ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПОД МАСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

Может ли быть приступ почечной колики очень похож на острый аппендицит? Так ли уж редко врачу приходится дифференцировать эти два заболевания, в клинической картине которых так мало общего?

Характерно выраженное беспокойное поведение больного при почечной колике. Боли во время приступа настолько сильные и мучительные, что больной не может найти удобное положение. Он то замирает в самой неудобной позе, то через минуту вскакивает, бегает, сгибается и громко стонет от невыносимых болей, отдающих в паховую область, бедро или мошонку. Типичная клиническая картина почечной колики действительно не похожа на то, что можно видеть при обычном течении острого аппендицита. Но иногда почечная колика может симулировать острый аппендицит, а острый аппендицит нередко протекает так своеобразно, что врачу необходимы немалые усилия для того, чтобы разобраться в сложной клинической ситуации.

Больной 45 лет срочно был направлен врачом-терапевтом в хирургическое отделение с диагнозом "острый аппендицит". Сутки назад он почувствовал сильные боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно, остро и не сопровождались тошнотой или рвотой. Какой-либо иррадиации болей этот больной не отмечал, поведение его было спокойным. При ощупывании живота определялись напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области и резкая болезненность. Выражены симптом Щеткина - Блюмберга и положительные симптомы Ровсинга, Образцова. Симптом Ситковского отрицательный. Температура тела нормальная, количество лейкоцитов в крови 6,4 x 109/л, пульс 88 в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены. Симптом Пастернацкого справа слабо выражен. Дежурный врач клиники тщательно обследовал больного. У него не было никаких сомнений в том, что у больного острый аппендицит. В этом мнении хирурга укрепил рассказ больного о том, что 3 года назад у него был аналогичный приступ острых болей в правой подвздошной области, по поводу чего он находился на лечении в районной больнице. Боли сопровождались высокой температурой тела, и на 5-7-й день с момента заболевания у него в правой подвздошной области образовалась болезненная опухоль, которая постепенно рассосалась. Больной настолько образно рассказал, где у него болело и как ого лечили, что у хирурга не оставалось сомнений в том, что 3 года назад у больного был приступ острого аппендицита с образованием аппендикулярного инфильтрата. На операции в рану свободно выведен илеоцекальный угол, но самые тщательные поиски не позволили обнаружить какого-либо признака червеобразного отростка. Несколько раз хирург проверял все анатомические соотношения, видел четко место, где сходятся три ленты слепой кишки, место впадения подвздошной кишки, но червеобразного отростка не было. Помня о возможности забрюшинного расположения червеобразного отростка, хирург рассек заднюю париетальную брюшину и обнаружил тяж мягкоэластичной консистенции диаметром 7-8 мм, который шел сверху и несколько наискось вниз к малому тазу. Вначале хирург думал, что это и есть червеобразный отросток, забрюшинно расположенный и даже как-то отделившийся от слепой кишки, но затем понял, что это мочеточник и в нем камень размером 0,5 x 0,5 см, который обтурировал мочеточник. Ниже камня мочеточник был уже и на ощупь плотный, выше - эластичный и расширенный из-за переполнения мочой. Стенка мочеточника была рассечена, камень извлечен, наложены швы на стенку. Забрюшинно был подведен дренаж, а задняя париетальная брюшина ушита. Течение послеоперационного периода гладкое, приступов и болей у больного больше не было.

Очевидно, 3 года назад у больного действительно был приступ острого аппендицита с образованием аппендикулярного инфильтрата, с самоампутацией и полным рассасыванием патологически измененного отростка. Если бы червеобразный отросток был на месте, то хирург, вне всяких сомнений, удалил бы этот "катаральный" червеобразный отросток, в который раз, как и многие другие, удивившись такому расхождению между выраженной клинической картиной острого аппендицита и ничтожными патологическими изменениями в червеобразном отростке.

Приведенный пример свидетельствует о том, что иногда отмечается сходство болевого синдрома почечной колики с болевыми проявлениями, которыми обычно характеризуется острый аппендицит. Нехарактерная для почечной колики низкая локализация болей в правой подвздошной области, спокойное поведение больного, симптомы раздражения брюшины - все это может привести к диагностической ошибке, особенно если врач недооценивает слабовыраженные симптомы, которые при тщательном их учете и объективной оценке могут помочь врачу установить правильный диагноз.

Как пример недоучета подобных важных симптомов, из-за чего возникла явная диагностическая ошибка, приведем следующее наблюдение.

Больной 44 лет среди полного здоровья ночью почувствовал боли в правой подвздошной области чуть выше правой паховой области. Боли интенсивные, никуда не иррадиировали. По словам больного, "в паху жгло, как огнем", тошнило, один раз была рвота, не находил себе места. В любом положении боли не уменьшались. Учащенного мочеиспускания не было, рези больной не ощущал. Через 4 ч с момента возникновения заболевания вызван врач службы скорой помощи, который направил больного в стационар по поводу острого аппендицита. При осмотре в приемном отделении отмечены болезненность и ригидность мышц правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровсинга, Ситковского, симптом Пастернацкого отрицательный. Количество лейкоцитов в крови 9,6 x 109/л. Анализ мочи не проводили. Установлен диагноз: острый аппендицит. Через час после госпитализации произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток несколько напряжен, сосуды его инъецированы. Послеоперационный диагноз: катаральный аппендицит. На 3-й день послеоперационного периода у больного вновь появились сильные, режущего характера боли в правой поясничной, правой подвздошной и паховой областях. На этот раз отмечена типичная для почечной колики иррадиация болей в мошонку. Мочеиспускание учащенное, малыми порциями, с ощущением рези в мочеиспускательном канале. В моче обнаружено большое количество свежих эритроцитов и лейкоцитов, белок 0,075 г/л. После лечебных мероприятий боли несколько стихли. Больной был предупрежден о возможном выхождении камня с мочой. Через 2 дня выделился конкремент размером 3 x 3 мм.

В данном случае врач, получив ответ больного о том, что имеются сильные боли в правой подвздошной области, не учел интенсивность этих болей, их режущий характер, чувство жжения, которое испытывал больной, не выяснил, что поведение больного из-за болей было беспокойным ("не находил себе места"), и ограничился только проверкой симптома Пастернацкого. Все эти детали анамнеза были выяснены после операции. Если бы врач учел характер болей вначале, назначил анализ мочи, более длительно наблюдал больного, то, возможно, не допустил бы ошибки.

Конечно, в данном случае приступ почечной колики у больного протекал своеобразно, без ряда типичных проявлений этого заболевания. Второй приступ наблюдавшийся через 3 дня после аппендэктомии, был настолько характерным, что не было сомнений в правильности диагноза.

Нужно отметить, что в отчетах хирургического отделения болезнь этого больного была зарегистрирована как острый катаральный аппендицит, а почечная колика фигурировала как сопутствующее заболевание; таким образом, по данным истории болезни, никакой диагностической ошибки не было. Это свидетельствует о том, что подобных диагностических ошибок значительно больше, чем о них сообщают.

О том, что ошибки подобного рода нередки, сообщили Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1973), которые отметили, что 20,4% больных с правосторонней локализацией камней в почке до поступления в урологическое отделение перенесли аппендэктомию (каждый пятый больной!). Из 1171 больного с мочекаменной болезнью "симуляция острого живота" отмечена у 9%. Из них при урологическом обследовании 105 больных у 59 был обнаружен хронический калькулезный пионефроз. В 61% наблюдений причиной ошибки явилось отсутствие урологической настороженности хирургов, которые устанавливали стандартный диагноз острого аппендицита, острого живота или кишечной колики.

В большинстве тех случаев, когда почечную колику принимают за острый аппендицит, ошибки диагностики не приводят к летальному исходу, так как после необоснованной аппендэктомии рано или поздно выявляют патологию мочевыводящих путей, и в последующем точный диагноз позволяет устранить не обнаруженное своевременно заболевание. Значительно опаснее, когда острый аппендицит маскируется ложными симптомами почечной колики. Пока уточняют диагноз, проводят лечение обнаруженной почечной колики, может пройти немало драгоценного времени и исход заболевания нередко становится сомнительным. Насколько своеобразной может быть маска острого аппендицита, показывает следующее наблюдение.

Больной, 55 лет, врач-терапевт среди ночи почувствовал резкие боли в животе, которые временами усиливались. Боли были настолько сильными, иногда доходя до нестерпимой рези, которую он ощущал слева от пупка и несколько ниже, что вначале больной думал о наличии у него заворота кишки. Тошноты и рвоты не было. Иногда приступы резких болей сопровождались обильным потоотделением. Больной при ощупывании живота сам определил, что боли у него локализуются слева от пупка и в левой паховой области. Справа болезненности не было. Нерезкая болезненность отмечалась и в левой поясничной области. Постепенно боли усиливались, стали ощущаться в правой подвздошной области. Мочеиспускание было несколько учащенным, так как накануне вечером по поводу глаукомы больной принимал диакарб, который обычно давал и некоторый мочегонный эффект. Температура тела 37,1°С. Вызванный врач-службы скорой помощи, осмотрев больного, установил диагноз острого аппендицита и направил его в хирургический стационар. В приемном отделении больной страдал от сильных болей режущего характера в животе, стонал и не мог найти удобное положение. Был установлен диагноз "мочекаменная болезнь, почечная колика". Введен промедол, произведена блокада левого семенного канатика. После этого боли уменьшились, стали терпимыми. День больной провел спокойно. На следующую ночь боли опять резко усилились. Больной стонал, просил дежурного врача назначить ему горячую ванну, так как считал, что у него "почечная колика". В ванне боли сначала утихли, но вскоре снова возобновились и ощущались уже внизу живота и в правой подвздошной области. При пальпации отмечались боли в правой и левой подвздошных областях, был нерезко выражен симптом Щеткина - Блюмберга. Аппендикулярные симптомы неотчетливые, мочеиспускание не нарушено, без рези, температура тела 37,3°С. В крови лейкоцитов 13,0 x 109/л, нейтрофилов 76%. В моче изменений не обнаружено. При ректальном исследовании определялась легкая болезненность передней стенки прямой кишки. Клиническая картина была очень неопределенной. Высказано предположение о наличии острого аппендицита, но жалобы больного, его поведение позволяли думать, что виной всему мочекаменная болезнь с "наслоениями, типичными для врача" (?). Все же было принято решение оперировать больного по поводу острого аппендицита. Больной колебался и дал согласие только после настойчивых уговоров. Через 38 ч с момента госпитализации произведена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружены мутный выпот, гиперемия серозных оболочек и фибринозные наложения. Причиной перитонита был перфоративный аппендицит. Послеоперационный период протекал очень тяжело. Больной выписан через 32 дня после аппендэктомии.

Ошибка в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики может привести к летальному исходу.

Больной 42 лет утром почувствовал боли в правой поясничной области, иррадиировавшие в правую паховую область. Принял таблетку но-шпы, но улучшения не отметил. К вечеру боли усилились, стал ощущать боли в животе, но иррадиация болей в правую паховую область ощущалась по-прежнему. За последние 3 года подобные приступы болей, но значительно менее интенсивные, отмечал неоднократно, лечился амбулаторно. Через 19 ч с момента возникновения заболевания был вызван врач службы скорой помощи, который диагностировал почечную колику и направил больного в стационар. При поступлении больной жаловался на сильные боли в правой поясничной области и в правом подреберье. Временами ощущал периодическое усиление болей с иррадиацией в правую паховую область. Отмечалось учащенное мочеиспускание. Поведение больного было спокойным, он не метался, не кричал, лежал на спине. Живот вздут, правильной формы, при пальпации резко болезненный в мезогастрии справа, где определялось напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина - Блюмберга в области правого подреберья положительный, симтом Пастернацкого справа резко положительный, температура тела 38°С. Количество лейкоцитов в крови 19,4 x 109/л, содержание амилазы в моче 4 ед., пульс 104 в минуту. Анализ мочи не производился. Ввиду тяжелого состояния больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением и вторым дежурным хирургом. С учетом характера болей, типичной иррадиации и учащенного мочеиспускания установлен диагноз почечной колики, и после двухчасового наблюдения больной был направлен в урологическое отделение. Уролог отметил, что боли в животе постепенно нарастают и, хотя больной часто мочится и отмечает иррадиацию болей в паховую область, рези при мочеиспускании нет. Наибольшая болезненность в области правого подреберья и в эпигастральной области, где и ощущались боли в начале заболевания. Произведена хромоцистоскопия: выделение метиленового синего на 4-й минуте из обоих устьев мочеточников равномерной струей. Урологическое обследование продолжалось в течение 3 ч. Уролог выразил мнение о наличии у больного острого аппендицита. Был вызван старший дежурный хирург (раньше он больного не видел), который выявил аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Ситковского) и, соглашаясь с мнением уролога, что у больного имеется острый аппендицит, высказал подозрение, нет ли у больного холецистита, который так своеобразно проявляется: клиническая картина нечеткая, наибольшая болезненность отмечается в области правого подреберья, высокий лейкоцитоз, повышенная температура тела. Операция начата через 17 ч со времени поступления больного в клинику. Произведен разрез Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова. По вскрытии брюшной полости обнаружен в небольшом количестве мутный выпот. Слепую кишку через этот разрез вывести не удалось. Разрез расширен кверху. Обнаружено, что слепая кишка расположена под нижней поверхностью печени. Рана дополнительно расширена кверху. Червеобразный отросток запаян в легко разделяемом рыхлом инфильтрате, который предлежит к нижней поверхности печени и к задней париетальной брюшине. Обнаружено перфорационное отверстие, из которого выделились два каловых камня. Произведена аппендэктомия. В дальнейшем наблюдалось тяжелое течение послеоперационного периода: резко выраженный парез кишечника, явления тяжелой интоксикации. Диагностирован перитонит. На 5-е сутки произведена релапаротомия, наложена энтеростома. Присоединились пневмония и выраженная печеночно-почечная недостаточность. Летальный исход на 8-е сутки послеоперационного периода. На вскрытии - разлитой перитонит.

Нет сомнений, что задержка оперативного вмешательства на 17 ч при остром деструктивном аппендиците сыграла определенную роль в наступившем исходе. Ни имевшаяся аномалия в расположении слепой кишки, ни своеобразная маска острого аппендицита, которая была обусловлена этой аномалией, не дают основания считать, что в данном случае нельзя было своевременно разобраться в сложной клинической картине. Возможно, анализ мочи, если бы он был произведен сразу при поступлении больного в приемное отделение, мог бы дать врачу повод для правильного толкования имеющихся болей. Также недопустима задержка с проведением урологического обследования при таких проявлениях заболевания.

Как пример тактически правильного решения сложной диагностической задачи, с нашей точки зрения, следует привести следующую историю болезни.

Больная 68 лет, полная, грузная женщина, страдала эмфиземой легких. Губы цианотичные. Тоны сердца глухие. В легких свистящие сухие хрипы. Гипертоническая болезнь II стадии. Лечилась амбулаторно по поводу цистита. Вечером почувствовала боли в эпигастральной области и правой половине живота. Боли через несколько часов локализовались в правой подвздошной области. Отметила тошноту. Рвоты не было. Одновременно отмечались усиление рези при мочеиспускании и резкие боли в поясничной области справа. В 3 ч ночи вызван врач службы скорой помощи, который, осмотрев больную, установил диагноз острого аппендицита и направил ее в хирургический стационар. При осмотре больной в стационаре были отмечены резко положительный симптом Пастернацкого справа, иррадиация болей в правую паховую область, учащенное, с резями, мочеиспускание. Одновременно при пальпации живота обнаружены резкая болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц, резко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровсинга, Образцова. Температура тела 36,6°С, пульс 88 в минуту, количество лейкоцитов 13,2 x 109/л. В моче эпителий в незначительном количестве, эритроцитов нет, количество лейкоцитов 5-10 в поле зрения. Что у больной - почечная колика или острый аппендицит? Ввиду невозможно остановиться на каком-либо определенном диагнозе, решено наблюдать. Ночью больная вела себя беспокойно: стонала от болей, принимала коленно-локтевое положение, часто мочилась. Назначенный промедол не снимал болей (морфин не применяли из-за опасения затушевать клиническую картину). Утром дополнительно сделана ЭКГ, произведен повторно клинический анализ мочи, взята кровь на остаточный азот. Содержание сахара в крови 1,78 г/л. При осмотре больной на консилиуме врачей состояние ее было расценено как тяжелое. Стонала от болей, резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области, резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Выражены симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова, количество лейкоцитов увеличилось до 22,3 x 109/л. Несмотря на то что у больной одновременно были выражены симптомы, свидетельствовавшие о патологии со стороны правой почки (резко положительный симптом Пастернацкого и др.), консилиум решил, что боли обусловлены не почечной патологией, так как изменения в моче были минимальными, а явления цистита имелись у больной и до острого заболевания. Высказано предположение о наличии у нее ретроцекально расположенного червеобразного отростка, чем и была обусловлена такая сложная клиническая картина. Но для этой больной даже аппендэктомия могла быть далеко не безразличной из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, а сомнения в точности диагноза оставались. При хромоцистоскопии обнаружено, что у больной имелись два устья мочеточников слева, из которых усиленно выделялся метиленовый синий, а справа из устья мочеточника краситель не поступал даже через 15 мин наблюдения. Что это за аномалия? Может быть, мочеточник правой почки имеет выход слева и она функционирует так же нормально, как и левая, а правое устье мочеточника - это недоразвитая нефункционирующая добавочная почка? С другой стороны, может быть, правильнее все же предположить, что хромоцистоскопия свидетельствует об обтурации правого мочеточника? Таким образом, даже после выполнения хромоцистоскопии хирурги не могли сказать, какое же заболевание имеется у больной и как правильнее поступить в данном случае. Было произведено повторное урологическое исследование с катетеризацией мочеточника. При введение катетера в устье правого мочеточника в нижней трети его было отмечено небольшое препятствие, далее катетер был проведен свободно, и из него под напором, струей, стала выделяться моча. Боли сразу стихли. Катетер был оставлен в мочеточнике. Стало ясно, что болевой синдром был вызван обтурацией мочеточника.

Анализируя приведенные выше клинические примеры, можно сделать вывод, что некоторые формы почечной колики протекают без выраженной симптоматики, манифестируя нарушение функции правого мочеточника лишь болями в правой подвздошной области без типичной иррадиации и дизурических явлений. При недоучете анамнеза и поверхностном обследовании больного возникают диагностические ошибки, приводящие к так называемым напрасным аппендэктомиям, после которых боли продолжаются и истинный характер их выявляется только в последующем.

В. И. Колесов (1959, 1972) высказал мнение, что ошибки в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечнокаменной болезни и так называемые напрасные аппендэктомии встречаются редко. По данным автора, из 1353 больных подобные ошибки обнаружены у 5. У этих больных имелся только так называемый простой катаральный аппендицит. Если же исчислять процент подобных ошибок по отношению ко всем формам аппендицита, то он будет минимальным.

На основании данных литературы можно прийти к выводу, что дифференциальная диагностика острого аппендицита и почечнокаменной болезни несложна, поскольку эти заболевания значительно различаются по клиническим проявлениям.

С нашей точки зрения, ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и различных форм мочекаменной болезни встречаются чаще, чем о них сообщают, так как во время операции их не выявляют, количество их не подсчитывают, а имеющуюся почечную патологию диагностируют в последующем (часто в другом лечебном учреждении). В таких случаях урологи не могут сказать, было ли ошибкой удаление катарально-измененного червеобразного отростка. И только тщательный ретроспективный анализ с учетом как операционных находок, так и последующих результатов позволит дать более точный ответ. Для уменьшения частоты подобных диагностических ошибок хирург должен помнить, что у больного с острым аппендицитом могут отмечаться боли в правой поясничной области, иррадиирующие в паховую область, и положительный симптом Пастернацкого. Это нередко заставляет врача предположить наличие у больного приступа мочекаменной болезни. Подобные трудные для диагностирования ситуации возникают не так часто и обусловлены главным образом ретроцекальным расположением червеобразного отростка или аномальным расположением слепой кишки (например, под печенью, у двенадцатиперстной кишки и др.). Но следует отметить, что ситуация, похожая на приступ почечной колики при остром аппендиците, может возникать и при совершенно нормальном расположении как слепой кишки, так и червеобразного отростка.

Дифференциальная диагностика в подобной ситуации нередко весьма трудна. Это видно из приведенных примеров. Подобных ошибок диагностики можно было бы привести много. Помочь врачу могут лишь тщательное обследование больного, изучение его анамнеза и динамики заболевания. Необходимо оценить как почечные, так и аппендикулярные симптомы в их взаимосвязи, взвесить все "за" и "против". Но как бы ни был опытен клиницист, наибольшее значение в диагностических суждениях будут иметь четкие объективные данные.

В дифференциальной диагностике приступа мочекаменной болезни в условиях неотложной хирургии чаще всего выполняют срочный анализ мочи и экстренную хромоцистоскопию.

Анализ мочи помогает выявить наличие свежих эритроцитов, что свидетельствует о имеющейся почечно-мочеточниковой патологии. Но следует помнить, что иногда 3-4 свежих эритроцита в поле зрения при анализе мочи можно обнаружить и при тяжелых формах острого аппендицита. В этих случаях в воспалительный процесс, по-видимому, вовлекается и стенка мочеточника. Очевидно, что только при сочетании подобных находок с дизурическими явлениями можно уверенно говорить о почечной колике.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике при этом имеют данные хромоцистоскопии. Этим несложным методом можно быстро установить, имеют ли боли почечное происхождение или обе почки работают нормально и, следовательно, вся патология относится к брюшной полости.

Л. И. Роман и Л. Г. Киселевич (1974) описали случай, когда у больного был диагностирован острый аппендицит. Клиническая картина острого аппендицита сомнения не вызывала, в анализе мочи патологии не выявлено. Перед самой операцией больной впервые пожаловался, что с самого начала заболевания он ощущал как боли, так и учащенные позывы на мочеиспускание. Решено произвести срочное урологическое обследование. При хромоцистоскопии было обнаружено, что метиленовый синий из правого устья мочеточника не поступал в течение 15 мин. Из левого мочеточника окрашенная моча выделялась интенсивной струей.

При проведении мочеточникового катетера на уровне 12 см преодолено препятствие, после чего по катетеру струей стала выделяться моча. Через 15 мин боли в животе стали стихать. Сделана ретроградная пиелограмма: правый мочеточник растянут, контраст остается "зажатым" над конкрементом, вколоченным в мочеточнике. Диагноз острого аппендицита исключен. В плановом порядке произведена уретеролитотомия.

Авторы подчеркивали нередкую необходимость урологического исследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики.

Из 4539 больных, направленных с диагнозом острого аппендицита, неотложное урологическое обследование было произведено у 678. Диагноз острого аппендицита отвергнут у 89 человек.

Из 3861 больного, оперированного по поводу острого аппендицита и не подвергшегося экстренному урологическому обследованию, так как врачи не сомневались в диагнозе острого аппендицита, у 67 (1,7%) в, дальнейшем при урологическом обследовании обнаружена та или иная патология мочевыводящих путей. Гистологические изменения в червеобразном отростке у них были почти ничтожными.

Наряду с экстренной хромоцистоскопией в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики может быть применена и экстренная урография.

С. Ferber (1972), J. С. Reymond (1976), М. Guivarch и F. Benhamida (1976) рекомендуют применение экстренной урографии в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики. В некоторых сложных для дифференциации случаях острого аппендицита этот метод может быть спасительным и, с нашей точки зрения, должен войти в практику неотложной хирургии. В ряде случаев необходима не только хромоцистоскопия, но и катетеризация правого мочеточника. Только эта манипуляция позволит достаточно уверенно исключить урологическую патологию.

Необходимость экстренной хромоцистоскопии в практике неотложной хирургии для дифференциальной диагностики острого аппендицита и приступа мочекаменной болезни можно было бы иллюстрировать многочисленными примерами. И наоборот, мы не раз сожалели, что дежурный врач под тем или иным предлогом своевременно не воспользовался этим методом. Приведем пример.

Больной 62 лет в прошлом перенес удаление левой почки по поводу калькулезного пионефроза. Через год отметил боли в правой половине живота, затем боли переместились выше, в область правого подреберья. Рвоты, тошноты, дизурических явлений не было. Температура тела нормальная, поведение больного спокойное. Осматривавший больного дежурный врач при ощупывании живота отметил болезненность в правой подвздошной области и нечетко выраженные симптомы Ровсинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого справа отрицательный. Количество лейкоцитов в крови 6,9 x 109/л. Имелось подозрение на острый аппендицит. Патологических изменений в моче не обнаружено. Решено наблюдать больного. Через 4 ч повторный осмотр совместно со старшим дежурным врачом. Отмечено, что боли не утихают, имеются нерезко выраженные признаки острого аппендицита. Решено произвести срочную аппендэктомию. Во время операции удален червеобразный отросток без каких-либо внешних изменений. Гистологическое заключение: хронический аппендицит. Через 2 сут отмечены озноб, температура тела 38°С. Боли по всей правой половине живота, олигурия. В моче обнаружено большое количество лейкоцитов, 2-3 свежих эритроцита в поле зрения и много плоского эпителия. На 4-й день состояние очень тяжелое. Анурия. Боли продолжались. Остаточного азота в крови 0,7 г/л, мочевины 1,7 г/л. Язык сухой. На 5-й день была картина тяжелой печеночно-почечной недостаточности. Попытка произвести цистоскопию и катетеризовать мочеточник безуспешна: слизистая оболочка мочевого пузыря легко ранима, устье мочеточника не видно. На обзорной рентгенограмме камень в мочеточнике не обнаружен. Решено произвести нефростомию. После нефростомии состояние больного стало медленно улучшаться, в первые же сутки моча выделилась в достаточном объеме.

Ясно, что если бы принимавшие больного врачи учли анамнез и, прежде чем решать вопрос об операции, произвели урологическое обследование, то критической ситуации не возникло бы.

К сожалению, в настоящее время даже в крупных больницах дежурного уролога чаще всего нет. Приходится вызывать уролога ночью или, если позволяет состояние больного, откладывать хромоцистоскопию до утра, что не всегда оправдано. Между тем это необходимое исследование, которое может значительно облегчить дифференциальную диагностику острого аппендицита и острой патологии мочевыводящих путей. В связи с этим методикой экстренной хромоцистоскопии обязан владеть, с нашей точки зрения, каждый хирург. Особых технических трудностей она обычно не вызывает. Это позволит снизить число подобных диагностических ошибок и избежать ряда критических ситуаций при дифференциации острого аппендицита и почечной колики.

Содержание