ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), которая создает маску острого аппендицита, далеко не редкий повод для ошибки дифференциальной диагностики. Врачи, особенно непедиатры, нередко сомневаются в том, что ОРВИ иногда проявляется такими признаками, на основании которых можно заподозрить острый аппендицит. Но когда заболевают ОРВИ дети в возрасте 2-3 лет, то беспокойное поведение некоторых из них, возможно, связано с болями в животе. Такой ребенок еще не может локализовать боли, и при осмотре его даже осторожная пальпация живота вызывает двигательное возбуждение, крик и напряжение мышц брюшной стенки. Естественно, что врач в таком случае дает направление в хирургический стационар.

Чаще всего это наблюдается в осенне-зимний период, когда обостряются острые респираторные заболевания, а также более часто наблюдаются вспышки аденовирусной и парагриппозной инфекции. Подобное заболевание, начинающееся чаще с резкого повышения температуры тела, сонливости и повышенной капризности ребенка, нередко сопровождается болями в животе. Внезапное возникновение заболевания, беспокойное поведение ребенка, усиление двигательного возбуждения и плача при пальпации живота заставляют педиатра направить его в больницу для исключения острого аппендицита.

При осмотре ребенка в приемном отделении хирург обращает внимание на легкую гиперермию зева и конъюнктивит, отмечает, что явления интоксикации у него более выражены, чем болезненность, определяющаяся при пальпации живота.

Дифференциальная диагностика ОРВИ и острого аппендицита у детей нелегка. Осматривая ребенка, врач нередко не может сразу уверенно сказать, что беспокойное поведение его обусловлено респираторной инфекцией. Только уточнив время, прошедшее от начала заболевания, протекающего с выраженной картиной интоксикации, врач может предположить, что причиной его является не воспаление червеобразного отростка.

При остром аппендиците симптомы интоксикации вначале не вражены, они проявляются после присоединения осложнений - перитонита, абсцессов и др. В связи с этим в диагностике очень важны объективные данные о наличии болезненного живота, которые могут быть получены при тщательной пальпации двумя ладонями. Положив ладони на правую и левую половины живота, можно убедиться в том, что болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области выражена не больше, чем в левой. Обычно удается определить, что реакция ребенка возникает при исследовании живота в эпигастральной области или в области пупка, а локализованной выраженной болезненности нет.

Однако острый аппендицит вначале может протекать под маской ОРВИ. В этих случаях катаральные явления в носоглотке могут доминировать над абдоминальными симптомами.

Алеша П., 4 лет, в течение последнего года, по словам матери, стал часто жаловаться на боли в животе. В детском саду у ребенка температура тела повысилась до 37,8°С. Возникло предположение о наличии ангины. На боли в животе мальчик не жаловался, тошноты, рвоты не было, стул был оформленным. Днем температура тела повысилась до 39°С. Мальчик не стонал, не метался. У него были обветренные, "запеченные" губы, покрасневшие глаза. Вызванный участковый врач на настойчивые расспросы о болях в животе получил отрицательный ответ. При осмотре зева отмечена легкая гиперемия. Диагноз: острое респираторное заболевание. Назначены обычно применяемые при этом заболевании лекарственные препараты. На следующий день мальчик был активен, играл, температура тела у него была субфебрильной. Вечером она вновь повысилась. Ночью ребенок был беспокоен, стонал, закатывал глаза. На 3-й сутки утром состояние его стало лучше. Температура тела понизилась до нормы. Он играл, но все же был вялым и плохо ел. Внезапно мальчик закричал от боли в животе. Температура тела повысилась до 40,5°С. Боли в животе не стихали, ребенок метался, плакал. Врач службы скорой помощи поставил диагноз: грипп с абдоминальным синдромом. По-видимому, основанием для установления такого диагноза было то, что в городе в это время отмечена вспышка гриппа. Дано, направление в инфекционную больницу. В приемном отделении ребенок все время находился на руках у матери, лежал неподвижно, стонал от боли. Врач решил, что у мальчика пневмония, но, так как имелись выраженные боли в животе, направил его в хирургический стационар на консультацию. При осмотре хирург отметил, что состояние ребенка тяжелое, определялись выраженная болезненность при ощупывании всех отделов живота, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Температура тела 38°С, пульс 140 в минуту, количество лейкоцитов в крови 15,2 x 109/л. Диагноз: острый аппендицит, осложненный перитонитом. Через 56 ч от начала заболевания и через 8 ч после возникновения острых болей в животе произведена срединная лапаротомия. Между петлями кишки, под печенью и по всему правому отделу живота обнаружен гнойный выпот. Червеобразный отросток флегмонозно изменен, покрыт фибринозным налетом. Отмечены явления сопутствующего мезаденита - лимфатические узлы увеличены до 1,5-2,0 см в диаметре. Произведена аппендэктомия, брюшная полость осушена, дренирована. Введены антибиотики. Послеоперационный период протекал тяжело. Выздоровление.

Анализируя изложенную историю болезни, можно с уверенностью сказать, что у данного ребенка с самого начала был острый аппендицит, который протекал атипично, под маской ОРВИ.

ОТИТЫ

Далеко не редкой причиной направления маленького ребенка в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит являются отиты, которые обусловливают крайне беспокойное поведение детей. Нередко мать заявляет врачу, что у ребенка болит живот. Действительно, при пальпации живота ребенок ведет себя беспокойно, и так как при этом нельзя с уверенностью исключить острый аппендицит, то его направляют в хирургический стационар. По данным Э. А. Степанова и А. Ф. Дронова (1974), у 8,2% поступивших в стационар детей выявлены отиты (одно- и двусторонние). Большинство больных, по данным авторов, были в возрасте до одного года.

Дифференциальная диагностика этих заболеваний очень трудна. Помня о возможности ошибки, хирург, обследуя годовалого ребенка, должен проверить, нет ли болезненности при надавливании на козелки ушей, понаблюдать за его поведением во время сна и при первой возможности показать ребенка оториноларингологу.

ПНЕВМОНИЯ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Серьезными являются ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и пневмонии. К сожалению, ошибки подобного рода достаточно типичны и наблюдаются не так уж редко. Трудности при этом возникают из-за того, что вовлечение в воспалительный процесс диафрагмальной плевры приводит к рефлекторному напряжению мышц и возникновению болей в правой половине живота.

В 1-е сутки от начала заболевания физикальные признаки пневмонии могут полностью отсутствовать или быть настолько слабо выраженными, что уловить их нелегко. Рентгенологические признаки пневмонии в этот период также отсутствуют, и только общие неярко выраженные симптомы могут свидетельствовать о наличии данного заболевания. В то же время рефлекторные боли в животе и напряжение мышц могут создавать типичную клиническую картину аппендицита. Одно из наших наблюдений достаточно демонстративно.

Девочка 2 лет 6 мес, находясь в яслях, стала жаловаться на боли в животе и тошноту, у нее повысилась температура тела. Через 2 ч с момента возникновения заболевания доставлена в приемное отделение больницы. Опытный хирург, осматривая ребенка, отметил легкое вздутие живота и резкую болезненность при пальпации правой подвздошной области, где имелось напряжение мышц. Выявлены положительный симптом Филатова и выраженный симптом Щеткина - Блюмберга. Температура тела 38,7°С, пульс 148 в минуту, количество лейкоцитов в крови 9,3 x 109/л. В легких справа жестковатое дыхание, выслушивались рассеянные сухие хрипы. Повторно осмотрев ребенка и сопоставив имеющиеся клинические симптомы, врач поставил диагноз острого аппендицита. Через час больная была оперирована. Червеобразный отросток длиной 8 см и толщиной 0,5 см внешне не изменен. Выпота нет, Осмотрено около 60 см подвздошной кишки: патологических изменений не обнаружено. Произведена аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: катаральный аппендицит. Гистологическое исследование: отросток не изменен, хронический аппендицит. В послеоперационном периоде состояние девочки было тяжелым, адинамия, дыхание 60 в минуту, пульс 160 в минуту, акроцианоз, температура тела 37,6°С. Применяли массивные дозы антибиотиков, проводили кислородотерапию. На рентгенограмме, произведенной на 3-и сутки от начала заболевания, определено тотальное затемнение правого легкого. Через день при пункции правой плевральной области удалили 150 мл гноя без запаха. На 7-й день послеоперационного периода на рентгенограмме обнаружено, что правое легкое поджато более чем наполовину, в плевральной полости жидкость с горизонтальным уровнем до III ребра. Налажена постоянная аспирация жидкости из плевральной полости. Постепенно состояние больной улучшилось, легкое расправилось. Выписана через месяц от начала заболевания.

Уже во время операции врач понял, что в данном случае очевидна диагностическая ошибка. Он не учел, что с момента возникновения заболевания прошло лишь 3 ч, что хрипы в легком весьма подозрительны - это ведь только начало заболевания! Кроме того, врач не придал значения тому, что у ребенка легкий цианоз в уголках крыльев носа (в последующем он подчеркивал это). Необходимо было пригласить для консультации педиатра и сделать рентгеноскопию или рентгенографию легких, хотя в первые часы заболевания рентгенологические признаки слабо выражены.

Диагностическая ошибка и неоправданная операция, конечно, утяжелили течение воспалительного процесса в легком у данной больной. Однако наличие пневмонии не исключает возможности острого аппендицита, так как может наблюдаться сочетание этих заболеваний. Поставив диагноз пневмонии, хирург все же должен наблюдать за состоянием ребенка совместно с педиатром, так как ошибка и запоздалая диагностика острого аппендицита в этих случаях очень опасны. В некоторых случаях при наличии клинических признаков пневмонии у ребенка динамическое наблюдение позволяет принять тактически правильное решение. Поучительно следующее наблюдение.

Светлана А., 10 лет, стала жаловаться на кашель, недомогание и нерезкие боли в животе, у нее умеренно повысилась температура тела. На 4-й день заболевания температура тела достигла 38,2°С, боли в животе не прекращались. В легких жесткое дыхание, небольшое количество хрипцов справа, при перкуссии определялся нормальный легочный тук. Живот правильной формы, мягкий, при пальпации болезненный по всей правой половине. При глубокой пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Симптомы Ровсинга, Образцова не выражены. Пульс 104 в минуту, количество лейкоцитов в крови 12,4 x 109/л. Дежурный хирург не мог с уверенностью установить диагноз. Больше данных указывало на острый аппендицит, но, может быть, болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области связаны с правосторонней бронхопневмонией? При ректальном исследовании болезненности не отмечено. Проведена рентгеноскопия грудной клетки: четких признаков пневмонии не обнаружено, выявлено расширение прикорневого рисунка справа. Больная осмотрена еще раз. Оценив имеющиеся симптомы, хирург решил, что у больной острый аппендицит на фоне острого бронхита. Через 12 ч с момента поступления произведена операция. В брюшной полости обнаружен выпот без запаха. Червеобразный отросток утолщен, гангренозно изменен, располагался ретроцекально и был отграничен рыхло смаянными петлями тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Может наблюдаться сочетание пневмонии с острым аппендицитом. По данным Э. А. Степенова и А. Ф. Дронова (1974), 13 детей младшего возраста были оперированы при наличии обоих этих заболеваний. R. Bartlett и A. Y. Eraklis (1973) подчеркивали, что при подобном сочетании увеличиваются диагностические трудности и только тщательная оценка симптомов позволит принять правильное решение.

А. И. Лёнюшкин и соавт. (1964) отмечали, что в дифференциальной диагностике плевропневмонии и острого аппендицита следует обращать внимание на следующие особенности. У ребенка с пневмонией отмечаются блестящие, "лихорадочные" глаза, одышка, цианоз в области носогубных складок, разудвание крыльев носа при дыхании, румянец на щеке на стороне пораженного легкого. При пневмонии боли не такие сильные, как при остром аппендиците, они более выражены на высоте вдоха. Характерно поведение ребенка: при пневмонии он спокойнее, во время сна не принимает характерную для больного с острым аппендицитом позу - на правом боку с приведенными к животу ногами. Необходимо обратить внимание на острое начало пневмонии и более высокое повышение температуры тела, в то время как при остром аппендиците вначале отмечается не очень высокая температура тела, но чаше наблюдается рвота и может быть однократный или учащенный жидкий стул.

У детей старшего возраста частота заболевания острым аппендицитом, по данным многих авторов, значительно выше и достигает максимума к 10-12 годам. У детей этого возраста диагностику острого аппендицита проводят так же, как у взрослых. Дети легко вступают в контакт с врачом. При внимательности врача и мягкости обращения они доверчивы и не сопротивляются осмотру. Но в этих случаях имеются свои особенности диагностики острого аппендицита. У детей старшего возраста чаще, чем у взрослых, при остром аппендиците вначале отмечаются выраженные рефректорные явления. Иногда у них острый аппендицит начинается с тошноты, рвоты и выраженного недомогания. Более часто наблюдается неоднократный жидкий стул. Боли в животе, вначале нелокализованные, на которые ребенок может не обращать внимания, в последующем усиливаются и в некоторых случаях бывают приступообразными. Выше мы привели наблюдение, в котором у мальчика были подобные боли при остром аппендиците, и врачи считали, что у него имелась острая непроходимость кишечника, в частности илеоцекальная инвагинация.

Содержание