Островок здоровья
|
||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||
Глава IV. Ошибки диагностики острого аппендицита у женщин ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма - нарушенная трубная беременность протекают с настолько своеобразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу внебольничной сети не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине. Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки. Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как "трубную колику". Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения. Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обследованием больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу и к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюдали.
Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у людей, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцевым (1946). "Я всегда вспоминаю свою ошибку, когда я кровоизлияние в трубу принял за приступ аппендицита и удалил отросток. Это была молодая женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую боль в животе, что потеряла сознание. Утром следующего дня дежурный врач представил мне ее как больную острым аппендицитом. Не уделив должного внимания анамнезу и не произведя бимануального исследования, я немедленно удалил червеобразный отросток, который не представлял видимых изменений. Больная выписалась в хорошем состоянии, а через 15 дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита. Придя в гинекологическую клинику, я увидел обескровленную женщину со слабым, едва ощутимым пульсом, с наличием жидкости в брюшной полости. У постели больной находились все сотрудники клиники во главе с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были уверены в наличии у больной перитонита. Мое замечание, что у больной внематочная беременность и разрыв трубы, сразу изменило картину. Была немедленно сделана операция. Живот оказался наполненным кровью. Больная была спасена". Причина подобной ошибки в случае, описываемом В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабости, головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о том, что у нее были эти ощущения, что временами появлялось потемнение в глазах, но она не придавала этому значения. Больные женщины обычно сообщают только о том, в каком месте и когда появились боли. Необходимо подчеркнуть значение правильного расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совести, о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при этом не было. Если же более доверительно и детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она была менее обильная (мажущиеся выделения из влагалища), цвет менструальной крови был более темный, чем обычно, а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот. Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.
Анализируя причины ошибки, следует отметить, что у больной был поверхностно собран гинекологический анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз тщательно обследовать больную. Редко бывает выраженная клиническая картина раздражения брюшины без реакции крови на патологический процесс. Но, с другой стороны, при внематочной беременности часто бывает субфебрильная температура тела и выраженный лейкоцитоз. Даже при значительной внутрибрюшной кровопотере у молодых женщин могут наблюдаться нормальные цифры артериального давления, и лишь нерезкая бледность кожных покровов и учащенный пульс свидетельствуют о том, что у больной имеется внутрибрюшное кровотечение. Субфебрильная температура и выраженный лейкоцитоз являются следствием раздражения брюшины и показателями всасывания белковых элементов излившейся крови. Эти данные следует оценивать правильно, но иногда внематочная беременность может создавать такую четкую маску острого аппендицита, что даже опытные хирурги, внимательно обследуя больную, ошибаются в диагнозе. Приведем пример.
Если бы при более целенаправленном опросе выявились эти моменты из гинекологического анамнеза больной, возможно, что хирург не был бы так уверен в диагнозе и произвел бы дополнительное гинекологическое обследование. Сомнение в диагнозе позволило бы предпринять нижнюю срединную лапаротомию, так как редко точно можно сказать, правосторонняя или левосторонняя беременность имеется у обследуемой женщины. Течение внематочной беременности многообразно, так же как многолика клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний как для хирурга, так и для гинеколога нередко трудна. Эта трудность усугубляется тем, что гинекологи клинику острого аппендицита более всего представляют в ее типичном варианте, так же как и хирурги лучше знают типичное течение внематочной беременности, при которой доминируют симптомы внутреннего кровотечения. В подобных случаях внематочную беременность действительно, диагностировать несложно, и врачи службы скорой помощи направляют таких больных безошибочно в гинекологические больницы. К хирургам поступают больные со стертой симптоматикой внематочной беременности, при которой причину болей, тошноты и какого-то недомогания выявить непросто. Например, Г. И. Иванов (1968) описал случай, когда у больной после обильной еды появились боли в животе с иррадиацией вниз, в прямую кишку, головокружение, слабость, а затем присоединились тошнота, рвота и частый жидкий стул с примесью слизи. Вызванный врач службы скорой помощи проконсультировал больную у гинеколога, который отверг возможность патологии женской половой сферы, и больная была направлена в инфекционную больницу с диагнозом пищевого отравления. На 5-й день пребывания в инфекционной больнице в крайне тяжелом состоянии, с явлениями внутреннего кровотечения, без пульса, она была переведена в хирургический стационар. Ошибки диагностики внематочной беременности не так уж редки и в гинекологических отделениях. Больную с подозрением на внематочную беременность наблюдают в течение нескольких дней. Неоднократно производят гинекологическое исследование, делают различные анализы и выписывают с заключением, что никакой гинекологической патологии нет, а на следующий день обескровленную больную привозят в это же отделение. Только тщательно собранный гинекологический анамнез и гинекологическое исследование позволяют хирургу резко сократить количество диагностических ошибок такого рода. С другой стороны, при выполнении аппендэктомии у молодой женщины хирург в случае диагностической ошибки всегда должен суметь четко перестроить план оперативного вмешательства. |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |