kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Глава IV. Ошибки диагностики острого аппендицита у женщин

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Особенностям течения и клиническим проявлениям острого аппендицита при нормальной беременности как хирурги, так и гинекологи всегда уделяют большое внимание. Повышенный интерес к этой патологии не случаен, так как острый аппендицит может резко осложнить течение беременности, а в связи с тем что диагностика аппендицита в этом сочетании трудна, проявления своеобразны и нередко маскируются симптомами беременности, ошибки диагностики могут быть опасны для жизни матери и плода.

Насколько трагичен исход беременности в случае диагностической ошибки при остром аппендиците, можно видеть на следующем примере.

Больная Ч., 23 лет. Беременность первая, протекала нормально. Весь первый период беременности чувствовала себя хорошо. На 28-й неделе внезапно почувствовала нерезкие боли по всему животу. Боли временами усиливались, отметила легкую тошноту. Решила, что это "засорение желудка". К врачу не обращалась. На следующий день боли несколько переместились книзу и в правую подвздошную область, временами ощущались схваткообразные боли по всему животу. Вызванный врач службы скорой помощи направил ее в родильный дом по поводу угрожающего выкидыша.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в нижних отделах живота. При осмотре больной обнаружено, что высота дна матки 29 см, окружность живота 101 см, положение плода продольное, сердцебиение ясное, предлежащая часть над входом в малый таз. Шейка матки сохранена, зев закрыт. Внутренние органы без особенностей. Язык влажный. Тоны сердца ясные, пульс 76 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., температура тела 36,7°С, количество лейкоцитов в крови 4,0 x 109/л. Диагноз: угрожающие преждевременные роды. Больной назначены постельный режим, прегнин, поливитамины, сульфат магния.

Из записей в истории болезни видно, что акушеры при обследовании больной все внимание уделили имевшейся, по их мнению, акушерской патологии. Пальпация живота, определение участка наибольшей болезненности и напряжение брюшной стенки, проверка симптомов раздражения брюшины произведены не были.

В истории болезни отмечено, что патологии внутренних органов нет. Впоследствии больная рассказала, что боли в животе беспокоили ее как в день поступления, так и в последующие дни. Из-за болей она чувствовала себя плохо, но акушеры трактовали боли как характерные для угрожающего выкидыша.

На 4-е сутки заболевания и к концу 3-х суток пребывания в родильном доме в истории болезни отмечено, что у больной "появилась резкая болезненность в правой подвздошной области, матка возбудима". Срочно приглашен хирург, который диагностировал острый аппендицит. Больная переведена в хирургический стационар.

При осмотре врач приемного отделения отметил резкую болезненность и напряжение мышц при пальпации живота в правой подвздошной области. Выраженные симптомы Щеткина -Блюмберга, Ровсинга, Ситковского. Остальные отделы живота были мало болезненны. Температура тела 37,8°С, пульс 90 в минуту, количество лейкоцитов в крови 12,4 x 109/л, нейтрофилов 80%.

Экстренная аппендэктомия была выполнена через 4 сут с момента заболевания. Разрезом Мак-Бернея - Дьяконова - Волковича вскрыта брюшная полость, выделилось около 200 мл гноевидного выпота с колибациллярным запахом. Брюшина гиперемирована, покрыта нитями фибрина. Слепая кишка расположена высоко, в рану не выводилась, окружена сращениями. Разрез расширен кверху. Червеобразный отросток темно-фиолетового цвета, утолщен, диаметр его 1,5 см. На верхушке отростка прободное отверстие, из которого выпал каловый камень, свободно лежащий в брюшной полости. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена, в нее введены антибиотики и тампоны.

В последующие дни послеоперационного периода состояние больной было очень тяжелым. Жаловалась на схваткообразные боли в животе, тошноту, периодическую рвоту. Живот был вздут, напряжен, болезнен. По вечерам больная возбуждена. Пульс 120-130 в минуту, число дыхательных циклов 64. Отмечена желтушность склер. Температура тела 38,2°С, количество лейкоцитов в крови 15,2 x 109/л, нейтрофилов 96%. Применялись антибиотики широкого спектра действия, вливание различных жидкостей, плазмы, крови.

К концу 2-х суток послеоперационного периода созван консилиум акушеров, который, исходя из отсутствия эффекта от проводимой терапии, решил, что показано кесарево сечение с последующей экстирпацией матки. Произведена операция. При вскрытии брюшной полости обнаружены большое количество зловонного гноя и фибринозно-гнойные наложения на серозной оболочке петель кишечника и матки. Вскрыта полость матки, удален мертвый плод. Матка удалена, влагалище ушито, в околоматочное пространство введены тампоны. Дополнительный разрез произведен в левой подвздошной области, в брюшную полость введены тампоны и дренажи.

Состояние больной длительное время оставалось тяжелым в связи с явлением разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Температура тела была 39°С, количество лейкоцитов в крови 29,8 x 109/л.

На 16-й день послеоперационного периода под общей анестезией произведено дополнительное дренирование малого таза. В дальнейшем произошла пристеночная эвентрация кишечника, швы влагалища разошлись, из брюшной полости через влагалище выделялся гной. В правой подвздошной области сформировался каловый свищ. Выписана с наличием калового свища на 99-й день послеоперационного периода в состоянии крайнего истощения и слабости. Каловый свищ был закрыт через год. Семья у больной распалась.

Анализируя приведенную историю болезни, можно оспаривать целесообразность, например, поспешного осуществления кесарева сечения и экстирпации матки после аппендэктомии при наличии разлитого перитонита. В данном случае акушеры опасались нарастания тяжелого эндометрита и сепсиса, которые, по их мнению, обусловливали тяжелое состояние больной. Нельзя утверждать, что кесарево сечение и надвлагалищная ампутация спасли жизнь больной и течение перитонита стало более благоприятным. Возможно, что более обоснованным было бы щадящее ведение периода после аппендэктомии, но несомненно, что главным в этом печальном исходе было позднее поступление больной в хирургический стационар. Первые симптомы острого аппендицита не были учтены при обследовании больной, и лишь острые боли, связанные, очевидно, с перфорацией отростка и развивающимся перитонитом, встревожили лечащих врачей.

О своеобразии маски угрожающего выкидыша или преждевременных родов, которую может создать острый аппендицит, в литературе имеется мало сведений. Личный опыт акушеров-гинекологов и хирургов очень мал, поэтому так нередки просмотры, грубые диагностические ошибки, обусловленные главным образом невыявлением и недооценкой значения симптомов, которые должны рассматриваться в определенной совокупности.

В нашей клинике за 1973-1976 гг. было оперировано 70 женщин с острым аппендицитом и беременностью. Из числа оперированных умерли 2 с перфоративным аппендицитом (табл. 7).

Таблица 7. Частота различных форм острого аппендицита у беременных
Год Число беременных Патологоанатомические формы острого аппендицита
катаральныйфлегмонозный гангренозныйперфоративный
1973421-1
197427197-1 (1)
19752013511 (1)
1976191261-
Примечание. В скобках указан летальный исход.

Из табл. 7 видно, что беременные с острым аппендицитом составляют 0,5-3,3% женщин с острым аппендицитом. Особую опасность в смысле прогноза представляет перфоративный аппендицит. Летальность среди беременных с острым аппендицитом в 6-10 раз выше средних годовых показателей. Подобные цифры, по нашему мнению, в значительной степени обусловлены трудностью диагностики острого аппендицита у беременных, так как болевые ощущения у женщины могут быть вызваны рядом причин, связанных с беременностью, которые необходимо учитывать при постановке диагноза.

Наиболее трудна диагностика острого аппендицита в последние недели беременности, когда резко увеличивается матка, дно ее достигает уровня подреберий, закрывает для обследования большую часть живота. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за натяжения ее увеличенной маткой. С другой стороны, J. Taylor (1972), F. G. CunniBgham и соавт. (1975) подчеркивали, что у беременных женщин при остром аппендиците обычно снижена реакция на боль, менее выражено напряжение брюшной стенки. Это дополнительно затрудняет диагностику. Ощущение боли может быть началом схваток, и решить вопрос о том, акушерская или хирургическая это патология, в таких случаях далеко не просто.

Не менее сложная ситуация возникает в тех случаях, когда острый аппендицит, да еще осложненный развивающимся перитонитом, диагностируется в родах. Чаще всего эта задача возникает в начальном периоде родов. Хирург, приглашенный встревоженными акушерами, диагностирует острый аппендицит и констатирует все признаки перитонита.

Конечно, подобный аппендицит развился не внезапно, но его предшествующее развитие (боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры и учащение пульса) акушерами и консультирующими хирургами нередко объясняются проявлениями позднего токсикоза у беременной. Чаще всего только перфорация червеобразного отростка и возникновение острых болей в животе проясняют клиническую картину.

Ждать окончания родов или ускорить их и после родоразрешения провести аппендэктомию? Но роды могут затянуться на сутки и более, особенно если роженица первородящая, явления перитонита будут нарастать и летальный исход неизбежен. Срочно оперировать? Но идут роды, они, как выражаются акушеры, "в ходу".

Несомненно, что необходима срочная операция, которую нельзя откладывать даже на несколько часов. Аппендэктомию у роженицы лучше проводить под общей анестезией. Желателен интубационный наркоз, при котором лучше регулируются глубина дыхания и степень насыщения крови кислородом. Сам по себе любой наркоз в родах не противопоказан. Гладкая мускулатура матки при наркозе не изменит своих сократительных свойств.

При большом сроке беременности с нашей точки зрения предпочтителен обычный аппендикулярный доступ Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова, при котором наименее травмируются мышцы передней брюшной стенки.

Иногда операцию следует предпринять в области наибольшей болезненности, выше, чем обычно, учитывая смещение слепой кишки увеличенной маткой.

При остром аппендиците в родах, когда, как правило, операцию выполняют по абсолютным показаниям, в брюшной полости очень часто обнаруживают обилие гноя с колибациллярным запахом, серозная оболочка кишечника гиперемирована, отечна, бархатиста с фибринозными наложениями на кишечнике и на увеличенной матке. Матка, что называется, "купается в гное".

В такой ситуации сложная задача встает как перед хирургом, так и перед акушером, так как трудно решить, достаточно ли осушена брюшная полость. Обследованию и осушению мешает громадная беременная матка. Достаточно ли одной или двух дренажных трубок в брюшную полость? Как ушивать операционную рану, не ввести ли наряду с дренажами и тампоны? Не следует ли произвести контрапертуру в левой подвздошной области и ввести там дренажи? Готовых рецептов в таких ситуациях нет, все зависит от конкретных условий.

Перед акушерами стоит не менее сложная задача по ведению родов. Н. С. Бакшеев (1977) считает, что если роды протекают без акушерской патологии, то какое-либо оперативное вмешательство на матке неоправдано. Е. Г. Дехтярь (1971) писала: "Современные методы борьбы с перитонитом позволяют в большинстве случаев избежать вмешательства на матке и провести роды естественным путем".

Сложнее решается вопрос о дальнейшем ведении родов при наличии патологии беременности.

Если по акушерским показаниям решено осуществить кесарево сечение, то при наличии перитонита это вмешательство желательно выполнить внебрюшинно, в нижнем сегменте матки, чтобы по возможности меньше инфицировать ее полость. При перитоните и той тяжелой интоксикации, какую он создает, кесарево сечение с одновременной ампутацией матки может резко ухудшить состояние родильницы и прогноз для жизни большей частью будет неблагоприятен. С другой стороны, возможно, что рациональнее сначала произвести внебрюшинно в нижнем сегменте матки кесарево сечение и после завершения этой акушерской операции произвести аппендэктомию. В. А. Старовойтов (1970) описал следующее наблюдение как характерный пример трудности диагностики острого аппендицита у беременных и тех тактических трудностей, которые возникают при этом.

Больная М., 31 года. Поступила в акушерскую клинику через 6 ч от начала заболевания, сопровождавшегося болями в эпигастральной области и многократной рвотой. Рвота наблюдалась в течение всей беременности. При сроке 30 нед лечилась по поводу анамнестически неясного "пиелита".

При поступлении отмечено учащение пульса при нормальной температуре. Живот был безболезненный, матка возбудимой. Сердцебиение плода было ясным, ритмичным.

Диагноз: беременность 37 нед. Угрожающие преждевременные роды. Токсикоз - рвота беременных (на фоне какого-то заболевания желудочно-кишечного тракта?). Проводилась соответствующая терапия. Тупые боли в животе сохранялись.

На 3-й день пребывания в клинике отмечены усиление болей в правой половине живота, повышение температуры тела до 38° С. Одышка до 40 дыханий в минуту. Живот не вздут, мягкий, безболезненный в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. Имелась лишь болезненность у боковой поверхности матки справа.

Акушеров имеющаяся клиническая картина весьма тревожила. Высказано было предположение об остром аппендиците. Был приглашен консультант-хирург, который отверг подозрение на острый аппендицит.

В дальнейшем стали нарастать явления акушерской патологии (симптоматика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, исчезло сердцебиение плода). Под интубационным наркозом срединным доступом произведено срочное чревосечение. В брюшной полости серозный выпот (при посеве выделена Echerichia coli).

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Извлечен живой ребенок с массой тела 2600 г (в первые дни ребенок находился в тяжелом состоянии). Далее в ходе операции обнаружены гангренозный ретроцекальный аппендицит, флегмона слепой кишки. Произведены аппендэктомия, атипичное укрытие культи червеобразного отростка. К ложу червеобразного отростка подведены два тампона и дренаж.

В послеоперационном периоде длительное время наблюдались явления перитонита. Двусторонняя пневмония, печеночная недостаточность, инфильтрат Дугласова кармана. Выздоровление.

Описывая наблюдение, В. А. Старовойтов подчеркивал, что особенно должны настораживать врача беременные с повторной мучительной рвотой, сопровождающейся болями в животе.

В первые недели беременности диагностика острого аппендицита, казалось бы, не должна вызывать каких-либо затруднений, так как условия для осмотра и ощупывания живота мало чем отличаются от обычных. Но и в этот период отмечаются трудности, на что указывали М. Laitoon и R. Mrazek (1977). В начале беременности женщина часто ощущает тошноту, иногда бывает рвота, больная эмоционально возбудима, с неустойчивым настроением.

Все это в разной степени выраженности может наблюдаться и в начале заболевания острым аппендицитом. Следует учитывать и дифференцировать эти проявления.

В начальном периоде беременности многие женщины опасаются самопроизвольного прерывания ее и могут считать, что боли, появившиеся у них, - это маточные схватки и начинается выкидыш. В свою очередь и врачи в этот период нередко не могут быть уверенными в причине возникновения болей у беременной. Врач часто сомневается в таких случайх, нет ли у больной гинекологической патологии. Вследствие этого нередко направление больной в стационар бывает отсрочено, так как считают необходимым проконсультировать ее у специалиста и теряют многие часы для уточнения дооперационного диагноза.

Как пример излишней осторожности и досадной потери времени для уточнения диагноза следует привести одно из наших наблюдений.

Больная К., 21 год, беременность первая. Типичное для начала беременности состояние легкого недомогания с тошнотой и частой рвотой (через каждые 2-3 ч). Взята на учет в женской консультации. Ночью почувствовала боли в эпигастральной области и тошноту. Постепенно боли распространились по всему животу, носили постоянный характер, без иррадиации. Была рвота. Врач службы скорой помощи, узнав, что больная беременна и что у нее и раньше была рвота, после осмотра решил, что боли в животе возникли из-за напряжения брюшной стенки и мышц диафрагмы при рвоте. Живот был мягкий при пальпации. Таким образом, ничего опасного врач не заподозрил.

Боли в животе продолжались с прежней интенсивностью, ночь больная провела очень беспокойно. На следующий день обратилась в поликлинику к участковому врачу. При осмотре больной (через 39 ч с момента заболевания) диагностирован острый аппендицит и дано направление в хирургический стационар.

Приехавший за больной врач службы скорой помощи, увидев приписку в направлении "беременность 6 нед", счел необходимым все же отвезти ее в гинекологическую больницу для консультации. В гинекологической больнице больная провела 2 ч. Диагноз острого аппендицита гинеколог подтвердил, после этого больная поступила в хирургический стационар.

При осмотре хирург отметил некоторую бледность больной, болезненность при пальпации над лобком и в правой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу. Температура тела 37,5°С, количество лейкоцитов в крови 16,0 x 109/л. Произведено влагалищное исследование. Отметив, что матка увеличена до 5-6 нед, хирург определил слева от матки резко болезненное образование размером 4 x 6 см и написал, что "создается впечатление о наличии гинекологической патологии, подозревается трубная беременность слева, протекающая по типу трубного аборта". Вызванный старший дежурный хирург согласился с таким заключением. Решено снова проконсультировать больную у гинеколога.

Осмотрена гинекологом через 3 ч после поступления. Данных, указывающих на внематочную беременность, не было. У больной имелся острый аппендицит и беременность 6-7 нед. После такого решительного заключения хирурги установили диагноз: острый аппендицит, осложненный тазовым перитонитом.

Операция через 48 ч от начала заболевания и через 6 ч со времени поступления в больницу. Под общей анестезией произведена нижняя срединная лапаротомия. По вскрытии брюшины выделилось большое количество гноя без запаха. Матка увеличена, придатки не изменены, брюшина гиперемирована, с налетами фибрина. Обнаружен перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия. Больная выздоровела. Беременность сохранена.

В данном случае 8-10 ч были потеряны для уточнения диагноза, консультации, и это при развивающемся перитоните и несомненных признаках перфоративного аппендицита!

Содержание


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----