Ультразвуковая диагностика кровотечения

Одним из весьма информативных методов диагностики и клинической оценки кровотечения является ультразвуковое исследование.

Ультразвук представляет собой механические колебания, распространяющиеся в среде, обладающей упругими свойствами. При этом частицы среды не перемещаются в направлении распространения волны, а колеблются около своих положений равновесия. Волновое движение представляет собой колебательный процесс, при котором в направлении его распространения передается энергия колебаний. Геометрическое место точек, до которого к заданному моменту дошел колебательный процесс, называют фронтом волны, а направление, в котором распространяется этот процесс, - лучом.

Необходимую акустическую энергию получают с помощью пьезоэлектрического эффекта некоторых металлов (кварц, титанат бария и др.), которые одновременно являются и приемниками ультразвуковых колебаний. Сложная электронная схема дает возможность трансформировать отраженные сигналы в электрические импульсы и воспроизводить их на экране электронного осциллографа в виде графического изображения исследуемой области.

Ультразвуковая диагностика основана на использовании свойств высокочастотных звуковых колебаний, способных отражаться от поверхности раздела образований с различным акустическим сопротивлением. При исследовании орган подвергается воздействию направленного пучка ультразвука. Пройдя через однородную ткань на участках и границах неоднородной ткани ультразвук претерпевает частичное или полное отражение, которое фиксируется электронными приборами. С помощью этого метода могут быть определены координаты границ органов и тканей тела, их величина и конфигурация.

Для ультразвуковой диагностики используют одномерный и двухмерный методы исследования. При одномерном методе применяют неподвижную установку излучателя ультразвуковых колебаний в данном объекте. Этот метод позволяет получить информацию о наличии и расположении структурных неоднородностей в направлении распространения ультразвуковой волны и определить расстояние до них и между ними. При этом информация об исследуемом объекте воспроизводится на экране осциллографа в виде вертикальных импульсов, расположенных вдоль горизонтальной оси времени. При двухмерном методе исследования применяют подвижную установку ультразвукового преобразователя, который перемещают вдоль поверхности тела. Более информативно двухмерное исследование, которое позволяет получить данные об объемном распределении внутренних отражающих объектов.

Ультразвуковая диагностика, благодаря возможности регистрировать ультразвук, отраженный от границы с чрезвычайно малой разницей в плотностях тканей, в большинстве случаев оказывается даже более информативной, чем рентгеновский метод, например, при обследовании мягких тканей. Самым распространенным из ультразвуковых методов визуализации тканой и органов человека является метод импульсной ультразвуковой эхолокации, сущность которого заключается в том, что в исследуемый орган излучается короткий ультразвуковой импульс. Этот импульс, частично отразившись от неоднородностей объекта, поступает обратно на приемник и по его параметрам судят о свойствах отражающих структур объекта. Благодаря импульсному режиму работы по временной развертке можно фиксировать время прихода сигнала и различать сигналы, приходящие от отражающих границ структур, расположенных на различной глубине зоны обследования.

В визуализирующих приборах медицинской диагностики используют три типа разверток: А, В и С (рис. 15). Горизонтальная развертка типа А синхронизирована с перемещением ультразвукового импульса в исследуемом объекте. Отклонение луча в вертикальном направлении пропорционально амплитуде принятого эхо-сигнала. На рис. 15 сигнал 1 соответствует зондирующему импульсу и передней границе объекта, сигнал 2 - отражению от тыльной границы объекта, сигналы 3 и 4 - отражению от неоднородностей объекта.

Развертка В представляет поперечное сечение исследуемого объекта. Отклонение луча по вертикали пропорционально времени пробега импульса в объекте, отклонение по горизонтали - перемещение датчика по поверхности. На развертке В представлены: 1-начальный импульс; 2 - отражение от тыльной границы объекта; 3, 4, 5 - отражение от неоднородностей объекта.

При применении развертки типа С изображение на экране индикатора представляет собой план участка объекта. Вертикальное и горизонтальное отклонение луча соответствует перемещению датчика в двух взаимно перпендикулярных направлениях по поверхности объекта. Эхосигналы от отражающих границ управляют яркостью луча электронно-лучевой трубки. Развертки типа В и С позволяют получить большую информацию об объекте, чем развертка типа А, так как дают двухмерное семантическое изображение объекта или его сечения.

Использование развертки типа М дает возможность визуализировать движущиеся объекты. При использовании этого типа развертки отклонение луча по одной из координат индикатора синхронизировано с перемещением ультразвукового импульса в объекте, а по другой координате выбирается оператором в соответствии со скоростью движения отражающих структур, эхосигналы от которых управляют подсветкой луча электронно-лучевой трубки.

В современных ультразвуковых диагностических приборах используются три типа разверток: А, В и М, что существенно повышает их диагностические возможности. Однако для получения изображения внутренней структуры тканей и органов наибольшее применение нашла В-развертка. Приборы, дающие изображение с помощью этого типа развертки, даже называют ультразвуковыми томографами, так как с их помощью можно получить двухмерные изображения поперечных сечений тканей и органов, подобные рентгеновским томограммам. Изображение ультразвуковой томограммы формируется при последовательном перемещении датчика по поверхности обследуемого объекта. Каждому принятому эхосигналу на полученном изображении соответствует одна светящаяся точка, расстояние между ней и началом развертки пропорционально расстоянию от датчика до соответствующей структуры, от которой этот сигнал отразился.

Сканирование при получении ультразвуковой томограммы (эхограммы) осуществляется либо возвратно-поступательным линейным, или вращательным движением датчика (простое линейное или секторное сканирование), либо перемещением, при котором датчик одновременно с поступательным движением совершает вращательное движение в пределах некоторого угла (сложное линейно-секторное сканирование). При использовании сложного сканирования одни и те же неоднородности за время формирования изображения облучаются ультразвуком под разными углами, что приводит к лучшей их выявляемости и повышению информативности получаемого изображения.

При проведении ультразвукового исследования важно знать нормальную эхограмму различных тканей, их топографо-анатомическне особенности, расположение, толщину, протяженность. Необходимо также учитывать особенности структуры и толщину тканей, через которую проходят ультразвуковые волны. В зависимости от этого устанавливают соответствующий режим работы ультразвуковой аппаратуры, который позволяет получить изображение достаточной четкости и яркости. Для исключения просмотра патологических изменений увеличение усиления работы аппарата необходимо производить медленно. Наиболее характерные сигналы отражения ультразвуковых волн получают при перпендикулярном или близко к нему положении датчика по отношению к отражающей поверхности.

Ультразвуковое исследование проводится без специальной подготовки, в любом положении больного, при различных условиях освещения и практически в любом месте. Оно не причиняет никакого вреда и не вызывает болевых ощущений, позволяет сочетать лечебные и диагностические мероприятия. Преимуществом ультразвукового исследования является возможность его выполнения непосредственно в палате или операционной, а также независимо от состояния больного. Этот метод исследования можно повторять многократно, что важно при необходимости проведения динамического наблюдения за состоянием больного, в том числе за интенсивностью кровотечения. Ультразвуковое исследование дает возможность диагностировать и проводить клиническую оценку характера кровотечения практически при любой его локализации (рис. 16).

Особенно большую информацию дает ультразвуковая двухмерная эхография, которая позволяет не только выявить кровотечение в различные полости тела или кровоизлияние в мягкие ткани, но и оценить глубину и распространенность кровоизлияния по площади, количество излившейся крови и ее состояние (жидкое или в виде сгустков).

Ультразвуковая диагностика внутричерепных кровоизлияний строится на основании определения смещения срединных структур мозга в сторону, противоположную гематоме. К срединным структурам мозга относят блестящую перегородку в передних отделах мозга, третий желудочек и эпифиз в задних отделах. Кроме того, источником так называемого срединного эха или М-эха могут быть межполушарная щель и серповидный отросток. На нормальной эхоэнцефалограмме срединные структуры графически определяются в центре расстояния между отраженными сигналами от костей черепа в виде устойчивого одиночного или комплексного эхонм-пульса высокой амплитуды (рис. 17). Таким образом, М-эхо - это акустическая интерпретация срединно-саггитальных структур головного мозга.

Увеличение смещения М-эха более чем на 2-3 мм косвенно указывает на наличие внутричерепной гематомы, которая сдавливает ткань мозга, изменяя расположение срединных структур (рис. 18). По величине смещения М-эха судят о величине гематомы. Особенно важную информацию можно получить при динамическом проведении ультразвукового исследования. Однако следует подчеркнуть, что при ультразвуковой диагностике внутричерепных гематом, получаемой на основании смещения М-эха, их локализация и величина должны сопоставляться с клинической картиной. Наиболее заметные смещения срединных структур головного мозга наблюдаются у больных с эпи- и субдуральными гематомами, источником которых является кровотечение в височных и теменных долях мозга [Бзонюк Н.А., Дерябин А. И., 1977].

Помимо М-эха при ультразвуковой диагностике внутричерепных гематом могут появляться дополнительные эхосигналы, обусловленные патологически измененной тканью мозга или самой гематомой. Однако наличие дополнительных сигналов на эхоэнцефалограмме не должно являться непременным признаком гематомы. Поэтому их отсутствие не свидетельствует об отсутствии гематомы.

По данным В. В. Лебедева и соавт. (1980), наиболее четкие эхоэнцефалограммы можно получить при ультразвуковой диагностике внутричерепных гематом височных областей с трех точек на боковой поверхности головы. В неясных случаях авторы дополняют это исследование определением расстояния до боковых желудочков парасагиттально, а затем со лба (рис. 19). Эхосигналы в вертикальной плоскости и со лба у разных больных могут значительно отличаться по форме и высоте амплитуды. Н. А. Бзонюк и А. И. Дерябин (1977) наибольший объем информации получают при расположении датчика в височной области соответственно ортогональной проекции третьего желудочка мозга и эпифиза на боковую поверхность головы. В этой области наиболее легко получить и идентифицировать срединное эхо. Кроме того, в этой проекции находится средняя оболочечная артерия, которая чаще всего повреждается при травме. В начале исследования определяют срединное эхо, затем оценивают пульсации М-эха и наличие дополнительных сигналов на эхоэнцефалограмме.

Для диагностики внутричерепных кровотечений или гематом более перспективным является применение двухмерной эхоэнцефалографни, которая позволяет осуществить прямую визуализацию патологического процесса с указанием его локализации, размеров и происхождения. С этой целью разработаны специальные ультразвуковые томографические системы, позволяющие на частотах 1,76 и 2,5 МГц преодолевать экранирующий эффект костей черепа и получать послойное изображение очаговой патологии мозга. В этих случаях нормальная ультразвуковая томограмма представлена сигналом от мягких покровов головы, костей черепа и мозговых оболочек. При этом вещество мозга характеризуется темным "беззвучным" полем. При эпидуральных гематомах на расстоянии 10-40 мм от начального сигнала появляются четкие импульсы, контурирующие твердую мозговую оболочку. Субдуральные гематомы обычно характеризуются прерывисто-точечными сигналами. Внутримозговые гематомы могут давать глубокорасположенные импульсы от своих латеральных и медиальных стенок.

В ряде случаев благодаря более сильному акустическому сопротивлению твердой мозговой оболочки удается дифференцировать острые эпидуральные и субдуральные гематомы. При эпидуральных гематомах отраженный сигнал характеризуется крутым подъемом, высокой амплитудой и узким основанием. При субдуральных гематомах эхо имеет более низкую амплитуду, а при интракраниальных гематомах - широкое основание, низкую амплитуду, чаще всего в виде комплекса импульсов.

У больных с субарахноидальными и мелкоочаговыми кровоизлияниями смещения М-эха на энцефалограмме не выявляются. При кровоизлиянии в ствол и мозжечок на эхоэнцефалограмме можно обнаружить только признаки отека мозга и внутричерепной ликворной гипертензии.

Степень смещения М-эха зивисит прежде всего от величины гематомы, а также от реактивного отека мозга, который иногда может играть ведущую роль. Гематомы лобно-полюсной и лобно-теменно-парасагиттальной локализаций часто не сопровождаются убедительным смещением срединного эха. При двусторонних внутричерепных гематомах противоположное направление смещающих воздействий на срединные структуры может нивелировать отклонение срединного М-эха. При значительных перепадах в размерах билатеральных полушарных гематом на эхоэнцефалограмме обнаруживается отклонение срединного эха в сторону меньшей по объему гематомы.

У больных с массивными подкожными и подапоневротическими гематомами для устранения их влияния на смещение М-эха Н. К. Боголепов и соавт. (1973) рекомендуют определение величины смещения М-эха с двух боковых сторон головы - от передних фронтов конечных импульсов. При таком исследовании размеры наружных гематом не входят в размеры светового пути, возникающего графически во время эхоэнцефалографии. Кроме того, исключить влияние наружных гематом на расчет смещения М-эха можно путем вдавления датчика аппарата в гематому мягких тканей при попеременном изменении углов ввода ультразвукового луча.

Для ультразвуковой диагностики внутричерепных кровотечений наиболее эффективным является отечественный аппарат "Эхо-П" с одномерными датчиками и частотой 0,88, 1,76 и 2,64 МГц.

Считают, что при известном навыке процент выявления травматических интракраниальных гематом с помощью ультразвуковой диагностики достигает 90 % [Загреков И. А., 1972]. Наиболее типичными смещениями М-эха при интракраниальных гематомах являются от 0 до 14,5 мм, в среднем 5,9 мм; для гидром - от 3 до 10 мм, в среднем 4,4 мм; для ушибов мозга с размозжением - от 0 до 5 мм, в среднем 2,3 мм; для ушиба мозга без размозжения - от 0 до 5 мм, в среднем 1,26 мм [Загреков И. А., 1972]. Для диагностики внутричерепных гематом имеют значение эхосигналы, непосредственно отраженные от них (рис. 20).

С целью выявления интракраниального кровотечения В. В. Лебедев и соавт. (1980) считают, что проведение динамической эхоэнцефалографии показано больным:

с сочетанной черепно-мозговой травмой, особенно если неврологический осмотр их затруднен;
в бессознательном (коматозном) состоянии вне зависимости от наличия признаков интракраниальной гематомы;
в бессознательном состоянии, которое развилось в стационаре;
сменяющейся глубиной комы (своеобразный "светлый промежуток");
у которых коматозное состояние, несмотря на лечение, не ликвидируется в течение суток и более даже при отсутствии неврологических признаков гематомы (повторная);
с вялой динамикой восстановления сознания (подострая);
с упорными головными болями и психическими, даже неярко выраженными нарушениями (подозрение на подострую гематому);
с минимальными неврологическими признаками гематомы;
с неясной локализацией гематомы при явлениях неврологических признаков ее (например, мидриаз и гемипарез на одной и той же стороне).

Ультразвуковая диагностика внутригрудного кровотечения может быть проведена с использованием одномерных и двухмерных аппаратов. Однако двухмерные датчики линейного сканирования при ультразвуковом исследовании грудной клетки малопригодны в связи с несоответствием прямолинейного перемещения датчика сложному геометрическому строению межреберий. Как известно, костная ткань поглощает до 70% энергии ультразвуковых колебаний и таким образом значительно затрудняет проведение исследования органов грудной клетки. Поэтому одномерный датчик целесообразно устанавливать в межреберьях. Более доступны для ультразвукового исследования передненижняя, боковая и задненижняя области грудной клетки. Исследование передневерхней и задневерхней областей грудной клетки затруднительно из-за значительных мышечных массивов.

Сложным для ультразвукового исследования являются 1, 2, 6-е сегменты легких, расположенные в проекции лопатки, а также диафрагмальная поверхность базальных сегментов. Эффективность исследования центральных отделов легкого резко снижается из-за воздуха, который препятствует проникновению ультразвуковых волн.

Методика проведения ультразвукового исследования для диагностики внутригрудного кровотечения [Цурупа Д. И., Дерябин А. И., 1982]. Датчик устанавливают строго перпендикулярно к поверхности тела. Для получения хорошего акустического контакта пьезопреобразователя с исследуемой поверхностью кожи головку датчика смазывают вазелиновым маслом. При выраженной волосистости кожных покровов участки грудной клетки необходимо побрить. Исследование целесообразно проводить в положении больного сидя, так как при этом расширяются межреберные промежутки. Кроме того, кровь при таком положении больного скапливается в одном месте, что облегчает ее нахождение с помощью эхолокации. Для расширения межреберных промежутков наклоняют больного в противоположную от места исследования сторону. При проведении эхолокации спереди производят максимальное отведение плечевых суставов кзади, а для исследования со стороны задней поверхности грудной клетки максимально возможно приводят плечевые суставы и отводят лопатки. Считают, что для определения гемоторакса оптимальной точкой для ультразвукового исследования является уровень VI-VII межреберьев по лопаточной линии в положении больного сидя [Дубров Э. Я. и соавт., 1979]. Ультразвуковое исследование выполняют последовательно с учетом анатомических ориентиров. При этом необходимо проводить сравнение полученных данных с симметричных отделов грудной клетки.

При неизвестном источнике кровотечения применяют поисковый метод. Для этого датчик устанавливают по парастернальной, срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям на уровне I-VIII межреберьев.

На основании изучения отраженных импульсов в момент исследования можно установить толщину листков плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого и т. д. На эхограмме неизмененной грудной клетки можно различить начальный комплекс и отражение от воздушной среды ткани легкого (рис. 21). Начальный комплекс представляет собой "мертвую" зону, которая не содержит информации, имеющей значение для диагностики отраженных импульсов. "Мертвая" зона - это пространство в начальной части эхограммы, занятое изображением возбуждающегося импульса. При частоте ультразвуковых колебаний 1,76 МГц она составляет 14-16 мм и соответствует толщине стенки грудной клетки в межреберном промежутке. Париетальный и висцеральные листки плевры при отсутствии патологических изменений не дифференцируются и отраженные от них импульсы сливаются с импульсами, соответствующими толщине грудной стенки. Для нормальной легочной ткани характерны постоянно изменяющиеся импульсы с постепенно снижающейся амплитудой. Глубина проникновения ультразвуковых волн в воздушную паренхиму легких составляет 15-20 мм при частоте 1,76 МГц. На выдохе вследствие уменьшения пневматизацин легких глубина ультразвукового зондирования увеличивается до 25-20 мм. Все отраженные сигналы регистрируются в виде ломаной кривой. При этом горизонтальные параметры характеризуют глубину ультразвукового зондирования, а вертикальные - интенсивность отраженных импульсов. Одновременно на кривой может регистрироваться передаточная пульсация ссрдца и крупных сосудов грудной полости. На вдохе и выдохе отраженные импульсы ультразвука различаются как по амплитуде, так и по своей частоте. С уменьшением воздушности легких снижается подвижность и амплитуда эхо-сигналов, увеличивается глубина зондирования и становится более отчетливой передаточная пульсация сердца и крупных сосудов.

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять даже весьма небольшие по объему кровоизлияния в паренхиму легких или под париетальную и висцеральную плевру, которые невозможно определить другими объективными методами обследования больных, в том числе с помощью рентгенологического исследования. С помощью одномерной эхографии можно определять наличие кровоизлияния непосредственно в легочной ткани. При этом увеличивается глубина проникновения ультразвуковых волн вследствие уменьшения воздушности и увеличения плотности легочной ткани.

При эхолокации имеется возможность с большой степенью достоверности выявить наличие свободной крови в плевральной полости, если толщина слоя крови, находящейся в плевральной полости, будет достигать всего лишь 5 мм. На эхограмме это проявляется возникновением определенной дистанции между импульсами, отраженными от париентальной и висцеральной плевры. В противоположность ультразвуковому исследованию рентгенологический метод позволяет диагностировать наличие крови в плевральной полости главным образом в реберно-диафрагмальном синусе при количестве не менее 250-300 мл [Путов Н. В., 1969].

Характерным признаком гемоторакса является разобщение на эхограмме сигналов, получаемых от грудной стенки и от легочной ткани (рис. 22). При этом отмечаются четкая дифференцировка париетального и висцерального листков плевры и отсутствие отраженных импульсов между ними, т. е. обычные признаки наличия жидкости в плевральной полости. Расстояние между импульсами, отраженными от листков плевры, т. е. размеры так называемой "немой" зоны, определяется в виде прямой горизонтальной линии и зависит от толщины слоя крови, находящейся в плевральной полости. На основании полученных данных можно косвенно судить о размерах гемоторакса и, следовательно, величине кровопотери.

При небольшом количестве крови разобщение плевральных листков носит непостоянный характер, увеличиваясь на выходе и сокращаясь на вдохе. После удаления крови из плевральной полости плевральные листки смыкаются, и на эхограмме отмечается непосредственное примыкание грудной стенки и легочной ткани.

При субплевральной гематоме на эхограмме определяется расширение комплекса сигналов от грудной стенки. Эхографическая картина межреберных мыщц становится более однородной и исчезают мышечные пики.

Одновременно при гемотораксе на эхограмме отмечается увеличение глубины зондирования легочной ткани до 40 мм и более, обусловленное значительным снижением пневматизации легкого вследствие его сдавления. При этом разница в глубине зондирования легочной ткани на вдохе и выдохе резко уменьшается, а при большом гемотораксе перестает даже определяться. Кроме того, увеличение глубины зондирования легочной ткани происходит не только за счет уменьшения ее воздушности и коллабирования, но и в результате отека, застойных явлений или кровоизлияния в ткань легкого. Такая картина эхограммы характерна, например, при травме грудной клетки. Эти изменения в эхограмме можно выявить спустя 10-12 часов после травмы. Через 5-7 суток после травмы эхограмма приобретает вид, характерный для неизмененных структур грудной клетки, если не разовьются какие-либо осложнения.

При пневмотораксе и гемотораксе выявляется уплотнение ткани легкого за счет его коллабирования.

Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать не только наличие жидкой крови в плевральной полости, но и свернувшийся гемоторакс. При этом дифференциальная диагностика основывается на разнице в акустическом сопротивлении жидкой крови и ее сгустков. Установлено, что акустическое сопротивление жидкой крови равно 1,66-10 г/см/с, а сгустков крови - 1,71-10 г/см/с [Аве Y. et al., 1966]. Свернувшийся гемоторакс при эхолокации характеризуется снижением скорости распространения ультразвуковых волн и наличием множественных отраженных импульсов с меньшей амплитудой, следующих за импульсом, характеризующим отражение от париетальной плевры.

В отличие от гемоторакса при плеврите импульсы от париетальной и висцеральной плевры имеют большую высоту и более широкое основание, что указывает на утолщение и уплотнение плевральных листков вследствие их инфильтрации и воспаления.

Особенно целесообразно ультразвуковое исследование при определении точки для плевральной пункции и для последующего контроля за степенью опорожнения плевральной полости от крови или какой-либо жидкости. Кроме того, эхолокация позволяет проводить динамический контроль за кровью, находящейся в плевральной полости. Обычно к 12-15-му дню межплев-ральная щель перестает дифференцироваться на эхограмме, что указывает на рассасывание крови. Одновременно при этом уменьшается глубина ультразвукового зондирования легочной ткани. При увеличении содержания в плевральной полости количества крови или экссудата размеры межплевральиой щели в виде расстояния между отраженными импульсами, соответствующими париетальной и висцеральной плевре, также увеличиваются.

С помощью ультразвукового сканирования может быть выявлено кровоизлияние в переднюю брюшную стенку. При этом ультразвуковое исследование передней брюшной стенки обычно проводят в положении больного лежа на спине. Кровоизлияние в заднюю брюшную стейку более целесообразно диагностировать с использованием ультразвукового метода в положении больного сидя с легким наклоном вперед. При этом датчик прикладывают к углу между наружным краем разгибателя туловища и XII ребром.

Применение одномерного датчика позволяет получить информацию от различных структур передней брюшной стенки. Так, при трансректальной эхоскопии при выраженной подкожной клетчатке отраженные импульсы могут быть получены от стенок влагалища прямой мышцы живота. При этом сигнал от задней стенки брюшной полости совпадает с сигналами от поперечной фасции и брюшины [Цурупа Д. П., Дерябин И. П., 1976].

С помощью двухмерного датчика можно даже уловить отражение от кожи. В этих случаях подкожная жировая клетчатка выглядит на индикаторе темной полосой при толщине более 4-5 мм. Информация зависит от положения датчика, толщины фасциального листка, состояния напряжения или расслабления фасций и мышц. В нормальных условиях определяются правильные границы жирового слоя, фасций и мышц брюшной стенки. Особенно важно проводить исследование при сравнении симметричных зон живота.

В основе принципа диагностики внутрибрюшного кровотечения с помощью ультразвукового метода лежит определение размеров разобщения париетального и висцерального листков брюшины в боковых отделах живота. В нормальных условиях оба листка брюшины тесно соприкасаются между собою. При скоплении крови в брюшной полости они разобщаются на расстояние, величина которого зависит от количества свободной крови, находящейся между обоими листками брюшины.

Внутрибрюшное кровотечение сопровождается нарастанием свободной крови в брюшной полости с выраженным расширением боковых каналов. Поэтому для обнаружения свободной крови в брюшной полости целесообразно исследовать не всю брюшную полость, а главным образом область латеральных каналов, где чаще всего она скапливается. При этом одномерный датчик устанавливают во фронтальной плоскости по боковой поверхности живота несколько проксимальнее крыла подвздошной кости.

На обычной эхограмме брюшной полости регистрируется комплекс импульсов, отраженных от различных слоев брюшной стенки и от стенки прилегающего отдела толстой кишки (рис. 23). При наличии крови в латеральном канале на эхограмме четко определяется разобщение сигналов, отраженных от брюшной стенки и стенки кишки. Величина этого разобщения соответствует толщине слоя крови в латеральном канале. По величине этого разобщения косвенно судят о количестве жидкости в брюшной полости (рис. 23).

Использование метода ультразвуковой диагностики дает возможность объективно судить о наличии крови в свободной брюшной полости в количестве 200-250 мл крови и более. В этих случаях ширина латерального канала составляет б-7 мм и более. При меньшем разобщении сигналов, полученных при ультразвуковом сканировании брюшной полости, требуется более тщательное сопоставление данных, полученных при ультразвуковом исследовании, оценке клинической картины и результатов других методов исследования [Дубров Э. Я., Червоненкис А. В., 1977]. Минимальное количество крови в брюшной полости более четко определяется в области правого латерального канала. Это связано с особенностями строения правого латерального канала и с тем, что он является главным путем движения жидкости между верхним и нижним отделами брюшной полости [Максименков А. Н., 1972].

При необходимости выявления с помощью ультразвукового исследования небольших количеств жидкости, находящейся в свободной брюшной полости, может оказаться эффективным прием собирания жидкости в одном из боковых каналов. С этой целью больного поворачивают на несколько минут на бок, а затем производят ультразвуковое исследование с этой же стороны.

Однако ультразвуковая диагностика кровотечений в свободную брюшную полость имеет определенные трудности. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, распространение крови в клетчаточные пространства боковых отделов живота из забрюшинной гематомы изменяют эхоструктуру отдельных слоев брюшной стенки, что нередко может иммитировать симптоматику наличия свободной жидкости в брюшной полости. Дифференцировка сигналов в этих случаях возможна на основании строгого контроля за положением подвижного сигнала, отраженного от стенки толстой кишки. При наличии свободной крови в брюшной полости этот сигнал на эхограмме является непосредственной границей слоя жидкости в боковом канале. В случаях скопления крови в забрюшинном пространстве ему предшествует дополнительный комплекс сигналов.

Ультразвуковой метод позволяет диагностировать забрюшинные гематомы. Методика проведения ультразвуковой диагностики забрюшинных гематом зависит от клинической картины, характера сопутствующих патологических изменений. В положении больного на спине определяют эхограмму всех слоев поясничной области и боковых отделов живота в одномерном режиме. Если больного можно поворачивать на бок, то может быть применено исследование в двухмерном режиме.

При распространении забрюшинной гематомы в предбрюшинную и забрюшинную клетчатку, на боковые отделы поясничной области и брюшную стенку на эхограмме возникает участок в виде прямой линии, который располагается перед сигналами, отраженными от внутренних органов (рис. 24). Дифференциально-диагностическим признаком для эхограммы, позволяющим отличить забрюшинную гематому от внутрибрюшинного кровотечения со скоплением крови в боковых каналах живота, является низкий, но постоянный неподвижный сигнал от париетальной брюшины, непосредственно за которым располагается подвижный сигнал от стенки кишки.

В случае распространения кровоизлияния на мышечный слой, акустическая картина мышечной ткани значительно изменяется. Эхограмма мышцы становится более однородной, со снижением высоты сигналов, отраженных от различных структур мышечной ткани. При односторонней локализации забрюшинной гематомы отмечается утолщение мышечного слоя на стороне поражения.

Методом ультразвуковой локации можно с большой достоверностью определить забрюшинные гематомы, расположенные в поясничной области. Гематомы, расположенные ниже, определяются только в тех случаях, когда они выходят за пределы таза и распространяются проксимальнее крыла подвздошной кости.

Кроме того, одномерное исследование обеспечивает получение четкой информации об изменениях в топографии и структуре при сопутствующих повреждениях различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Основным признаком забрюшинной гематомы поясничной области является изменение толщины слоя паранефральной клетчатки, определяемого на эхограмме. При поступлении крови в паранефральную клетчатку толщина этого слоя обычно увеличивается на 10-15 мм. При этом слой паранефральной клетчатки на эхограмме выглядит акустически однородным в виде прямой линии. Следом за ним располагается комплекс сигналов от почечной ткани (рис. 25).

При выявлении обширной забрюшинной гематомы ультразвуковым методом нередко одновременно определяется небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Это может быть обусловлено либо имеющимся надрывом серозного покрова и поступлением крови из забрюшинного пространства в свободную брюшную полость, либо реактивным выпотом за счет раздражения париетальной брюшины находящейся под ней гематомой. Повторные ультразвуковые исследования, проведенные у таких больных при динамическом наблюдении, позволяют диагностировать или исключить нарастание количества свободной крови в брюшной полости. В случае истинного внутрибрюшного кровотечения при ультразвуковом исследовании регистрируется нарастающее расширение латерального канала.

Ультразвуковое исследование может быть применено для диагностики кровоизлияний в мягкие ткани и суставы конечностей [Курышев А. Н., 1976; Цурупа Д. И., 1976]. При этом на экране вначале появляются типичные импульсы первичного комплекса от кожи и подкожной клетчатки, мышц и костей. При оценке эхограмм необходимо иметь в виду эффект рассеивания ультразвуковых колебаний от сложных геометрических форм костей. Обычно вслед за высокоамплитудным отражением от кости последующие импульсы без дополнительного усиления чувствительности приемного устройства не наблюдаются. При переломе ультразвуковые волны проникают через дефект кости и отражаются от мышц.

При кровоизлияниях, особенно при гематомах, ультразвуковые колебания распространяются на большую глубину, и на эхограмме появляются дополнительные сигналы.

При исследовании суставов датчик устанавливают на кожных покровах с наружной и внутренней сторон. При этом в случае кровоизлияния в сустав наличие в нем жидкой крови на одномерных эхограммах определяется разобщением начального и конечного сигналов, а на двухмерных эхограммах появляются признаки полости, заполненной жидкостью.

Если в полости сустава находятся сгустки крови, то возникают дополнительные импульсы, отраженные от них. По амплитуде сигналов на одномерной эхограмме и по величине усиления, при котором на двухмерной эхограмме появляются дополнительные сигналы, можно судить о плотности сгустков крови. По расстоянию между сигналами и по величине полости можно даже установить примерное количество крови в полости сустава.

Таким образом, ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики кровотечений при любой локализации. Большим достоинством метода является возможность выявления весьма небольших скоплений крови в различных структурах, которые нельзя обнаружить другими методами исследования, в том числе и при рентгенологическом обследовании.

ОГЛАВЛЕНИЕ