Островок здоровья
|
||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||
Глава II. Клинические маски острого аппендицита ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ, ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ КАК ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Наиболее тяжелые последствия в хирургии острого аппендицита могут быть в тех случаях, когда острый аппендицит диагностируют как острый панкреатит. Ошибочный диагноз при остром аппендиците, протекающем под маской острого панкреатита, обусловливает проведение консервативного лечения обнаруженного "панкреатита", "усыпляет" бдительность хирурга и оправдывает его пассивность. В большинстве случаев при других острых заболеваниях органов брюшной полости неправильно установленный диагноз все же обязывает хирурга произвести срочную лапаротомию, во время которой ошибка диагностики может быть исправлена. Острый же панкреатит в большинстве случаев лечат консервативно с применением ингибиторов, атропина, холода, внутрижелудочной гипотермии и голодания. В тех случаях, когда выявляют прогрессирование процесса, присоединение гнойной инфекции и перитонит, возникают показания к лапаротомии по поводу панкреонекроза. При ошибочном диагнозе острого аппендицита, протекающего под маской панкреатита, оперативное вмешательство может быть запоздалым: хирург обнаруживает ярко выраженный перитонит, источником которого является просмотренный аппендицит. Приводим наблюдение, иллюстрирующее такую форму клинического течения острого аппендицита, который в начале своего возникновения по симптоматике очень напоминал панкреатит.
Как видно из приведенной истории болезни, симптомы в начале заболевания в виде тупых болей за грудиной и в эпигастральной области дали основание врачам думать об инфаркте миокарда, а потом о холецистопанкреатите у пожилого больного. Клинические проявления меньше всего были похожи на те, что наблюдаются у больных с острым аппендицитом. Все внимание хирурга было обращено на резкую болезненность в эпигастральной области, хотя симптомов, характерных для панкреатита, не наблюдалось. Не было, например, болей опоясывающего характера с типичной иррадиацией в поясницу и рвоты, которая, как правило, сопутствует панкреатиту. Все же был установлен диагноз острого панкреатита. Уровень амилазы в моче ночью хирург не мог определить. Причиной летального исхода, несомненно, явилась запоздалая операция из-за ошибочного диагноза, когда своеобразно протекавший острый аппендицит с преобладанием болей в верхнем отделе живота в начале заболевания был расценен как холецистопанкреатит и соответственно проводилось консервативное лечение. Конечно, более вдумчивое обследование больного с анализом клинических симптомов и дополнительными лабораторными исследованиями помогло бы правильно расценить характер заболевания. Но ведь не зря говорится, что, пока не подумаешь о возможности другого заболевания, не будет и правильного диагноза. Ошибки диагностики, когда острый аппендицит оценивают как острый панкреатит, сравнительно редки в хирургической практике, так как при этом острый аппендицит должен протекать с преобладанием болевых ощущений в эпигастральной области или в мезогастрии. Но подобные маски острого аппендицита, может быть, не такие яркие, не так четко выраженные и не совсем точно симулирующие панкреатит, все же существуют. После периода наблюдения хирург скорее всего сумеет разобраться в ситуации и исправит ошибку. Но пока ведется наблюдение и уточняется диагноз, драгоценное время уходит, а задержка с установлением правильного диагноза может повлечь за собой осложнения. Приведем пример.
Если бы больную наблюдали дольше, последствия диагностической ошибки могли бы быть тяжелее. Больной с целью консервативного лечения "панкреатита" назначили промедол и атропин, которые могли еще больше замаскировать картину острого аппендицита. Невысокий уровень амилазы в моче и сыворотке крови при предвзятом суждении о диагнозе могут не насторожить врача, так как известно, что очень тяжелые деструктивные формы острого панкреатита иногда протекают с нормальным и даже пониженным содержанием амилазы. А. И. Сержанин (1967) подчеркивал опасность подобных диагностических ошибок и трудность дифференциальной диагностики между острым панкреатитом и острым аппендицитом. По данным автора, из 3000 больных с острым аппендицитом, лечившихся в клинике, у 15 человек (5 мужчин и 10 женщин) острый аппендицит начинался с явлений, которые трактовались как острый панкреатит: сильные боли в подложечной области, отдававшие в спину, поясницу, левую половину грудной клетки по типу опоясывающих. Боли сопровождались тошнотой и многократной рвотой. Были выражены парез кишечника, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины. На операции у 9 больных обнаружен деструктивный аппендицит и у 6 - катаральный. Необходимо отметить, что в последнее время наблюдается явная гипердиагностика острого панкреатита. Подобный диагноз ставят в тех случаях, когда острые боли в верхнем отделе живота не слишком отчетливы и любые клинически неопределенные симптомы чаще расценивают как признаки острого панкреатита. Между тем, как это видно из приведенных клинических примеров, острый аппендицит может протекать с выраженными болями в верхнем отделе брюшной полости и с обильной неоднократной рвотой в начале заболевания. Эти проявления считаются нехарактерными для острого аппендицита, потому что крайне редко наблюдается подобная форма этого заболевания. Если же учесть, что больные в пожилом и старческом возрасте могут быть очень полными, склонными к нарушению обмена веществ, с наличием в анамнезе холецистита, то можно понять хирурга, почему он в первую очередь думает о панкреатите. Хирург не должен забывать о крайней ответственности при постановке диагноза острого панкреатита. Установив подобный диагноз, ни в коем случае нельзя упускать больного из поля зрения. Нужно повторно осматривать его, вновь оценивать всю симптоматику. Необходимо срочно определить уровень амилазы в моче и сыворотке крови. При нормальном содержании амилазы необходимо дополнительно проверять состояние больного, помня о возможности "маски" какого-либо другого заболевания и атипичного течения острого аппендицита. Думается, что подобная настороженность при остром панкреатите будет вполне оправданной. Однако пассивное наблюдение в подобных сложных ситуациях недопустимо, необходимо применить дополнительные методы для верификации диагноза: лапароцентез или лапароскопию. В качестве примера можно привести следующее наблюдение.
|
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |