ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

У детей болевой синдром с иррадиацией в брюшную полость, аналогичный по симптоматике острому аппендициту, может быть обусловлен патологическим процессом в почках и мочеточниках. Причиной болей могут быть скрыто протекавшие пороки развития почек и мочеточников, пиелонефриты, а также нефро- и уретеролитиаз. Необходимо подчеркнуть, что урологические заболевания у детей нередко протекают атипично с преобладанием абдоминального болевого синдрома, что является причиной ошибочного диагноза острого аппендицита.

Об атипичном течении урологического заболевания у детей и трудностях дифференциальной диагностики их и острого аппендицита писали многие авторы. Как показывают статистические отчеты, урологические заболевания, симулирующие острый аппендицит, наиболее часто встречаются у детей в возрасте 7-14 лет и вдвое чаще у девочек, чем у мальчиков.

Во время приступов при наличии камней в почках и мочеточниках дети очень часто ощущают боли в животе, правой подвздошной области. Больные ничего не могут сказать о характере болей, об иррадиации в паховую область или в промежность, так как способность ребенка к дифференциации ощущений еще не совершенна. При урологических заболеваниях у детей чаще, чем у взрослых наблюдается рефлекторная рвота, а сопутствующие уростазу повышение температуры тела и лейкоцитоз еще больше затрудняют диагностику.

Выяявление урологического заболевания способствует своеобразный характер болей. Боли возникают остро, в виде приступа. При остром аппендиците боли не имеют такого характера.

При поступлении в стационар подростка с клинической картиной острого аппендицита следует всегда проверить симптом Пастернацкого. Этот прием может быть первым шагом к установлению правильного диагноза, хотя симптом Пастернацкого может быть положительным и при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. При положительном симптоме Пастернацкого необходимо произвести анализ мочи. Наличие гематурии, даже нерезко выраженной, при сильных болях в правой подвздошной области и определении болезненности при поколачивании по поясничной обалсти справа свидетельствует о патологии мочевыводящих путей, в связи с чем требуются дальнейшее наблюдение за больным и его обследование. В случае необходимости дифференцировать острый аппендицит от мочекаменной болезни тщательно определяют все возможные симптомы, характерные для острого аппендицита. Ценность обнаружения одного такого симптома может быть выше, чем трех других, косвенно свидетельствующих о наличии или отсутствии заболевания. Заподозрив у больного почечную колику следует в экстренном порядке произвести обзорную рентгенографию для возможнерго выявления конкремента. К сожалению, при этом исследовании обнаруживают конкременты не так уж часто, потому что значительная часть их, особенно у детей, нерентгеноконтрастна или из-за малого размера они не выявляются. Причиной, вызвавшей почечную колику, может быть и не конкремент, поэтому только полное плановое урологическое обследование больного с применением контрастной пиелографии позволит точно установить причину болевого синдрома.

Не менее часто, чем при уролитиазе, почечная колика, похожая на приступ острого аппендицита, может возникнуть при остром пиелонефрите. Острый пиелонефрит у детей по клинической картине больше, чем почечная колика при нефролитиазе, похож по своим проявлениям на острый аппендицит. Острый пиелонефрит чаще наблюдается у девочек. По данным Е. А. Остропольской и Г. К. Исламбекова (1970), их 125 детей с этим заболеванием девочек было 113.

Клиническая картина острого пиелонефрита включает симптомы, характерные для острого начала заболевания (всокая температура тела, озноб, проливной пот), головную боль и боли в правой половине живота. Боли приступообразные, временами усиливаются, приобретают выраженный характер. У большинства детей живот мягкий, доступен глубокой пальпации, но иногда могут быть симптомы раздражения брюшины и отчетливая болезненность в правой подвздошной области. Повышенная температура тела, лейкоцитоз, наблюдающаяся иногда рефлекторная рвота не позволяют врачу сразу отказаться от мысли об остром аппендиците. Правильность диагноза пиелонефрита подтверждают результаты исследования мочи. При этом выявляется пиурия.

Даже при подозрении на возможность патологии почки и тщательной дифференциальной диагностике острый пиелонефрит протекает так, что все же возможны диагностические ошибки.

У Андрея П., 4 лет, худенького и бледного мальчика, мать отметила повышение температуры тела. Вызванный на следующий день педиатр назначил тетрациклин и аскофен, но температура тела не понижалась: утром была чуть ниже, а к вечеру достигала 38,8°С. Повторно вызванный педиатр рекомендовал принимать антибиотики. На 4-й день с момента заболевания мальчик стал жаловаться на боли в правом боку и рукой указывал на область поясницы. Тошноты, рвоты не было. Стул и мочеиспускание не нарушены. В этот день мать сама обратилась в хирургический стационар, и ребенок был госпитализирован. Общее состояние его при поступлении средней тяжести, температура тела 38,8°С. Жаловался на боли в поясничной области справа и в правой половине живота. Живот слегка вздутый, мягкий, болезненный при пальпации правой половины. Отмечалась также болезненность при пальпации правой поясничной области, где определялась нечеткая тестоватость тканей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа, но также выражен симптом Щеткина - Блюмберга в правой подвздошной области и нечетко определялись аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Ситковского, Образцова). Пульс 120 в минуту, количество лейкоцитов 19,0 x 109/л, нейтрофилов 78%. При пальпации через прямую кишку болезненности не было, инфильтрат не определялся. Клиническая картина очень нечеткая. Осмотрен совместо со старшим дежурным врачом, заподозрен паранефрит. Решено произвести паранефральную пункцию. В трех местех произведена пункция правой поясничной области (под общей анестезией). Гной не получен. Учитывая, что имеются выраженная болезненность в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины, высказано предположение о наличии у больного острого аппендицита с ретроцекальным расположением отростка. Через 3 ч с момента поступления под общей анестезией произведена аппендэктомия. По вскрытии брюшной полости выпота не обнаружено. Серозная оболочки кишечника не изменена. Червеобразный отросток длиной 8 см слегка напряжен. При ревизии прилежащих отделов кишечника в корне брыжейки тощей кишки обнаружены группы увеличенных лимфатических узлов. Возник вопрос, не является ли нечеткая своеобразная клиническая картина, симулирующая все признаки острого аппендицита, отражением имеющегося мезаденита. Однако решили, что у ребенка катаральный аппендицит, и произвели аппендэктомию. В послеоперационном периоде температура тела 38-39°С, количество лейкоцитов возросло до 29,3 x 109/л, нейтрофилов 82%. В моче небольшое количество лейкоцитов. Мальчик продолжал жаловаться на боли в правой подвздошной области и над гребнем подвздошной кости. Какой-либо припухлости, инфильтрата справа не выявлено. Возникло подозрение на наличие паранефрита (пиелит). В послеоперационной ране признаков воспаления не обнаружено. На 7-е сутки появилась резкая болезненность в поясничной области справа, ближе к гребню подвздошной кости. Больной щадил правую ногу, не мог полностью ее разогнуть в коленном суставе. Диагноз: забрюшинный гнойник, псоит. Под общей анестезией разрезом над верхней передней остью справа ближе к поясничной области вскрыто забрюшинное пространство. Брюшина отодвинута кнутри; вскрыт гнойник. Выделилось около 300 мл белесоватого гноя без запаха. Введены тампоны. Через сутки у больного нормализовалась температура тела. В дальнейшем послеоперационное течение гладкое.

Очевидно, у больного с самого начала имелся апостематозный нефрит с вовлечением в патологический процесс жировой капсулы почки, протекавший под маской острого аппендицита.

Анализируя течение острого аппендицита у детей, можно убедиться, что допускаемые диагностические ошибки далеко не редки и крайне разнообразны, особенно они тяжелы у маленьких детей. Только внимательное наблюдение за поведением ребенка, оценка имеющейся симптоматики и динамики заболевания позволят врачу избежать ошибки.

Содержание