Несмотря на огромный прогресс в разработке различных эндоскопических, рентгенологических и инструментальных методов исследования, при обследовании больных (пострадавших) с подозрением на внутреннее кровотечение далеко не всегда удается получить четкое представление о локализации источника кровотечения, о наличии продолжающегося кровотечения или его прекращении. В то же время решение этих вопросов позволяет выбрать наиболее рациональную лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Значительные трудности возникают при диагностике кровотечений в средостение, в ткань легкого, в просвет тощей и подвздошной кишок, забрюшинных гематом при закрытых травмах почек и мочевыводящих путей, мезо- и ретроперитонеально расположенных органов, при переломах костей таза, переломах тел поясничных позвонков.

Поиски совершенных методов диагностики внутренних кровотечений и успехи ядерной медицины привели к использованию методик, связанных с применением радиоактивных нуклидов золота, хрома, технеция.

Перспективной оказалась разработка метода радионуклидной диагностики внутренних кровотечений, который может быть применен для распознавания кровотечений практически в любой анатомической области [Багдасаров М. Б., Шапошников Ю. Г. и соавт., 1974]. Радионуклидная диагностика базируется на уникальных особенностях радиоактивных нуклидов и способах регистрации их излучения.

Известно, что нуклиды одного и того же химического элемента, существенно отличающиеся по своим физическим свойствам, в химическом отношении аналогичны. Поэтому введение в организм радиоактивных нуклидов соответствующих элементов, принимающих участие в метаболизме человеческого организма, позволяет, не извращая физиологии исследуемого процесса, изучить особенности его течения. В этих случаях радионуклид является своего рода "передатчиком", транслирующим информацию посредством радиоактивного излучения, возникающего при его распаде, что может быть зафиксировано методами клинической радиометрии.

Радиофармацевтические препараты - меченые соединения, используемые для радионуклидной диагностики, обладают направленной тропностью, если радионуклид включается в специфический обмен клеток определенного органа, в котором происходит его избирательная концентрация. Особенно широко для радионуклидной диагностики используется косвенная тропность радиофармацевтических препаратов, которая позволяет при клинической радиометрии визуализировать патологический очаг. Такое исследование основано на разнице кровоснабжения (кровенаполнения) патологического очага по сравнению с окружающими тканями (нормальными), что обусловливает чаще всего повышенную концентрацию радиофармацевтического препарата в зоне патологического очага. Однако при повреждении магистральной артерии могут быть обнаружены и "аваскулярные" зоны, проявляющиеся снижением радиоактивности в связи с нарушением магистрального кровотока.

Радионуклидная диагностика внутреннего кровотечения базируется на феномене повышения радиоактивности в очаге повреждения, вследствие накопления радиофармацевтического препарата вместе с изливающейся кровью в полостях или тканях организма при нарушении целости кровеносных сосудов.

Для выполнения радионуклидной диагностики внутреннего кровотечения могут быть использованы

• коллоидный раствор радиоактивного золота (¹⁹⁸Au) [показать].

  Радиоактивное золото является источником бета-излучения с энергией частиц 0,34 МэВ и гамма-излучения с энергией квантов 0,42 МэВ. Период полураспада ¹⁹⁸Au составляет 2,7 дня. Для клинической радионуклидной диагностики используются только коллоидные растворы, чаще всего желатиновый, так как коллоидные растворы металлов не токсичны и введение их в организм не сопровождается аллергическими реакциями. Коллоидные частицы ¹⁹⁸Au активно поглощаются ретикуло-эндотелиальными клетками печени, а также в отдельных случаях-селезенки и костного мозга [С. W. Shepard et al., 1951]. Купферовские клетки печени поглощают до 90% введенного в организм коллоида. Практически полное очищение печенью сосудистого русла от коллоидного золота происходит спустя 25-30 минут после его внутривенного введения [Регинский А. Н. и соавт., 1966].

  При пассаже крови через участок поврежденных кровеносных сосудов вместе с изливающейся кровью в окружающие ткани попадает все большее количество радиофармпрепарата, то есть создаются условия, при которых радиоактивность зоны повреждения становится высокой. Постепенно радиоактивность циркулирующей крови начинает уменьшаться вследствие поглощения коллоидного раствора печенью, а радиоактивность в зоне повреждения сохраняется. Факт накопления радиоактивного золота в любой анатомической области, кроме печени, что может быть обнаружено с помощью внешней радиометрии, будет свидетельствовать о продолжающемся кровотечении в этой зоне. Однако вместе с безусловной информативностью исследование с применением коллоидного раствора радиоактивного золота отражает факт продолжающегося кровотечения только в период выполнения исследования.

  В клинике часто возникает необходимость повторного обследования больного (пострадавшего), например, для оценки эффективности проводимой гемостатической терапии, диагностики рецидива внутреннего кровотечения, в том числе кровотечения, возникающего в послеоперационный период. Повторное введение пациенту диагностической дозы радиоактивного золота в течение небольшого промежутка времени является нежелательным, так как увеличивается лучевая нагрузка и ухудшаются условия обследования, ибо в организме остается какое-то количество радионуклида.

  При необходимости динамического наблюдения с повторными радионуклидными исследованиями мы используем такие радиофармацевтические препараты, которые длительно (несколько часов или даже дней) циркулируют в сосудистом русле и, накапливаясь при продолжающемся кровотечении в тканях или просвете полых органов, увеличивают радиоактивность в зоне источника кровотечения. При остановившемся кровотечении радиоактивность на участке ранее выявленного кровотечения не нарастает, а даже несколько уменьшается вследствие "растекания" крови и естественного распада радионуклида.

  В таких условиях метод радионуклидной диагностики кровотечений с использованием раднофармацевтических препаратов, длительно циркулирующих в сосудистом русле, фактически выявляет кровоснабжение (кровенаполнение) отдельных зон и всего тела и должен быть назван методом непрямой радионуклидной ангиографии всего тела, выполняемой с помощью внешней радиометрии и позволяющей проводить обследование пациента в динамике без дополнительного введения радиофармацевтического препарата. Этим условиям и требованиям исследования удовлетворяют такие радио-фармацевтические препараты, как ¹³¹I-альбумин и ^99mТс-альбумин.

• альбумин сыворотки человеческой крови, меченный радиоактивным иодом (¹³¹I-альбумин) [показать].

  Радиоактивный иод (¹³¹I) является источником бета-частиц со средней энергией 0,2 МэВ и гамма-квантов с различными уровнями энергии: 0,008; 0,282; 0,363; 0,637 МэВ. Критическим органом для радиоактивного иода (¹³¹I) является щитовидная железа и в меньшей степени легкие, пищеварительный тракт. Период полураспада составляет для этого радионуклида 8,02 дня.

  Радиофармацевтический препарат ¹³¹I-альбумин представляет собой белок крови человека, меченный радиоактивным ¹³¹I. Присоединение атома радиоактивного иода к молекуле белка не изменяет ее структуры, связь иода в молекуле не является достаточно стойкой, но отделение радиоактивного иода происходит медленно, in vitro, в среднем 0,5% в сутки [Теоргеску Б. и Брасле И., 1967; Кимби Э. и сойвт., 1963].

  ¹³¹I-альбумин выпускается в бесцветном изотоническом растворе хлористого натрия с содержанием альбумина 1-2 г/л. Введенный в кровь радиоактивный альбумин уже через 1-2 циркуляции достигает 88%, а через 0,5 минуты - 90% уровня конечного равновесия. Величины радиоактивности, получаемые спустя 10 минут после внутривенного введения препарата, представляют собой полную инъекционную дозу ¹³¹I-альбумина [Фатеева М. Н., 1960]. К концу первых суток в циркулирующей крови сохраняется до 80% введенного индикатора, а к концу вторых - 50% [Улитовский Д. А., 1959].

  Значительная стойкость альбумина, меченного ¹³¹I, быстрая равномерная насыщенность им сосудистого русла, высокая концентрация индикатора в циркулирующей крови в течение первых двух суток, относительно короткий период полураспада, а значит, и небольшая радиотоксичность препарата делают ¹³¹I-альбумин удобным радиоиндикатором для радионуклидной диагностики [Петелин Л. С. и соавт., 1976; Сиваченко Т. Д., 1976].

  Если планируемое динамическое наблюдение с помощью непрямой радионуклидной ангиографии потребуется на протяжении 6-8 часов, то в качестве радиоиндикатора может быть использован ^99mТс-альбумин.

• альбумин сыворотки человеческой крови, меченный радиоактивным технецием (^99mТс-альбумин) [показать].

  Технеций (^99mТс) - радионуклид, получаемый искусственным путем в специальных генераторах-колонках из молибдена-99, является чистым гамма-излучателем, испускающим гамма-лучи с энергией 0,136 МэВ. Технеций-99m имеет короткий период полураспада,равный 6,6 часа, что обусловливает низкую лучевую нагрузку при использовании его с диагностическими целями.

  Радиофармацевтический препарат ^99mТс-альбумин, введенный в сосудистое русло, может свободно циркулировать, не вызывая побочных явлений. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови наблюдается практически сразу после его внутривенного введения [Касаткин Ю. Н. и соавт., 1979; Габуния Р. И. и соавт. 1979].

Внешняя радиометрия при радионуклидной диагностике (непрямой радионуклидной ангиографии) в условиях специализированных лабораторий и отделений радионуклидной диагностики лечебных учреждений осуществляется путем сканирования или сцинтиграфии на стационарных сканерах и сцинтилляционных гамма-камерах.

Совершенно очевидно, что эти методы радиометрии малопригодны для работы в специфических условиях ургентной хирургии и тем более в условиях военных полевых лечебных учреждений. В таких случаях приходится иметь дело с тяжелобольными (пострадавшими) и предельно сокращать время диагностического периода.

Мы применяем для радионуклидной диагностики кровотечений портативные радиометрические приборы, которые выпускаются отечественной промышленностью. Использование переносных радиометров обеспечивает обследование больного (пострадавшего) в приемном отделении лечебного учреждения, операционной, перевязочной, реанимационной палате и т. д. При радионуклидной диагностике кровотечений проведена клиническая апробация портативного аппарата СРП 68-01, который полностью удовлетворяет предъявляемым требованиям.

Поисковый сцинтилляционный радиометрический прибор СРП 68-01 с блоком детектирования БДГ 4-01 предназначен для регистрации гамма-излучения с измерением мощности экспозиционной дозы на поверхности в диапазонах от 1 до 3000 mkR/ч или измерения средних скоростей счета импульсов от 1 до 10⁴ имп./с. В качестве детектора в приборе применен сцинтилляционный кристалл размером 30x25 мм (рис. 11). Работа прибора основана на регистрации импульсов от сцинтилляционного блока детектирования. СРП 68-01 - весьма чувствительный прибор, дающий малую погрешность по ходу с жесткостью порядка ± 10%.

Для радионуклидной диагностики кровотечений могут быть использованы также сцинтилляционные дозиметры ДРГ 3-01 и ДРГ 3-02. Сцинтилляционный дозиметр ДРГ 3-02 ("Аргунь") предназначен для измерения мощности дозы рентгеновского и гамма-излучений. Он применяется в промышленности, научно-исследовательских институтах и лабораториях, медицине. ДРГ 3-02 имеет большой диапазон измеряемой экспозиционной дозы (от 0,01 до 100 mkR/c), большой диапазон энергий измеряемых квантов, относительно малую величину "хода с жесткостью", хорошую изотропность детектора (рис. 12.).

Сцинтилляционный дозиметр ДРГ 3-01 ("Араке") предназначен для измерения средней мощности экспозиционной дозы непрерывного и импульсного рентгеновского и гамма-излучений. Принцип действия прибора основан на том, что измеряется средняя интенсивность сцинтилляций воздухоэквивалентного сцинтиллятора, которая прямо пропорциональна измеряемой мощности дозы (от 0 до 100 mkR/c). Чувствительность сцинтиллятора в пределах погрешности по ходу с жесткостью не зависит от энергии излучения в диапазоне эффективных энергий квантов 15-1250 КэВ (рис. 13).

Методика исследования. Радионуклидная диагностика продолжающихся внутренних кровотечений выполняется больным (пострадавшим), поступающим в приемное отделение лечебного учреждения, в экстренном порядке, одновременно с применением других методов диагностики. В случаях тяжелого состояния больного (пострадавшего) радионуклидное исследование проводится параллельно с осуществлением реанимационных мероприятий.

Исследование начинают введением в периферическую вену одного из радиофармацевтических препаратов с индивидуальным подбором диагностической дозы. Для радионуклидной диагностики внутреннего кровотечения применяются следующие дозы:

• коллоидный раствор ¹⁹⁸Au - 0,08 МБк на 1 кг массы пациента;
• альбумин человеческой сыворотки, меченный ¹³¹I - 0,02 МБк/кг;
• альбумин человеческой сыворотки, меченный ^99mТс -0,2 МБк/кг.

Радиометрия области тела пациента, где подозревается внутреннее кровотечение, производится через 30 минут после внутривенного введения коллоидного раствора ¹⁹⁸Au, через 10 минут, если для радиоиндикации применили ¹³¹I-альбумин, и практически сразу после внутривенного введения ^99mТс-альбумина.

Радиоиндикацию осуществляют путем внешней радиометрии с помощью портативного радиометра СРП 68-01 (ДРГ 3-01, ДРГ 3-02) непосредственно в приемном отделении лечебного учреждения и при необходимости продолжают в реанимационной палате, операционной, перевязочной. Порядок работы и устройство аппарата изложены в инструкции, входящей в комплект аппарата.

Через 2,5 минуты после включения питания детектор аппарата в положении, перпендикулярном к поверхности тела, прикладывают к коже исследуемой области. Уровень радиоактивности определяют по шкале величин экспозиционной дозы или шкале скорости счета импульсов. Передвигая блок детектирования в соответствии с "типовой схемой радиометрии", регистрируют величины радиоактивности на различных участках "зоны интереса".

Недостатками внешней радиометрии следует считать меньшую наглядность получаемых результатов (по сравнению со сканограммами и сцинтиграммами, которые получены при осуществлении исследования на сканерах и гамма-камерах), "помехи" со стороны печени, если проводится радиометрия области живота, и со стороны сердца, если исследуют область грудной клетки. Дело в том, что в связи с большим кровенаполнением радиоактивность в проекции этих органов всегда высокая и может искажать (дополнять) радиоактивность соседних, исследуемых зон. По этой причине следует применять экранирование печени и области сердца свинцовой пластиной толщиной 6 мм. Кроме того, для устранения помех необходимо экранировать кожух блока детектирования прибора свинцовым коллиматором толщиной 6 мм.

Для стереотипного исследования больных (пострадавших) с предполагаемым внутренним кровотечением в области черепа, груди, живота и стереотипной регистрации результатов радионуклидного исследования необходимо использовать "типовые схемы радиометрии" живота, груди, черепа (рис. 14). В основу типовой схемы радиометрии черепа положена схема Кронлейна, живота - скелетотопическая схема, деление брюшной стенки на 9 областей по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи, груди - проекция долей легких на грудную стенку.

Для объективной оценки результатов радионуклидной диагностики всем пациентам необходимо вычислять "показатель локальной радиоактивности (ПЛР)" для каждой зоны обследуемой области по типовой схеме радиометрии. Под этим термином мы понимаем отношение радиоактивности исследуемой зоны к радиоактивности верхней трети правого (или левого) бедра, где у обследуемого сохраняется в состоянии покоя относительно постоянный кровоток (если нет повреждения этой области).

Применение для оценки результатов радионуклидного исследования нового теста - относительного показателя радиоактивности позволяет более объективно судить об изменениях радиоактивности на том или ином участке обследуемой области. Благодаря введению этого теста - показателя локальной радиоактивности - устраняется влияние возможных погрешностей при исследовании, обусловленных неточностью дозировки радиофармацевтического препарата, массой, полом и возрастом обследуемого, и становятся сравнимыми показатели радиоактивности по зонам исследованной области у разных пациентов, а также у одного и того же больного при повторных радиометриях в процессе динамического наблюдения.

Пример расчета: ПЛР₃= C₃ /С_б, где ПЛРЭ - показатель локальной радиоактивности в эпигастральной области (см. рис. 14); С₃ - скорость счета импульсов в эпигастральной области; С_б - скорость счета импульсов в области верхней трети правого бедра.

Результаты радионуклидной диагностики в виде цифровых значений скорости счета импульсов (или мощности экспозиционной дозы) и показателей локальной радиоактивности наносятся на типовую схему радиометрии и документируют исследование. Разработана специальная "Карта радионуклидной диагностики", в которую записываются сведения о примененном радио-фармацевтическом препарате, его количестве, времени введения препарата и проведения радиометрии, а также заключение врача, проводившего исследование. Карта является типовой, в зависимости от исследуемой области на карту нанесены контуры груди, живота или головы в соответствии со схемой, описанной выше (см. рис. 14). Такие карты радионуклидной диагностики вклеиваются в историю болезни.

Сравнивая по картам радионуклидной диагностики результаты, полученные при повторных радиометриях, удается проследить динамику радиоактивности в зоне предполагаемого кровотечения, что позволяет судить о характере кровотечения, его прекращении или возобновлении.

Нами выполнена радионуклидная диагностика внутренних кровотечений различной этиологии 200 больным и пострадавшим с травмами головы, груди, живота и таза. Характеристика радионуклидной диагностики представлена в табл. 8.

Таблица 8. Результаты радионуклидной диагностики внутренних кровотечений
Виды внутренних кровотечений	Всего больных	Количество наблюдений
		Радиоиндикаторы			Результаты диагностики
		Коллоидный р-р 198Аu	131I - альбумин	99mTc - альбумин	Продолжающееся кровотечение	Признаков крово- течения нет
Желудочно-кишечные кровотечения	108	26	79	3	56	52
Внутрибрюшное кровотечение при закрытых травмах живота	47	8	37	2	16	31
Внутрибрюшное кровотечение при нарушенной внематочной беременности	24	4	20	—	10	14
Кровотечение в забрюшинное пространство	3	—	2	1	3	—
Легочное кровотечение	7	2	5	—	5	2
Внутричерепное кровотечение	11	9	2	—	4	7
Итого
абс.	200	49	145	6	94	105
%	—	24,5	72,5	3	47	53

Как видно из табл. 8, чаще всего для радионуклидной диагностики применялся ¹³¹I-альбумин (72,5%), что позволяло использовать это исследование как непрямую радионуклидную ангиографию, многократно повторяя его в процессе динамического наблюдения без дополнительного введения радиофармацевтического препарата. При радионуклидном исследовании у 47% пациентов было выявлено продолжающееся кровотечение, у 53% - признаков продолжающегося кровотечения не обнаружено.

Результаты радионуклидной диагностики продолжающегося внутреннего кровотечения верифицированы в процессе клинического наблюдения, при экстренных оперативных вмешательствах на высоте кровотечения или при патолого-анатомическом исследовании погибших. Результаты исследования наряду с клинической картиной заболевания определяли лечебную тактику в каждом конкретном случае.

При радиометрии области живота у пациентов, у которых предполагавшийся диагноз внутрибрюшного кровотечения при дальнейшем обследовании был отвергнут, получена "радиометрическая картина живота", отражавшая нормальное кровоснабжение (кровенаполнение) органов и тканей этого сегмента тела (все пациенты были обследованы с применением ¹³¹I-альбумина в качестве радиоиндикатора). Результаты обследования служили материалом для составления табл. 9.

Сравнивая результаты радионуклидного обследования пациента с предполагаемым кровотечением со среднестатистическими показателями локальной радиоактивности по табл. 9, можно получить совершенно определенные данные о наличии продолжающегося кровотечения или его отсутствии.

Так, мы сопоставили показатели локальной радиоактивности пациентов при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении различной этиологии со среднестатистическими показателями локальной радиоактивности аналогичных зон живота по схеме. При этом были анализированы результаты радионуклидного исследования только тех больных, у которых диагноз продолжающегося кровотечения был подтвержден при экстренной операции на высоте кровотечения или при патолого-анатомическом исследовании умерших.

Проведенное исследование показало, что при продолжающемся внутреннем кровотечении показатель локальной радиоактивности в зоне кровотечения отличается (увеличивается) на 10% и более от ПЛР соответствующей зоны без кровотечения.

Большое значение для диагностики продолжающихся внутренних кровотечений мы придаем радиометрии экскрементов (рвотные массы, кал, моча) и крови, полученной при пункции полостей или по дренажам в послеоперационный период. Дело в том, что введенной внутривенно радиофармацевтический препарат может попасть в эти среды только при продолжающемся внутреннем кровотечении. Радионуклидное исследование позволяло определять локализацию источника кровотечения и с учетом клинической картины судить о повреждении того или иного внутреннего органа.

Диагностика продолжающегося внутреннего кровотечения у пострадавших с травмами груди, живота при сочетании радионуклидного исследования с пункцией полостей (торакоцентез, лапароцентез) дает возможность еще более точно локализовать источник кровотечения. Так, обнаружение продолжающегося внутреннего кровотечения радионуклидным методом и получение крови при пункции брюшной или плевральной полости являются абсолютным признаком продолжающегося внутрибрюшного (внутриплеврального) кровотечения и показанием к экстренной операции с целью остановки такого кровотечения.

Отсутствие кровотечения (при радиоиндикации),но положительный результат пункции плевральной или брюшной полости указывали на остановившееся внутриполостное кровотечение. Наличие продолжающегося кровотечения, выявленного при радионуклидном исследовании, но отсутствие патологического содержимого и крови, установленного с помощью лапароцентеза (торакоцентеза), свидетельствовало о кровотечении в забрюшинное пространство (в ткань легкого или грудную стенку).

Радионуклидное исследование пострадавших с черепно-мозговой травмой даст возможность распознать не только продолжающееся кровотечение в эпидуральное и субдуральное пространство, в вещество мозга, но и позволяет обнаружить внутричерепную гематому в условиях прекратившегося кровотечения. В связи с тем, что объем полости черепа жестко ограничен костными структурами, внутричерепная гематома будет сдавливать и оттеснять прилежащие участки мозга, при этом сдавливаются кровеносные сосуды. При радионуклидной диагностике в таких случаях будут выявляться "холодные очаги" - участки с пониженным кровоснабжением.

При оценке результатов радионуклидного исследования черепа и головного мозга следует учитывать не только величину радиоактивности (ПЛР), но и одинаковость уровней радиоактивности симметричных участков, так как кровоснабжение правого и левого полушарий мозга и нижележащих структур в нормальных условиях практически одинаково.

Проведенное изучение диагностических возможностей метода радионуклидной диагностики показало высокую надежность и точность метода в распознавании продолжающихся внутренних кровотечений. В сомнительных ситуациях метод позволяет уверенно судить об отсутствии продолжающегося кровотечения.

В заключение необходимо отметить, что при безусловной информативности метода радионуклидной диагностики он является лишь дополнительным исследованием и не должен исключать другие способы обследования пациента. Результаты радионуклидного исследования следует рассматривать только в совокупности с данными клинического обследования больных и пострадавших. Применение портативных радиометрических приборов (типа СРП 68-01, ДРГ 3-01, ДРГ 3-02) для радионуклидной диагностики продолжающихся внутренних кровотечений (непрямой радионуклидной ангиографии) делает возможным применение этого исследования в любом лечебном учреждении. У нас в стране налажен промышленный выпуск широкого ассортимента радионуклидов и меченых соединений, которые применяются для радионуклидной диагностики. В настоящее время радиофармацевтические препараты производятся практически во всех крупных городах и областных центрах страны.

Предисловие Введение Глава I. Классификация кровотечений Глава II. Клиническая патофизиология кровотечений. Патологическая анатомия кровотечений Глава III. Диагностика наружного кровотечения Глава IV. Диагностика внутренних кровотечений Физикальные и лабораторные методы исследования Радионуклидные методы исследования объема циркулирующей крови

Эндоскопическая диагностика кровотечения Пункционные методы диагностики кровотечения Рентгенологические методы диагностики кровотечения Радионуклидная диагностика кровотечения Ультразвуковая диагностика кровотечения Глава V. Хирургические методы остановки кровотечения Глава VI. Хирургическая тактика при кровотечении Заключение (не приводится) Литература