Глава VI. Хирургическая тактика при кровотечении

Хирургическая тактика при кровотечении складывается из последовательного выполнения трех групп мероприятий.

Предварительная (временная) остановка наружного кровотечения [показать].
Предварительная (временная) остановка наружного кровотечения, после которой становится возможной доставка пострадавшего в хирургическое лечебное учреждение, является первым необходимым условием лечения больных с повреждениями магистральных сосудов. Значительно сложнее принять меры для остановки внутреннего кровотечения. На этом этапе лечения может быть использовано местное применение холода, введение дыхательных и сердечных аналептиков, щадящая транспортировка больного в лечебное учреждение.
Временная остановка внутреннего кровотечения позволяет провести дополнительное обследование больного и уточнить характер патологического процесса, ставшего причиной кровотечения, а также в ряде случаев выявить источник кровотечения. Именно эти мероприятия определяют выбор необходимого хирургического пособия в каждом конкретном случае.
Хирургические вмешательства по поводу заболеваний внутренних органов, осложнившихся кровотечением, экстренные хирургические операции по поводу травматических повреждений кровеносных сосудов имеют целью ликвидировать патологический очаг или восстановить магистральный кровоток. Все эти мероприятия могут быть определены как обеспечение окончательной остановки кровотечения.
Однако радикальные хирургические вмешательства достигают полного и быстрого эффекта только при условии борьбы с острой постгеморрагической анемией.
Поэтому эффективное лечение острой анемии и профилактика последствий кровопотери определяют исходы лечения кровотечений любой этиологии.

Необходимо отметить, что такой общий план борьбы с кровотечениями и их последствиями должен быть уточнен и конкретизирован для каждого отдельного случая.

Временная остановка наружного кровотечения при травматических повреждениях магистральных сосудов конечностей может быть осуществлена наложением давящей повязки с предварительной тугой тампонадой в случае большой раны мягких тканей или наложением кровоостанавливающего жгута на конечность. К. М. Лисицын (1978) подчеркивает, что "...опыт прошлых войн XIX и XX столетий убедительно свидетельствует, что наложение жгута нередко является единственным средством спасения жизни раненого на поле боя, а также пострадавших в мирное время от травм, сопровождающихся сильным кровотечением". Однако, несмотря на, казалось бы, простоту использования кровоостанавливающего жгута, необходимо четко соблюдать правила его наложения, ибо "...жгут в опытных руках и при надлежащих показаниях - спасительный и, наоборот, в руках неопытных - опасный инструмент", - писал Н. Н. Бурденко (1942, с. 21). Во время Великой Отечественной войны временная остановка наружного кровотечения у раненых на поле боя проводилась стандартным жгутом в 70%, импровизированным жгутом - в 3% и давящей повязкой - в 27% случаев.

Вместе с тем ишемия тканей, возникающая в результате длительного сдавления конечности жгутом, оказывает неблагоприятное влияние на исход лечения. Поэтому необходимо стремиться как можно быстрее доставить пострадавшего со жгутом в лечебное учреждение. Известно, что при сдавлении конечности жгутом в течение 2 часов ишемическая гангрена конечности возникает в 2,8% случаев. Для спасения жизни пострадавшего в таком случае приходится ампутировать конечность. При сдавлении жгутом от 2 до 4 часов ишемическая гангрена развивается у 6% пострадавших, при сдавлении конечности жгутом свыше 4 часов гангрена была отмечена у 28%. Во всех случаях надо стремиться к тому, чтобы снять жгут как можно раньше. Высокая степень риска при наложении жгута на конечность заставляет искать более рациональные пути и средства временной остановки кровотечения. Однако при отсутствии их приходится применять пока кровоостанавливающий жгут, так как альтернативой ему является жизнь пострадавшего. Не оправдались надежды и на временное ослабление жгута с целью уменьшения ишемии за счет восстановления коллатерального кровотока. К сожалению, подобные мероприятия совершенно не достигают желаемой цели; но зато опасны наступлением тяжелых осложнений в результате возникновения повторной кровопотери у обескровленного больного.

Следует отметить, что все рекомендации по временной остановке наружного кровотечения при травматических повреждениях сосудов конечностей остаются справедливыми и для условий оказания первой медицинской помощи пострадавшим в мирное время. При этом необходимо иметь в виду, что венозное кровотечение из сосудов конечностей вполне надежно останавливается наложением давящей повязки. При артериальном кровотечении, если оказываются неэффективными тампонада раны и давящая повязка, жгут накладывают по возможности ближе к месту повреждения, чтобы при этом выключался из кровообращения возможно более малый сегмент конечности.

Другие методы временной остановки кровотечения из сосудов конечностей при травмах, описываемые в старых руководствах и пособиях, как, например, придание с этой целью возвышенного положения конечности или форсированное ее сгибание в суставе проксимальнее места повреждения, представляют, может быть, определенный интерес, но малоэффективны и имеют очень ограниченное применение (например, при резаных ранах мягких тканей).

В последнее время проведено большое количество исследований, посвященных изучению отрицательных последствий полного прекращения кровообращения в конечности и ишемии тканей при временной остановке кровотечения циркулярным сдавлением конечности. В этой связи заслуживает пристального внимания идея шунтирования (или протезирования) поврежденных сосудов как метод временного восстановления кровотока при травмах магистральных сосудов конечностей [Долинин В. А., Проничев Н. И., 1964; Беркутов А. Н., Черников О. И., 1968; Лисицын К. М., Ревской А. К., 1979; Ревской А. К., 1978; Шемякин И. С., 1983]. По системе, предложенной и апробированной В. А. Долининым и Н. И. Проничевым (1964), в крупных хирургических лечебных учреждениях организуются специализированные сосудистые центры (отделения хирургии сосудов) с выездными бригадами для оказания хирургической помощи больным при травмах сосудов. В одних случаях в хирургическом отделении лечебного учреждения, куда доставляют больного с повреждением магистральных сосудов, производят временное шунтирование сосудов, а затем эвакуируют его в сосудистый центр. В других случаях в лечебное учреждение вызывают бригаду хирургов из сосудистого центра, которая оказывает специализированную помощь на месте, т. е. в том лечебном учреждении, куда первоначально доставлен больной.

Нами впервые осуществлено временное шунтирование у пострадавшего с полным пересечением плечевой артерии проксимальнее отхождения глубокой артерии плеча. Временный шунт был смонтирован из резиновой трубки с иглами Дюфо, которые были введены в концы пересеченной артерии и удерживались на шунте с помощью турникетов из ниппельной резины. Временный кровоток по шунту осуществлялся в течение 3,5 часа, после чего целостность артерии была восстановлена с помощью сосудосшивающего аппарата. Наступило выздоровление с полным сохранением функции поврежденной конечности [Шемякин И. С., Гордийца В. А., 1966].

К. М. Лисицын (1979) считает, что при оказании помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов конечностей в общехирургических стационарах необходимо проводить временное шунтирование поврежденных сосудов, как правило, при некомпенсированной ишемии мягких тканей, после чего раненого эвакуируют в специализированное лечебное учреждение, где и выполняют восстановление целостности магистральных сосудов. Такая тактика к настоящему времени подтверждена достаточным опытом лечения пострадавших. Так, Ю. В. Новиков и соавт. (1984), анализируя опыт временного протезирования сосудов у 53 пострадавших с повреждениями магистральных артерий н вен, полагают, что временное протезирование кровеносных сосудов должно применяться как метод временной остановки кровотечения, как способ профилактики развития ишемии конечности при оказании квалифицированной хирургической помощи и как этап реконструктивной операции на сосудах. Авторы сообщают, что временные протезы сосудов надежно обеспечивали кровоток в конечности в течение 12-24 часов.

Окончательная остановка кровотечения при травматических повреждениях сосудов конечностей производится одним из следующих апробированных и широко применяемых в настоящее время методов.

Перевязка обоих концов сосуда в ране может применяться как вынужденный метод при невозможности восстановить целостность сосуда, но только при явлениях компенсированной ишемии мягких тканей (достаточном коллатеральном кровообращении) и наличии вполне удовлетворительного ретроградного кровотока из поврежденных сосудов (симптом Гепле-Лексера). Необходимо отметить, что при оказании помощи раненым с повреждением магистральных артерий конечностей в период Великой Отечественной войны метод перевязки обоих концов сосуда в ране был методом выбора.
Перевязка поврежденной магистральной артерии на протяжении даже в 40-х годах нашего столетия считалась вынужденным методом в связи с неизбежным выключением или ухудшением кровоснабжения большого сегмента конечности. Кроме того, этот метод гемостаза ненадежен, так как кровотечение может возобновиться ретроградно из периферического конца поврежденного сосуда. В настоящее время при травматических повреждениях перевязка магистральной артерии па протяжении, по нашему мнению, может стать необходимой только в двух случаях: при артериальном кровотечении, связанном с повреждением ягодичных артерий и при ранениях лицевой части черепа, и невозможности остановить кровотечение из верхней, нижней челюстной или язычной артерий. В первом случае производят перевязку внутренней подвздошной артерии и во втором - перевязку наружной сонной артерии на стороне повреждения.
Не подлежит сомнению, что в настоящее время методом выбора при повреждении магистральных артерий и вен является восстановление целостности сосудов. Этот метод наиболее полно воплощает принципы современной восстановительно - реконструктивной хирургии. Опыт хирургии кровеносных сосудов, накопленный в последние годы, показывает, что наиболее доступным и надежным является ручной циркулярный шов сосуда по методике Карреля-Морозовой и других модификаций, хотя в ряде случаев с успехом применяется механический шов, накладываемый с помощью сосудосшивающего аппарата.

Следует подчеркнуть, что наложение циркулярного сосудистого шва возможно только при небольшом дефекте пересеченного сосуда и сближении его концов без натяжения. Во всех остальных случаях должно быть выполнено пластическое замещение дефекта.

К настоящему времени накоплен большой опыт аутовенозной пластики, которая позволяет получить наиболее благоприятные результаты как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки. Значительно хуже исходы пластических операций с замещением дефекта сосуда с помощью искусственных протезов. При этом следует иметь в виду, что синтетические протезы диаметром менее 8 мм часто тромбируются после операции. К сожалению, оказалась неэффективной пластика сосудов с помощью консервированных артериальных гомотрансплантатов. В последние годы разрабатывался и апробирован метод аутоартериалыюй пластики -замещение дефекта магистральной артерии, например сегментом глубокой артерии бедра.

Однако хирургическим вмешательством с восстановлением кровотока по магистральным артериям и венам не исчерпывается проблема спасения пострадавшего и поврежденной конечности. В результате предшествовавшей ишемии развиваются нарушения в микроцир-куляторном сосудистом русле и возможно развитие "синдрома реваскуляризацни при острой ишемии (гипоксии)" [Ревской А. К., 1978]. Поэтому решающее значение в послеоперационный период приобретает дезинтоксикационная и антикоагулянтная терапия. Наконец, скорейшее возмещение кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови обеспечивают успех комплексной терапии.

Более сложным является выбор хирургической тактики при внутренних кровотечениях. Он зависит от причины и локализации источника кровотечения, интенсивности истечения крови, объема кровопотери. Определенную роль играют анатомо-топографические особенности расположения источника кровотечения и патофизиологические изменения, возникающие при этом.

В настоящее время придерживаются активной хирургической тактики при внутримозговых кровоизлияниях, обусловленных заболеваниями сосудов головного мозга [Маджидов Н. М., Кариев М. X., 1975; Виленский Б. С., Аносов Н. Н., 1980]. Кровоизлияние в вещество мозга, под оболочки мозга или их сочетания нередко наблюдаются при геморрагическом инсульте, который развивается в результате разрыва сосуда или вследствие вазомоторных нарушений. При разрыве внутримозговой аневризмы кровоизлияние бывает, как правило, массивным.

При геморрагическом инсульте оперативное вмешательство направлено на устранение или предотвращение прогрессирования основных патологических факторов, могущих вести к гибели больных в тех случаях, когда кровоизлияние не вызвало несовместимых с жизнью разрушений мозга.

При возникновении внутричерепной гематомы оперативное вмешательство сводится к удалению излившейся крови и созданию декомпрессии. Полагают, что чем раньше произведено оперативное вмешательство с удалением излившейся крови, тем больше возможностей для предотвращения развития последствий кровотечения [Виленский Б. С., Аносов Н. Н., 1980; Крейндлер А., 1975]. При этом оперативное вмешательство производят только на очаге кровоизлияния. Подготовка больных к операции предусматривает комплекс консервативных методов лечения геморрагического инсульта с включением гемостатической терапии.

Опорожнение внутримозговой гематомы производят или с помощью пункции с последующей аспирацией жидкого содержимого, или путем рассечения мозга с вскрытием полости гематомы и удалением жидкого содержимого и сгустков крови. Пункцией гематомы ограничиваются относительно редко, так как возникающее при этом улучшение носит лишь кратковременный характер или оно вовсе не наблюдается. Однако пункция имеет широкое применение как диагностическое мероприятие. Большинство хирургов проводят радикальное оперативное вмешательство при внутримозговом кровоизлиянии путем вскрытия полости гематомы, опорожнения ее и последующего дренирования. При прорыве крови в желудочки мозга ее вымывают через полость гематомы и дефект в стенке желудочка. При этом в субарахноидальное пространство с помощью поясничного прокола вводят под давлением изотонический раствор хлорида натрия для вымывания крови через дефект в стенке желудочка или через канюлю, введенную в боковой желудочек.

Внутричерепные кровоизлияния в связи с разрывом артериальных или артериовенозных аневризм чаще бывают субарахноидальными. В этом случае оперативное вмешательство предотвращает развитие повторного кровотечения. Лечебные мероприятия при субарахно-ндальных кровотечениях направлены на остановку кровотечения, нормализацию повышенного или пониженного внутричерепного давления, удаление излившейся крови из субарахноидального пространства. Удаление излившейся крови из субарахноидального пространства достигается путем повторных спинно-мозговых пункций. Причем количество пункций и интервалы между ними зависят от интенсивности кровотечения.

Лечение оболочечных травматических гематом только хирургическое [Исаков Ю. В., 1977; Арутюнов А. И., 1978; Лебедев В. В. и соавт., 1980]. По крайней мере, оболочечная гематома является показанием к операции. Другое дело - это выбор объема оперативного вмешательства при гематоме. В одних случаях производят трепанацию, в других - трефинационные отверстия. Однако во всех случаях необходимо удалить гематому.

Лечение внутрижелудочковых травматических кровоизлияний в основном консервативное с проведением гемостатической терапии [Педаченко Г. А., 1978]. В отдельных случаях производится промывание желудочков мозга через рану, или через специально наложенное фрезевое отверстие, или через иглу, находящуюся в спинно-мозговом мешке.

Травматические внутримозговые гематомы удаляют путем костно-пластической или резекционной трепанации с широким обнажением коры. Разрезы коры проводят с учетом их функциональной значимости по возможности в "немых" зонах. Широкий доступ обеспечивает радикальное удаление гематомы и позволяет при необходимости произвести тщательный гемостаз [Ромаданов А. П., Педаченко Г. А., 1978].

Исходы хирургического лечения травматических внутримозговых гематом определяются тяжестью состояния больного, размерами, локализацией кровоизлияния, наличием или отсутствием сопутствующих других видов гематом, ушибов мозга и др.

При внутреннем кровотечении вследствие тяжелой травмы груди или деструктивно-некротического процесса в легком (абсцесс, гангрена легкого, распад опухоли) гемостаз может быть осуществлен, как правило, лишь при оперативном вмешательстве. На месте происшествия и при транспортировке в лечебное учреждение представляется возможным только наложить повязку при ранении груди (окклюзионную - при открытом пневмотораксе). Кроме того, еще до доставки больного в стационар борьба с острой кровопотерей предполагает восполнение ее в какой-то мере переливанием крови и кровезаменителей. В условиях мирного времени инфузионную терапию целесообразно начинать непосредственно на месте происшествия и продолжать ее в процессе транспортировки больного.

В хирургическом стационаре наряду с экспресс-диагностикой имеющихся повреждений или заболеваний, осложнившихся легочным кровотечением, главной задачей являются надежный гемостаз и борьба с последствиями кровопотери путем восстановления объема циркулирующей крови, гемодинамики, микроциркуляции и кислородной емкости крови. В развитии тяжелого состояния при острой кровопотере основную роль играет не потеря эритроцитов, транспортирующих кислород, а резкое уменьшение объема циркулирующей крови - гиповолемия. Известно, что человек переносит потерю 70% эритроцитов, тогда как потеря 30% объема циркулирующей плазмы угрожает смертельным исходом. Поэтому в острой стадии гиповолемии решающую роль играет восстановление объема циркулирующей плазмы, что позволяет восстановить объем циркулирующей крови и центральную гемодинамику. В этом отношении большое значение имеет быстрое введение в сосудистое русло трансфузионных сред с высоким коллоидно-осмотическим давлением: синтетических высокомолекулярных кровезаменителей и препаратов крови (плазма, альбумин, протеин). Переливание свежецитратной крови, а при гемотораксе и обязательная реинфузия крови, излившейся в плевральную полость, позволяют в какой-то мере восстановить глобулярнцй объем и кислородную емкость крови. Считаем необходимым подчеркнуть особо благотворное действие реинфузии при лечении раненых в грудь. Важно, что кровь для реинфузии можно получить еще до начала оперативного вмешательства путем плевральной пункции. Для этого мы используем систему активной аспирации и при отрицательном давлении 150-170 мм вод. ст. собираем кровь из плевральной полости в стерильные стандартные флаконы с консервантом ЦОЛИПК 76 [Шемякин И. С. и соавт., 1984].

Если при закрытой травме груди с помощью плевральной пункции диагностируем остановившееся кровотечение, то через эту же иглу не только удаляем кровь из плевральной полости для последующей реинфузии, но и воздух, благодаря чему удавалось достигнуть расправления легкого. Последующий рентгенологический контроль подтверждал эффективность такой тактики. В случаях открытых повреждений при остановившемся кровотечении предварительно производим хирургическую обработку раны грудной стенки, а затем - аспирацию гемопневмоторакса.

В настоящее время показаниями к торакотомии при внутриплевральных кровотечениях являются [Вагнер Е. А., 1981]:

продолжающееся внутриплевральное кровотечение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа-Грегуара);
внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца;
кровоизлияние в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов;
внеперикардиальная тампонада сердца.

Продолжающееся кровотечение в плевральную полость, подозрение на кровоизлияние в средостение с развитием тяжелого синдрома кардиопульмональных расстройств, тампонада сердца являются абсолютными показаниями к экстренной торакотомии. Промедление с операцией в таких случаях является нарушением общехирургических правил помощи при кровотечениях, так как угрожает смертельным исходом. Необходимо отметить, что показания к широкой торакотомии возникают также при клапанном пневмотораксе, не ликвидируемом постоянной активной аспирацией, а также при свернувшемся гемотораксе.

При легочном кровотечении, осложняющем деструктивно-некротические процессы в легком, только оперативное вмешательство на легком оставляет надежду остановить кровотечение, ликвидировать патологический процесс, спасти больного.

При поступлении больных с клиническими признаками внутрибрюшного кровотечения показана экстренная операция. Однако если признаки кровотечения выражены недостаточно, назначают гемостатическую терапию и одновременно проводят дополнительное обследование. В случае отсутствия эффекта от консервативных мероприятий производят лапаротомию.

Основную группу внутрибрюшных кровотечений составляют желудочно-кишечные. Причем количество больных с заболеваниями, осложнившимися гастродуоденальным кровотечением, с каждым годом все увеличивается. Выбор оптимальной лечебной тактики при гастродуоденальном кровотечении зависит прежде всего от объема кровопотери и от установления факта: остановилось кровотечение или оно продолжается. Большую помощь в этом отношении может оказать срочная эндоскопия. Она позволяет определить не только причину и локализацию источника кровотечения, характер кровотечения, но и установить факт его остановки или продолжения, величину и плотность сгустка крови (тромба), произвести ориентировочную оценку стабильности гемостаза. С помощью эндоскопии можно судить об эффективности проводимых консервативных мероприятий и определить показания к проведению экстренного оперативного вмешательства.

На основании эндоскопической картины, которую наблюдают при гастродуоденальных кровотечениях, выделяют четыре группы больных с соответствующей лечебной тактикой для каждой группы [Савельев В. С. и соавт., 1977].

больные с продолжающимся кровотечением (профузным, умеренным, слабым);
больные, у которых кровотечение остановилось, но имеется угроза его возобновления;
больные, у которых кровотечение остановилось и отсутствует угроза его возобновления;
больные, у которых кровотечение остановилось и имеется незначительная вероятность его возобновления.

Наиболее целесообразной является активно-выжидательная тактика в лечении гастродуоденальных кровотечений, которая предусматривает, прежде всего, максимальные усилия, направленные на остановку кровотечения консервативными средствами с тем, чтобы провести полноценную предоперационную подготовку и оперировать больного в более благоприятных условиях. Однако больные с продолжающимся или остановившимся кровотечением, но с грозой его возобновления должны оперироваться в экстренном порядке.

Лечение больных с гастродуоденальным кровотечением обычно начинают с проведения стандартных консервативных мероприятий независимо от локализации источника и причины, вызвавшей кровотечение. Основными компонентами такого лечения является гемоста-тическая, противошоковая и заместительная терапия, которая должна быть адекватной по времени, объему и качеству. Одновременно проводят и необходимые диагностические мероприятия.

Как правило, больные с желудочным кровотечением нуждаются в проведении интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Поэтому для ее эффективного осуществления целесообразно катетеризировать одну из магистральных вен. Обычно для этих целей избирают подключичную вену.

Прежде всего больному с желудочным кровотечением необходим строгий покой, так как самые незначительные движения могут привести к возобновлению остановившегося кровотечения или к его усилению. На эпигастральную область кладут резиновый пузырь со льдом, что является одним из методов локального гемостаза. Следует иметь в виду, что проведение активной инфузионно-трансфузионной терапии является одновременно и подготовкой больного к проведению неотложной операции в случае безуспешности консервативной терапии. Как правило, консервативное лечение позволяет добиться стойкого гемостаза у большинства больных с желудочно-кишечным кровотечением.

Если профузное кровотечение сопровождается развитием геморрагического шока, то лечение должно начаться с переливания крови, лучше свежецитратной крови или эритроцитной массы. При этом для повышения коллоидно-осмотического давления внутривенно вводят протеин, 10% раствор альбумина, сухую и нативную плазму.

В основе общей гемостатнческоп терапии лежит применение лекарственных средств, повышающих свертывание крови, и мероприятия, направленные на уменьшение кровотока в области кровотечения. Улучшают функцию свертывающей системы крови внутривенным введением сухой и нативной плазмы по 20-30 мл через каждые 4 часа, 10% раствора хлорида кальция, 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл и внутримышечно 1 % раствора викасола до 3 мл в сутки. Одновременно необходимо вводить витамины С, Р, РР группы В. Кроме того, вводят полиионные растворы, растворы глюкозы и 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Большая роль при желудочных кровотечениях отводится местным гемостатическим мероприятиям. С этой целью больному дают глотать кусочки льда через небольшие промежутки времени или внутрь 1 г эпсилон-аминокапроновой кислоты, разведенной в 50 мл холодной сладковатой воды. Кроме того, эффективным методом местного воздействия на кровоточащий очаг может оказаться смесь эпсилон-аминокапроновой кислоты и тромбина. Для этого 10 г эпсилон-аминокапроновой кислоты и 200 г тромбина растворяют в 100 мл воды и дают пить по 1 столовой ложке через каждые 15 минут в течение 2 часов, а затем по 1 столовой ложке три раза в день. Локальная остановка кровотечения может быть осуществлена путем введения через назогастральный зонд 4 мл норадреналина, растворенного в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем зонд перекрывают на 2 часа. При продолжающемся кровотечении через 2 часа производят повторное введение норадреналнна в половинной от предыдущей дозе [Кочнев О. С., 1981]. С целью гемостаза может быть использовано прижигающее действие 0,1% раствора азотно-кислого серебра, которым промывают желудок через зонд после удаления его содержимого.

К местным средствам, способствующим остановке кровотечений, следует отнести все виды гипотермии желудка, начиная с наложения пузыря со льдом на эпигастральную область. Иногда одновременно с промыванием используют гемостатическое действие ледяной воды, которую вводят в желудок. Существуют и специальные аппараты для охлаждения желудка.

Большие возможности для местной остановки кровотечения дает использование эндоскопа. Помимо визуальной диагностики желудочного кровотечения с помощью эндоскопа можно манипулировать непосредственно в области источника кровотечения. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем охлаждения места кровотечения хлорэтилом или углекислым газом, прицельного орошения источника кровотечения гемостатическими средствами, например 5% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, нанесения пленкообразующих препаратов типа лифузоля-К, оксицеллюзоля, гастрозоля или специальных медицинских клеев МК-6 или МК-2 на кровоточащую поверхность. В отдельных случаях удается остановить кровотечение с помощью электрокоагуляции или криокоагуляции кровоточащего сосуда с последующим нанесением на это место пленкообразующего препарата.

Однако эффективность пленкообразующих аэрозолей снижается под влиянием нейтрализации и растворения их желудочным содержимым, а также в результате слабой их адгезии к кровоточащей поверхности. Поэтому целесообразно применение таких прапаратов для местного гемостаза при желудочном кровотечении, которые обладали бы адгезивным действием и стимулирующим влиянием на тромбообразование и предохраняли образовавшийся тромб от пептического действия желудечного и панкреатического соков. С помощью эндоскопа можно ввести в кровоточащее место сосудосуживающие или тромбообразующие препараты. При небольших кровоточащих участках желудка может оказаться эффективной гемостатическая смесь, которую вводят вокруг этих участков в подслизистый слой желудка. Вначале вводят этамзилат (250-500 мг), а затем смесь, состоящую из 10% раствора желатины, 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты в соотношении 1:2 и 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина [Беличенко И. А. и соавт., 1984]. Таким образом создается плотный инфильтрат, который спустя 15-20 секунд приводит к остановке кровотечения.

В специализированных лечебных учреждениях для остановки кровотечения из опухоли желудка может быть применен регионарный рентгенэндоваскулярный гемостаз. Этот метод особенно показан у больных с профузным кровотечением из желудка, ослабленных кровопотерей, когда риск оперативного вмешательства весьма высок или операция невыполнима из-за тяжести состояния больного. В этих случаях применяют такие способы эндоваскулярного гемостаза, как селективное регионарное введение вазоконстрикторов, эндо-васкулярная окклюзия (эмболизация) ветвей чревного артериального ствола. Для остановки кровотечения путем окклюзии или эмболизации пораженного сосуда применяют рассасывающиеся или нерассасывающиеся синтетические материалы: гельфон, спонгель, поролон, тефлоновый велюр, селиконизированную резину, фторопласт и др. Применяют и биологические материалы: альбумин, кровяной аутосгусток и др.

Эндоваскулярный гемостаз бывает временным и постоянным. При временном гемостазе гемостатическнй эффект основан на временном уменьшении органного кровотока регионарным введением вазоконстрикторов (вазопрессоров). Однако применение вазоконстрикторов в этих случаях является недостаточно эффективным, так как сосуды опухоли обычно не реагируют на введение сосудосуживающих препаратов. Поэтому к введению вазоконстрикторов добавляют последующее введение рассасывающихся белковых микроагрегатов для эмболизации периферического сосудистого русла. Для постоянного гемостаза производят суперселектив-ную окклюзию (эмболизацию) кровоточащего сосуда эмболами из нерассасывающегося материала. При кровотечении из распадающейся злокачественной опухоли желудка целесообразно произвести эмболизацию кровоточащего сосуда нерассасывающимся материалом с последующим введением 100-300 единиц тромбина [Савельев В. С. и соавт., 1984]. Такая методика позволяет добиться надежного тромбоза сосудистого русла опухоли, но в то же время увеличивает риск развития необратимых ишемических повреждений в желудке. Поэтому после остановки кровотечения таким путем необходимо периодически проводить эндоскопический контроль за состоянием опухоли с выключенным кровоснабжением, чтобы вовремя предупредить развитие осложнений, связанных с возможным ускоренным распадом ишемизированных тканей.

Для проведения эндоваскулярного (катетерного) гемостаза при кровотечениях из опухоли желудка производят катетеризацию чревного артериального ствола и его ветвей через бедренную артерию по методу Сельдингера. Прежде чем приступить к непосредственному лечебному воздействию на источник кровотечения, производят ангиографическое исследование, на основании которого выявляют источник кровотечения, его локализацию и особенности коллатерального кровоснабжения опухоли, что имеет большое значение для выбора способа эндоваскулярного гемостаза. Ангиографическим признаком кровотечения является экстравазальная локализация контрастного вещества. При наличии дополнительных источников кровоснабжения опухоли необходимо попытаться произвести и их эмболизацию во избежание рецидива кровотечения, опасность которого значительно возрастает, по сравнению с первичным кровотечением, даже при меньшей по объему кровопотере, по сравнению с первоначальной.

К сожалению, не всегда удается добиться гемостаза консервативными средствами, а в ряде случаев подготовка больного к операции неоправданно затягивается, несмотря на очевидную безуспешность консервативной терапии. Определяя лечебную тактику при желудочном кровотечении, хирург должен учитывать состояние больного, величину кровопотери, интенсивность кровотечения и, конечно, свои возможности. Большую помощь в определении лечебной тактики при желудочном кровотечении с момента поступления и на протяжении всего лечения оказывает динамический эндоскопический контроль.

Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:

неостанавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение;
остановившееся кровотечение, но с угрозой его возобновления;
рецидив кровотечения после остановки его в условиях стационара;
сочетание кровотечения с перфорацией

При тяжелом состоянии больного и профузном кровотечении эндоскопию выполняют под наркозом для установления источника кровотечения и попытки произвести местный гемостаз. При невозможности остановить кровотечение с помощью эндоскопического вмешательства производят срочную операцию.

Больным с остановившимся кровотечением, с признаками кровопотери средней и тяжелой степени проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, которая предусматривает не только гемостатическую и заместительскую роль, но и является подготовкой к оперативному вмешательству. Им также проводят срочную эндоскопию с целью определения локализации источника кровотечения и при необходимости проведения местного гемостаза. Следует иметь в виду, что при проведении эндоскопии у тяжелых больных может возникнуть необходимость в срочном оказании анестезиологического пособия и реанимационной помощи.

Больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, проводят инфузионно-трансфузионную терапию с гемостатической целью. Им также показана эндоскопия, во время которой при необходимости производят местный гемостаз с помощью прицельного орошения источника кровотечения гемостатическпми средствами или электрокоагуляцией. При наличии устойчивого гемостаза операция производится в плановом порядке после полного клинического обследования больного. Длительность подготовки к операции зависит от тяжести кровопотери, возраста больного, характера сопуствующих заболеваний и клинических признаков восстановления кровопотери.

Выбор метода операции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях зависит от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (объем кровопотери, возраст больного, сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга). Кроме того, имеют значение локализация язвы, характер патоморфологических изменений в ней, выявляемый при, гастродуоденоскопии, тяжесть состояния больного.

В соответствии с рекомендациями VI Всероссийского съезда хирургов (Воронеж, 1983 г.) с целью гемостаза могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства при язвенных гастродуоденальных кроистечениях. Антрумэктомия с ваготомией (селективной нлц стволовой) показана при дуоденальной язве у больных с относительно малой степенью операционного риска (молодой и средний возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Операция отличается относительной сложностью. Однако наряду с остановкой кровотечения она обеспечивает надежное излечение от язвенной болезни. Классическая резекция 2/3 - 3/4 желудка не имеет каких-либо преимуществ из-за ее травматичности.

Операция прошивания кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластнкой и ваготомией (стволовой) показана при этой же локализации язвы у пожилых больных с высокой степенью операционного риска, а также при наличии технических сложностей, затрудняющих выполнение резекции. Применение этой малотравматичной органосохраняющей операции позволяет снизить непосредственную летальность у весьма тяжелого контингента больных.

Дистальная резекция желудка с удалением кровоточащей желудочной язвы показана у больных с относительно небольшой степенью риска. У пожилых больных с пысокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено менее травматичными оперативными вмешательствами, не связанными с иссечением органа и не требующими наложения анастомоза: иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией или прошивание высокой кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ в сочетании с ваготомией и дренирующей операцией.

При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки выбор метода операции базируется на той же основе, как и при кровоточащей дуоденальной язве.

Нередко весьма сложным становится выбор оперативного вмешательства при кровотечении из желудка непосредственно во время операции. На этот выбор в каждом конкретном случае оказывают влияние состояние больного, локализация кровоточащего сосуда и весьма часто чрезвычайно сложные топографо-анатомические взаимоотношения, возникшие в результате распространения патологического процесса за пределы желудка.

Особенно сложным является проведение оперативного вмешательства при наличии клинической картины неоперабельности рака желудка на фоне продолжающегося профузного кровотечения. В этих случаях хирург должен ограничить свои действия только остановкой кровотечения, не предпринимая других, более сложных оперативных вмешательств.

Операцией выбора при кровоточащем раке желудка следует считать субтотальную резекцию желудка, которая радикально устраняет источник кровотечения, хотя, как правило, является паллиативной в онкологическом отношении. Подобные операции вполне правомочны и при наличии отдаленных метастазов. Однако такой объем оперативного вмешательства, не говоря уже о проксимальной резекции или экстирпации желудка, может быть произведен только при общем удовлетворительном состоянии и отсутствии явлений разлитого перитонита.

К паллиативным оперативным вмешательствам при кровоточащем раке желудка кроме паллиативных резекций относят прошивание магистральных сосудов желудка, чаще всего левой желудочной артерии, прошивание сосудов вокруг опухоли или непосредственно в опухоли. Последние вмешательства проводят после гастротомии со стороны просвета желудка.

При кровотечении из сосуда на дне язвы накладывают восьмиобразный шов. Кровотечение из распадающейся раковой опухоли может быть остановлено прошиванием стенки желудка со стороны серозного покрова до слизистой вокруг опухоли. В случаях трудно контролируемого кровотечения из злокачественной опухоли можно прошить стенку желудка насквозь П-образ-ными швами по окружности опухоли с последующим укрытием сквозных швов серо-серозными швами или сальником.

Кровотечение из обширных распадающихся опухолей с зияющими сосудами нередко удается остановить только путем перевязки основных сосудов, питающих ее, прежде всего левой желудочной артерии. При кровоточащих опухолях кардиального отдела и дна желудка приходится дополнительно перевязывать и короткие желудочные сосуды. При блюднеобразном раке задней стенки желудка с целью профилактики кровотечения из ветвей левой желудочной артерии производят прошивание источника кровотечения со стороны просвета желудка и дополнительно перевязывают ствол левой желудочной артерии.

Для дополнительного гемостаза кровоточащей поверхности желудка может быть использована электрокоагуляция или криодеструкция. Однако при проведении этих манипуляций необходимо обращать внимание на глубину коагуляции или криодеструкции, ограничиваясь воздействием лишь на поверхностные слои стенки желудка во избежание возможностей ее перфорации в послеоперационный период.

В неотложной хирургии гастродуоденальных кровотечений трудно предусмотреть все возможные варианты их проявления и соответственно с этим хирургическую тактику.

Местный гемостаз, достигнутый различными методами, не исключает в последующем проведение радикальной операции, если она возможна для выполнения в техническом отношении. Больным, перенесшим оперативное вмешательство по поводу желудочного кровотечения, в послеоперационный период продолжают проводить интенсивную гемостатическую и заместительную инфузионно-трансфузионную терапию.

В последние десятилетия хирурги во время операции уделяют большое внимание остановке кровотечения, каким бы малым оно не было. В этом отношении совершенно справедливы слова В. А. Оппеля, который придавал большое значение остановке кровотечения во время операции: "...нельзя сказать, что учение об остановке кровотечения достигло такого развития, что нас, хирургов, совсем не беспокоит опасность потери крови при той или иной операции" (1926, с. 45). Это обусловлено тем, что гемостаз во время операции предупреждает возможность возникновения послеоперационных кровотечений, образования гематом, которые чаще всего становятся фактором, способствующим развитию послеоперационных нагноений ран. Кроме того, некрово-;точащая рана способствует лучшей адаптации краев, рассеченных во время операции тканей, их лучшей регенерации и заживлению [Петровский Б. В., 1983].

Большую опасность во время операции или в послеоперационный период представляет развитие фибринолиза, связанное с нарушением свертываемости крови. Подобные осложнения могут наблюдаться при тяжелых травмах, а также у больных, оперированных по поводу заболеваний и пороков сердца.

Особенно драматичны для хирурга послеоперационные кровотечения. Их диагностика не всегда представляется легкой. В то же время послеоперационные кровотечения требуют принятия экстренных мер для гемостаза. При внутриплевральных послеоперационных кровотечениях отдают предпочтение более ранней реторакотомии при кровопотере свыше 500-700 мл. Также показана ранняя реторакотомия (в течение 2-3 суток) при свернувшемся гемотораксе [Петровский Б. В., 1983].

Послеоперационное кровотечение в брюшную полость является абсолютным показанием к немедленной релапаротомии с целью окончательной остановки кровотечения и при необходимости дренирования брюшной полости. Объем оперативного вмешательства при послеоперационном кровотечении в брюшную полость зависит от характера первой операции и от тех изменений в брюшной полости, которые явились причиной кровотечения. Прежде всего это может быть прошивание кровоточащего сосуда, а при капиллярном (паренхиматозном) кровотечении - его остановка с помощью электро- или криокоагуляции и в крайнем случае путем тугой тампонады [Альперович Б. И., Цхай В. Ф., 1980].

При послеоперационных гастродуоденальных кровотечениях вначале проводят консервативные гемоста-тические мероприятия (промывание желудка ледяной водой, раствором аминокапроновой кислоты, раствором азотнокислого серебра 1:1000). При их безуспешности применяют эндоскопические методы остановки кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание кровоточащего места гемостатическими средствами, использование пленкообразующих средств и т. д.). При продолжающемся кровотечении производят релапаротомию с прошиванием кровоточащих участков, а в некоторых случаях производят резекцию или даже гастрэктомию. К сожалению, летальность после релапаротомий по поводу внутрибрюшных кровотечений достигает 25%.

При внутренних послеоперационных кровотечениях большую помощь в определении показаний к повторной операции по поводу кровотечения оказывает радионуклидная диагностика, которая кроме факта кровотечения дает информацию о темпе истечения крови и об эффективности проводимых гемостатических мероприятий.

ОГЛАВЛЕНИЕ