ЧАЩЕ ЛИ У ЖЕНЩИН ВОЗНИКАЕТ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ?

Диагностические ошибки при остром аппендиците у женщин наблюдаются значительно чаще, чем у мужчин. Это вполне понятно, так как у мужчин при болях в правой подвздошной области речь может идти о возможности патологии червеобразного отростка (если не учитывать подвздошную и слепую кишки), а у женщин рядом расположены еще три органа, при поражении которых могут возникать боли. Кроме того, женский организм в отличие от мужского имеет незамкнутую брюшную полость, которая через полость матки и маточные трубы сообщается с внешней средой, и при некоторых условиях инфекция может проникать в брюшную полость женщин. При этом, однако, следует отметить очевидную большую сопротивляемость брюшины женщины к инфекции.

Свидетельством этого является то, что перитониты гинекологического происхождения протекают мягче. Этому способствует анатомия малого таза, который сверху прикрыт петлями кишечника и быстро отграничивается спайками, сращениями от остальных отделов брюшной полости, в то время как инфекция в среднем и особенно в верхнем отделах брюшной полости из-за подсасывающего эффекта диафрагмы распространяется более быстро и отграничивание воспалительного процесса затруднено.

Считается, что циклические приливы крови к органам малого таза женщины могут воздействовать на частоту и интенсивность воспаления в червеобразном отростке. Некоторые авторы [Stephenson J., Snody W., 1961] возражают против такой точки зрения. К этому следует добавить, что менструальный цикл может сопровождаться болезненностью, и поэтому значительно большая заболеваемость острым аппендицитом у женщин по сравнению с мужчинами вполне объяснима. Так, по нашим данным, в 1975 г. на 1375 взрослых больных, оперированных с диагнозом острого аппендицита, мужчин было 581, женщин - 694. Женщины составили 57,7%. Среди детей такого соотношения не наблюдалось: на 527 детей, оперированных по поводу острого аппендицита мальчиков было 259, девочек - 268. Характерно, что значительное (более чем в 2 раза) преобладание женщин среди оперированных по поводу острого аппендицита отмечается только при катаральном аппендиците. Среди 468 оперированных по поводу катарального аппендицита соотношение мужчин и женщин было 1:2. При деструктивных аппендицитах подобного соотношения не было, о чем свидетельствуют данные табл. 5.

Как видно из табл. 5, при гангренозном и перфоративном аппендиците заметно преобладали мужчины. Цифровые данные за предшествующие годы были идентичными.

При сопоставлении данных о значительном преобладании острого аппендицита у женщин по сравнению с мужчинами следует сказать, что большая заболеваемость женщин острым аппендицитом в какой-то степени, несомненно, обусловлена гипердиагностикой у них аппендицита. Боли, которые испытывает женщина в нижней части живота и в правой подвздошной области, могут быть связаны с патологией в половой сфере. Иногда эти боли вызываются и нормальными физиологическими процессами, связанными с цикличностью функции яичников.

Учитывая большую возможность диагностической ошибки при подозрении на острый аппендицит у женщин, врач должен быть очень внимательным как при собирании анамнеза, так и при выявлении патологических симптомов. При обследовании женщин, поступивших с диагнозом острого аппендицита, наряду с обычным хирургическим исследованием необходимо выяснить гинекологический анамнез заболевания, а также произвести влагалищное или ректальное (для девственниц) исследование.

Даже обследуя больную в возрасте 12-13 лет, следует крайне деликатно спросить, была ли у нее менструация, и произвести ректальное исследование. Несоблюдение этого правила может привести к досадным диагностическим ошибкам и даже к напрасным вмешательствам.

Больная М., 12 лет, ученица 6-го класса за день до поступления в больницу ощутила боли внизу живота и легкую тошноту. Накануне был жидкий стул. Запись дежурного врача: "Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Язык обложен белесоватым налетом, тоны сердца ясные, в легких везикулярное дыхание. Пульс 76 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровсинга, Ситковского. Болезненность отмечается также и над лобком. Мочеиспускание нормальное. Стул в день поступления 4 раза, жидкий. Температура тела 38°С, количество лейкоцитов в крови 9,9- 109/л. Осматривавший больную детский хирург, как видно из истории болезни, весьма тщательно обследовал девочку, зафиксировал многие симптомы и, кажется, имел все основания поставить диагноз "острый аппендицит". Более того, врач решил показать девочку заведующему детским хирургическим отделением. Тот подтвердил диагноз и рекомендовал операцию. Под общей анестезией разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость. В брюшной полости значительное количество крови, червеобразный отросток не изменен. Возник вопрос о причине обнаруженной патологии - апоплексия яичника? Разрыв кисты? Разрез расширен вниз. Обнаружена увеличенная в размерах более чем в 5-6 раз по сравнению с нормой, плотная, напряженная матка. Из обеих маточных труб вытекала кровь. Был вызван гинеколог. Осмотрены наружные половые органы. Определялись выбухание и темный цвет девственной плевы. Диагноз: гематометра. Полость матки переполнена кровью, так как девственная плева не имела отверстия и поэтому кровь выделялась через трубы в живот. Плева рассечена. Из влагалища под давлением выделилось большое количество темной крови. Матка на глазах хирургов уменьшилась в размерах. Осушена брюшная полость. На рану наложены швы. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Ошибка диагностики, как бы редка она ни была, в данном случае обусловлена тем, что дежурный детский хирург не счел необходимым поинтересоваться гинекологическим статусом у больной 12 лет. Клиническая картина казалась настолько ясной, что ректальное исследование не производилось. А ведь не исключена возможность того, что при ректальном исследовании могли выявить гематометру или обнаружить резко увеличенную матку.

В отношении менструаций следует узнать не только их регулярность, обильность, но и малейшее отклонение в сроках в ту или другую сторону (раньше или позднее). По этому поводу существует мнение о том, что нередко, особенно у молодых девушек, менструация часто сопровождается нерезкими, нечетко выраженными болями внизу живота. При таких ситуациях можно наблюдать, как врач слабо выраженную болезненность внизу живота, тошноту, недомогание и ряд других симптомов склонен отнести за счет менструаций. При этом врачи иногда пользуются термином "менструальная колика", которым объясняют это состояние. При недоучете ряда симптомов в клинической картине заболевания, анамнеза и особенности течения подобной "менструальной колики" могут быть и тяжелые диагностические ошибки.

Девочка 12 лет, хорошо развитая, с выраженными вторичными половыми признаками, выглядевшая старше своих лет, была доставлена в больницу. Первая менструация у нее появилась 6 мес назад. Последние 4 мес менструации стали регулярными, но при этом девочка отмечала недомогание и нерезкие боли внизу живота, над лобком. На этот раз ощутила боли в эпигастральной области, которые затем локализовались внизу живота. Тошнило, была однократная рвота. Мать считала, что у дочери "засорение желудка", и с целью вызвать рвоту дала выпить стакан очень соленой воды, но боли в животе продолжались. На следующий день у девочки началась в срок необильная менструация. Боли внизу живота продолжались, даже несколько усилились. Была повторная рвота. На 3-й день мать девочки обратилась в поликлинику. Дано направление в больницу. Диагноз: острый аппендицит. Температура тела 37,5°С, количество лейкоцитов в крови 12,3 ч 109/л. При осмотре отмечены общее удовлетворительное состояние, болезненность при ощупывании живота в области пупка и над лобком, слабо положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Узнав, что у девочки имеются менструальные выделения и что ранее они были болезненные, хирург решил отправить ее домой, объясняя боли этим состоянием (?). Только благодаря настойчивости матери девочка была оставлена в больнице с диагнозом "менструальная колика". В тот же день вечером врач записал в истории болезни: "Жалуется на боли в нижних отделах живота. Тошноты и рвоты не было. Живот мягкий, болезненный при пальпации над лобком. Симптомов раздражения брюшины нет. При осмотре данных, указывающих на наличие острых хирургических заболеваний, не выявлено". На следующий день записано: "Ночь спала спокойно. Жалуется на боли в животе. Живот при пальпации мягкий, болезненный над лобком". Больная осмотрена заведующим отделением, который отметил, что боли сначала появились в эпигастральной области, а затем переместились книзу, что были тошнота и рвота и что имеются все аппендикулярные симптомы (высокий лейкоцитоз, субфебрильная температура, при ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки). В обосновании показания к операции записано: "Объяснить клиническую картину „менструальной коликой” нельзя, показана операция". Разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость. Выделилось около 50 мл серозного экссудата. Слепая кишка фиксирована, в рану не выводилась. Червеобразный отросток расположен верхушкой книзу в сторону малого таза и припаян к брюшине. Отросток гангренозно изменен, на верхушке прободное отверстие 0,2 x 0,2 см. Фибринозные налеты на брюшине малого таза. Произведена аппендэктомия. В дальнейшем послеоперационный период протекал тяжело. Возник вопрос о релапаротомии, так как были явления перитонита. Больная лихорадила, отмечены высокий лейкоцитоз, вздутие живота. Только через 12-14 дней после операции стало ясно, что наступил перелом в сторону улучшения общего состояния. Впоследствии девочка рассказала, что боли, какие она ощущала в начале заболевания, были совершенно другого характера, чем те, которые она испытывала в начале менструаций. Но так как ее не спросили, имеется ли разница в ощущаемых болях, то она и не говорила об этом.

Приведенные выше примеры имеют характер некоторой исключительности, но они достаточно убедительно показывают, какие возможны осложнения из-за недооценки гинекологического статуса у заболевших.

Среди разнообразных ошибок диагностики острого аппендицита ошибки, обусловленные наличием гинекологического заболевания, в процентном отношении наиболее значительны Е. Г. Дехтярь (1971) на материале 27-й городской клинической больницы Москвы при анализе итогов 4200 аппендэктомий у женщин обнаружила, что у 11 % оперированных были диагностические ошибки, обусловленные гинекологическим заболеванием, принятым за острый аппендицит.

По данным В. К. Константинова и И. И. Клюева (1981), из 6295 женщин, поступивших с диагнозом острого аппендицита, у 110 (1,75%) обнаружены острые гинекологические заболевания. Как показывает практика экстренной хирургии, подобные диагностические ошибки чаще наблюдаются у молодых женщин.

АПОПЛЕКСИЯ И РАЗРЫВЫ КИСТ ЯИЧНИКА

Среди ошибок при диагностике острого аппендицита у женщин чаще всего встречаются апоплексия и разрывы кист яичника. Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и из него в брюшную полость. В основном апоплексия протекает без тяжелых клинических проявлений. Небольшие по объему кровотечения из яичников и поступление при этом незначительного количества серозно-кровянистой жидкости в брюшную полость в момент разрыва везикулярного яичникового фолликула (граафов пузырек) нередко сопровождаются болями в нижней части живота. Это так называемые овуляторные боли, характерные своей периодичностью и связью с менструальным циклом. При обычной овуляции чаще ощущаются нерезкие боли, локализованные над лобком или в подвздошно-паховой области. Нередко преобладает ощущение тяжести внизу живота, которое сопровождается легким недомоганием и своеобразным дискомфортом.

По мнению Е. Г. Дехтярь (1971), "примерно у каждой 13-й женщины наблюдается не требующий вмешательства овуляторный и (или) предменструальный синдром". В некоторых случаях подобный овуляторный синдром может быть более резко выраженным, болевые ощущения могут локализоваться преимущественно в правой подвздошной области и клиническая картина во всех отношениях может имитировать острый аппендицит. Острый аппендицит и апоплексия яичника являются одними из немаловажных разделов экстренной хирургии. По данным А. П. Доценко и В. Н. Шкира (1983), апоплексия яичника обнаруживается у 3,2% женщин, поступающих в отделения экстренной хирургии с диагнозом острого аппендицита.

Дифференцировать симптоматику болевого синдрома, вызванного кровоизлиянием из яичника и болями при остром аппендиците, трудно при самом тщательном обследовании заболевшей. В этих случаях следует ориентироваться на боли, появление которых по срокам, как правило, совпадает с серединой менструального цикла. В качестве примера трудности яичниковой патологии приводим следующее наблюдение.

Молодая женщина-хирург, находясь на работе, отметила нерезкие боли в правой подвздошной области. Боли внизу живота появились утром, были нерезкими, никуда не "отдавали". Была кратковременная тошнота, стул и мочеиспускание не нарушены. Через 5-6 ч с момента заболевания недомогание и боли в животе усилились. Обратилась к заведующему отделением с просьбой осмотреть ее. При осмотре обнаружено, что имеется выраженная болезненность в правой подвздошной области, легкая ригидность брюшной стенки при ощупывании живота. Нерезкая болезненность имелась и над лобком. Остальные отделы живота безболезненны. Симптомы Ровсинга, Образцова положительные. Симптом Ситковского выражен отчетливо. Пульс 80 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Больная незамужняя, половой жизнью не жила. Менструации у нее всегда сопровождаются легкой болезненностью и недомоганием, но они регулярны, задержки не было. Последняя менструация закончилась 3 нед назад. Температура тела 37,7°С, количество лейкоцитов в крови 9,4 x 109/л. При ректальном исследовании болезненности нет. Осмотрев коллегу, заведующий отделением колебался с вынесением диагноза: по имеющейся клинической картине это был нерезко выраженный аппендицит, но с таким же основанием можно было говорить и о возможности кровотечения из яичника или о разрыве небольшой кисты яичника. Решено в течение нескольких часов наблюдать больную. Через несколько часов картина не изменилась. Созван внутрибольничный консилиум. Обсуждался вопрос о наиболее правильной тактике в данном случае. Никто не мог утверждать, что это только яичниковое кровоизлияние и следует больную вести консервативно. С другой стороны, имелась болезненность в правой подвздошной области, число лейкоцитов повышено, температура тела субфебрильная. Возник вопрос: не будет ли в дальнейшем деструкции червеобразного отростка с последующими осложнениями. Поставлен диагноз: острый аппендицит. Через 8 ч с момента заболевания предпринята операция. Косым разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость: Выпота нет. Червеобразный отросток не изменен. На тупфере, введенном на корнцанге в малый таз, небольшое количество крови. Разрез расширен книзу. При ревизии обнаружена киста правого яичника размером 1,5 x 1,5 см с незначительным разрывом, откуда в небольшом количестве поступала кровь. Разрыв стенки яичника ушит двумя кетгутовыми швами. Общее количество излившейся в брюшную полость крови 30-50 мл. Осушена брюшная полость. Произведена ревизия половых органов. Левый яичник кистозно изменен. Одна из его кист размером 3 x 3 см, рядом другие мелкие кисты (1 x 1 и 0,5 x 0,5 см). Кисты экономно резецированы, наложены швы на ткань яичника. Аппендэктомия не была произведена. Послеоперационный период протекал гладко.

Т. Alawuch (1977) считает, что дифференциальный диагноз между приступом острого аппендицита, яичниковым кровоизлиянием или разрывом небольшой кисты, при которых могут быть незначительные кровотечения в брюшную полость, является одной из тех задач, разрешить которую очень трудно любому хирургу. В такой же степени это относится к гинекологам. Детальный расспрос больной с учетом ее гинекологического статуса, продолжительности и времени появления менструации и тщательное бимануальное гинекологическое исследование указывают на наличие болезненности в нижней части живота, правой подвздошной области и в области сводов влагалища. Но так как при этом имеются признаки раздражения брюшины, нерезко выраженные аппендикулярные симптомы, умеренный лейкоцитоз и субфебрильная температура тела, то в таких ситуациях ни хирург, ни гинеколог не может отвергнуть диагноз острого аппендицита. По данным Е. Г. Дехтярь (1971), на 4200 аппендэктомий у женщин в 2,4% случаев причиной возникновения болей в животе были разрывы кист яичника.

По нашим данным, на 750-800 женщин, поступающих за год по поводу острого аппендицита, патология яичникового происхождения встречается примерно у 2,2-4,9%. Так, в 1973 г. по поводу острого аппендицита были оперированы 762 женщины, в 1974 г. - 805, а в 1975 г. - 794. Патология яичников соответственно по годам отмечена в 4,9; 4,8 и 3,5% случаев, ошибки диагностики при этом показаны в табл. 6.

Если небольшие яичниковые кровотечения, связанные с менструальным циклом, весьма трудно отличимы от острого аппендицита и только слабая выраженность болей, умеренная болезненность при пальпации живота, неотчетливо выраженные аппендикулярные симптомы позволяют подозревать, что, по-видимому, у больной яичниковая апоплексия, то при разрывах яичниковой кисты, особенно если киста значительного размера, симптоматика, свидетельствующая об этой форме патологии, более выражена. В таких случаях возможность точной диагностики более вероятна, хотя и при этом диагностика не проста и ошибки наблюдаются часто.

Больная К., 34 лет. В анамнезе два кесарева сечения из-за суженного таза. Менструации регулярные, без болей. Утром почувствовала нерезкие нелокализованные боли внизу живота. Временами боли усиливались, никуда "не отдавали", ощущала легкую тошноту. Менструация была за 3 нед до этого, и больная не могла отметить какой-либо связи болей с менструальным циклом. Днем никуда не обращалась. Ночью почувствовала резкие боли внизу живота, больше справа, тошнило, были позывы на рвоту. В поликлинике диагностирован острый аппендицит. В больницу пришла сама, но при ходьбе ощущала боли в правой половине живота. В приемном отделении отмечены болезненность и некоторое напряжение мышц правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровсинга, Ситковского. При влагалищном исследовании выявлена болезненность правого свода. Матка не увеличена, придатки не пальпировались, симптом Промптова отрицательный. Температура тела 37,4°С, количество лейкоцитов в крови 6,9 x 109/л. Диагноз: острый аппендицит. Аппендэктомия по поводу катарального аппендицита произведена через 36 ч с момента начала заболевания и через 3 ч после госпитализации. В конце операции обнаружены 30-40 мл жидкой крови и разрыв небольшой кисты правого яичника. Правый яичник кистозно изменен. Произведена резекция яичника, наложены кетгутовые швы.

Многие гинекологи отмечают, что прямой зависимости между степенью кровотечения в брюшную полость и выраженностью болевого синдрома не существует. Могут наблюдаться незначительное по объему кровотечение в брюшную полость и выраженная болезненность, сопровождающаяся небольшим напряжением мышц передней брюшной стенки, но иногда живот может быть мягким при обильном внутрибрюшном кровотечении, когда хирург думает о несомненной внематочной беременности или разрыве кисты. В связи с этим различают две клинические формы апоплексии яичников: болевую, или псевдоаппендикулярную, при которой на первый план выступают болевой синдром, тошнота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, и анемическую, которая более напоминает внематочную беременность. По мнению А. А. Вербенко (1970), апоплексии яичника следует подразделять на три группы: первая группа - это легкая форма апоплексии яичника (кратковременные боли, незначительная тошнота; умеренная или нерезкая болезненность живота при пальпации, отсутствие перитонеальных явлений); вторая группа - апоплексия яичника средней тяжести, когда все клинические проявления внутреннего кровотечения и болезненность живота более выражены; третья группа - тяжелая форма апоплексии яичника, сопровождающаяся шоком II-III степени, коллапсом, явлениями значительного внутреннего кровотечения.

Хирургам чаще приходится иметь дело с псевдоаппендикулярной формой апоплексии яичников (первая группа по А. А. Вербенко). Знать особенности клинических проявлений этой своеобразно протекающей патологии хирургам необходимо. При этом бывают ошибки не только дооперационной диагностики, что вполне объяснимо, так как клиническая картина апоплексий крайне неопределенна и не сопровождается какими-либо специфическими симптомами, но и ошибки операционной диагностики, когда хирург может не разобраться в причине патологии, произвести аппендэктомию и не заметить разрыва кисты или апоплексии яичника. Иногда через сутки возникает вопрос о необходимости релапаротомии.

Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая (1963) нашли, что из 147 больных с апоплексией яичника у 27 кровь в брюшной полости была замечена лишь случайно, уже после удаления червеобразного отростка. У 5 больных внутрибрюшное кровотечение во время аппендэктомии не было распознано, и этих больных пришлось оперировать повторно.

Следует помнить, что, оперируя женщину и обнаружив, что явных признаков воспаления со стороны червеобразного отростка нет или эти явления очень нерезко выражены, прежде чем начать аппендэктомию, следует тупфером проверить, нет ли крови в полости малого таза, убедиться, что боли внизу живота и симптоматика острого аппендицита вызваны не кровотечением из яичника или какой-либо другой гинекологической патологией, и лишь после этого приступить к выполнению аппендэктомии.

Более тяжело, нередко с картиной внутрибрюшного кровотечения, протекают разрывы крупных кист яичника, но и они не всегда могут протекать с яркой симптоматикой. Все зависит от величины кисты, характера излившегося содержимого и объема внутрибрюшного кровотечения, сопровождающего разрыв. В некоторых случаях преобладают симптомы раздражения брюшины, выраженная болезненность в правой подвздошной области и хирург, осматривая больную, не может отказаться от предположения, что у данной больной имеется, несомненно, острый аппендицит, возможно, деструктивный. В других случаях преобладает симптоматика внутреннего кровотечения, как это видно из следующей истории болезни.

Больная В., 27 лет, замужняя, считала себя здоровой. Никаких болей, неприятных ощущений в животе не было. Утром почувствовала режущего характера боли внизу живота, слабость, тошноту. В туалете больную "бросило в пот", и на короткое время она потеряла сознание. Вынуждена была лечь в постель, но боли не прекратились, "отдавали" в правое надплечье. Через 10 ч с момента заболевания вызвала скорую помощь. С диагнозом острого аппендицита была направлена в хирургический стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Отмечена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульс 88 в минуту, АД 120/75 мм рт. ст. Сознание ясное. Живот мягкий, правильной формы. Болезненность при пальпации по всему низу живота до уровня пупка. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Аппендикулярные симптомы выражены нечетко. Свободная жидкость в брюшной полости не определялась. При влагалищном исследовании отмечались болезненность заднего свода, положительный симптом Промптова. Температура тела 37,1 °С, количество лейкоцитов в крови 8,2 x 109/л. Дежурный хирург сразу же отверг диагноз острого аппендицита, так как анамнез больной, ее внешний вид и объективные данные свидетельствовали или о внематочной беременности, или о разрыве кисты яичника. Предпринята пункция заднего свода. Получена кровь. Диагноз: трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение. Произведена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости около литра темной крови со сгустками. Реинфузия 700 мл крови. Обнаружен разрыв кисты правого яичника размером 5 x 5 см, который сопровождался таким обильным кровотечением. Киста удалена. Гладкое послеоперационное течение.

Описанная клиническая картина ничем не отличается от того, что наблюдается при внематочной беременности. Правда, при этом хирургу не составляет большого труда провести дифференциальную диагностику, отвергнуть мнение об остром аппендиците и доказать, что в данном случае имеется гинекологическая патология.

Диагностировать апоплексию яичника до операции и дифференцировать ее от острого аппендицита очень трудно. В сомнительных случаях О. С. Кочнев (1980), В. И. Петров и О. Э. Луцевич (1982), Т. М. Бараев и В. С. Кочурин (1986) рекомендуют прибегать к лапароскопии. К. Kolmorgen и соавт. (1977) на опыте 2000 лапароскопий, произведенных в гинекологической клинике, доказали ценность этого метода. Из 478 больных с острыми болями в животе у 26 этим методом был своевременно диагностирован острый аппендицит.

Главная же задача при апоплексии яичника - не допустить ошибки при операции, не пропустить эту патологию, своевременно остановить кровотечение, даже небольшое по объему, чтобы не пришлось через сутки производить релапаротомию.

Содержание