Глава V. Хирургические методы остановки кровотечения

Кровотечение - это состояние, угрожающее жизни больного, требующее проведения экстренных гемостатических мероприятий. Любое кровотечение независимо от его интенсивности или объема потерянной крови должно быть остановлено. "Современная хирургия как учение о лечении болезней... стоит на трех китах. Первый кит -...учение о хирургической профилактике... Второй кит -...учение об обезболивании и третий кит - ...учение об остановке кровотечения... Учение об остановке кровотечения представляет собой интереснейшую главу основ хирургической терапии...", - таким образом определял значение проблемы остановки кровотечения В. А. Оппель (1926, с. 30, 45).

Существует большое количество различных способов остановки кровотечения. В каждом конкретном случае необходимо избрать наиболее оптимальный вариант проведения гемостаза. Однако все методы и способы гемостаза должны удовлетворять основному требованию - надежно останавливать кровотечение.

Для остановки кровотечения могут быть применены физические (механические или термические), биологические и медикаментозные средства. С помощью этих средств можно произвести временную (предварительную) или постоянную (окончательную) остановку кровотечения. Первая предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для транспортировки больного, уточнения диагноза и подготовки к радикальным мероприятиям по остановке кровотечения. Несомненно одно, что во всех случаях необходимо отдавать предпочтение постоянной (окончательной) остановке кровотечения. Однако довольно нередко возникают ситуации, когда вынужденно производится временная (предварительная) остановка кровотечения. В этой связи существуют различные методы и способы временной и постоянной остановки кровотечения.

Медикаментозные и биологические кровоостанавливающие средства общего действия особенно эффективны в тех случаях, когда топографические и анатомические особенности источника кровотечения не исключают возможности его самопроизвольной остановки. Основным же средством борьбы с кровотечением, малосклонным к самопроизвольной остановке, служат способы местного воздействия на источник кровотечения, в первую очередь механические. С их помощью может быть осуществлено или восстановление непрерывности поврежденных сосудов, или закрытие их концов наглухо, или, наконец, только прекращение притока крови к поврежденному отрезку сосуда. Первые два способа обычно используют для окончательной остановки кровотечения, а третий - как для окончательного, так и для временного гемостаза. В последнем случае выключение сосуда носит временный характер и осуществляется преимущественно бескровным способом, тогда как для постоянного выключения кровеносного сосуда из кровотока необходимо оперативное вмешательство.

Временная остановка кровотечения достигается наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, турникета, давлением на кровоточащий сосуд в месте нарушения целостности или на его протяжении выше места повреждения (по току крови). В месте повреждения кровеносный сосуд может быть сдавлен давящей повязкой, грузом, пальцами, наложенными на рану или введенными в нее, или, наконец, тугой тампонадой. Для сдавления сосуда на протяжении может быть применено пальцевое прижатие артерий, фиксация конечности в определенном "гемостатическом" положении, а также специальные инструменты-компрессоры. Надежным средством временной остановки кровотечения является наложение кровоостанавливающего жгута (главным образом на конечности).

За время непродолжительного выключения из кровотока поврежденный сосуд нередко тромбируется. В этих случаях временная остановка кровотечения может оказаться окончательной. Подобный гемостаз из небольших сосудов может возникнуть под воздействием давящей повязки.

Важнейшими средствами окончательной остановки кровотечения являются сосудистый шов и перевязка в ране обоих концов кровоточащего сосуда. Идеальным методом остановки кровотечения, несомненно, должен быть сосудистый шов, так как он "...является в одно и то же время средством остановки кровотечения и восстановления непрерывности тока кровообращения", - подчеркивал В. А. Оппель (1926, с. 56). Однако следует согласиться с Ф. М. Плоткиным (1955), который считает, что плохой сосудистый шов хуже правильно наложенной лигатуры. Неумелое грубое вмешательство, произведенное на сосудах при попытках наложить шов, значительно снижает эффективность самых сложных реконструктивных вмешательств, произведенных в дальнейшем высококвалифицированными хирургами. Поэтому одним из самых эффективных и надежных способов остановки кровотечения, главным образом из средних и крупных артерий и вен, остается по-прежнему лигирование обоих концов кровоточащего сосуда.

К методам остановки кровотечения, применяемым при оперативных вмешательствах, относят введение в ткани анестезирующего раствора, обшивание, обкалывание.

Метод обшивания с целью остановки кровотечения по время операции заключается в том, что участок тканей, подлежащий рассечению, обшивают с двух сторон с помощью непрерывного или узлового швов. Например, такой гемостатический шов применяют при операциях на волосистой части головы.

Обкалывание производят с помощью отдельных швов на игле, например при отделении желудка или кишки от брыжейки или сальника. При обкалывании с помощью иглы в шов захватывают не только кровоточащий сосуд, но и окружающие ткани, которые перевязывают одновременно с ним. Причем завязывание лигатуры должно производиться по обе стороны зажима. В тех случаях, когда обкалывание производят тупым путем с помощью пинцета или иглой Дешампа, которыми проводят лигатуру, принято говорить о наложении лигатуры способом en masse.

К предварительной остановке кровотечения во время операции относится наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд, с тем, чтобы потом перевязать оба конца пересеченного сосуда. Среди способов, применяемых для остановки кровотечения во время операции, применяют непосредственное прижатие кровоточащего сосуда марлевым шариком, захватывание сосуда кровоостанавливающим пинцетом или зажимом, ангиотрипсию (вращение сосуда по оси зажимом), электрокоагуляцию. Более редко оставляют кровоостанавливающий зажим непосредственно на сосуде до тех пор, пока окончательно не образуется тромб, закупоривающий просвет сосуда. Подобные ситуации иногда возникают при остановке в огнестрельной ране, особенно в труднодоступных анатомо-топографических областях.

Большую сложность представляет остановка кровотечения в глубине раны. Вначале кровоточащий сосуд захватывают зажимом, а затом накладывают лигатуру. Наложение лигатуры и затягивание узлов производят или с помощью вводимых в рану пальцев, или длинных пинцетов, или зажимов, которыми концы лигатуры захватывают непосредственно у петли лигатуры. При кровотечении из капилляров или из многих небольших сосудов, когда не удается захватить и перевязать каждый сосуд в отдельности, применяют тампонаду.

Хороший гемостатический эффект может быть достигнут с помощью различных сшивающих аппаратов. Их преимущество состоит в быстроте наложения гемо-статических швов и почти полном отсутствии кровотечения при этом.

Надежным способом окончательной остановки кровотечения может быть удаление кровоточащего органа (например, поврежденной селезенки) или части его (например, части желудка вместе с кровоточащей язвой).

При кровотечении из многочисленных сосудов, расположенных в хрупкой ткани (например, в паренхиме печени) или, наоборот, в плотных неподатливых тканях (например, покровы черепа), пользуются кровоостанавливающим швом, в петли которого захватывают ткань вместе с проходящими в них сосудами.

При паренхиматозном кровотечении, обильном кровотечении из мелких сосудов инфицированной раны применяют тампонаду обычной марлей, которую к 8-10-му дню постепенно извлекают из раны, или каким-нибудь рассасывающимся материалом.

Гемостатические препараты из крови помимо механического действия оказывают биологический эффект, способствуя более быстрому тромбообразованию. При паренхиматозном (капиллярном) кровотечении может быть применено покрытие кровоточащей поверхности специальным гемостатическим клеем. Хорошим способом остановки кровотечения из раны печени является ее тампонада мышечной тканью или сальником (свободным лоскутом или лоскутом на ножке). Такой биологический тампон в сочетании с наложением швов на рану печени, одновременно фиксирующих и лоскут сальника, также оказывает как биологическое, так и механическое действие. Кровотечение из раны легкого обычно останавливают наложением швов.

Термические способы остановки кровотечения основаны на способности белков свертываться при высокой температуре. Они имеют значение главным образом для борьбы с кровотечением во время проведения оперативного вмешательства. При диффузном кровотечении из костной ткани может быть использовано прикладывание салфеток или шариков, смоченным горячим (+50-+60°С) изотоническим раствором хлорида натрия. Основным термическим способом остановки кровотечения является электрокоагуляция, которая имеет большое значение, особенно тогда, когда лигирование мелких сосудов затруднено или невозможно (например, сосуды мозга или его оболочек, сосуды мочевого пузыря и т. д.). Электрокоагуляцией широко пользуются и для остановки кровотечения из подкожной клетчатки и мышц при любом оперативном вмешательстве.

Электрокоагуляцию следует более часто использовать вместо лигатур при разрезах грудной и брюшной полости, на шее, волосистой части головы, при кровотечении из внутриплевральных и внутрибрюшных спаек, так как оставление в тканях лигатур из кетгутовых, шелковых и синтетических материалов создает условия для различных иммунологических реакций, отрицательно влияющих на процесс заживления раны.

Однако большая площадь соприкосновения инструмента, применяемого для электрокоагуляцни, с тканями может вести к более глубокой и обширной коагуляции и вызывать серьезные повреждения прилегающих к кровоточащему сосуду полых органов, крупных кровеносных сосудов, нервных стволов и т. д. Кроме того, при использовании для гемостаза электрокоагуляции образуется асептический некроз участков тканей, подвергнутых коагуляции, и возможен отрыв тромба из просвета коагулируемого сосуда с последующим кровотечением. Поэтому для электрокоагуляции целесообразно применять специальные инструменты, имеющие минимальную площадь соприкосновения концов рабочей части бранш с коагулируемым сосудом, чтобы была возможна прицельная или точечная коагуляция сосуда с надежной остановкой кровотечения [Петровский Б. В., 1983].

Все более широкое применение для остановки кровотечения находят лазер и методы криохирургии.

Гемостатические средства общего действия широко используют при нетравматических внутренних кровотечениях (например, кровохарканье, маточное кровотечение и т. п.). При травматических кровотечениях эти средства имеют в большей степени вспомогательное значение, а основное гемостатическое действие осуществляется за счет местных средств гемостаза. Роль их особенно велика при кровоточивости, вызванной тем или иным патологическим состоянием. Из кровоостанавливающих средств общего действия наиболее эффективны прямое переливание крови, переливание в малых дозах (100-150 мл) свежей изогенной крови, плазмы [Ревской А. К., 1981].

Из кровоостанавливающих средств местного действия особое значение имеют различные биологические препараты, изготовленные из донорской или животной крови. Медикаментозные препараты местного действия, обладающие сосудосуживающими свойствами, имеют ограниченное применение.

Для остановки легочных, желудочно-кишечных, мозговых кровотечений применяют методы искусственной эмболизации сосудов с помощью рассасывающихся (мышечный гомогенат, желатиновые губки и др.) и нерассасывающихся (полистерол, силикон и др.) материалов.

ОГЛАВЛЕНИЕ