ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Острый аппендицит у пожилых больных, а тем более у больных старческого возраста, нередко протекает сглаженно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания у этой группы больных является сложной диагностической задачей.

В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения число лиц пожилого и старческого возраста за последнее время возросло. Об этом можно судить по процентному соотношению больных пожилого и старческого возраста, госпитализируемых по поводу различных заболеваний. Так, Ф. М. Данович и Т. В. Муштакова (1976) привели данные Ленинградского НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе за 1934-1935 гг. Тогда больные с острым аппендицитом в возрасте старше 50 лет составляли 2,6% (по данным Н. Д. Каменской), а за период с 1969 по 1974 г. в ленинградской больнице "В память 25-го Октября" больные старше 60 лет, госпитализированные по поводу острого аппендицита, составили уже 8,6%, причем авторы отметили увеличение числа больных пожилого возраста по годам. Если в 1969 г. пожилые больные с острым аппендицитом составляли 2,9%, в 1970 г. - 6,1%, в 1973 г.- 10,9%, то в 1974 г. их было уже 15,1%. В. И. Юхтин и И. Н. Хуторянский (1984) указывают, что за последние 8-10 лет число лиц старческого возраста с острым аппендицитом увеличилось почти в 1,5 раза, летальность среди них в 3 раза выше, чем даже среди пожилых, и достигает 5,8%.

При обследовании больных пожилого и старческого возраста следует учитывать их возрастную психологию.

Пожилые люди, чувствуя упадок сил, ощущая, что резервы многих жизненно важных функций снижены, вполне естественно, более осторожны в своих решениях. К этому возрасту многие из них перенесли ряд тяжелых заболеваний, остаточные явления после которых нередко продолжают беспокоить их. Если же пожилого человека незадолго до приступа острого аппендицита беспокоила грыжа или были явления гастрита, то он в первую очередь склонен объяснять возникновение болей в животе обострением этих заболеваний. Пожилые больные нередко при остром аппендиците начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы.

Позднее поступление больных с острым аппендицитом объясняется рядом причин, одна из которых описана выше. Другая причина в том, что острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это отметили 3. И. Бесфамильная (1955), A.Ш. Шабанов и Р. В. Читаева (1975), В. М. Васьков и А. Ю. Пястолов (1981), которые считают, что острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста "не дает ярких симптомов".

В пожилом возрасте острый аппендицит нередко начинается исподволь, с общего недомогания, нарушения физиологических отправлений. Появляются вздутие живота, легкая тошнота, задержка газов и стула. Подобные явления заболевшие чаще всего объясняют старческим возрастом.

Нерезко выраженные боли в животе у больных пожилого и старческого возраста и врачи нередко объясняют явлениями копростаза и скопления газов в кишечнике. Очистительные клизмы при этом могут дать положительный результат. После дефекации живот у такого больного становится менее вздутым, боли стихают, улучшается общее состояние.

М. Б. Шмерельсон (1960) отметил, что нерезкое вздутие живота и рефлекторная задержка газов у пожилых больных часто трактуются как проявления копростаза и частичной кишечной непроходимости. По данным автора, в половине случаев ошибочный диагноз при остром аппендиците у лиц пожилого и старческого возраста связан с подозрением на кишечную непроходимость.

С. А. Зарубин (1966) сообщил, что у 21% пожилых больных с острым аппендицитом был установлен неправильный диагноз при направлении их на госпитализацию, при этом чаще всего диагностируют кишечную непроходимость (42 больных из 171).

Таким образом, копростаз и задержка газов нередко сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста. Хороший эффект от очистительной клизмы еще не свидетельствует об одном только нарушении функции кишечника, и вопрос о возможности острого аппендицита у данного больного не отпадает. Наоборот, после клизмы необходимо продолжить наблюдение и обследовать больного. Именно внимательное наблюдение за состоянием больного позволяет иногда предупредить тяжелую ошибку диагностики.

Больная О., 70 лет, поступила в клинику через 63 ч после начала заболевания. Она жаловалась на боли в животе схваткообразного характера, задержку стула и газов в течение 2 сут. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9°С, пульс 80 в минуту, живот вздут, мягкий. При пальпации определялась умеренная болезненность по всему низу живота и в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Симптомы Ровсинга, Образцова слабо выражены. Перистальтические шумы слабые. Язык сухой, обложен. Количество лейкоцитов в крови 11,1 x 109/л. При рентгеноскопии брюшной полости обнаружено, что поперечная ободочная кишка раздута газами, чаш Клойбера нет. Диагноз: частичная непроходимость кишечника. После гипертонической клизмы отошло большое количество газов и каловых масс. Больная отметила значительное улучшение общего самочувствия. Беспокоившие ее боли уменьшились, и она стала просить отпустить ее домой. Все же решено было оставить ее под наблюдением в хирургическом отделении. Через несколько часов боли переместились в правую подвздошную область, стали более интенсивными, отмечен положительный симптом Щеткипа - Блюмберга. Через 23 ч после госпитализации установлен диагноз "острый аппендицит". Произведена операция. Под местной анестезией косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. В брюшной полости мутный выпот. При попытке вывести в рану илеоцекальный угол вскрылся периаппендикулярный абсцесс. Больной дан наркоз. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, гангренозно изменен. Произведена аппендэктомия. Тщательно осушена брюшная полость и введены антибиотики. Рана ушита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. Выздоровление.

Несомненно, если бы врачи удовлетворились мнимым улучшением состояния больной после очистительной клизмы и отпустили ее домой, то печальный исход был бы неизбежен. С другой стороны, приведенная история болезни иллюстрирует, как скрыто, без тревожных симптомов, могут протекать тяжелые деструктивные формы острого аппендицита у лиц пожилого возраста. Ведь больная поступила в клинику к концу 3-х суток заболевания, при уже выраженных явлениях деструкции отростка, а клиническая картина, которую наблюдали врачи, никак не свидетельствовала об остром аппендиците.

При обследовании больных пожилого и старческого возраста обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, типичных для молодых. Но у пожилых больных эти симптомы выражены нерезко, сглажены, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный "коэффициент поправки" на возраст.

У больных старческого возраста напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать, живот кажется мягким, доступным пальпации. Но если пальпировать осторожно, мягко, сравнивая ригидность брюшной стенки слева и справа, то можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области. Болезненность при пальпации нерезкая. Но болезненность есть, и ее не следует недооценивать. При осложненных формах острого аппендицита болезненность при пальпации достаточно выражена. То же касается и аппендикулярных симптомов.

А. В. Гошкина (1959) отметила, что у пожилых больных температурная реакция при остром аппендиците очень часто отсутствует. У 90% наблюдавшихся ею больных температура тела была нормальной. Лейкоцитоз у больных пожилого и старческого возраста также может быть невысоким, и то, что мы принимаем за отсутствие лейкоцитоза, для них это может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с возрастной нормой. У больных старческого возраста чаще наблюдается сухость языка, и этим симптомом не следует пренебрегать.

Недоучет своеобразия клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста приводит к неправильному диагнозу и потере времени. Приводим следующее наблюдение.

Больная Т., 73 лет, поступила с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. За 2 дня до этого больная отметила боли в животе неопределенной локализации. Живот вздут, стула не было, но газы отходили. Боли постепенно нарастали. Дефекация была только через 18 ч с момента заболевания. К концу 2-х суток вызвала врача службы скорой помощи, который направил ее с диагнозом острого аппендицита в больницу. Больная - тучная женщина. При поступлении: живот вздут, шарообразной формы, болезненный при пальпации по всей правой половине, правой подвздошной области нечетко выраженное напряжение мышц. Перистальтика отчетливая. При перкуссии в правой подвздошной области определялся тимпанит и участок притупления размером 20 X 20 см. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Отмечались выраженная одышка, цианоз губ, кончиков пальцев. В легких рассеянные жужжащие, свистящие хрипы, слышные на расстоянии. Перкуторно нормальный легочный звук. Тоны сердца глухие, пульс 96 в минуту, АД 170/80 мм рт. ст. На электрокардиограмме: гипертрофия левого желудочка и выраженные изменения миокарда. Мерцательная тахикардия. Температура тела нормальная, в крови лейкоцитов 5,0 x 109/л, п. 41, с. 30, лимф. 22, мон. 7; СОЭ 46 мм/ч. Дежурный врач счел, что причиной такого состояния больной может быть наличие кисты или опухоли в брюшной полости, так как нечетко определялось какое-то образование. О том, что это не воспалительный процесс, а новообразование, казалось бы, свидетельствовали отсутствие симптомов раздражения брюшины и лейкоцитарной реакции, а также нормальная температура тела. Было решено продолжать наблюдение за больной. На следующий день (3-и сутки заболевания) больная по-прежнему жаловалась на боли в правой половине живота. Живот был резко вздут, перкуторно определялся тимпанит. В правой подвздошной области нечетко определялись какое-то образование (ригидность брюшной стенки?) и притупление. Язык суховат, дыхание свистящее, одышка, число дыхательных циклов до 30 в минуту. Пульс 90 в минуту. Высказано предположение о возможности острого панкреатита, но оно было тут же отвергнуто: содержание амилазы в крови 8 ед. На 4-е сутки заболевания осмотрена профессором. Отмечены некоторое улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей, однако нельзя было полностью исключить острый аппендицит. Учитывая наличие легочной недостаточности, длительное течение заболевания и улучшение самочувствия, решено проводить консервативную терапию. Сама больная не была склонна к операции. К концу 4-х суток с момента госпитализации (6-е сутки от начала заболевания) состояние больной резко ухудшилось. Боли в животе усилились, пальпация живота над лобком в правой подвздошной области стала резко болезненной. По-прежнему определялись притупление в правой подвздошной области и какое-то образование. Несмотря на тяжелое состояние больной, температура тела у нее оставалась нормальной, пульс 90 в минуту, количество лейкоцитов 9,9 x 109/л, язык сухой, резко выражены одышка и акроцианоз. Установлен диагноз "острый аппендицит, перитонит". В точности этого диагноза многие врачи отделения сомневались и высказывали различные мнения. Решено произвести нижнюю срединную лапаротомию. Больная без колебаний дала согласие на операцию, так как боли в животе стали очень интенсивными. Операция выполнена на 6-е сутки от начала заболевания. В области малого таза и в правом боковом канале обнаружен густой гной с колибациллярным запахом. Серозная оболочка кишечника багрово-красного цвета, бархатистая. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, верхушка его гангренозно изменена. Технически было очень трудно выполнить аппендэктомию и погрузить культю отростка. Брюшная полость осушена и промыта раствором антибиотиков. Через дополнительные разрезы проведены тампоны в малый таз и в правый боковой канал. Наложены редкие направляющие швы на кожу операционной раны. Послеоперационный период протекал очень тяжело, лишь через 2,5 мес больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

История болезни этой больной является характерным примером своеобразного клинического течения острого аппендицита у больных старческого возраста. Типичным было начало заболевания: вздутие живота, задержка стула, нерезкие "терпимые" боли. Характерно, что при выраженной патологической картине в брюшной полости у больной не было четких явлений раздражения брюшины, были нормальная температура тела и сравнительно невысокий лейкоцитоз (и это при обильном гнойном выпоте в животе!).

С другой стороны, острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста может проявляться достаточно выраженными признаками, обычно свойственными этому заболеванию, но возрастные "наслоения" маскируют заболевание и затрудняют его распознавание. В данном примере больную до операции в течение 4 дней осматривали многие опытные хирурги. Было очень много сомнений относительно того, какая хирургическая тактика будет наиболее правильной у такой тяжелой больной, и лишь при проявлении симптомов перитонита врачи предприняли лапаротомию.

В связи с нерезкими болями в животе, отсутствием выраженных симптомов раздражения брюшины, наслоением сопутствующих заболеваний больные поздно (на 2-3-и сутки) обращаются к врачу, и даже в стационаре диагностика острого аппендицита нередко сопровождается значительной потерей времени. Именно поэтому так велик процент деструктивных острых аппендицитов у лиц данной группы. P. Jess и соавт. (1981) обнаружили, что перфоративный аппендицит у пожилых больных наблюдается в 36% случаев.

Сотрудники нашей клиники [Че Ван-Гынь, Тарабакин М. И., 1972] провели анализ историй болезни больных пожилого и старческого возраста. Они отметили преобладание деструктивных форм у данного контингента больных. Из 369 больных у 64% выявлены деструктивные формы острого аппендицита, из них у 12,8% - гангренозный и у 11,1% - перфоративный аппендицит, т. е. у каждого 4-5-го больного имелась тяжелая деструкция отростка.

Клиническая картина острого аппендицита у большинства больных пожилого и старческого возраста (91,6%) была достаточно четко выражена и особых затруднений для диагностики не представляла, но во многих случаях наблюдались своеобразные проявления заболевания, в связи с чем были допущены серьезные ошибки. У 31 больного (8,4%) диагноз острого аппендицита при первичном осмотре в приемном отделении больницы не был установлен.

ВНЕБРЮШНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Обследуя больного в пожилом или старческом возрасте с болями в животе, следует подумать о возможности внебрюшного заболевания, которое может давать иррадиацию болей в живот. В первую очередь следует исключить инфаркт миокарда. Казалось бы, аппендикулярный синдром и боли при инфаркте миокарда не должны иметь какую-либо аналогию. Однако это не так. У больных с инфарктом миокарда нередко, в среднем у 2,7% [Теодори М. И., 1956], наблюдается гастралгическая форма заболевания, которую иногда диагностируют как острый аппендицит.

Мы наблюдали больных, у которых дежурные врачи, нисколько не сомневаясь в наличии острого аппендицита, производили аппендэктомию по поводу катарального аппендицита. При гистологическом исследовании в червеобразном отростке обнаруживали настолько ничтожные изменения, что их только с большой натяжкой можно было трактовать как катаральные. После аппендэктомии состояние больных не улучшалось, боли в животе не прекращались. При дальнейшем наблюдении за такими больными выяснялось, что у них имелись и загрудинные боли. Только тогда возникало подозрение на инфаркт миокарда. Данные электрокардиографии и динамическое наблюдение за больными подтверждали наличие у них инфаркта миокарда. Хирурги высказывали предположение о возникновении инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, но анализ историй болезни свидетельствовал о явных диагностических ошибках: абдоминальная форма инфаркта миокарда у больных была до операции.

Часто боли в правой подвздошной области при достаточно четкой клинической картине острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста могут быть обусловлены ишемией кишечника, развившейся вследствие атеросклероза аорты и брыжеечных артерий. Чаще всего атеросклеротические бляшки образуются в устье верхней брыжеечной артерии. В этих случаях могут быть интенсивные боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, высокий лейкоцитоз и даже субфебрильная температура.

Больной 70 лет находился на лечении в терапевтическом отделении по поводу нерезко выраженной стенокардии. Неожиданно у него появились сильные боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области. Терапевт выражал беспокойство, нет ли у больного острого аппендицита, и вызвал на консультацию держурного хирурга. При осмотре отмечены умеренное напряжение мышц и выраженная пальпаторно болезненность в правой подвздошной области. Имелись нечеткие, но, казалось бы, достаточно показательные симптомы Ровсинга, Образцова, Ситковского. Симптом Щеткина - Блюмберга не выражен. Количество лейкоцитов в крови 7,8 x 109/л. Пульс 88 в минуту. Больной страдает гипертонической болезнью, на лице у него склеротические прожилки мелких сосудов. Хирург не мог с уверенностью установить диагноз острого аппендицита, но помня, что в большинстве руководств указывается на "коварное" течение острого аппендицита у пожилых больных и что при такой сравнительно невыраженной картине острого аппендицита у них может быть деструкция червеобразного отростка, он решил перевести больного в хирургическое отделение и произвести аппендэктомию. При операции, выполненной под местной анестезией, обнаружено, что серозная оболочка кишечника не изменена, выпота нет, червеобразный отросток атрофичен, бледноват и никак не может быть причиной подобных болей. Все же хирург произвел аппендэктомию, испытывая при этом смутное чувство неуверенности и беспокойства по поводу обоснованности своих действий. В 1-е сутки больной чувствовал себя удовлетворительно, боли в животе беспокоили его меньше (вводили наркотики, сердечные средства), но к концу 2-х суток развились явления острой сердечно-сосудистой недостаточности и больной умер. На вскрытии обнаружена картина атеросклеротического поражение венечных сосудов, аорты, сосудов мозга. Признаков инфаркта миокарда и инфаркта кишечника не выявлено.

Анализируя этот случай, можно предположить, что боли, по-видимому, были обусловлены функциональными нарушениями кровообращения в кишечнике и атеросклеротическим поражением устья верхней брыжеечной артерии - то, что характеризуется как angina abdominalis.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ИЛИ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО?

После исключения инфаркта миокарда и тромбэмболии сосудов кишечника у лиц пожилого и старческого возраста очень часто приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита и острого холецистита. У тучных пожилых больных с отвислым животом, из анамнеза которых известно, что раньше их "беспокоила печень", это сделать далеко не просто, так как многие симптомы обоих заболеваний схожи. Локализация болевой зоны при этом может быть нечеткой или она перекрывается зоной другого органа. При остром холецистите воспалительный экссудат может по правому боковому каналу спуститься книзу, и при пальпации правой подвздошной области болезненность и симптомы раздражения брюшины могут в этом месте быть выражены более резко, чем в области подреберья. К сожалению, и у опытных хирургов ошибки такого рода не так уже редки.

Больная К., 74 лет, госпитализирована с диагнозом "холецистит", по поводу которого она неоднократно лечилась в стационаре. В день заболевания она отметила сильные боли в правой половине живота, но тошноты и рвоты не было. Мочеиспускание не нарушено. Через 1,5 ч с момента заболевания вызвала врача службы скорой помощи. Диагностирован острый холецистит, и больная была направлена в хирургический стационар. При осмотре отмечено, что имеется болезненность в правом по-реберье и в правой подвздошной области. Живот мягкий, не напряжен, симптомов раздражения брюшины не было. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпировался. Симптомы Ортнера и Пастернацкого отрицательные, но и аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Ситковского, Образцова) не выражены. Общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, температура тела 37,7°С, количество лейкоцитов в крови 14,3 x 109/л. Дежурный врач не мог установить, острый аппендицит у больной или острый холецистит, поэтому было решено вести наблюдение за больной. Ночь она провела спокойно. Утром дежурный врач записал: "... боли в животе уменьшились, живот мягкий, отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Нельзя исключить наличие острого аппендицита". Повторный анализ крови: л. 9,8 x 109/л, н. 73%, лимф. 22, мон. 5; СОЭ 47 мм/ч. В моче патологических изменений не выявлено. Температура тела 38,2°С. Больную осмотрел заведующий отделением. Обнаружена выраженная болезненность в правой подвздошной области. Другие отделы живота безболезненны. Положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Щеткина - Блюмберга. Диагноз: острый аппендицит. Операция выполнена через 14 ч с момента госпитализации. Доступом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость. Обнаружен мутный выпот. Брюшина гиперемирована, петли подвздошной кишки покрыты фибринозно-гнойным налетом. Червеобразный отросток диаметром около 2 см, багрово-красного цвета, в рыхлом инфильтрате, покрыт фибринозным налетом. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена. Введены антибиотики и дренаж в брюшную полость.

Трудно сказать, что могло произойти с больной, если бы врачи продолжали колебаться относительно установления диагноза острого аппендицита. Клиническая картина заболевания была крайне нечеткой, и больную могли бы лечить консервативно в полной уверенности, что у нее холецистит.

Нередко у больных пожилого и старческого возраста наблюдается выраженная болезненность в правой подвздошной области и выявляются достаточно четко аппендикулярные симптомы при умеренной, казалось бы, болезненности в области правого подреберья и неопределенном анамнезе. Операцию у таких больных начинают из аппендикулярного доступа и лишь тогда убеждаются, что червеобразный отросток интактен, а выпот и фибринозные наложения на брюшине вызваны воспалением желчного пузыря. В. Я. Маковенко (1982), анализируя 479 историй болезни больных в возрасте от 75 до 94 лет, оперированных с диагнозом острого аппендицита, отмечает, что из них 57 умерли (11,7%). У многих острый холецистит принимали за острый аппендицит.

Ошибки диагностики острого аппендицита всегда влекут за собой тяжелые последствия, но если после запоздалой аппендэктомии у молодых наблюдается тяжелое течение послеоперационного периода, то у лиц пожилого и старческого возраста диагностические и тактические ошибки в большинстве случаев приводят к летальному исходу.

Содержание