Островок здоровья
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Глава VIII. Диагностические ошибки в структуре летальности при остром аппендиците Летальность при остром аппендиците чаще всего объясняется поздним поступлением больных с перитонитом, исход которого при всех усилиях хирургов предопределен. Но, как показывает практика, позднее поступление больных в хирургический стационар нередко обусловлено не только попытками самолечения, но и самыми разнообразными ошибками диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе. Большинство ошибок вызвано неправильным представлением врачей об особенностях клинической симптоматики некоторых сложных форм острого аппендицита. Чтобы выяснить, как диагностические ошибки сказываются на конечных результатах лечения острого аппендицита, мы провели анализ 175 историй болезни больных, умерших от острого аппендицита. Одну группу составили умершие в нашей клинике и городе за несколько лет (51 - взрослые и дети), вторую группу - умершие в других регионах (124 - только взрослые). Дети в возрасте от 1 года до 8 лет в структуре летальности от острого аппендицита составляют примерно 20-25% от общего числа умерших от острого аппендицита (10 человек из 51). Лица пожилого и старческого возраста в структуре летальности составляют 37% (43 из 124). Мужчины среди умерших преобладали над женщинами (соотношение 98 к 77). Последнее несколько парадоксально, так как известно, что численность женщин больше, чем мужчин, и, по всем данным, заболеваемость острым аппендицитом среди них значительно выше. Из 175 умерших от острого аппендицита 41 человек (23,5%) поздно обратился за медицинской помощью, из них поздно (от суток до 2) - 17 и очень поздно (на 3-8-е сутки от момента заболевания), при уже развившихся явлениях перитонита - 24 человека (13,7%). Большинство из них пожилые люди в возрасте 65-70 лет, старше 70 лет было 18 больных. Все они не придавали должного значения появившимся в животе болям, терпели, считая, что все это пройдет. В двух случаях (на 8-е сутки) поступили женщины 80 и 93 лет, которые предпринимали попытки самолечения, считая, что в их возрасте "медицина ни к чему", и только при усилении болей в крайне тяжелом состоянии вынуждены были вызвать врача. У обеих на всех этапах госпитализации была диагностирована непроходимость кишечника и с этим диагнозом произведена операция. Во время лапаротомии обнаружена перфорация червеобразного отростка, которая и была причиной перитонита с явлениями вторичной динамической непроходимости. При позднем обращении за медицинской помощью из-за явлений развивающегося перитонита в приемных отделениях больниц часто острый аппендицит не диагностировали и больным производили операцию по поводу "перитонита неясной этиологии", "холецистита" и т. д. и только во время операции обнаруживали, что причина перитонита - перфоративный аппендицит. Подобные ошибки диагностики наблюдали при атипичном приступе острого аппендицита. Врачи поликлиник и службы скорой помощи расценивали начало острого аппендицита как "гастроэнтерит", ОРЗ, с госпитализацией не спешили и проводили лечение на дому. В качестве примера того, как ошибка диагностики врача службы скорой помощи может повлечь за собой целую цепочку диагностических ошибок при довольно типичном течении острого аппендицита, можно привести следующую историю болезни.
Анализ историй болезни 124 умерших от острого аппендицита позволяет выделить несколько групп в зависимости от причины летального исхода (табл. 12).
Как видно из табл. 12, наиболее многочисленную группу составляют больные, поздно обратившиеся за медицинской помощью (28 человек - самолечение). Диагностические ошибки, допущенные до поступления больного в стационар, явились причиной летальных исходов при остром аппендиците у 19 человек. Из 47 больных, поздно поступивших из-за самолечения или врачебных ошибок на догоспитальном этапе, у 21 при поступлении в хирургический стационар не был правильно диагностирован острый аппендицит. Если учесть, что у 9 больных, своевременно поступивших в приемное отделение, также не был диагностирован острый аппендицит, то общее число ошибок диагностики будет равно 30. У всех 47 больных во время операции был диагностирован перфоративный аппендицит. Из больных с ошибочным диагнозом приемного отделения у 5 диагностирован разлитой перитонит неясной этиологии, у 5 - острая кишечная непроходимость, у 3 - перфоративная язва желудка, у 3 - тромбоз мезентериальных сосудов, у 2 - ущемленная пупочная грыжа, у 2 - ущемленная паховая грыжа, у 2 - почечная колика, у 6 - острый холецистит, у одного - острый панкреатит и еще у одного - гастроэнтерит. Наиболее часто, особенно у пожилых больных, поступивших на 3-4-й день с начала заболевания с явлениями развивающегося перитонита, диагностировали непроходимость кишечника (5 больных из 30, при осмотре которых в приемном отделении были допущены ошибки). Двум из них применили сифонные клизмы и проводили наблюдение за ними в течение 6 и 12 ч, прежде чем произвели операцию с предположительным диагнозом "перитонит, возможно, аппендикулярной этиологии". Задержка операции от 16 до 36 ч имела место у больных с диагнозом "тромбоз мезентериальных сосудов" и "острый панкреатит". У 6 больных при поступлении диагностирован острый холецистит. У одного операция начата доступом Федорова. Ниже желчного пузыря обнаружен инфильтрат. Вскрыт гнойник, обнаружен дефект в стенке слепой кишки (отросток расплавлен), введена дренажная трубка в дефект, тампоны вокруг инфильтрата. В последующем летальный исход. У 3 больных при поступлении диагностирована прободная язва. Во всех случаях при прободении червеобразного отростка боль была настолько резкой, нетерпимой (один из таких больных от боли потерял сознание) и напряжение брюшной стенки было таково, что хирурги не сомневались в перфорации язвы и предпринимали верхнюю срединную лапаротомию. Ущемленная паховая грыжа и ущемленная пупочная грыжа, казалось бы, не могут быть спутаны при дифференциальной диагностике с острым деструктивным аппендицитом. Однако у 2 больных с паховыми грыжами и у 2 больных с пупочными грыжами причиной их тяжелого состояния явилось ущемление грыжи.
Гипердиагностика острого аппендицита, по нашему мнению, была у пожилых больных, имеющих сопутствующие возрастные заболевания; у этих больных при операции был удален катарально измененный червеобразный отросток. Острый катаральный аппендицит не должен бы быть причиной осложнений и летальных исходов, так как воспалительные проявления червеобразного отростка ничтожны, а аппендэктомия при этих условиях технических затруднений обычно не вызывает. Однако из 175 умерших от острого аппендицита у 11 смерть наступила после удаления червеобразного отростка с катаральными изменениями. Из них 6 были старше 70 лет, 2 - в возрасте 25 и 38 лет. Пожилые больные оперированы без достаточных показаний, клинику острого аппендицита у них, очевидно, симулировали явления сердечно-сосудистой недостаточности.
Аналогичная ситуация наблюдалась при лечении больного К., 77 лет, у которого в анамнезе были инфаркт миокарда, бронхиальная астма, полиартрит. При поступлении диагностирован острый аппендицит. Через 3 ч аппендэктомия: удален катарально-измененный червеобразный отросток. В послеоперационном периоде явления сердечно-сосудистой недостаточности, что и послужило причиной летального исхода на 6-е сутки. Анализ летальных исходов у больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, свидетельствует о том, что, кроме необоснованных аппендэктомий, летальные исходы при катаральном аппендиците явились следствием невысокой квалификации части хирургов и технических ошибок, допущенных при выполнении аппендэктомий.
Аппендэктомия - несложная операция, в связи с чем технические ошибки и обусловленные ими осложнения должны быть очень редкими и не служить причиной летальных исходов. Но при резко выраженном воспалительном процессе в зоне операции, обилии спаек и сращений, инфильтрации тканей выполнить операцию бывает предельно трудно. Нельзя зыбывать, что эту операцию чаще всего выполняют молодые хирурги, часто в ночное время, нередко без помощи ассистента. Очевидно, эти условия приводят к тому, что летальные исходы из-за технических ошибок при аппендэктомии оказываются далеко не редкими. Технические ошибки при аппендэктомии, послужившие причиной летального исхода, обнаружены у 7 больных. У 3 больных причиной летального исхода была недостаточность кисетного шва и лигатуры культи червеобразного отростка.
Кровотечение после аппендэктомии было у 2 больных
В двух случаях не был удален червеобразный отросток, что, конечно, повлияло на исход имевшегося перитонита. В первом случае у пожилого больного, поступившего на 7-день с явлениями разлитого перитонита, хирург не мог обнаружить червеобразный отросток из параректального доступа. Был вскрыт периаппендикулярный абсцесс, введены тампоны и дренажи. На вскрытии обнаружен неудаленный червеобразный отросток с перфорацией. Основная причина летального исхода в данном случае - позднее поступление больного с запущенным перитонитом, но и неудаление основного очага и свободное поступление кишечного содержимого в брюшную полость предопределило исход перитонита. В другом случае при аппендэктомии хирург заподозрил, что он оставил верхушку гангренозно-измененного червеобразного отростка. В истории болезни было записано: "Сложилось впечатление, что верхушка червеобразного отростка оставлена". Гистолог в заключении отметил: "Червеобразный отросток без верхушки". Явления нарастающего перитонита. На 9-е сутки релапаротомия. На следующий день летальный исход. У 4 больных (на 124 операции!) летальный исход был обусловлен ошибками при проведении наркоза. На 124 аппендэктомии технические ошибки и осложнения при проведении наркоза составили 8,9%. Снижение количества технических ошибок - реальный резерв снижения летальности при остром аппендиците. Таким образом, анализ историй болезни умерших от острого аппендицита показывает, что значительная часть летальных исходов является следствием разнообразных диагностических ошибок врачей как на этапах госпитализации, так и в стационаре. По данным Г. А. Галил-Оглы (1957), из 145 умерших от острого аппендицита (анализ судебно-медицинской экспертизы) у 44,8% причиной смерти были диагностические ошибки. М. А. Гулоян (1976) также считал, что причиной летальных исходов при остром аппендиците наиболее часто служат диагностические ошибки. Именно такие ошибки чаще всего являются причиной позднего поступления многих больных в стационар. Можно объяснить ошибки диагностики сложностью клинической картины, наслоением сопутствующих заболеваний, особенно у лиц пожилого возраста. Но многие ошибки, по-видимому, обусловлены недостаточно тщательным обследованием больного, поверхностной оценкой имеющихся симптомов, отказом от дополнительных исследований. Хирурги, которые видят немало больных с острым аппендицитом, также допускают ошибки диагностики, как и врачи других специальностей. Врачи хорошо знают типичную клиническую картину острого аппендицита, но часто не представляют, как иногда своеобразно протекает острый аппендицит, особенно его наиболее сложные "токсические" формы. Это своеобразие надо знать и помнить о сложных для диагностики формах острого аппендицита. Настороженность к таким замаскированным своеобразным формам острого аппендицита поможет избежать летальных исходов этого заболевания. Кроме улучшения диагностики острого аппендицита, снизить летальность при остром аппендиците, по нашему мнению, можно, устанавливая строгие показания к аппендэктомии у больных старческого возраста. У этой группы больных диагноз острого аппендицита должен быть верифицирован всеми доступными средствами. Больной должен быть консультирован терапевтом (если позволяет обстановка и время), предприняты все меры по выявлению возрастных заболеваний и проведена профилактика возможных осложнений. Немаловажным фактором снижения летальности при остром аппендиците может быть повышение не только профессионального уровня, но и технической квалификации хирургов. Как видно из изложенного выше, грубые технические ошибки при выполнении аппендэктомии наблюдаются не так уж редко. |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |