнаружить поражения, могущие затруднить или сделать опасной ректороманоскопию. Ректороманоскопию следует проводить с большой осторожностью при рубцовых деформациях и стриктурах прямой и сигмовидной кишок, при тяжелых формах неспецифического язвенного колита и дивертикулеза из-за опасности перфорации стенки кишки вследствие раздувания воздухом или травмы непосредственно тубусом ректоскопа [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984].

Техника ректороманоскопии. Более информативно это исследование после очищения толстой кишки с помощью клизмы. Однако при выраженных кровотечениях из прямой кишки многие специалисты считают возможным выполнять ректороманоскопию без предварительной подготовки в связи с тем, что после физиологического акта дефекации прямая кишка очищается от каловых масс. Только в случае неэффективности исследования его приходится повторять после очищения кишки с помощью клизмы. Ректоскоп с мандреном вводят на глубину до 6-7 см, затем извлекают мандрен и дальнейшее продвижение тубуса осуществляют под контролем зрения, раздувая кишку воздухом. Следует считать ошибкой введение ректоскопа на глубину менее 20-25 см. Врач оценивает величину просвета кишки на разных уровнях, складчатость, подвижность и цвет слизистой оболочки, степень выраженности сосудистого рисунка, определяет наличие новообразований слизистой оболочки или выбуханий стенки, эрозий, трещин, язв. При необходимости кровь и слизь удаляют с помощью тампонов через тубус ректоскопа. При обнаружении источника кровотечения иногда удается остановить кровотечение электрокоагуляцией. На конечном этапе извлечения ректоскопа оценивают состояние слизистой оболочки заднепроходного канала и геморроидальных узлов.

Колоноскопия

Разработка эндоскопических аппаратов с фиброволоконной оптикой сделала возможным визуальное изучение всей толстой кишки. Колоноскопия является высокоэффективным методом диагностики и в настоящее время широко применяется при обследовании больных с заболеваниями слепой и ободочной кишок. Экстренная колоноскопия показана для выявления причины и источника кишечного кровотечения. При колоноскопия может быть произведена электроэксцизия кровоточащих полипов, иногда удается выполнить временную остановку продолжающегося кровотечения с помощью электрокоагуляции, кроме того, при обнаружении опухоли осуществляют взятие кусочков ткани для биопсии. Противопоказанием к колоноскопии являются острые тяжелые формы неспецифического язвенного колита в связи с возможностью перфорации язв и истонченных участков стенки толстой кишки. Не рекомендуется проводить колоноскопию больным, перенесшим многократные операции на органах брюшной полости и имеющим выраженный спаечный процесс.

Техника колоноскопии. В анальный канал вводят специальный расширитель, через который свободно проходит в прямую кишку колоноскоп. Дальнейшее продвижение аппарата осуществляют под визуальным контролем и с раздуванием кишки воздухом. Прохождение и осмотр сигмовидной кишки проводят при положении больного на левом боку с согнутыми в тазобедренных н коленных суставах ногами. Трудности к продвижению аппарата возникают при прохождении перехода сигмовидной кишки в нисходящую ободочную, селезеночного и печеночного изгибов. Для безопасности исследования необходимо все время хорошо видеть просвет кишки, не допуская появления болевых ощущений у больного. Облегчают проведение колоноскопа изменение положения больного, пальпация живота и поворот прибора вокруг оси. Осмотр ободочной кишки осуществляют по мере введения и выведения эндоскопа. При кишечных кровотечениях приходится тщательно осматривать все стенки толстой кишки, особенно при эрозивно-язвенных колитах, днвертикулезе и отдельных изъязвившихся полипах. По ходу исследования необходимо прибегать к придельным отмываниям слизистой оболочки через эндоскоп и удалению жидкого содержимого.

Наиболее грозными осложнениями колопоскопии являются перфорации стенки кишки и незамеченное кровотечение при случайной травме колоноскопом слизистой оболочки или опухоли. В НИИ проктологии, например, на 18000 колопоскопии наблюдалось 3 перфорации и 2 кровотечения. Опасность развития таких осложнений увеличивается в несколько раз при удалении крупных полипов и ворсинчатых опухолей через колоноскоп.

Экстренная колоноскопия в комплексе с другими методами диагностики позволяет распознать у большинства пациентов причину и локализацию источника кровотечения, что обеспечивает выбор дальнейшей хирургической тактики.

Лапароскопия

Диагностика внутреннего кровотечения, как и распознавание повреждения органов брюшной полости при закрытых травмах живота, не теряет своей актуальности, так как число таких травм увеличивается с ростом механизации хозяйственной деятельности людей. Диагностические ошибки при закрытых травмах живота до внедрения в практику неотложной хирургии методов лапароскопии и лапароцентеза достигали 40-47,5%. Начиная с 60-х годов лапароскопию, использовавшуюся в клинической хирургии для распознавания опухолевых и воспалительных процессов в брюшной полости, стали применять для диагностики повреждений внутренних органов при закрытых травмах живота. Авторы, имеющие опыт применения лапароскопии, высоко оценивают диагностические возможности метода, считая, что это исследование позволяет избежать диагностической лапаротомии [Васильев P. X., 1976; Кущ Н. Л. и соавт., 1982]. Ряд авторов отмечает главное достоинство лапароскопии в возможности непосредственного осмотра брюшных органов, ибо по современным представлениям не все изолированные повреждения печени, селезенки подлежат оперативному лечению в связи с возможностью спонтанной остановки кровотечения [Исаков Ю. Ф. и соавт., 1983] М. Hollwarth, 1982].

Техника лапароскопии предусматривает следующие основные моменты: наложение пневмоперитонеума, введение троакара, а затем и оптической трубки в брюшную полость, осмотр брюшной полости. Большинство эндоскопистов вначале накладывают гемоперитонеум, для чего имеется специальная игла, а затем в одной из "типичных" точек справа, слева или ниже пупка производят прокол брюшной стенки троакаром и вводят лапароскоп. Мы в своей практике обходимся без предварительного введения газа в брюшную полость. Исследование производится на операционном столе. После обычной обработки операционного поля и местной анестезии производим разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1,5-2 см по средней линии на 2 см ниже пупка. Клетчатка раздвигается марлевым тупфером в стороны, толстой шелковой нитью прошиваем апоневроз белой линии живота так, что вкол иглы делается в апоневроз, а выкол - на коже в 1 см от линии разреза. Натягивая нити конусообразно, оттягиваем брюшную стенку и "сверлящим" движением троакара через насечку на апоневрозе вводим его в брюшную полость. Пневмоперитонеум накладываем через гильзу троакара, вводя до 3 л воздуха, реже - закиси азота, после чего проводим в брюшную полость оптическую систему лапароскопа.

Осмотр брюшной полости начинаем с выявления крови. При массивном кровотечении кровь распространяется по всей брюшной полости, при кровоизлиянии до 500 мл она скапливается в отлогих местах живота: в боковых каналах и малом тазу. Иногда следы крови можно обнаружить на петлях кишечника, париетальной брюшине. Довольно легко обнаруживается поврежденный орган, если он доступен осмотру,, но характер повреждения - разрыв, кровоизлияние в стенку, различить удается редко. Также редко удается распознать продолжающееся кровотечение и уверенно высказаться за источник его. К сожалению, при лапароскопии можно осмотреть только органы, расположенные в передних и боковых отделах брюшной полости, даже отодвигая органы специальным манипулятором. Почти невозможно распознать забрюшинную гематому. Однако обнаружение крови в брюшной полости и повреждений ее органов служит показанием к экстренной лапаротомии. Заканчивают исследование удалением газа (выпусканием) и извлечением лапароскопа.

В последние годы разработана методика динамической лапароскопии, которая стала возможной благодаря оставлению в брюшной полости после выполнения диагностической лапароскопии специальной герметично закрываемой металлической или пластмассовой канюли-гильзы, которую фиксировали к брюшной стенке шелковыми швами. Эта гильза позволяет после инсуффляции газа проводить через нее рабочую часть лапароскопа и осуществлять многократный обзор органов брюшной полости [Затевахии И. И. и соавт., 1984]. Нет сомнения, что эта методика найдет применение для визуального контроля заживления разрывов селезенки, печени при их неоперативном лечении. Такое органосохраняющее лечение разрывов селезенки при тупых травмах живота находит все больше сторонников в связи с высокой физиологической значимостью этого органа в системе иммуннобиологической защиты организма.

Диагностическую достоверность лапароскопии некоторые авторы оценивают очень высоко. Так, по данным С. 3. Горшкова и В. С. Волкова (1978), она составляет при закрытых травмах живота 99,2%. Однако лапароскопия является достаточно сложным и трудоемким исследованием, на ее выполнение затрачивается 25-30 минут даже опытным лапароскопистом. Для сравнения диагностических возможностей лапароскопии и лапароцентеза приводим табл. 3, составленную по нашим материалам.

Таблица 3. Сравнительная характеристика лапароскопии и лапароцентеза при травмах живота

Показатель Лапароскопия Лапароцентез

Оснащение Лапароскоп Набор общехирургических инструментов

Обезболивание Местная анестезия, чаще - наркоз Местная анестезия

Условия проведения исследования Проводится в операционной, необходимо наложение пневмоперитонеума Может быть произведено в палате, перевязочной, операционной

Диагностические возможности Определяется наличие крови в брюшной полости, изредка удается обнаружить источник кровотечения или поврежденный орган Определяется наличие крови или мутной жидкости в брюшной полости, возможна диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения

Время выполнения исследования 25-30 минут 5-7 минут

ОГЛАВЛЕНИЕ