При скоплении крови в замкнутых полостях организма большую диагностическую ценность приобретают пункционные методы. Они не являются сложными по технике выполнения, доступны каждому хирургу в любом хирургическом стационаре, для проведения исследования требуется минимальная затрата времени (всего несколько минут).

Рентгенологические и эндоскопические методы диагностики внутренних кровотечений возможны только в лечебных учреждениях, имеющих специальное оснащение, дорогостоящие приборы и аппараты. Такие исследования могут быть выполнены только специально подготовленным персоналом.

Использование пункционных методов диагностики дает возможность обнаруживать прямые признаки повреждения кровеносных сосудов и кровоизлияния. Отрицательный результат пункции, как правило, позволяет сделать заключение об отсутствии предполагавшегося кровотечения в исследуемую полость. В большинстве случаев при обнаружении крови имеется возможность распознать также продолжающееся кровотечение или его прекращение.

• Пункция подоболочечного пространства [показать].

  При нарушении целости кровеносных сосудов оболочек и вещества головного или спинного мозга диагностика таких повреждений, возникающих вследствие травм, гипертонических кризов, основывается на выявлении характерных неврологических признаков, обусловленных сдавлением мозга гематомой в жестко ограниченном пространстве черепной коробки и спинно-мозгового канала позвоночника. Однако только пункция подоболочечного пространства спинно-мозгового канала является наиболее достоверным и быстрым методом диагностики субарахноидального кровоизлияния.

  Люмбальную пункцию производят обычно в промежутке между отростками I и II поясничных позвонков. Больного (пострадавшего) укладывают на операционном или перевязочном столе в положении "на боку" с приведенными к животу ногами и подбородком, приближенным к груди. После местной анестезии 1% раствором новокаина вводят иглу в подоболочечное пространство, что определяется ощущением "провала" и может быть проконтролировано удалением мандрена из иглы. Получение из иглы жидкости с примесью крови подтверждает диагноз субарахноидального кровоизлияния. Кроме того, при спинальной пункции измеряют ликворное давление, которое в норме не превышает 90-100 мм вод. ст.

  Следует отметить, что В. В. Лебедев и соавт. (1980) считают люмбальную пункцию в диагностике интракраниальных гематом малоинформативной. Вместе с тем, эти авторы отмечают, что, снижая пункцией ликворное давление в нижних отделах ликвороносной системы, мы тем самым способствуем нарастанию дислокации мозга и сдавлению его ствола. Этот процесс может резко ухудшить состояние больного, вплоть до выключения спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Однако наш опыт показывает, что опасности люмбальной пункции при внутричерепных гематомах преувеличены, а диагностическое значение такой пункции несомненно.

  Неврологические проявления, наблюдаемые в динамике, позволяют судить о локализации гаматомы и локализации повреждения вещества мозга, но интерпретация обнаруживаемых симптомов не дает возможности сделать заключение о продолжающемся внутричерепном кровотечении или о его прекращении. Окончательный ответ получают только при трепанации черепа (наложении диагностических фрезевых отверстий) или при ламинэктомии. Именно операционные диагностические находки становятся поводом и определяют объем лечебного воздействия при таких хирургических вмешательствах.

• Плевральная пункция [показать].

  При травмах груди кровь из поврежденных сосудов грудной стенки, легких, средостения обычно не изливается наружу, а скапливается в плевральной полости, вызывая сдавление легкого и смещение средостения. Клиническая картина продолжающегося внутриплевралыюго кровотечения при закрытой травме груди и проникающих ранениях не имеет существенных различий [Шеляховский М. В., Жегалев В. А., 1974; Вагнер Е. А., 1980].

  Для диагностики гемоторакса производят пункцию плевральной полости на стороне повреждения, обычно в VII-VIII межреберьях по средне- или заднеподмышечной линиям. Через иглу аспнрируют из плевральной полости кровь и воздух (при гемопневмотораксе). С лечебной целыо вся излившаяся кровь и воздух должны быть удалены, только в этом случае спавшееся легкое может быть расправлено и будет ликвидировано смещение органов средостения в здоровую сторону.

  Для распознавания продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют пробу Рувилуа-Грегуара, основанную на том, что излившаяся в плевральную полость кровь быстро свертывается, но затем наступает фибринолиз, и кровь снова становится жидкой. Если кровь, извлеченная из плевральной полости, свернулась, то кровотечение продолжается; если же пунктат не свертывается, то кровотечение остановилось.

  Пробу Рувилуа-Грегуара широко применяли для диагностики внутриплевральных кровотечений при лечении раненых в период второй мировой войны, но и в последние годы ею пользуются торакальные хирурги для распознавания продолжающегося кровотечения в плевральную полость [Вагнер Е. А., 1975].

  Мы использовали эту пробу при оказании хирургической помощи более чем 450 пострадавшим с открытыми и закрытыми травмами груди и убедились, что проба помогает правильно определить лечебную тактику в отношении конкретного пострадавшего. Так, обнаружение продолжающегося впутриплевралыюго кровотечения и при закрытой травме, и при ранении груди являлось показанием к широкой торакотомии и вмешательству на внутригрудных органах с целью остановки внутриплеврального кровотечения. В условиях остановившегося внутреннего кровотечения ограничивались тщательной аспирацией воздуха и крови из плевральной полости или удалением ее путем торакоцентеза и дренированием плевральной полости подводным клапанным дренажем-сифоном. При открытых повреждениях, кроме того, выполняли операцию на грудной стенке - ушивание пневмоторакса, а при закрытых травмах назначали комплексное лечение имеющихся повреждений.

  Таким образом, диагностическая плевральная пункция позволяет не только распознавать внутриплевральные повреждения, но и диагностировать продолжающееся в плевральную полость кровотечение или его спонтанную остановку.

• Диагностический лапароцентез [показать].

  Диагностический лапароцентез, получивший распространение в последние десятилетия, занял ведущее место в хирургии повреждений как наиболее простой и достоверный метод экспресс-диагностики повреждений органов брюшной полости при закрытых травмах.

  Мы располагаем опытом лечения более 1000 пострадавших с закрытыми травмами и 500 - с ранениями живота. Показания к выполнению диагностического лапароцентеза для выявления повреждений органов брюшной полости возникли у 37,4% пострадавших с закрытыми травмами и у 21,5% пациентов с ранениями живота.

  

  

  

  

  

  Пользуемся несколько видоизмененной методикой лапароцентеза, описанной А. Н. Беркутовым (1969). Вместо однозубого крючка, применяемого для фиксации брюшной стенки, мы прошиваем апоневроз прямых мышц живота толстой шелковой лигатурой. В качестве прозрачного катетера используем хлорвиниловую трубку, изготовленную из отрезка "системы для переливания крови однократного применения" (ПК 21-01 или ПК 11-03) (рис. 3).

  Техника диагностического лапароцентеза. Положение больного на операционном столе - "лежа на спине". После обычной обработки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина (обычно для анестезии требуется 10-15 мл раствора новокаина) по средней линии живота на 2 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2-3 см. Тампоном раздвигают подкожную клетчатку и обнажают апоневроз. Апоневроз (белую линию живота) прошивают в поперечном направлении толстой шелковой лигатурой так, что вкол иглы производится непосредственно в апоневроз через рану, а выкол - через апоневроз, подкожную клетчатку, Кожу, отступая 1 см от края кожного разреза. Оба конца нити натягивают, брюшная стенка при этом приподнимается и в таком положении фиксируется (обычно нить удерживает в натянутом состоянии сам хирург левой рукой) (рис. 4). Апоневроз и пристеночную брюшину хирург прокалывает "сверлящим" движением троакара, направленного под углом 45° к плоскости апоневроза (рис. 5). В момент прокола ощущается "провал". Стилет троакара извлекают и вместо него вводят хлорвиниловую трубку-катетер, продвигая ее в брюшную полость (рис. 6). Направление вводимой трубки-катетера регулируется изменением положения трубки троакара, причем делать это нужно до введения трубки-катетера в брюшную полость.

  При скоплении газа в свободной брюшной полости, что бывает при разрыве стенки желудка или толстой кишки, сразу после извлечения стилета газ выходит через трубку троакара с характерным шумом, иногда ощущается каловый запах.

  При скоплении в свободной брюшной полости патологического содержимого (кровь, содержимое кишечника, моча, желчь, экссудат) оно выделяется через трубку-катетер самотеком или его аспирируют с помощью шприца (рис. 7).

  Если сразу после введения трубки троакара не получают содержимого из брюшной полости, то трубку троакара последовательно направляют в левое и правое подреберья, левую и правую подвздошные области и в полость малого таза. Следует, однако, отметить, что такое последовательное обследование брюшной полости не дает полного (правильного) представления о локализации повреждения и не может служить ориентиром для выбора оперативного доступа при выполнении лапаротомии.

  По окончании исследования фиксирующую нить используют для зашивания раны. Если трубку-катетер необходимо оставить для дренирования (катетеризации) брюшной полости, то трубку троакара извлекают, рану зашивают и этой же нитью фиксируют трубку-катетер к брюшной стенке (рис. 8). Такая необходимость возникала в наших наблюдениях всегда, если лапаротомию осуществляли не сразу после диагностического лапароцентеза, а оставляли пострадавшего для противошоковой терапии и динамического наблюдения.

  Диагностический лапароцентез был выполнен нами 410 пациентам, при этом в 50,4% случаев из свободной брюшной полости была получена кровь, у 8,4% - кровянистая жидкость, у 7% - мутный выпот, у 0,6% - через троакар выделился газ и у 33,5% пострадавших содержимого из брюшной полости не получено, так называемая "сухая пункция".

  Положительный результат лапароцентеза подтверждал наличие повреждений органов брюшной полости и являлся показанием к экстренной лапаротомии. При отрицательном результате мы производим промывание брюшной полости и оставляем ее катетеризированной. В настоящее время методика диагностического промывания брюшной полости является общепризнанной, американские хирурги называют такое исследование диагностическим перитонеальным лаважем [RootH. D. et al., 1965]. Такая методика направлена на активный поиск внутрибрюшного кровотечения, а также других патологических примесей в жидкости, введенной в свободную брюшную полость.

  Суть методики заключается в том, что если при лапароцентезе не получают содержимого из брюшной полости ("сухая пункция"), то в нее вводят до 1 л 0,9% раствора натрия хлорида и затем исследуют промывную жидкость. Если жидкость, извлекаемая из брюшной полости, интенсивно окрашена кровью или явно содержит примесь кишечного содержимого, это подтверждает повреждение органов брюшной полости. Если же макроскопически сомнительна примесь крови или других ингредиентов, то при лабораторном исследовании промывной жидкости подсчитывают количество эритроцитов и лейкоцитов, а также определяют наличие желчи и содержание амилазы.

  В результате исследований установлено, что если в промывной жидкости содержание эритроцитов более 1·10¹¹/л, что соответствует 20 мл крови в свободной брюшной полости, то пациенту показана экстренная операция в связи с повреждением органов брюшной полости [Root Н. Д. et al, 1965; Perry J. F et al., 1970; Thai E. R., Shires G. Т., 1973; Lergens М. E., 1977].

  Мы также имели возможность убедиться при эксплоративных лапаротомнях после отрицательного результата лапароцентеза, что, например, при забрюшинных гематомах вследствие переломов костей таза в свободной брюшной полости обнаруживается 5-15 мл крови, которая проникает через неповрежденную брюшину путем диапедеза. В таких случаях лапаротомия оказывается ненужной.

  Лабораторное исследование промывной жидкости, являясь очень точным методом для определения количества эритроцитов и лейкоцитов (а значит, и количества излившейся в свободную брюшную полость крови), усложняет обследование пострадавшего. Это особенно заметно проявляется в процессе массовой хирургической работы. Кроме того, расчет количества крови в промывной жидкости строится авторами метода исходя из среднестатистического показателя количества эритроцитов в крови здорового мужчины - 5·10¹²/л. В таком случае при 1·10¹¹/л (5·10¹²:50) эритроцитов в 1 л промывной жидкости (после введения в брюшную полость 1 л 0,9% раствора натрия хлорида) количество изливавшейся в брюшную полость крови будет 1 л : 50 = 20 мл.

  Нами разработан и применяется колориметрический метод, учитывающий индивидуальные особенности пациента - количество эритроцитов в его периферической крови. У пострадавшего с закрытой травмой при получении "сухой пункции" и необходимости промывания брюшной полости из периферической вены конечности берут 1 мл крови и добавляют к ней 49 мл 0,9% раствора натрия хлорида с лимонно-кислым натром, таким образом, получается жидкость с кровью пациента, разведенной в 50 раз. Полученная смесь является стандартом для данного пациента.

  Практически это делалось так, что кровь из вены помещали в пробирку, содержащую 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида с лимонно-кислым натром. Раствор готовился заранее по следующей прописи:

  Rp: Natrii chlorati 0,95

  Natrii cytrici 5,0

  Aguae destillatae 100,0

  Этим же раствором производили и дальнейшее разведение для получения стандарта: к 1 мл полученной после первого разведения жидкости добавляли 4 мл 0,9% раствора натрия хлорида с цитратом натрия.

  При получении промывной жидкости из брюшной полости цвет ее сравнивали с цветом "стандарта" этого пациента.

  В пробирку со "стандартным раствором" и пробирку с промывной жидкостью из брюшной полости добавляют по 2 капли ледяной уксусной кислоты. При этом происходит гемолиз, жидкость с кровью приобретает коричневатый оттенок. Разница окраски более четко дифференцируется визуальным наблюдением. При совпадении цвета жидкостей - в брюшной полости пациента находится 20 мл крови и, значит, показана экстренная операция по поводу повреждения внутрибрюшных органов. При цвете промывной жидкости, менее интенсивном, чем цвет стандарта, пострадавший оставлялся для динамического наблюдения и консервативного лечения.

  Пробирки со стандартным раствором и промывной жидкостью сравниваются в сконструированной нами колориметрической камере. Колориметрическая камера представляет собой штатив на четыре стандартных пробирки, выполненный из плексигласа. Лицевая сторона штатива закрыта темным (черным) экраном с продольными окнами, через которые можно видеть пробирки, установленные в штативе. Тыльная сторона камеры закрыта белесоватым матовым экраном. Пробирки, помещенные в колориметрическую камеру, рассматриваются в проходящем свете.

  Повторную аспирацию жидкости из брюшной полости производили в зависимости от клинических проявлений травматической болезни, но не более чем через 6 часов с момента предыдущего исследования. При этом вводили в брюшную полость 1 л 0,9% раствора натрия хлорида.

  При динамическом наблюдении жидкость, получаемая из брюшной полости, помещается в пробирку и устанавливается в колориметрическую камеру, цвет ее сравнивается с цветом промывной жидкости, полученной при первом промывании брюшной полости во время лапароцентеза, и со стандартом данного пациента.

  Такое исследование дает возможность судить о продолжающемся поступлении крови в свободную брюшную полость, если цвет полученной промывной жидкости более интенсивен, чем цвет промывной жидкости, полученной при лапароцентезе-промывании. Кроме того, если цвет промывной жидкости более интенсивен, чем стандарт, то возникает необходимость оперативного вмешательства по поводу внутрибрюшных повреждений. Уменьшение интенсивности окраски промывной жидкости, а также сохранение ее прозрачности свидетельствуют о благополучии в брюшной полости.

  В результате проведенных экспериментов со стандартными разведениями крови людей было установлено, что в колориметрической камере четко различаются жидкости, содержащие в 1 л 20±5 мл крови (различаются по цвету жидкости, содержащие в 1 л 20 и 25 мл крови, 20 и 15 мл крови).

  Степень точности определения крови в промывной жидкости из брюшной полости, достигаемая предложенным колориметрическим методом, может считаться удовлетворительной, тем более, что по мере отдаления во времени от момента травмы у пострадавшего будет нарастать гемодилюция.

  Если промывная жидкость при очередном исследовании (промывании брюшной полости) становится мутной или появляется желтоватая окраска, что может быть признаками развивающегося перитонита, повреждения желчевыводящих путей или двенадцатиперстной кишки, то необходимо лабораторное исследование промывной жидкости с подсчетом количества лейкоцитов, определения амилазы и билирубина. Естественно, что полученные лабораторные и колориметрические результаты исследования должны сопоставляться с клиническими проявлениями и клинической картиной течения травмы живота при ее неоперативном лечении.

  Такая методика динамического наблюдения с длительной катетеризацией и промыванием брюшной полости применена нами у 78 пациентов с открытыми и закрытыми травмами живота. Только у пострадавших у которых при диагностическом лапароцентезе и промывании брюшной полости получена абсолютно прозрачная и бесцветная промывная жидкость (при сравнении ее в колориметрической камере с физиологическим раствором), динамическое наблюдение не проводилось и трубка-катетер удалялась из брюшной полости.

  Динамическое наблюдение по показаниям проводилось в течение 2-3 суток, иногда - на протяжении 5 суток. Трубку-катетер удаляли из брюшной полости тогда, когда по клиническим признакам определялось полное благополучие со стороны брюшной полости. Каких-либо осложнений, связанных с катетеризацией брюшной полости, мы не наблюдали.

  Примером может служить следующее наблюдение.

  Больная Ф., 65 лет, история болезни № 19021, доставлена в больницу после автокатастрофы с переломом костей свода и основания черепа, ушибом головного мозга, множественным переломом костей таза со смещением, закрытой травмой живота. Произведен диагностический лапароцентез: "сухая пункция", при промывании брюшной полости получена жидкость едва заметно розоватого цвета (в свободной брюшной полости менее 20 мл крови). Оставлен контрольный катетер, динамическое наблюдение с промыванием брюшной полости продолжалось 3 суток. Клинических признаков повреждения органов брюшной полости нет, промывная жидкость прозрачная, бесцветная. Катетер из брюшной полости удаден.

  Необходимо отметить, что промывание брюшной полости в процессе динамического наблюдения мы производили физиологическим раствором хлористого натрия с добавлением к нему 5·10⁵ единиц пенициллина или 5·10⁵ единиц канамицинa. Перед введением 0,9% раствора натрия хлорида (950 мл) в брюшную полость вводили 50 мл 0,25% раствора новокаина.

  При проведении динамического наблюдения у раненых для промывания брюшной полости использовали 0,9% раствор натрия хлорида (980 мл) с добавлением к нему 1·10⁶ единиц сигмамицина и 20 мл 1% раствора лидокаина.

  Таким образом, применение длительной катетеризации брюшной полости для проведения динамического наблюдения с промыванием брюшной полости позволило избежать диагностических ошибок ("ложноотрицательных" и "ложноположнтельных" результатов лапароцентеза) и практически исключило диагностические лапаротомин. Сочетание этой методики с колориметрическим методом диагностики внутрибрюшногo кровотечения дает возможность определять малые количества крови в брюшной полости и уточнять показания к экстренной лапаротомии.

Методика определения продолжающегося внутри брюшного кровотечения. При экстренных лапаротомиях по поводу повреждений органов брюшной полости мы обратили внимание на то обстоятельство, что в большинстве случаев при скоплении в свободной брюшной полости значительного количества излившейся крови (от 500 мл до 2-2,5 л) вместе с тем обнаруживалась спонтанная остановка кровотечения из поврежденных органов брюшной полости, которая происходила еще до оперативного вмешательства.

Сами по себе факты спонтанной остановки внутрибрюшного кровотечения и соответствующие операционные находки известны хирургам, однако в хирургической литературе эти факты, по нашему мнению, не нашли должного истолкования и оценки. Авторы, описывавшие случаи самопроизвольной остановки внутрибрюшного кровотечения при закрытых травмах живота, отмечали ненадежность такого гемостаза, считая, что это происходит в результате снижения артериального давления, спазма поврежденных сосудов, замедления кровотока, подчеркивали опасность возобновления кровотечения после выхода больного из состояния травматического шока [Бельц А. А., 1935; Болярский Н. П., 1935; Лобачев С. В., Виноградова О. П., 1961; Караванов А. Г., Данилов И. В., 1975; Браташ Б. М., 1976].

Феномен самопроизвольной остановки внутрибрюшного кровотечения при нарушенной внематочной беременности получил оригинальное объяснение в работах P. Wille (1967). Aвтop установил, что кровь, излившаяся в брюшную полость, приобретает высокую тромбопластическую и антифибринолитическую активность. Это обусловлено, по мнению автора, аутоэкстракцией в кровь гемокоагулирующих и антифибринолитических энзимов мезотелия брюшины, В. П. Скипетров и сотр. (1968, 1970 гг.) доказали, что висцеральная брюшина, а также ткань печени, селезенки и другие ткани организма содержат целый комплекс активных гемокоагулирующих веществ, влияющих на все фазы свертывания крови. Это дало основание авторам сделать вывод о существовании специфической тканевой системы свертывания крови, которая, взаимодействуя с гуморальной, обеспечивает локальный гемостаз. Такие представления соответствуют концепции о внешней и внутренней системах гемостаза [Мачабели М. С., 1970].

Примером спонтанной остановки внутрибрюшного кровотечения может служить следующее наблюдение.

Больная С., 19 лет, история болезни № 5117, доставлена в клинику через 40 минут после получения травмы - была сбита автомобилем. Диагностирована закрытая травма левой половины груди и живота, переломы VIII-IX левых ребер, переломы левых поперечных отростков I-III поясничных позвонков, левосторонний гемопневмоторакс, впутрибрюшное кровотечение, травматический шок II степени. При поступлении резко бледна, отмечен цианоз губ, пульс 100 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, артериальное давление 90/50 мм рт. ст., пальпация левой поясничной, области и грудной стенки резко болезненна, дыхание слева ослаблено, живот напряжен, больше слева, болезнен, положительный симптом Щеткииа, притупление перкуторного тона над левой половиной живота. При лапароцентезе получена темная кровь. Срочная лапаротомия: в брюшной полости обнаружено более 1500 мл жидкой крови и сгустков, селезенка размозжена, оторвавшаяся половина ее лежит на большом сальнике, из оставшейся на сосудистой ножке части селезенки кровоточения нет. Произведена спленэктомия. Операционная рана после тщательного осушивания брюшной полости и введения раствора антибиотиков защита наглухо. При пункции левой плевральной полости удалено 300 мл крови и воздух, левое легкое расправлено. В послеоперационный период возмещена кровопотеря в результате переливания одногруппной консервированной крови и полиглюкина. Выздоровление.

В приведенном наблюдении, несмотря на тяжелую травму, излияние в свободную брюшную полость 1500 мл крови, кровотечение из размозженной селезенки самопроизвольно остановились еще до оперативного вмешательства, хотя артериальное давление оставалось на достаточно высоком уровне.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что чаще самопроизвольная остановка кровотечения происходит при разрывах брыжейки кишок, разрывах селезенки, реже - при повреждениях печени и сочетанных травмах полых и паренхиматозных органов, а также сочетанных повреждениях органов грудной и брюшной полостей.

М. С. Мачабели (1970), Cholewa L. (1967) доказано, что непосредственно вслед за травмой под воздействием контакта крови с инородной поверхностью происходит агломерация тромбоцитов, группирование их у места повреждения. Размозжение клеток и обилие тканевого тромбопластина при обширном повреждении тканей ведут к образованию тромбина. Так включается защитный механизм гемостаза.

В табл. 4 приведены сведения о частоте спонтанной остановки внутрибрюшных кровотечений при закрытых травмах живота. Как следует из табл. 4, во время экстренных операций в 82% случаев обнаруживали спонтанно остановившееся кровотечение, лишь у 18% пациентов выявлено продолжающееся кровотечение из поврежденных органов и тканей.

В эксперименте нами было показано, что кровь, излившаяся в свободную брюшную полость, после спонтанной остановки кровотечения теряет свою коагулирующую активность и утрачивает способность к свертыванию в результате ее дефибриногенирования.

Вместе с этим при проведении диагностического лапароцентеза у пострадавших с закрытыми травмами живота мы обнаружили, что в части случаев кровь, полученная из брюшной полости, свертывается в ближайшие 60-180 секунд после ее аспирации, в других случаях кровь остается жидкой в течение всего времени наблюдения (табл. 5).

В связи с тем, что в первый период нашей работы поступление в клинику пострадавших с закрытыми травмами живота было, как правило, редким и одиночным, мы придерживались общепринятой тактики - положительный результат лапароцентеза рассматривался как показание к экстренной лапаротомии.

Сопоставляя результаты диагностического лапароцентеза и операционные находки, мы обнаружили, что в случаях, когда при лапароцентезе получали несвертывающуюся кровь, во время лапаротомии всегда находили спонтанно остановившееся кровотечение из поврежденных органов и тканей и скопление значительного количества крови, излившейся в свободную брюшную полость.

Если же полученная при лапароцентезе кровь свертывалась в ближайшие 60-180 секунд после аспирации ее из брюшной полости, то при экстренных оперативных вмешательствах всегда обнаруживали продолжающееся кровотечение из поврежденных органов брюшной полости.

В табл. 6 приведены результаты сопоставления операционных находок и состояния крови, полученной при лапароцентезе у пострадавших с закрытыми травмами и ранениями живота. Стремясь подкрепить положение об изменении свойств крови, получаемой при лапароцентезе у пострадавших с травмами живота, мы провели серию наблюдений над больными женщинами, направленными в клинику по поводу нарушенной внематочной беременности. Мы исходили из того, что внутрибрюшное кровотечение при нарушенной беременности в принципе аналогично кровотечению при повреждениях других органов брюшной полости в результате травмы живота.

Диагноз нарушенной внематочной беременности во всех случаях подтверждали пункцией заднего свода влагалища, получение при этом крови служило показанием к экстренной операции. Такое исследование в сущности является вариантом диагностического лапароцентеза. При пункции заднего свода в некоторых случаях получали кровь, которая свертывалась после аспирации ее из брюшной полости, а при экстренных лапаротомиях во всех этих случаях обнаруживали продолжающееся кровотечение из разорванной маточной трубы или ее фимбриального конца при трубном аборте. В тех случаях, когда при пункции заднего свода получали несвертывающуюся кровь, при операции обнаруживали нарушенную внематочную беременность и спонтанно остановившееся кровотечение. В табл. 7 представлены результаты сопоставления операционных находок и диагностических пункций при нарушенной внематочной беременности.

Приведенные в табл. 6 и 7 сведения подтверждают прямую зависимость состояния аспирируемой при диагностической пункции крови из брюшной полости от спонтанной остановки или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

Таким образом, и при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с травмами живота, и при пункции заднего свода влагалища у женщин с нарушенной внематочной беременностью получены идентичные результаты: получение несвертывающейся крови означает прекращение, кровотечения в брюшную полость, получение же крови, которая свертывается при аспирации ее из брюшной полости, знаменует собой продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

Проведенное нами исследование показывает, что проба на свертывание крови, аспирированной из брюшной полости, вполне применима для диагностики продолжающегося или остановившегося внутрибрюшного кровотечения при повреждениях органов брюшной полости [Дерябин И. П., Шемякин И. С., 1972].

Диагноз продолжающегося или прекратившегося кровотечения, установленный при диагностической пункции, верифицирован макроскопически при экстренных лапаротомиях. Кроме того, нами проводилась радионуклидная диагностика внутрибрюшных кровотечений при закрытых травмах живота и нарушенной внематочной беременности, при этом исследовалась также кровь, излившаяся в брюшную полость. Если полученная при лапароцентезе кровь из брюшной полости содержала радионуклид, это было безусловным подтверждением продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, так как радиофармпрепарат мог попасть в брюшную полость только с изливающейся кровью. Если же после введения в вену радиофармпрепарата радионуклид в крови, полученной при диагностической пункции, не выявлялся, можно было с уверенностью говорить о спонтанной остановке внутрибрюшного кровотечения.

Результаты радионуклидной диагностики и пробы на свертывание крови во всех случаях совпадали.

Наконец, мы подвергали гистологическому исследованию удаленные селезенки, которые были размозжены в результате закрытой травмы живота. Речь идет о тех наблюдениях, когда при лапаротомни было обнаружено, что кровотечение из мест разрывов селезенки спонтанно остановилось еще до операции (это было диагностировано постановкой пробы на свертывание крови, полученной при лапароцентезе).

На рис. 9, 10 (не приводятся) представлены микрофотограммы участков разрыва селезенки с образовавшимися в них тромбами (прижизненно), которые обеспечили локальный гемостаз. Мы установили, что при спонтанной остановке внутрибрюшного кровотечения оно не возобновляется после выведения пострадавшего из состояния шока, а улучшение общего состояния пациента, стабилизация показателей гемодинамики на "безопасном уровне" [Беркутов Л. Н., 1969] снижают риск последующего оперативного вмешательства.

Так, при поступлении в лечебное учреждение пострадавших с травмами живота, находившихся в состоянии травматического шока II-III степени, если установлено, что внутрибрюшное кровотечение остановилось, мы оставляли брюшную полость пациента катетеризированной и начинали проведение интенсивной противошоковой терапии. В процессе противошоковой терапии периодически аспирацией крови из брюшной полости и постановкой пробы на свертывание ее контролировали, не возобновлялось ли внутрибрюшное кровотечение. Так как реанимационные мероприятия практически всегда проводились на операционном столе, в любой момент при возобновлении внутрибрюшного кровотечения была возможна немедленная лапаротомия для остановки кровотечения. Ни в одном случае в процессе противошоковых мероприятий рецидива внутрибрюшного кровотечения не произошло.

Для примера приводим следующее наблюдение.

Больном С., 25 лот, история болезни № 10690, доставлен в больницу по поводу закрытой травмы живота, травматического шока II-III степени. За 1 час до госпитализации в состоянии алкогольного опьянения выпал с 3-го этажа на асфальт. При поступлении состояние тяжелое, резко бледен, АД - 70/50 мм рт. ст. Живот несколько вздут, болезненность в верхних отделах, нечетко определяется притупление перкуторного тона над левым подреберьем, симптом Щеткина неопределенный из-за алкогольного опьянения. Анализ крови: Нb - 148 г/л, Ht - 0,39. Произведен лапароцентез, из брюшной полости получена несвертывающаяся кровь. Оставлен контрольный катетер для динамического наблюдения. Начата противошоковая терапия. После улучшения состояния пострадавшего, стабилизации показателей гемодинамики на уровне: АД - 100/60 мм рт. ст., пульс-100 ударов в 1 минуту, через 1 час 40 минут после лопароцентеза предпринята срединная лапаротомия под эндотрахеальиым наркозом. При ревизии обнаружены: поперечный разрыв селезенки, забрюшинная гематома в области тела и хвоста поджелудочной железы, разрыв серозной оболочки поперечно-ободочной кишки, гематома в брыжейке тощей кишки, в свободной брюшной полости 1 л жидкой крови и сгустков. Кровотечения нет. Произведена спленэктомия, удалена гематома в области поджелудочной железы, при этом обнаружен разрыв хвоста поджелудочной железы, он резецирован с перевязкой протока железы. К ложу селезенки и хвоста поджелудочной железы подведена дренажная трубка с выведением ее на кожу поясничной области. Медленное выздоровление.

В последние годы опубликованы сообщения о стойкой спонтанной остановке кровотечения при повреждениях органов брюшной полости в результате закрытых травм живота, что позволяет, например, проводить консервативное лечение разрывов селезенки и печени [Griffin L. et al, 1978; Hollwart М., 1982].

Опыт работы по оказанию хирургической помощи пострадавшим с травмами живота показывает, что могут возникнуть обстоятельства, когда в лечебное учреждение доставляют одновременно нескольких пострадавших. При таких ситуациях диагностика продолжающегося и остановившегося внутрибрюшного кровотечения позволяет определить очередность направления пострадавших в операционную для срочной операции, а также проводить предоперационную подготовку пациентов при вынужденной отсрочке оперативного вмешательства.

В заключение следует подчеркнуть, что диагностика продолжающегося или остановившегося внутрибрюшного кровотечения с помощью пробы на свертывание крови из брюшной полости возможна только в тех случаях, когда кровь из брюшной полости удается получить аспирацией или самотеком через трубку-катетер, введенную в брюшную полость при лапароцентезе.

Если при "ложноотрицательном" результате применено промывание брюшной полости и получена промывная жидкость, интенсивно окрашенная кровью, то пробу на свертывание крови использовать нельзя: она показательна только с цельной (неразведенной) кровью.

В таких случаях судить о продолжающемся кровотечении можно только, сравнивая пробы промывной жидкости, взятые через короткие промежутки времени, и используя для этого колориметрическую камеру (с. 79). Кроме того, в подобной ситуации диагностика продолжающегося кровотечения может быть проведена и с помощью радионуклидного исследования.

Таким образом, кровотечение в плевральную и брюшную полость при травмах и заболеваниях, осложненных таким кровотечением, в современных условиях может быть распознано в большинстве случаев с помощью простого и общедоступного метода пункции полостей.

Диагностическая пункция плевральной и брюшной полостей позволяет не только обнаружить повреждение внутренних органов, но и дает возможность выявить спонтанную остановку внутреннего кровотечения или диагностировать продолжающееся кровотечение в исследуемые полости больного (пострадавшего).

Предисловие Введение Глава I. Классификация кровотечений Глава II. Клиническая патофизиология кровотечений. Патологическая анатомия кровотечений Глава III. Диагностика наружного кровотечения Глава IV. Диагностика внутренних кровотечений Физикальные и лабораторные методы исследования Радионуклидные методы исследования объема циркулирующей крови

Эндоскопическая диагностика кровотечения Пункционные методы диагностики Рентгенологические методы диагностики кровотечения Радионуклидная диагностика кровотечения Ультразвуковая диагностика кровотечения Глава V. Хирургические методы остановки кровотечения Глава VI. Хирургическая тактика при кровотечении Заключение (не приводится) Литература