Внутренние кровотечения, возникающие при целом ряде заболеваний и при травмах черепа, груди, живота и таза, постоянно привлекают внимание хирургов и других специалистов, поскольку диагностика повреждений внутренних органов и характер патологических изменений при заболеваниях определяют хирургическую тактику и выбор правильного плана лечения таких больных и пострадавших. Возможность распознавания источника внутреннего кровотечения непосредственно в момент геморрагии имеет первостепенное значение. Однако далеко не всегда удается получить четкое представление о локализации источника, наличии продолжающегося кровотечения или его прекращении. Вместе с тем ответ на эти вопросы позволяет наметить лечебные мероприятия в каждом конкретном случае.

Значительные диагностические трудности встречаются при распознавании внутреннего кровотечения, особенно если не происходит выделения наружу крови, излившейся при внутриполостном кровотечении. Эти трудности обусловлены не только скрытым характером кровотечения, но и чрезвычайно большим многообразием причин внутреннего кровотечения.

Классификация внутренних кровотечений по этиологии и патогенетическому принципу предусматривает выделение следующих групп кровотечений [Горбашко А. И., 1982]:

1. кровотечения механического происхождения, возникающие при воздействии на организм тупой травмы или ударной волны при взрывах в воздухе, воде и обусловленные ушибом, разрывом внутренних органов;
2. аррозионные кровотечения, которые возникают в результате разрушения стенки сосуда при различных заболеваниях внутренних органов, осложняющихся некротическими или воспалительно-гнойными процессами;
3. острые кровотечения, развивающиеся вследствие нарушения сосудистой проницаемости, возникают под влиянием токсико-аллергических и инфекционных агентов;
4. кровотечения при нарушении процессов свертывания крови являются проявлением таких заболеваний, как гемофилия, болезнь Верльгофа, лейкозы и другие болезни крови.

По локализации источника кровотечения следует различать внутричерепные кровотечения, внутренние кровотечения из трахеобронхиальной системы и легких, внутриплевральные кровотечения, внутрибрюшные кровотечения при травме паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости, кровотечения из пищеварительного тракта, кровотечения при заболеваниях и травмах почек и мочевыводящих органов, забрюшинные кровотечения при заболеваниях и травмах органов забрюшинного пространства.

Внутренние кровотечения необходимо различать и по времени возникновения кровотечения. Так, С. М. Бова (1967) считает целесообразным острое гастродуоденальное кровотечение, возникшее впервые при язвенной болезни, называть первичным. А возобновление кровотечения в ближайшие часы или дни, когда консервативными методами лечения удалось добиться остановки первичного гастродуоденального кровотечения, следует рассматривать как вторичное. Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни, появившиеся через более длительный период после предыдущего, с которым организм больного справился и все явления перенесенного кровотечения в основном прошли, следует называть повторными (рецидивирующими).

В распознавании внутренних кровотечений большое значение имеют анамнез и физикальные методы исследования. Наряду с "классическими" методами объективного исследования применяют лабораторные и инструментальные методы, рентгенологическое исследование, в том числе ангиографию. В последние годы начали использовать для распознавания внутренних кровотечений радионуклидные методы диагностики.

Диагностическая ценность применяемых методов не равнозначна, но комплексное их использование в целом ряде случаев позволяет уточнить диагноз, выявить характер кровотечения и локализацию источника, а значит, помогает в выборе хирургической тактики и лечения этой тяжелой категории больных и пострадавших.

Существенное значение имеют жалобы больного с предполагаемым внутренним кровотечением. При этом врачу важно уточнить проявления и давность заболевания. До возникновения кровотечения, предшествовавшее лечение, а в случаях травматических повреждений - предполагаемый механизм травмы, место приложения травмирующего агента. Учет характера боли, ее локализации, интенсивности, иррадиации может помочь в диагностике внутреннего кровотечения. Например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки боль в животе стихает при возникновении кровотечения, а обострение болезни, усиление боли предшествуют язвенному кровотечению.

При закрытых травмах груди, сопровождающихся переломами ребер, возникает не только внутритканевая гематома грудной стенки, но может развиться гемоторакс вследствие повреждения межреберных сосудов и разрыва париетальной плевры отломками ребер. Повреждение отломками ребер легочной ткани ведет к кровотечению в ткань легкого и возникновению закрытого гемопневмоторакса.

При травмах живота локализация боли, ее иррадиация дают основание заподозрить повреждение паренхиматозных органов и внутреннее кровотечение. В. С. Шапкин, А. И. Глазунов (1976), Е. А. Вагнер и соавт. (1980) считают, что травма нижней половины грудной клетки, переломы нижних ребер всегда подозрительны на повреждение органов брюшной полости, в частности печени и селезенки. Hoffman R. et al. (1977) отмечали, что у 40,7% больных с повреждениями печени при закрытых травмах были также переломы ребер.

Переломы костей таза, как правило, приводят к развитию забрюшинных гематом, иногда обширных, достигающих уровня почек и клинически симулирующих скопление крови в свободной брюшной полости.

Вместе,с тем следует учитывать, что больные, поступающие в стационар по поводу внутреннего кровотечения, часто бывают заторможены, испуганы катастрофическим ухудшением своего состояния, неохотно вступают в контакт с врачом, а иногда в таких случаях склонны преувеличивать тяжесть своего состояния, агравируют.

При травмах в ряде случаев не удается получить какие-либо сведения от пострадавшего в связи с развитием у него тяжелого шока или бессознательного состояния вследствие сопутствующей травмы черепа и головного мозга [Горшков С. 3., Волков В. С., 1978; King D.R. et al., 1981]. Кроме того, часть пострадавших получают травму и доставляются в лечебное учреждение в состоянии алкогольного опьянения и контакт с ними затруднен [Никифоров В. П., 1975; Шапошников 10. Г. и соавт., 1976]

Физикальные и лабораторные методы исследования

Первостепенное значение имеют для диагностики внутреннего кровотечения клинические исследования: данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации больного (пострадавшего). При этом оценивают общее состояние, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания. Прежде всего обращают внимание на наличие и выраженность "классических" признаков острой анемии, развивающейся в результате кровопотери.

Локализация источника кровотечения выявляется по ряду характерных признаков.

• Кровотечение в полость черепа [показать].

  Кровотечение (кровоизлияние) в полость черепа характеризуется развитием типичной неврологической симптоматики - общемозговых, оболочечных и очаговых симптомов поражения головного мозга. При закрытых травмах черепа сдавление головного мозга развивается в результате образования внутричерепных гематом (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Источником внутричерепного кровотечения чаще всего является средняя оболочечная артерия, реже - поврежденные вены. Компрессионный синдром при артериальном кровотечении развивается быстрее, чем при венозном. Внутричерепное кровоизлияние первоначально не вызывает клинических симптомов сдавления, так как остается компенсированным за счет наличия в полости черепа "запасного" пространства. Эпидуральные гематомы выявляются раньше субдуральных, так как объем подоболочечного пространства черепа превышает объем эпидурального. Так, клинические признаки сдавления головного мозга появляются при скоплении в эпидуральном пространстве 70-80 мл крови, а при субдуральных гематомах - 100-150 мл крови, излившейся в подоболочечное пространство.

  Клинически синдром сдавления головного мозга характеризуется волиообразностью развития. Вначале имеются явления сотрясения и ушиба мозга той или иной степени тяжести. Затем пострадавший выходит из бессознательного состояния и иногда, если интенсивность внутричерепного кровотечения небольшая, чувствует себя несколько часов (реже 2-3 дня) удовлетворительно. Это так называемый "светлый" промежуток. При наступившей недостаточности компенсаторных приспособлений появляется сильная головная боль - первый признак нарастающего сдавления головного мозга. Далее нарастают общая заторможенность, общая слабость, переходящие в коматозное состояние. В это же время могут возникнуть эпилептические припадки, рвота, анизокория с расширением зрачка на стороне повреждения, реакция зрачка на свет утрачивается, тахикардия переходит в брадикардию.

  Достоверными клиническими признаками для топической диагностики внутричерепных гематом являются стойкое расширение зрачка и парез мимических мышц на стороне поражения, гемипарез и отсутствие брюшных рефлексов на противоположной стороне.

  Следует отметить, что в настоящее время "классическая" картина внутричерепных гематом встречается редко. Зависит это от того, что сдавление головного мозга развивается на фоне общей тяжелой травмы мозга и других сегментов тела пострадавшего. "Светлый промежуток" не выражен, протекает нетипично, что проявляется в том, что через некоторое время после травмы глубина мозговой комы уменьшается, но полностью коматозное состояние не ликвидируется. Затем глубина комы вновь возрастает. Присоединяющиеся стволовые симптомы - нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания - свидетельствуют о далеко зашедших изменениях. Если в этот период не произведена краниотомия и не удалена внутричерепная гематома, то вслед за развивающейся комой наступает остановка дыхания.

  В заключение следует отметить, что из общего числа внутричерепных гематом эпидуральные гематомы составляют около 20%, субдуральные-70%, внутримозговые гематомы-10%. Более тяжело протекают субдуральные и внутримозговые гематомы.

• Легочное кровотечение [показать].

  Легочное кровотечение проявляется вначале кровохарканьем, которое становится все более обильным. Обильное, непроизвольно возникающее кровохарканье, как правило, говорит об одновременном повреждении воздухоносных путей и крупного сосуда. При профузном легочном кровотечении кровь выводится наружу кашлевыми толчками, часто бывает алой и пенистой.

  Кровь из поврежденных сосудов грудной стенки, легких, средостения может скапливаться в плевральной полости, вызывая сдавление легкого и смещение средостения.

  При закрытых травмах груди с повреждением легкого гемоторакс наблюдается у 25,9% пострадавших [Вагнер Е. А., 1981]. По нашим материалам, при проникающих ранениях груди гемопневмоторакс был обнаружен у 68,3% пациентов, при этом открытый гемопневмоторакс оказался только у 29,8%.

  Скопление крови в плевральной полости при травмах груди определяется притуплением перкуторного тона и ослаблением дыхания, а также одышкой, кашлем, уменьшением дыхательных движений травмированной половины грудной клетки.

• Кровотечение из пищевода и желудка [показать].

  При кровотечении из пищевода и желудка возникает рвота темной или алой кровью, иногда рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Для кишечного кровотечения характерны мелена или выделение крови при дефекации, поэтому пальцевое исследование прямой кишки при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является обязательным.

• Внутрибрюшное кровотечение [показать].

  Внутрибрюшное кровотечение при закрытой травме живота, нарушенной внематочной беременности, разрыве яичника может проявляться симптомами раздражения брюшины на фоне геморрагического шока.

  Располагая опытом лечения более 1000 пострадавших с закрытой травмой живота, мы обнаружили при экстренных лапаротомиях, что у 40,8% пострадавших повреждения органов брюшной полости сопровождались выраженным кровотечением со скоплением в брюшной полости от 500 мл до 2-2,5 л крови. При этом продолжающееся внутрибрюшное кровотечение выявлено только у 18,5% пострадавших, а в 81,5% случаев констатировано спонтанно остановившееся кровотечение. Следует отметить, что, оперируя раненых в живот, мы также обнаружили продолжающееся кровотечение лишь у 20,3% пациентов, у остальных при наличии гемоперитонеума найдено спонтанно остановившееся кровотечение. А. И. Мариев (1983) отметил спонтанную остановку внутрибрюшного кровотечения у 30% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы печени.

  Изучение литературы и собственных наблюдений позволило нам прийти к заключению, что спонтанная остановка внутрибрюшного кровотечения, как и кровотечений других локализаций, обусловлена действием совокупности многих факторов, каждый из которых влияет на свертывающую и противосвертывающую систему крови, обеспечивающую гемостаз, как общую биологическую защитную реакцию организма. При любом повреждении, сопровождающемся повреждением кровеносных сосудов, включаются защитные механизмы, направленные на остановку кровотечения и компенсацию кровопотери.

  Г. К. Бугулов (1980) полагает, что при закрытой и открытой травме живота одним из постоянных и верных симптомов кровотечения и кровоизлияния в брюшную полость является "плохая ортостатическая устойчивость". Автор считает, что если у пострадавших в вертикальном положении наступал коллапс или значительно снижалось артериальное давление и сокращалось пульсовое давление, то значит ортостатическая устойчивость плохая. По-видимому, предлагаемая проба может свидетельствовать о внутрибрюшном кровотечении, но, очевидно, немногие хирурги решатся поднимать в вертикальное положение пострадавшего с травмой живота и проводить пробу на развитие коллапса.

• Кровотечения при заболеваниях и травмах почек и мочевого пузыря [показать].

  Заболевания и травмы почек и мочевыводящих путей, осложняющиеся кровотечением, проявляются гематурией. Так, Molcroft Z. et al. (1975) отмечают, что только у 8% из 185 пострадавших с повреждением почек при закрытых травмах живота не было гематурии, хотя у всех этих пациентов на операции обнаруживали массивную травму с разрушением сосудов почечной ножки.

Лабораторные методы исследования

Клиническая картина внутреннего кровотечения характеризуется и изменениями со стороны периферической крови, определяемыми лабораторными исследованиями. Кровопотеря при внутреннем кровотечении приводит к уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина, снижению гематокрита и удельного веса крови.

Однако при клинической оценке внутреннего кровотечения и тяжести кровопотери многие авторы отмечали, что изменения гематологических показателей не отражают истинной картины и размеров катастрофы. Вместе с тем учет этих показателей порой может навести на мысль о причинах кровотечения. Например, обнаружение гиперлейкоцитоза, тромбопении при внутреннем кровотечении чаще всего свидетельствует о заболевании лейкозом, тромбоцитопенической пурпурой [Джанелидзе Ю. Ю., 1939; Розанов Б. С., 1960].

Значительная кровопотеря сопровождается гиповолемией с тяжелым расстройством микроциркуляции, нарушением обменных процессов в тканях, появлением клинических признаков нарушения гемодинамики [Ревской А. К., Савицкий Г. Г., 1983].

Несмотря на некоторые противоречивые данные о ценности гемотологических исследований, следует признать, что анализы красной крови и ее компонентов дают представление о тяжести кровотечения. Если при кровотечении, благодаря медленно происходящей естественной гемодилюции (гидремин), количество эритроцитов, гемоглобина, показатели гематокрита и удельного веса крови в первые часы остаются относительно высокими даже при значительной кровопотере, то при остановленном кровотечении (путем хирургического вмешательства) эти показатели продолжают снижаться еще в течение нескольких дней.

В настоящее время наиболее объективным тестом, характеризующим степень кровопотери, считают уменьшение объема циркулирующей крови и глобулярного объема.

Определение сосудистого пространства, то есть объема циркулирующей крови, имеет свою историю. Существовали методы, связанные с вдыханием газа, который связывался в альвеолах с гемоглобином крови; методы, основанные па определении степени разведения коллоидных красок, введенных в сосудистое русло. Ингаляционные методы основаны на определении концентрации газа в крови, они технически сложны и недостаточно точны. Инфузионные методы с внутривенным введением красителя конго красного, краски Эванса или Т-1824 связаны с колориметрированием и последующими расчетами.

Для упрощения определения объема циркулирующей крови и ее компонентов предлагались различные расчетные формулы и номограммы, которые позволяли рассчитать ОЦК на основании ряда показателей крови (гематокрит, гемоглобин, вязкость крови и плазмы), массы и роста пациента. Так, А. Т. Староверов, А. И. Капралова, Л. В. Куликов (1979) предложили специальную номограмму для определения величины глобулярного объема (ГО) по показателям гематокрита, уровня гемоглобина и массы пациента (рис. 2). Ключ для использования номограммы представлен в нижней части рисунка между шкалами показателей ГО и Нb. Порядок определения глобулярного объема следующий: соединяют точки 1 и 2 (значения Ht и Нb) и находят точку 3 на промежуточной шкале Р₁; соединив точки 3 и 4 (значение массы тела Р), определяют точку 5 на шкале ГО, которая и показывает величину глобулярного объема в миллилитрах на 1 кг массы пациента. Номограмма применима только для определения глобулярного объема у здорового человека и отражает его индивидуальные особенности по сравнению с должными величинами.

При исследовании ГО в динамике, особенно у больных в первые часы и дни после имевшего место кровотечения, будут получены искаженные результаты, связанные с нарастающей гидремией.

По этой же причине мы не можем согласиться с предложением М. В. Шеляховского и Л. В. Батыра (1976) применять табличный способ определения ОЦК по гематокриту, особенно при проведении повторных определений в процессе динамического наблюдения.

Следует отметить, что в первые 2-3 часа после катастрофы уменьшение ОЦК отражает величину кровопотери при кровотечении. Но по мере нарастания гемодилюции в связи с включением компенсаторных механизмов биологической защиты организма, особенно если начато лечение анемии инфузией кровезамещающих жидкостей, объем циркулирующей крови в определенной степени восстанавливается, и судить о величине кровопотери более точно можно только по величине глобулярного объема, восстановление которого происходит значительно медленнее.

Наиболее чувствительным методом определения ОЦК и его компонентов является радионуклидный метод, разработанный и широко используемый в настоящее время благодаря развитию медицинской радиологии и радионуклидных методов диагностики. Более точным является раздельное определение объема циркулирующих эритроцитов (ГО) и объема циркулирующей плазмы (ОЦП) с последующим суммированием этих показателей. В практике чаще определяют или глобулярный объем, или объем плазмы. ОЦК в таких случаях может быть высчитан из полученных цифр и показателя гематокрита венозной крови [Боголюбов В. М., 1975].

Радионуклидные методы исследования объема циркулирующей крови

Глобулярный объем определяют путем введения в кровоток меченых эритроцитов, исследование основано на принципе разведения. Для метки эритроцитов используют

• ¹⁵Сr в виде хромата натрия (шестивалентного анионного хрома) [показать].

  Радионуклид ¹⁵Сr является чистым гамма-излучателем с периодом полураспада 27,8 дня. Для определения ОЦК применяют шестивалентный анион хрома в виде хромата натрия, он включается в эритроциты, связываясь с глобулярной частью гемоглобина, и покидает их только после разрушения последних.

  Общепринятой является метка эритроцитов по методике НИИ медицинской радиологии АМН СССР (видоизмененная методика) [Fisher, 1960]. У пациента берут 20 мл венозной крови в стерильную пробирку, содержащую 50 единиц гепарина. Кровь центрифугируют при 1000 об/мин в течение 15 мин. После центрифугирования плазму отсасывают. К осажденным клеткам добавляют стерильный раствор хромата натрия (⁵¹Сr) с радиоактивностью 0,74-1,1 МБк. Инкубацию эритроцитов с радионуклидом производят в течение 30 минут при комнатной температуре и периодическом осторожном встряхивании пробирки с препаратом. Через 30 минут в пробирку добавляют 5% раствор аскорбнната натрия с целью перевода непрореагировавшего шестивалентного хрома в трехвалентный и прекращения дальнейшей метки эритроцитов. Меченые эритроциты дважды отмывают стерильным физиологическим раствором. Для этого в пробирку добавляют физиологический раствор в объеме, в 2 раза превышающем объем эритроцитов, взвесь осторожно перемешивают и центрифугируют при 1000 об/мин в течение 15 мин.

  Перед внутривенным введением приготовленный препарат разбавляют физиологическим раствором, чтобы густая взвесь эритроцитов легко проходила через инъекционную иглу. Известное количество суспензии эритроцитов вводят в вену пациенту, а часть используют для приготовления стандарта.

  Стандарт приготовляют путем переноса 1 мл суспензии эритроцитов в колбу емкостью 100 мл и разведения 0,1% раствором стабильного хромата натрия (до общего объема в 100 мл). Радиоактивность I мл стандарта подсчитывают в колодезном сцинтилляционном счетчике. Через 15 мин после внутривенного введения меченых эритроцитов из вены противоположной руки берут гепаринизированным шприцем 10-15 мл крови. Из этого количества 2 мл используют для определения гематокрита, а остальную часть лизнруют путем добавления сапонина н определяют радиоактивность крови в колодезном сцинтилляционном счетчике.

  В условиях стационара, работающего по скорой помощи, мы иногда выполняем определение радиоактивности н стандарта суспензии меченых эритроцитов и пробы крови с помощью переносного сцинтилляцнонного радиометра СРП 68-01.

  Объем эритроцитов (глобулярный объем) подсчитывают по формуле

  
        Rc·D·V·Ht
  ОЭ = -----------
         R15·100
  

  
  где R_c- радиоактивность стандарта, имп./мин/мл; D - разведение (в нашем случае - 100); V-объем введенной суспензии, мл; Ht-исправленный гематокрит; R₁₅ - радиоактивность образца крови, взятого через 15 минут, имп./мин/мл. Следует отметить, что определение гематокрита является обязательным условием измерения ОЦК, если не применяется раздельное изучение объема плазмы и эритроцитов. В клинических условиях для определения гематокрнта используют венозную кровь, где гематокрпт выше, чем средний циркуляторный. В связи с этим венозный гематокрит необходимо умножить на поправочный коэффициент. В результате исследований установлено, что в среднем у здоровых людей гематокрит крови всего тела равен 0,90 показателя венозного гематокрнта.

  Объем циркулирующей крови (ОЦК), определив объем циркулирующих эритроцитов (ЭО) и величину гематокрнта (Ht), рассчитывают по формуле

  
         ОЭ·100%
  ОЦК = -----------
          Ht·0,90
  

  В настоящее время в клиниках, где определение объема циркулирующей крови приходится производить часто, пользуются для исследования донорскими эритроцитами 0(I) резус-отрицательной группы крови. Метка эритроцитов проводится в таком же порядке, как и при заборе крови самого исследуемого. Применение донорской эритроцитарной массы позволяет иметь запас меченой радиоиндикаторами крови и использовать ее для массовых и повторных исследований.

• ^99mТс в форме технеция-пертехнетата [показать].

  Определение объема эритроцитов в циркулирующей крови может быть выполнено с помощью эритроцитов, меченых ^99mТс-пертехнетатом. ^99mТс - искусственный короткоживущий радионуклид, его получают непосредственно на рабочем месте из генератора ^99mТс по прилагаемой к нему инструкции. Препарат представляет собой бесцветный раствор пертехнетата в изотоническом растворе хлорида натрия. Удельная активность радионуклида составляет 7,4-107-18,5-107 Бк, pH раствора- 4,5-6,5. Препарат можно подвергать стерилизации кипячением и разводить в любых пропорциях в физиологическом растворе или дистиллированной воде. Период полураспада ^99mТс составляет 6,04 часа, он является чистым гамма-излучателем. Метка эритроцитов технецием принципиально не отличается от метки их радиоактивным хромом. Полученный раствор ^99mТс-пертехнетата стерилизуют в герметически укупоренном флаконе кипячением в течение 40 минут. К донорским эритроцитам (20 мл) или полученным после забора крови из вены пациента добавляют пертехнетат с радиоактивностью 0,74-1,1 МБк. Инкубацию проводят при комнатной температуре в течение 30 минут. После инкубации эритроциты дважды отмывают физиологическим раствором, готовят стандарт и вводят внутривенно обследуемому пациенту, предварительно определив радиоактивность стандарта в колодезном сцинтилляционном счетчике или с помощью СРП 68-01. Дальнейшее исследование и расчеты проводятся, как и при методике с мечеными радиоактивным хромом эритроцитами.

Определение объема циркулирующей плазмы производится обычно с меченым альбумином человеческой сыворотки. Чаще всего используется

• ¹³¹I-альбумин [показать].

  ¹³¹I-альбумин - радиофармацевтический препарат поставляется промышленными радиохимическими лабораториями в стерильном состоянии и кипячению не подлежит. Альбумин человеческой сыворотки, меченый ¹³¹I, представляет собой бесцветный или слегка желтоватый раствор альбумина в изотоническом растворе хлорида натрия.

  Содержание альбумина - 1-20 мг/мл, pH раствора находится в пределах 7,0-8,5. Удельная радиоактивность составляет 1,9-107-3,7-107 Бк/мл. Период полураспада ¹³¹I - 8,02 дня. После внутривенного введения ¹³¹I - альбумина он достаточно долго остается в сосудистом русле, что позволяет использовать его для определения ОЦК.

  Методика исследования. Готовят рабочий раствор ¹³¹I-альбумина с радиоактивностью 1,9·10⁷- 3,7·10⁷ Бк/мл. Для определения ОЦП больному внутривенно вводят 0,2-0,4 рабочего раствора меченого альбумина, такое же количество альбумина разводят в 1000 раз, этот раствор является стандартом. Определяют радиоактивность стандарта в колодезном сцинтилляционном счетчике (имп./мин/мл). Через 10 минут после внутривенного введения ¹³¹I-альбумина гепаринизированной иглой берут кровь из вены другой руки. Часть крови (2-3 мл) используют для определения величины гематокрита, а другую часть (7-8 мл) гепаринизируют и определенное количество плазмы отсасывают. Радиоактивность полученной плазмы определяют в колодезном сцинтилляционном счетчике или аппаратом СРП 68-01. Следует отметить, что меченый альбумин смешивается в сосудистом русле с жидкостью внесосудистого пространства и постепенно происходит потеря радиоактивного препарата из ОЦК. При обычных условиях эта потеря составляет около 10% в час. Если забор крови производится через 10 минут, то определенная радиоактивность должна быть умножена на коэффициент 1,015. Объем циркулирующей плазмы подсчитывают по формуле

  
         Rc·D
  ОЦП = -----------
          R10·K
  

  
  где R_c- радиоактивность стандарта, имп./мин/мл; D - разведение (в нашем случае-1000); R₁₀- радиоактивность образца плазмы, взятой через 10 минут, имп./мин/ мл; К-коэффициент поправки (1,015).

  Определив величину гематокрита, объем циркулирующей крови рассчитывают по формуле:

  
         100%·ОЦП
  ОЦK = -----------
          100-(Ht·0,90)
  

  
  где Ht·0,90 (венозный гематокрит, умноженный на коэффициент поправки) - гематокрит крови (исправленный гематокрит).

В условиях ургентного хирургического отделения мы предпочитаем пользоваться при определении объема циркулирующей крови ускоренным методом с применением меченого альбумина, предложенным Л. Г. Маловым (1970).

Автор исходит из того, что счет радиоактивности в пробе венозной крови в импульсах в минуту на 1 мл есть не что иное, как косвенный показатель соотношения эритроцитов и плазмы в этой пробе. Учитывая тот факт, что в венозной крови содержится относительно больше эритроцитов, чем в предполагаемых усредненных пробах для всего тела, при расчетах ОЦК по пробам цельной крови, взятой из вены, получают данные, превышающие истинный гематокрит ОЦК. При внесении поправочного коэффициента на гематокрит всего тела (0,90) получаем распределение меченого альбумина в пробе венозной крови в импульсах в минуту на 1 мл, соответствующее истинному соотношению плазмы и эритроцитов в ОЦК. При вычислении ОЦК по методу Г. А. Малова пользуются формулой

  R1
ОЦП = ------- ·0,90
   Rкр

Следует отметить, что метод измерения ОЦК и ОЦП с использованием меченого альбумина является простым, быстрым и достаточно надежным.

Клиническая оценка кровотечения и тяжести кровопотери у больного (пострадавшего) может быть осуществлена благодаря определению таких важнейших гематологических показателей, как объем циркулирующей крови, глобулярный объем, объемы циркулирующего гемоглобина и циркулирующего белка. При этом необходимо учитывать дефицит этих структур по сравнению с должными величинами ОЦК и ее компонентов у здорового человека (табл. 1).

Нормальные средние величины ОЦК и ее компонентов (должные величины) рассчитываются с учетом массы, роста или поверхности тела, а также пола и возраста. Существует несколько таблиц для быстрого определения должных гематологических показателей, составленных разными авторами. Так, А. И. Горбашко (1982) приводит таблицу должных показателей ОЦК и ее компонентов в зависимости от пола и массы тела. Эти характеристики в настоящее время могут быть определены для любого больного (пострадавшего) вне зависимости от тяжести его состояния в любом стационаре. В табл. 2. приведены должные показатели ОЦК и ее компонентов по А. И. Горбашко (1982).

Необходимо подчеркнуть, что хотя при внутренних кровотечениях в первые часы после катастрофы определение ОЦК помогает в диагностике тяжелой кровопотери, между общими клиническими проявлениями и дефицитом ОЦК не бывает полного параллелизма. Если ОЦК и позволяет судить о степени кровопотери, то совершенно не дает представления о состоянии кровотока в какой-либо области, тем самым не позволяя выявить источник кровотечения, а это последнее приобретает особое значение при обследовании больных и пострадавших.

В связи с довольно быстро развивающейся реакцией гидремии в ответ на уменьшение ОЦК, особенно если начато проведение инфузиониой терапии, определение ОЦК становится малоинформативным. Значительно медленнее восстанавливается клеточный состав крови, в связи с этим приобретает особое значение исследование и определение глобулярного объема циркулирующей крови. Величина и дефицит ГО объективно отражают величину кровопотери, поэтому современные классификации кровопотери строятся с учетом этого показателя. Так, А. И. Горбашко (1982) различает легкую, среднюю и тяжелую степени кровопотери, при которых дефицит ГО соответственно достигает 20%, составляет от 20 до 30% или превышает 30% от должного. Автор полагает, что нарастание дефицита ГО свидетельствует о продолжающемся кровотечении, так как абсолютное содержание ГО не зависит от реакции, гидремии. Однако мы считаем, что диагностика продолжающегося кровотечения, в том числе рецидивирующего, путем определения ГО чревата риском упустить время, так как технически невозможно повторять исследование ГО с малыми промежутками времени. Кроме того, следует учитывать, что геморрагический шок ведет к депонированию, секвестрации крови и централизации кровообращения.

Таким образом, лабораторные гематологические исследования при внутреннем кровотечении позволяют выявить кровопотерю, но не могут помочь в экспресс-диагностике самого кровотечения и тем более в определении источника внутреннего кровотечения.

Предисловие Введение Глава I. Классификация кровотечений Глава II. Клиническая патофизиология кровотечений. Патологическая анатомия кровотечений Глава III. Диагностика наружного кровотечения Глава IV. Диагностика внутренних кровотечений Физикальные и лабораторные методы исследования Радионуклидные методы исследования объема циркулирующей крови

Эндоскопическая диагностика кровотечения Пункционные методы диагностики кровотечения Рентгенологические методы диагностики кровотечения Радионуклидная диагностика кровотечения Ультразвуковая диагностика кровотечения Глава V. Хирургические методы остановки кровотечения Глава VI. Хирургическая тактика при кровотечении Заключение (не приводится) Литература