ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПОД МАСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ И ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В тех случаях, когда в начале заболевания наряду с повторной рвотой, болями наблюдается и неоднократный жидкий стул, врач, упуская из виду, что в жалобах преобладают боли в животе, нередко ставит диагноз дизентерии, нисколько не сомневаясь, что наблюдает тяжелую форму заболевания. Более того, не только врачи поликлиники, не имеющие возможности наблюдать заболевшего и вынужденные срочно решать вопрос о госпитализации "инфекционного" больного, но и инфекционисты стационара в таких клинически запутанных ситуациях видят "типичную" клиническую картину дизентерии и упорно ждут результатов бактериологического анализа. Отрицательный ответ объясняется подавлением роста бактерий под влиянием антибиотиков и сульфаниламидов и заставляет повторно производить исследование кала. Осмотру живота, пальпации передней брюшной стенки, пальцевому исследованию прямой кишки и правильной оценке клинического анализа крови (высокий лейкоцитоз, значительный нейтрофилез и даже токсическая зернистость нейтрофилов) часто не придается должного значения.

Конечно, можно сказать, что все эти показатели (боли в животе, высокая температура тела, лейкоцитоз и др.) имеются и при дезентерии, особенно когда наблюдаются ее токсические формы, но ошибки дифференциальной диагностики в этих случаях нередко трагичны.

Иногда острый аппендицит может протекать под маской дизентерии, что иллюстрирует следующее наблюдение.

У ребенка 8 мес, появился понос, повысилась температура тела, ребенок стал беспокоен. В поселковой больнице диагностировали дизентерию. Применяли антибиотики. Через 3 дня понос прекратился. Проводили дополнительное лечение в течение 2 нед. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц вновь повысилась температура тела до 38,5°С. Ребенок вел себя беспокойно, подгибал ноги, кричал, был жидкий стул до 10 раз в сутки. Рвоты не было. На следующий день частый жидкий стул, каловые массы желтого цвета без примеси слизи и крови. Ребенок по-прежнему беспокоен, температура тела 39,5°С. На 2-й день заболевания родители обратились к фельдшеру, который диагностировал обострение дизентерии, назначил антибиотики и сердечные средства. Фельдшер сказал встревоженным родителям, что такое состояние, возможно, обусловлено и не дизентерией, а "просто у ребенка режутся зубки", и что при этом может быть жидкий стул. На 3-й день заболевания ребенок был по-прежнему беспокоен, кричал, жидкий стул повторился 10-12 раз, рвота - 3-4 раза в день. По поводу дизентерии направлен в инфекционное отделение районной больницы. В инфекционном отделении понос и рвота стали реже. Ребенок находился в изоляторе, хотя посевы кала на дизентерию и сальмонеллез были отрицательными. Количество лейкоцитов в крови 33,5 x 109/л, нейтрофилез, выраженный анизо- и пойкилоцитоз. Температура тела высокая. Назначили антибиотики, стул стал полуоформленным 3-4 раза в день. Ребенок очень ослаб, перестал держать голову, лежал на правом боку, подгибал к животу правую ногу и придерживал ее руками даже во сне. При ощупывании живота был очень беспокоен. Лихорадочное состояние продолжалось. Количество лейкоцитов в крови 43,0 x 109/л, нейтрофилов 69%, юных 1%, анизо- и пойкилоцитоз. При рентгенографии грудной клетки пневмонии не обнаружено. Диагноз: токсическая диспепсия. Решено самолетом эвакуировать ребенка в инфекционную больницу областного города. В приемном отделении больницы (на 17-й день заболевания) инфекционист, осматривая ребенка, пальпаторно обнаружил в правой подвздошной области резко болезненную, хорошо видимую на глаз припухлость. Больной был срочно переведен в хирургическое отделение. Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Лицо с синюшным оттенком, глаза запавшие, пульс 120 в минуту, температура тела 36,9°С, в крови лейкоцитов 39,8 x 109/л, нейтрофилов 55%, токсическая зернистость в нейтрофилах, выраженные анизо- и пойкилоцитоз. Живот вздут, асимметричен, в правой подвздошной области отмечается видимая припухлость размером 10 x 12 см, плотная и резко болезненная. Правую ногу ребенок держит приведенной к животу, разгибание ее резко болезненно. Через прямую кишку определяется плотный инфильтрат. Диагноз: острый аппендицит, аппендикулярный абсцесс, пневмония. Срочно произведена операция. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Ткани брюшной стенки резко отечны, инфильтрированы. Из брюшной полости выделилось около 200 мл жидкого гноя с резким колибациллярным запахом. Периаппендикулярный абсцесс отграничен от свободной брюшной полости спаявшимися петлями кишечника. На кишечных петлях фибринозные налеты, а в глубине абсцесса - грязно-серые некротические массы. Червеобразный отросток не обнаружен, он, очевидно, расплавился. Введены тампоны в полость абсцесса. Через 2 дня после операции обнаружено, что к операционной ране размером 8X4 см предлежат отечные гиперемированные петли кишечника и из глубины раны выделяется жидкий полуоформленный кал. Ребенок был очень ослаблен и истощен. В дальнейшем состояние его медленно улучшалось, масса тела увеличилась. Каловый свищ не закрывался в течение нескольких месяцев.

Как видно из приведенного описания, именно боли явились ведущим симптомом всей клинической картины. Ни в начале заболевания, ни в период, когда ребенок находился в инфекционной больнице, не было тенезмов. Испражнения были жидкими, но не имели вида, как при дизентерии; в них отмечались небольшое количество слизи и прожилки крови. Следует помнить, что при некоторых формах острого аппендицита они могут содержаться в испражнениях.

Еще в самом начале развития учения об остром аппендиците отмечалось, что иногда болезнь начинается поносом. G. Dieulafoy (1898) называл такой понос diarree de defense ("защитный" понос). К сожалению, даже опытные инфекционисты забывают о возможности подобного поноса и нередко считают, что у больного наблюдается тяжелое течение атипично протекающей дизентерии.

Острый аппендицит может сочетаться с дизентерией. В некоторых случаях дизентерия может вызвать воспалительный процесс в червеобразном отростке. Подобное сочетание острой дизентерии и острого аппендицита крайне трудно для диагностики. Клинические примеры наблюдавшихся нами больных свидетельствуют об этом.

Больной 47 лет, рабочий, физически крепкий мужчина, почувствовал с вечера недомогание, тошноту, аппетит отсутствовал. Температура тела повысилась до 37,5°С, появилась слабость, в животе ощущал неопределенные тупые боли, "что-то ныло". Вынужден был лечь в постель. Тошнота усилилась, появились позывы на дефекацию. Испражнения вначале были кашицеобразными, через 10-15 мин жидкими, а затем они стали "как вода". Перед дефекацией больной чувствовал усиление тошноты, позывы на рвоту, но рвоты не было. В течение ночи жидкий стул повторился около 10 раз. К 4 ч появились режущие боли внизу живота. Осмотрен врачом службы скорой помощи. Испражнения больного врач не осматривал, так как позывы на дефекацию прекратились. Температура тела была 38°С. Больной направлен в инфекционную больницу с диагнозом дизентерии. В приемном отделении (через 12 ч с момента заболевания) у больного был потрясающий озноб ("зуб на зуб не попадал"), тошнота продолжалась. Еще раз был жидкий стул. В инфекционном отделении находился в полузабытьи. Озноб продолжался, дважды был жидкий стул без слизи и крови. Стал отмечать, что боли в животе усилились. Ощущал боли в правой подвздошной области, которые усиливались при поворотах туловища, по словам больного, как-будто "что-то переливалось внутри". Из-за усиления болей в животе был осмотрен дежурным инфекционистом. Отмечены болезненность в правой подвздошной области, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щетки-на - Блюмберга, температура тела 38,3°С. Количество лейкоцитов 15,5 x 109/л. С диагнозом острого аппендицита (через 27 ч с момента заболевания) больной переведен в хирургическое отделение, где после осмотра хирургом диагноз был подтвержден. Произведена срочная операция. Разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость, обнаружено умеренное количество мутного выпота с колибациллярным запахом. Червеобразный отросток резко утолщен, в средней его части перфорационное отверстие диаметром 0,2 см. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена и дренирована. На следующий день после операции температура тела была повышена до 38-38,5°С. Состояние больного средней тяжести. Из инфекционной больницы поступило извещение о том, что у больного подтверждена острая дизентерия.

Аналогичная ситуация наблюдалась нами 2 раза в 1974 г. и 3 раза в 1975 г. Вначале проявления заболевания были таковы, что большинство врачей и самые опытные инфекционисты диагностировали бы (может быть, совершенно правильно) острую дизентерию или пищевую токсикоинфекцию. Как показали произведенные посевы кала, дизентерия у этих больных имелась.

О том, что указанные клинические примеры не являются исключительной редкостью, свидетельствуют наблюдения ряда авторов. Так, например, В. Е. Щетинин (1970) наблюдал 44 больных детей, поступивших по поводу острого аппендицита. У 29 из них дизентерия была подтверждена бактериологически, а у 5 дизентерия сочеталась с перфоративным аппендицитом. Ф. И. Каипов и И. Л. Рахлина (1969) описали сочетание острого аппендицита и инфекционных заболеваний у 52 детей. Из них у 6 обнаружены деструктивный аппендицит и дизентерия.

Р. П. Аскерханов (1972), анализируя ошибки диагностики у больных с острым аппендицитом, подчеркивал особую опасность напрасных аппендэктомий, которые могут производиться из-за неправильного диагноза острого инфекционного заболевания. Он описал следующий случай.

Мальчик 9 лет был доставлен в клинику спустя сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту и рвоту. Общее состояние ребенка при поступлении удовлетворительное, температура тела 37,6°С, пульс 80 в минуту, язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный, в правой подвздошной области симптомы слабого раздражения брюшины, количество, лейкоцитов в крови 9,0 x 109/л. Через 6 ч после госпитализации произведена аппендэктомия. В брюшной полости имелись серозный выпот, гиперемия серозной оболочки подвздошной и слепой кишки. При гистологическом исследовании обнаружены катаральные изменения в отростке. После операции боли в животе нарастали, состояние ребенка ухудшилось, участилась рвота. Произведена срединная лапаротомия. Обнаружена частичная непроходимость подвздошной кишки за счет сдавления ее рыхлыми спайками. В брюшной полости серозный выпот, петли кишки отечны. Диагностирован мезаденит. Операция завершена подвесной энтеростомией. Через 1,5 сут ребенок умер. Только при вскрытии был установлен правильный диагноз: брюшной тиф.

В настоящее время случаи заболевания брюшным тифом очень редки, но именно из-за их редкости и того, что эти заболевания протекают в стертой форме, возможны тяжелые диагностические ошибки, особенно если врач, осматривая больного, не дифференцирует неясные боли в правой половине живота, а трактует их как нечетко выраженное проявление острого аппендицита.

Так, например, Е. И. Зверев (1966) отметил, что из 207 больных, поступивших в инфекционное отделение по поводу тифо-паратифозных заболеваний, у 8 первоначально был диагностирован острый аппендицит и они были направлены в хирургическое отделение. Из них у 5 был бактериологически подтвержден брюшной тиф, у 2 - паратиф группы А и В.

Из 5 больных, оперированных по поводу предполагаемого острого аппендицита, у 2 во время операции установлен диагноз брюшного тифа, обнаружена перфорация брюшнотифозной язвы и произведено ушивание кишки в месте перфорации. У одного больного во время операции установили, что червеобразный отросток гиперемирован, утолщен, с припаянным к нему сальником - флегмонозный аппендицит. Произведена аппендэктомия. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла найдена перфоративная язва подвздошной кишки, гиперемия серозной оболочки. При гистологическом исследовании в червеобразном отростке обнаружены признаки брюшного тифа. Реакция Видаля была положительной.

* * *

Следовательно, вопрос о дифференциации дизентерии, пищевой токсикоинфекции и брюшного тифа при клинической картине нечетко выраженного аппендицита имеет далеко не академический характер. Редкость подобных диагностических ситуаций увеличивает трудности правильного их решения. Во время обследования в приемном отделении больного, у которого наряду с нечетко выраженными симптомами острого аппендицита имеются рвота и понос, врач должен методически правильно собрать анамнез, осмотреть больного, умело провести пальпацию живота и обязательно ректальное исследование, что позволит выявить локальную болезненность передней стенки прямой кишки, исключить инфекционное заболевание.

Не менее важно решить, куда направлять больного, кто его должен наблюдать и кто будет принимать окончательное решение? Хирург или инфекционист? Недопустимо направлять в хирургическое отделение больного, результаты обследования у которого указывают на инфекционное заболевание. С другой стороны, в инфекционной больнице, куда будет направлен больной, он должен быть под постоянным наблюдением и своевременно (при первом же подозрении на острый аппендицит) консультирован хирургом.

Односторонняя "инфекционная настороженность" так же опасна, как и любая гипердиагностика. Это подчеркивают А. П. Гегенава и А. Я. Яковлев (1976), которые наблюдали 124 больных, находившихся в инфекционной больнице (по поводу предполагаемой пищевой токсико-инфекции у 59 больных, острой дизентерии у 27, брюшного тифа у 12 больных и др.). У всех этих больных был острый аппендицит. Летальность после аппендэктомии из-за диагностических ошибок и потери времени составляла 5,9% (!).

В связи с этим хирургу и инфекционисту рекомендуется не отвергать предположение как о наличии острого аппендицита, так и о возможности инфекционного заболевания. Больного необходимо через некоторое время осмотреть повторно, в динамике, применяя все доступные в данной ситуации методы исследования. Не рекомендуется назначать по стандарту промываний желудка и очистительных клизм при диагностически нечетких ситуациях, так как эти манипуляции могут резко ухудшить состояние больного, если обнаружится, что имеется не пищевая токсикоинфекция, а острый аппендицит.

В инфекционной больнице дежурный врач, описывая поступившего больного "с явной клинической картиной пищевой токсикоинфекции", должен оценить характер болей, их динамику и иррадиацию, неоднократно осмотреть больного и иметь хирургическую настороженность на всех этапах обследования. При сомнениях больной должен быть осмотрен хирургом в первые 2-3 ч с момента госпитализации, а при необходимости и неоднократно.

Только такая настороженность по отношению к больным с заболеваниями, трудными в диагностическом плане, поможет своевременно предупредить назревающие тяжелые осложнения.

Содержание