Рентгенологические методы диагностики кровотечения

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений, сопровождающихся внутренним кровотечением, является наиболее распространенным и достоверным инструментальным методом исследования. Экстренное рентгенологическое исследование при острых заболеваниях и тяжелых травматических повреждениях должно быть щадящим для больного и проведено в возможно более короткие сроки с максимальной эффективностью. Специальной подготовки больных, как правило, не проводится. Выбор объема и методики рентгенологического исследования должен быть индивидуальным в зависимости от общего состояния больного (пострадавшего). Рентгенологическое исследование такого рода больных состоит из обзорного полипозиционного исследования черепа, органов грудной клетки и брюшной полости и применяющихся по показаниям специальных контрастных методов (если позволяет состояние больного).

Рентгенография черепа

При травмах черепа и головного мозга первым и общедоступным рентгенологическим методом является краниография. Краниография позволяет достоверно установить перелом черепа и дать его полную характеристику: протяженность, особенности смещения отломков, отношение к сосудистым бороздам, воздухоносным полостям, проекции венозных синусов. По видимым на рентгенограммах смещению шишковидной железы, прохождению трещин по сосудистым бороздам можно косвенно судить, при сопоставлении с клиническими проявлениями, о наличии интракраниальных гематом.

Следует отметить, что при рентгенографии черепа у этой категории пострадавших необходимо руководствоваться не столько получением снимка в том или ином положении, сколько возможностью применить положение больного к тому или иному снимку. Здесь приходится манипулировать в основном кассетой, рентгеновской трубкой, а не перекладыванием пациента.

Церебральная ангиография

Наиболее ценным и информативным методом выявления внутричерепного кровотечения является контрастное исследование сосудов головного мозга. Церебральная ангиография позволяет диагностировать интракраниальные гематомы, ушибы мозга, вентрикулярные кровоизлияния, острую гидроцефалию, дислокацию мозга и ее уровень.

В специализированных нейрохирургических отделениях ангиографическое исследование производят при помощи сложных аппаратов, позволяющих получать рентгенологическое изображение сосудов во многих сериях и различных фазах кровотока. Однако вполне удовлетворительную в практических целях несерийную ангиограмму можно получить в любом лечебном учреждении, имеющем стационарный рентгеновский аппарат. Одиночные снимки производят с экспозицией в 2,5 с при фокусном расстоянии в 100 см, напряжении 90 кВ и силе тока 50 мА.

Показаниями к каротидной ангиографии являются:

атипичная клиническая картина внутричерепного кровоизлияния, особенно у больных, находящихся в коматозном состоянии;
длительное, более 2-3 суток, не ликвидирующееся коматозное состояние, которое сопровождается ненарастающими или незначительно нарастающими симптомами выпадения;
четкая, медленно нарастающая клиническая картина внутричерепной гематомы;
стойкие, нарастающие головные боли, сопровождающиеся вялостью, легкими проявлениями афазии, легкими расстройствами ориентации и другими нерезко выраженными нарушениями психики.

Противопоказанием для ангиографического исследования с целью диагностики интракраниальных гематом следует считать бурно нарастающую клиническую картину внутричерепной гематомы, когда промедление с операцией отрицательно сказывается на состоянии больного; грубые центральные расстройства дыхания и кровообращения, сопровождающиеся резким тахипноэ либо остановкой спонтанного дыхания, с выраженной тахиаритмией.

Для каротидной артериографии, как и вообще для ангиографии, используют водорастворимые трииодированные соединения бензойной кислоты. В нашей стране наибольшее рапространение нашли верографин, гипак, урографин, уротраст в 60-85% растворе.

Техника исследования. Больного укладывают на спину с небольшим валиком под плечами. Голова повернута в сторону. Кпереди от кивательной мышцы на уровне нижнего края щитовидного хряща находят место наиболее отчетливой пульсации сонной артерии. После местной анестезии кожи пунктируют сонную артерию и вводят в просвет ее 15-20 мл контрастного раствора.

В нашей клинике энцефалоангиографию производят только методом селективной каротидной ангиографии.

Методика исследования. Больной лежит на спине с несколько отведенной ногой. После обычной подготовки операционного поля на уровне паховой складки или на 1-2 см ниже ее в месте наиболее четкой пульсации бедренной артерии производят местную анестезию 2% раствором новокаина. Кожу в проекции артерии прокалывают остроконечным скальпелем, пунктируют артерию и катетеризируют ее по методике Сельдиигера. Дальнейшее продвижение катетера осуществляют под контролем рентгенотелевизионной установки с электронно-оптическим усилителем, удаляют проводник и вводят катетер в левую общую сонную артерию или плечеголовной ствол. Для контрастирования сонной артерии и ее ветвей вводят по катетеру 15-20 мл 50% раствора уротраста.

Ангиографию производят на стороне предполагаемой гематомы. При субдуральной гематоме в левой височно-теменной области левосторонняя каротидная ангиограмма в переднезадней проекции выявляется дугообразное смещение передней мозговой артерии вправо от средней линиии черепа, корковые ветви средней мозговой артерии в теменно-височной области оттеснены от внутренней костной пластинки свода черепа, между сводом черепа и мозгом - бессосудистая зона.

При эпидуральной гематоме сагиттальной области определяется бессосудистое пространство в парасагиттальной и сагиттальной области.

Внутримозговая гематома височной локализации на цереброангиограмме предполагаемой стороны поражения в передне-задней проекции выявляется смещением средней мозговой артерии кверху и латерально.

При внутримозговой гематоме, например левой лобной доли, на левосторонней цереброангиограмме в переднезадней проекции, определяется дугообразное смещение передней мозговой артерии вправо от средней линии черепа, средняя мозговая артерия дугообразно опущена, передняя и средняя мозговые артерии образуют фигуру "чаши".

Рентгенография органов грудной полости

Распознавание внутренних кровотечений при заболеваниях и травмах органов грудной полости в большинстве случаев может быть осуществлено с помощью рентгенологического исследования. Оно позволяет установить причину кровотечения, так как дает возможность диагностировать тот или иной патологический процесс в легком, плевре, средостении (туберкулез, хроническая пневмония, бронхоэктазы, кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения). Кроме того, рентгенологическое исследование позволяет выявить скопление крови в легких и плевре.

Травматические повреждения легочной паренхимы проявляются рентгенологически затемнением легочного поля. Характер изменений зависит от величины и локализации разрыва, зоны кровоизлияния, а также времени, прошедшего после травмы. На обзорной рентгенограмме выявляются очаговоподобные тени, сливающиеся между собой, с преимущественной локализацией в базальных или прикорневом отделах легочного поля. Прикорневые разрывы легкого могут сопровождаться не только гемопневмотораксом, но и кровоизлиянием в средостение. Конфигурация срединной тени при этом изменяется, а корень легкого на соответствующей стороне расширяется и нечетко дифференцируется. Характерным для травматических изменений в легких является быстрое их нарастание, отмеченное при динамическом наблюдении, и обратное развитие в течение 7-10 суток. По мере рассасывания кровоизлияния на рентгенограммах могут более отчетливо выступать признаки ограниченных разрывов в виде округлых, четко очерченных участков затемнения, иногда с горизонтальным уровнем жидкости.

Кровоизлияния в средостение при тяжелой закрытой травме груди наблюдаются у 10-12% пострадавших. Выявляемое изменение конфигурации срединной тени определяется величиной и локализацией кровоизлияния. При кровоизлиянии в перикардиально-сосудистом пространстве средостения на рентгенограммах выявляется расширение верхней части срединной тени, имеющее грушевидную форму. Наиболее частым источником кровоизлияния в этих случаях является повреждение аорты и брахиоцефальных ветвей.

Кровоизлияния, локализующиеся в трахеобронхиальном отделе средостения, характеризуются двусторонним расширением срединной тени. Сердечные дуги на стороне кровоизлияния не дифференцируются, соответствующий корень легкого расширяется. Такая рентгенологическая картина развивается при прикорневых разрывах легких.

При массивном кровоизлиянии в пищеводно-аортальный отдел средостения на рентгенограммах отмечаются сглаженность дуг сердца и расширение всей срединной тени. Причиной кровоизлияния в этот отдел средостения является разрыв нисходящей аорты.

Внутреннее кровотечение при повреждении сосудов грудной стенки, легкого или средостения приводит не только к образованию внутритканевой гематомы в грудной стенке, паренхиме легкого или клетчатке средостения, но и к скоплению крови в плевральной полости. При рентгенографии в горизонтальном положении пострадавшего гемоторакс выявляется как массивное затемнение соответствующего легочного поля. Большое количество крови в плевральной полости вызывает смещение средостения в противоположную сторону. При массивных гемотораксах, гематомах средостения, разрывах бронхов, по мнению Е. А. Вагнера (1981), показано применение суперэкспонированных рентгенограмм, которые выполняются при одновременном повышении напряжения до 80-90 кВ и экспозиции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорными снимками. На таких рентгенограммах удается проследить просвет трахеи и бронхов.

Гемопневмоторакс выявляется по горизонтальному уровню крови в плевральной полости при исследовании пострадавшего в вертикальном или полувертикальном положении, а также при латерографии.

Рентгенография органов брюшной полости

При кровотечениях, возникающих из органов пищеварения, рентгенологическое исследование, проводимое в неотложном порядке, часто является основным способом обнаружения источника кровотечения, в ряде случаев удается выявить симптомы продолжающегося кровотечения. Одной из задач неотложного рентгенологического исследования является определение морфологических и функциональных изменений желудочно-кишечного тракта при наличии продолжающегося профузного кровотечения [Щербатенко М. К., Береснева Э. А., 1977]. В комплексе с клиническими проявлениями эти вторичные нарушения должны учитываться при характеристике тяжести кровопотери и определении лечебной тактики.

Рентгенологическое исследование больных с желудочно-кишечными кровотечениями всегда начинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости в горизонтальном положении больного на трахоскопе. С помощью обзорной рентгенографии брюшной полости определяют размеры (увеличение) тени печени и селезенки, наличие различных патологических тенеобразований. Присутствие большого количества газа в просвете тонкой и толстой кишок является характерным признаком продолжающегося кровотечения и в совокупности с клиническими данными указывает на тяжесть кровопотери. Основным методом исследования является контрастирование пищеварительного тракта с помощью взвеси бария.

Массивные продолжающиеся кровотечения в большинстве случаев обусловливают снижение тонуса органов желудочно-кишечного тракта с ослаблением перистальтической и эвакуаторной функций. Кроме того, при рентгеноскопии в таких случаях отмечается, что складки слизистой оболочки становятся грубыми и извитыми.

Рентгенологически жидкая кровь в просвете желудка напоминает интермедиарный слой жидкости при гиперсекреции. При рентгенологическом исследовании желудка, наполненного жидкой кровью и сгустками, выявляется обволакивание сгустков бариевой взвесью. При полипозиционной рентгеноскопии сгустки могут проходить в процессе исследования в двенадцатиперстную кишку. При наличии крови в просвете двенадцатиперстной и тонкой кишок бариевая взвесь неравномерно, в виде отдельных глыбок, распространяется в просвете кишки.

Обследование больных с желудочно-кишечными кровотечениями, у которых на основании анамнестических данных и клинических признаков подозревают патологию в верхних отделах пищеварительного тракта, начинают с изучения состояния пищевода приемом одного - двух глотков бариевой взвеси. При этом пациент должен лежать на трахоскопе в I косом положении.

Кровотечение, возникающее из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, что чаще всего обусловлено портальной гипертензией, является грозным осложнением цирроза печени. Основными рентгенологическими симптомами варикозного расширения вен пищевода считаются изменения рельефа слизистой оболочки в виде различных образований с неровностью контуров пищевода. Увеличение диаметра просвета пищевода наблюдается у преобладающего числа таких больных.

Существенную помощь в диагностике при обследовании больных с портальной гипертензией оказывает экстренная спленопортография, позволяющая выявить уровень блока портального кровообращения, а также варикозно расширенные вены пищевода. Показаниями к спленопортографии являются желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся спленомегалией неясного происхождения, возникшие у больных, перенесших в прошлом заболевания печени и селезенки; кровотечения при установленном диагнозе портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода для определения места блока в портальной системе.

Техника исследования. После пальпаторного и перкуторного определения границ и размеров селезенки производится чрезкожная пункция ее в XI межреберье по среднеподмышечной линии. В пульпу селезенки вводят 50-70 мл 50% раствора водорастворимого контрастного вещества. Рентгеновский снимок верхней половины живота делают через 1-1,5 мин после введения контраста.

Отечественными и зарубежными авторами установлено, что методом спленопортографии в 85-90% случаев можно получить ясное представление о наличии портальной гипертензии, характере нарушения портального кровообращения, развитии венозных коллатералей и варикозного расширения вен пищевода и желудка [Пациора М. Д., Новикова Э. 3., 1960].

Кровотечение является частым осложнением язвенной болезни желудка, источником его могут быть и острые, и хронические язвы. При неотложном рентгенологическом исследовании хронические язвы удается выявить в 80-90% случаев [Щербатенко М. К., Береснева Э. А., 1977]. Это обусловлено тем, что в период кровотечения язвенная "ниша" не содержит сгустков. Рентгендиагностика в таких случаях базируется на прямых симптомах язвы - "ниши" и воспалительного вала. При проведении исследования преимущественно в горизонтальном положении больного создаются оптимальные условия для заполнения язвенной "ниши" бариевой взвесью, а при многоосевой рентгеноскопии в преобладающем большинстве случаев удается вывести "нишу" на контур и сделать ее краеобразующей.

Патологически перестроенный рельеф слизистой оболочки со скоплением контрастного вещества в местах изъязвления и "ниша" на контуре желудка являются основными рентгенологическими признаками кровоточащих, распадающихся и изъязвляющихся раков тела желудка и выходного отдела. Признаком опухоли кардинального отдела желудка, осложненной кровотечением, является выявление дефекта наполнения с плоской "нишей" в зоне распада опухоли.

Одной из причин желудочного кровотечения могут быть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые осложняются кровотечением в 25-30% случаев. Причиной кровотечения при этом могут быть эрозии, локализующиеся в дистальном отделе пищевода, инфаркты и некрозы выпавшей части желудка, пептический эзофагит. Величина грыжи не имеет существенного значения для возникновения кровотечения: оно может возникнуть и при небольших скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, и при большой фиксированной грыже с врожденным укорочением пищевода. Важное значение имеет наличие рефлюкс-эзофагита, возникающего у половины больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При неотложном рентгенологическом исследовании таких больных находят продолжительную задержку контрастного вещества в пищеводе с постоянным ретроградным забрасыванием содержимого желудка в пищевод.

Заболевания двенадцатиперстной кишки занимают второе место по частоте среди причин желудочно-кишечных кровотечений. Чаще всего источником острого кровотечения является хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, реже - опухоли и дивертикулы.

Неотложная рентгенодиагностика язвы двенадцатиперстной кишки, так же как и язвы желудка, основывается на поисках не только основного симптома язвенной болезни - "ниши", но и других признаков заболевания: воспалительного инфильтрата и деформации луковицы. В последние годы особое внимание уделяется распознаванию послелуковичных (постбульбарных) язв, так как при таких язвах одним из первых и частых симптомом является кровотечение. Источником кровотечения из двенадцатиперстной кишки могут быть также дивертикулы и опухоли, выявляющиеся характерной рентгенологической картиной.

Ирригоскопия

Неотложное рентгенологическое исследование больных с повторными кишечными кровотечениями неясной этиологии целесообразно начинать с экстренной ирригоскопии. Ирригоскопия и двойное контрастирование толстой кишки, сопоставление результатов такого исследования с клиническими проявлениями позволяют распознать вероятный источник кишечного кровотечения и его локализацию (опухоли, дивертикулез, неспецифический и гранулематозный колит, болезнь Крона толстой кишки). По мнению многих авторов, изучавших дивертикулез толстой кишки, это заболевание является самой частой причиной кишечных кровотечений. Кровотечения, обусловленные дивертикулезом, встречаются в 2,5 раза чаще, чем кровотечения при опухолях и воспалительных заболеваниях толстой кишки [Газетов В. М., Балаболкин М. И., 1977]. Чаще они возникают при генерализованной форме дивертикулеза, источник кровотечения локализуется пои этом, как правило, в проксимальном отделе толстой кишки. Рентгенологически при дивертикулезе выявляются округлые или грушевидной формы тени по обоим контурам кишки или на фоне рельефа слизистой оболочки. Иногда эти тени имеют шиповидную или грибовидную форму.

Cелективная ангиография чревной, верхней или нижней брыжеечной артерий

Если при рентгенологическом исследовании установить причину желудочно-кишечного кровотечения оказывается невозможным, в последние годы все шире используется селективная ангиография чревной, верхней или нижней брыжеечной артерий. Исследование проводится путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру, затем катетер с проводником под контролем рентгенотелевизионной установки продвигают по аорте в исследуемую артерию и вводят контрастное вещество (при целиакографии - 60 мл 60% раствора уротраста, при мезентерикографин - 40 мл). Следует отметить, что для выполнения селективной ангиографии висцеральных ветвей брюшной аорты пользуются специальными зондами Эдмана или управляемыми катетерами. Иногда вместо селективной ангиографии выполняют сегментарную аортографию, являющуюся технически более простой. Исследование отличается тем, что после катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру катетер проводят по аорте до уровня отхождения исследуемых артерии и вводят контраст, часть его контрастирует эти ветви аорты.

На VI Всероссийском съезде хирургов в Воронеже (1983), где одним из программных вопросов было обсуждение диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений, в принятой резолюции подчеркнуто, что ангиографический метод диагностики кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта следует применять по ограниченным показаниям, только в отдельных случаях рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен другими методами.

При селективной ангиографии прямые симптомы продолжающегося кровотечения - экстравазальное накопление контрастного вещества удается выявить нечасто, но почти всегда можно распознать косвенные признаки: изменения сосудистого русла, характерные для язвенной болезни, опухолей желудка и кишечника, портальной гипертензии. Ангиографическая диагностика по прямым признакам продолжающейся геморрагии надежна при массивных кровотечениях, когда минимальная кровопотеря составляет 1-5 мл в 1 с [Коте В. и соавт., 1981].

Экстренное рентгенологическое исследование пострадавших для диагностики внутреннего кровотечения при закрытых травмах живота и таза начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в передне-задней проекции и латерпозиции при положении пациента лежа на спине. Наиболее частыми признаками кровотечения являются наличие жидкости (крови) в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, вздутие желудка и кишечника и их смещение, деформация и смещение паренхиматозных органов, а также нарушение положения, формы и функции диафрагмы. На обзорных снимках брюшной полости свободная жидкость выявляется в виде гемогенных затемнений в различных отделах брюшной полости, чаще всего она скапливается в латеральных каналах, малом тазу и под диафрагмой. В латеральных каналах жидкость обозначается полосовидными тенями с четким наружным контуром, ограниченным париетальным листком брюшины и подчеркнутым светлой полоской предбрюшинного жира. Внутренний контур тени ограничен стенками прилежащих кишок. При скоплении жидкости вблизи паренхиматозных органов четкость очертаний печени или селезенки отсутствует, тень органа увеличивается. Между кишечными петлями жидкость выявляется в виде треугольных или многоугольных звездчатых теней.

В диагностике свободной жидкости (крови) в брюшной полости большое значение придают рентгенографии живота в латеропозиции, особенно, когда в брюшной полости определяется также и наличие свободного газа. Появление горизонтального уровня на границе газа и жидкости является несомненным признаком гидроге-моперитонеума. При латерографии можно выявить и симптом всплывания кишечных петель, но этот признак появляется только при большом количестве жидкости в брюшной полости.

Дополнительным признаком скопления крови в брюшной полости является смещение желудка или кишок. Так, при разрывах печени вместе с увеличением тени печени наблюдается вздутие желудка и толстой кишки и смещение их книзу и влево. При разрыве селезенки кроме увеличения тени селезенки отмечаются деформация диафрагмы (приподнятость левого купола) и смещение желудка и толстой кишки вправо и вниз.

Рентгенологические исследования при забрюшинных кровоизлияниях

Забрюшинные кровоизлияния при рентгенологическом исследовании распознаются по ряду симптомов, которые при сопоставлении с клиническими проявлениями позволяют диагностировать скопление крови в забрюшинном пространстве. Это прежде всего затемнение поясничной области, исчезновение контуров почек, отсутствие контуров больших поясничных мышц, рефлекторное вздутие желудка и кишечных петель.

В тех случаях, когда обычные клинические и рентгенологические методы не позволяют выявить повреждение паренхиматозных органов брюшной полости и внутрибрюшное кровотечение, уточнить диагноз помогает селективная ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты [Щербатенко М. К., Береснева Э. А., 1977; Зедгенидзе Г. А., Осипкова Т. А., 1980; Шапкин В. С. и соавт., 1983].

При продолжающемся кровотечении отчетливо распознается затек контрастного вещества за пределы сосудов, а при прекратившемся кровотечении удается выявить "ампутацию" артерий печени, селезенки, брыжеечных или почечных артерий.

Hockerstedt К. et al. (1982), положительно оценивая селективную ангиографию, считают ее показанной при комбинированных травмах, при необходимости контролировать течение центральных разрывов печени, поджелудочной железы, селезенки, почки при консервативном лечении пациентов, а также всем больным с неясной клинической картиной при травме живота.

Диагностику внутреннего кровотечения при закрытых повреждениях почек значительно облегчает, если не выявляется гематурия, рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживаются признаки забрюшинного кровоизлияния. Кроме того, для распознавания повреждений почек применяется простой и доступный в любом хирургическом стационаре метод экскреторной урографии. При внутрипочечной гематоме и подкапсульном разрыве почки определяются смещение и сдавление чашечек почки, наличие дефектов наполнения в полостной системе указывает на образование в них сгустков крови. При значительных повреждениях паренхимы и капсулы почки отмечается или полное отсутствие контрастирования полостей почки (в связи с нарушением ее функции), или контрастное вещество выявляется на рентгенограммах в виде бесформенной неоднородной тени в проекции почки и за ее пределами.

В случаях, когда внутривенная урография неэффективна или не позволяет составить представление о характере и объеме повреждения, показано применение селективной ангиографии почечной артерии или сегментарной аортографии с контрастированием почечных артерий.

Компьютерная томография

Новые возможности открывает получившая распространение в последние годы компьютерная томография. В отличие от обычного рентгенологического исследования, компьютерная томография позволяет выявить прямые признаки патологических изменений или повреждения внутренних органов и скопления крови в тканях или полостях [Салимов О. Н., 1981; Gurtler К. F. et al., 1979; Haertel М., Fuchs К., 1979].

ОГЛАВЛЕНИЕ