Островок здоровья
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Глава IV. Ошибки диагностики острого аппендицита у женщин ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ Особенностям течения и клиническим проявлениям острого аппендицита при нормальной беременности как хирурги, так и гинекологи всегда уделяют большое внимание. Повышенный интерес к этой патологии не случаен, так как острый аппендицит может резко осложнить течение беременности, а в связи с тем что диагностика аппендицита в этом сочетании трудна, проявления своеобразны и нередко маскируются симптомами беременности, ошибки диагностики могут быть опасны для жизни матери и плода. Насколько трагичен исход беременности в случае диагностической ошибки при остром аппендиците, можно видеть на следующем примере.
Анализируя приведенную историю болезни, можно оспаривать целесообразность, например, поспешного осуществления кесарева сечения и экстирпации матки после аппендэктомии при наличии разлитого перитонита. В данном случае акушеры опасались нарастания тяжелого эндометрита и сепсиса, которые, по их мнению, обусловливали тяжелое состояние больной. Нельзя утверждать, что кесарево сечение и надвлагалищная ампутация спасли жизнь больной и течение перитонита стало более благоприятным. Возможно, что более обоснованным было бы щадящее ведение периода после аппендэктомии, но несомненно, что главным в этом печальном исходе было позднее поступление больной в хирургический стационар. Первые симптомы острого аппендицита не были учтены при обследовании больной, и лишь острые боли, связанные, очевидно, с перфорацией отростка и развивающимся перитонитом, встревожили лечащих врачей. О своеобразии маски угрожающего выкидыша или преждевременных родов, которую может создать острый аппендицит, в литературе имеется мало сведений. Личный опыт акушеров-гинекологов и хирургов очень мал, поэтому так нередки просмотры, грубые диагностические ошибки, обусловленные главным образом невыявлением и недооценкой значения симптомов, которые должны рассматриваться в определенной совокупности. В нашей клинике за 1973-1976 гг. было оперировано 70 женщин с острым аппендицитом и беременностью. Из числа оперированных умерли 2 с перфоративным аппендицитом (табл. 7).
Из табл. 7 видно, что беременные с острым аппендицитом составляют 0,5-3,3% женщин с острым аппендицитом. Особую опасность в смысле прогноза представляет перфоративный аппендицит. Летальность среди беременных с острым аппендицитом в 6-10 раз выше средних годовых показателей. Подобные цифры, по нашему мнению, в значительной степени обусловлены трудностью диагностики острого аппендицита у беременных, так как болевые ощущения у женщины могут быть вызваны рядом причин, связанных с беременностью, которые необходимо учитывать при постановке диагноза. Наиболее трудна диагностика острого аппендицита в последние недели беременности, когда резко увеличивается матка, дно ее достигает уровня подреберий, закрывает для обследования большую часть живота. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за натяжения ее увеличенной маткой. С другой стороны, J. Taylor (1972), F. G. CunniBgham и соавт. (1975) подчеркивали, что у беременных женщин при остром аппендиците обычно снижена реакция на боль, менее выражено напряжение брюшной стенки. Это дополнительно затрудняет диагностику. Ощущение боли может быть началом схваток, и решить вопрос о том, акушерская или хирургическая это патология, в таких случаях далеко не просто. Не менее сложная ситуация возникает в тех случаях, когда острый аппендицит, да еще осложненный развивающимся перитонитом, диагностируется в родах. Чаще всего эта задача возникает в начальном периоде родов. Хирург, приглашенный встревоженными акушерами, диагностирует острый аппендицит и констатирует все признаки перитонита. Конечно, подобный аппендицит развился не внезапно, но его предшествующее развитие (боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры и учащение пульса) акушерами и консультирующими хирургами нередко объясняются проявлениями позднего токсикоза у беременной. Чаще всего только перфорация червеобразного отростка и возникновение острых болей в животе проясняют клиническую картину. Ждать окончания родов или ускорить их и после родоразрешения провести аппендэктомию? Но роды могут затянуться на сутки и более, особенно если роженица первородящая, явления перитонита будут нарастать и летальный исход неизбежен. Срочно оперировать? Но идут роды, они, как выражаются акушеры, "в ходу". Несомненно, что необходима срочная операция, которую нельзя откладывать даже на несколько часов. Аппендэктомию у роженицы лучше проводить под общей анестезией. Желателен интубационный наркоз, при котором лучше регулируются глубина дыхания и степень насыщения крови кислородом. Сам по себе любой наркоз в родах не противопоказан. Гладкая мускулатура матки при наркозе не изменит своих сократительных свойств. При большом сроке беременности с нашей точки зрения предпочтителен обычный аппендикулярный доступ Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова, при котором наименее травмируются мышцы передней брюшной стенки. Иногда операцию следует предпринять в области наибольшей болезненности, выше, чем обычно, учитывая смещение слепой кишки увеличенной маткой. При остром аппендиците в родах, когда, как правило, операцию выполняют по абсолютным показаниям, в брюшной полости очень часто обнаруживают обилие гноя с колибациллярным запахом, серозная оболочка кишечника гиперемирована, отечна, бархатиста с фибринозными наложениями на кишечнике и на увеличенной матке. Матка, что называется, "купается в гное". В такой ситуации сложная задача встает как перед хирургом, так и перед акушером, так как трудно решить, достаточно ли осушена брюшная полость. Обследованию и осушению мешает громадная беременная матка. Достаточно ли одной или двух дренажных трубок в брюшную полость? Как ушивать операционную рану, не ввести ли наряду с дренажами и тампоны? Не следует ли произвести контрапертуру в левой подвздошной области и ввести там дренажи? Готовых рецептов в таких ситуациях нет, все зависит от конкретных условий. Перед акушерами стоит не менее сложная задача по ведению родов. Н. С. Бакшеев (1977) считает, что если роды протекают без акушерской патологии, то какое-либо оперативное вмешательство на матке неоправдано. Е. Г. Дехтярь (1971) писала: "Современные методы борьбы с перитонитом позволяют в большинстве случаев избежать вмешательства на матке и провести роды естественным путем". Сложнее решается вопрос о дальнейшем ведении родов при наличии патологии беременности. Если по акушерским показаниям решено осуществить кесарево сечение, то при наличии перитонита это вмешательство желательно выполнить внебрюшинно, в нижнем сегменте матки, чтобы по возможности меньше инфицировать ее полость. При перитоните и той тяжелой интоксикации, какую он создает, кесарево сечение с одновременной ампутацией матки может резко ухудшить состояние родильницы и прогноз для жизни большей частью будет неблагоприятен. С другой стороны, возможно, что рациональнее сначала произвести внебрюшинно в нижнем сегменте матки кесарево сечение и после завершения этой акушерской операции произвести аппендэктомию. В. А. Старовойтов (1970) описал следующее наблюдение как характерный пример трудности диагностики острого аппендицита у беременных и тех тактических трудностей, которые возникают при этом.
Описывая наблюдение, В. А. Старовойтов подчеркивал, что особенно должны настораживать врача беременные с повторной мучительной рвотой, сопровождающейся болями в животе. В первые недели беременности диагностика острого аппендицита, казалось бы, не должна вызывать каких-либо затруднений, так как условия для осмотра и ощупывания живота мало чем отличаются от обычных. Но и в этот период отмечаются трудности, на что указывали М. Laitoon и R. Mrazek (1977). В начале беременности женщина часто ощущает тошноту, иногда бывает рвота, больная эмоционально возбудима, с неустойчивым настроением. Все это в разной степени выраженности может наблюдаться и в начале заболевания острым аппендицитом. Следует учитывать и дифференцировать эти проявления. В начальном периоде беременности многие женщины опасаются самопроизвольного прерывания ее и могут считать, что боли, появившиеся у них, - это маточные схватки и начинается выкидыш. В свою очередь и врачи в этот период нередко не могут быть уверенными в причине возникновения болей у беременной. Врач часто сомневается в таких случайх, нет ли у больной гинекологической патологии. Вследствие этого нередко направление больной в стационар бывает отсрочено, так как считают необходимым проконсультировать ее у специалиста и теряют многие часы для уточнения дооперационного диагноза. Как пример излишней осторожности и досадной потери времени для уточнения диагноза следует привести одно из наших наблюдений.
В данном случае 8-10 ч были потеряны для уточнения диагноза, консультации, и это при развивающемся перитоните и несомненных признаках перфоративного аппендицита! |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |