Островок здоровья
|
|||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
||||||||||
Глава II. Клинические маски острого аппендицита ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ФАЗА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Острый аппендицит чаще начинается нерезкими нелокализованными болями по всему животу. В некоторых случаях в начале заболевания могут преобладать боли в эпигастральной области, возникающие по типу висцеро-висцерального рефлекса (симптом Кохера). При этом иногда наблюдается тошнота, у некоторых больных может быть рвота, обычно однократная. Через некоторое время боли локализуются в правой подвздошной области. Излагаемая по этой схеме клиническая картина начала острого аппендицита в большинстве случаев соответствует типичному течению и не создает больших трудностей в диагностике, так как при осмотре больного хирургом чаще всего наблюдается уже не начальная стадия заболевания. Именно для позднего, нередко запущенного, а не для раннего периода и характерны "классические" признаки острого аппендицита. При этом напряжение брюшных мышц, боль и положительные аппендикулярные симптомы свидетельствуют о том, что воспаление локализуется не только в червеобразном отростке, но и переходит на париетальную и висцеральную брюшину правой подвздошной области. Иногда, вначале острый аппендицит может протекать с наличием резко выраженных рефлекторных сдвигов, которые в клинической картине могут доминировать и создавать маску пищеварительных расстройств, пищевой токсико-инфекции, острого гастроэнтерита или тифоидного состояния. Больного (при раннем первичном осмотре его врачом) чаще беспокоят не боли в животе, а тошнота, рвота, иногда неоднократная, чувство переполнения желудка, вздутие кишечника и тяжесть в животе. "Подкатывает" в эпигастральной области, как говорят некоторые больные. Особенно часто подобное преобладание рефлекторных явлений наблюдается у детей и в юношеском возрасте, так как реактивность организма в детском и юношеском возрасте более высокая, чем у лиц пожилого возраста. Именно у молодых людей начало заболевания чаще протекает с выраженными проявлениями желудочно-кишечных расстройств и тяжелой интоксикации.
Подобное начало часто свидетельствует о том, что у осматриваемого больного через 15-20 ч может сформироваться тяжелая деструкция червеобразного отростка. Как бурно, с какими необычными проявлениями иногда начинается острый аппендицит, показывает следующее наблюдение.
Можно ли считать, что приведенные истории болезни не типичны и являются исключением из общего правила? Подобное бурное начало заболевания с выраженной тошнотой, неоднократной рвотой, вздутием и чувством переполнения в эпигастральной области - один из типичных вариантов тяжелой токсической формы острого аппендицита. О том, что подобное начало острого аппендицита может быть и у взрослых при тяжелых токсических формах острого аппендицита, свидетельствует наблюдение В. И. Русакова (1975).
Анализируя истории болезни, неоднократно спрашивая больных о первых проявлениях заболевания, об их ощущениях, мы могли убедиться, что нередко заболевшие вначале испытывают не боли, а чувство тупого "подкатывания" в эпигастральной области, тупую нерезкую боль в области пупка, перемещающуюся периодически кверху в поджечную область. Именно такое начало острого аппендицита создает маску пищевой токсикоинфекции, острого гастроэнтерита. Осматривая больного, который 3-4 ч назад почувствовал боли в эпигастральной области и тошноту, у которого к моменту осмотра несколько раз были рвота и жидкий стул, врач, естественно, в первую очередь начинает думать о сальмонеллезе или о пищевом отравлении. Мысль о возможности острого аппендицита сразу же отвергается, так как при этом живот обычно мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области или в области пупка, а правая подвздошная область совершенно свободна и доступна ощупыванию. Диагноз пищевой токсикоинфекции кажется в этих случаях совершенно оправданным. Мысль о возможности гастроэнтерита, пищевой токсикоинфекции нередко подкрепляется анамнестическими данными (незадолго до заболевания больной ел консервы из открытой накануне банки, купленную несколько дней назад колбасу и т.д.). Если же эпидемическая обстановка тревожна и врачи уже предупреждены о возможности вспышки кишечной инфекции, то опасение перерастает в уверенность, особенно если у больного незадолго до этого наблюдались кишечные расстройства. Многократный жидкий стул нетипичен для приступа острого аппендицита. Однако в некоторых случаях острого деструктивного аппендицита нервно-рефлекторные сдвиги и токсическое воздействие на кишечник таковы, что заболевание может проявляться неоднократным обильным жидким стулом с примесью слизи и прожилками крови. Одновременно наблюдаются такие признаки токсикоза, которые ведут к тяжелым диагностическим ошибкам. В качестве клинического примера довольно типичной диагностической ошибки приводим следующее наблюдение.
Подобное клиническое течение острого аппендицита чаще всего наблюдается в детском и юношеском возрасте, так как в этом периоде характерна высокая реактивность на токсическое воздействие. Именно в начальной стадии острого гангренозного и перфоративного аппендицита отмечаются рвота, тошнота и неоднократно жидкий стул. Одновременно наблюдаются явления токсикоза, обусловливающие тяжелые диагностические ошибки.
В приведенной истории болезни можно отметить ряд типичных диагностических ошибок, которые наблюдаются далеко не редко. Типична ошибка поликлинического хирурга, который отверг "хирургическое заболевание", потому что, очевидно, имел представление об остром аппендиците только в его типичной форме. Типична ошибка педиатра: поскольку хирург отверг "свое", но имеется высокая температура, тошнота, рвота, жидкий стул, значит у больной "ОРЗ с катаральной диспепсией". Столь же типично упорное стремление инфекциониста, который в течение 7 сут искал инфекционное начало, не думая о возможности воспалительного процесса в правой подвздошной области. Такие формы клинического течения правильнее было бы называть токсическим острым аппендицитом. Начало острого аппендицита с такими проявлениями наблюдаются редко, но в этой редкости заложена дополнительная опасность. Даже опытный врач, не раз наблюдавший и тяжелое течение аппендицита, и случаи острых кишечных заболеваний, при дифференциальной диагностике не всегда может принять правильное решение. Диагностические ошибки обычно выявляются на 5-7-й день заболевания, когда отчетливыми становятся признаки перитонита. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что именно в эпигастральной фазе острого аппендицита наиболее часты диагностические ошибки. Ю. И. Датхаев (1971) отметил, что у каждого второго больного острый аппендицит начинается болями в эпигастральной области. Из обследованных 448 больных не было болей в правой подвздошной области в начале заболевания у 228 (50,9%). Боли в эпигастральной области были у 136 больных, по всему животу - у 71 больного. Ю. А. Иванов (1982) считает, что симптом Кохера можно наблюдать у 70% больных с деструктивным острым аппендицитом. При локализации болей в эпигастральной области в начале заболевания с наличием тошноты и рвоты часто создается впечатление о наличии пищевого отравления. Среди многочисленных больных, поступающих в инфекционные больницы по поводу пищевой токсикоинфекции, нередко обнаруживают и больных с острым аппендицитом. Из 11 157 больных, госпитализированных в инфекционное отделение Московской городской клинической больницы имени С. П. Боткина за 7 лет, по данным Б. С. Розанова и А. И. Копылкова (1968), 8,6% были направлены с ошибочным диагнозом. У 300 больных диагностирован острый аппендицит. Из них у 112 диагноз острого аппендицита был поставлен в приемной инфекционного отделения при первичном обследовании, а у 188 - в стационаре инфекционного корпуса после наблюдения и обследования. Из этой группы больных с острым аппендицитом 16 умерли после операции по поводу запущенного аппендицита. За этот же период среди направленных в хирургическое отделение больных у 198 (1,8%) в приемном отделении была обнаружена сальмонеллезная инфекция и они своевременно были направлены в инфекционное отделение, а у 68 диагноз сальмонеллеза был подтвержден уже в хирургическом отделении. Из них у 22 была необоснованно произведена аппендэктомия, 2 больных умерли. По данным В. П. Шехова (1973), из 1066 больных, госпитализированных в инфекционное отделение с подозрением на пищевую токсикоинфекцию, у 13,4% в дальнейшем диагностирован острый аппендицит. Е. М. Филиппов (1972) отметил, что среди больных, поступивших в инфекционную больницу с диагнозом пищевой токсикоинфекции, больные с острым аппендицитом составили 3,42%. Летальность среди больных, которые сначала поступили в инфекционное отделение, а затем были оперированы по поводу острого аппендицита, очень высокая - 1,1%, что связано со значительной потерей времени на уточнение диагноза (от 2 до 8 дней). Среди умерших 5 человек до поступления в стационар несколько дней лечили дома врачи поликлиники. При различных инфекционных поражениях кишечника отмечаются боли в животе, несколько более выраженные в правой подвздошной области. Иногда подобные состояния настолько трудно дифференцировать, что только длительное, иногда в течение суток, динамическое наблюдение опытного врача помогает избежать напрасной аппендэктомии. А. М. Карякин и соавт. (1973), разбирая причины ошибок в распознавании сальмонеллеза, на основании анализа историй болезни 3513 больных с экстренными хирургическими заболеваниями отметили 8 заболевших (0,2%), у которых сальмонеллезная инфекция создавала картину острого хирургического заболевания. Подчеркивается, что в формировании диагностических ошибок имеют значение недостаточная осведомленность врачей, атипичное течение некоторых форм сальмонеллеза и наличие своеобразного синдрома взаимного затушевывания симптомов при сочетании сальмонеллеза с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями. Авторы приводят следующий пример диагностической ошибки.
Анализируя приведенные примеры ошибок диагностики, можно сделать следующие выводы. Острый аппендицит в начальной фазе может проявляться не столько болями в правой подвздошной области или болями нелокализованного характера, сколько тошнотой, неоднократной (2-3 раза) рвотой, к которой вскоре может присоединиться понос, причем эти явления в некоторых случаях могут наблюдаться неоднократно. Но все же клиническая картина подобного "токсического" аппендицита, протекающего под маской пищевой токсикоинфекции, имеет характерные особенности, позволяющие опытному врачу дифференцировать их и правильно госпитализировать больного. Дифференциальный диагноз острой пищевой токсикоинфекции и начального периода токсической формы острого аппендицита иногда крайне труден. Как видно из приведенных выше примеров, и при остром аппендиците бывают симптомы, казалось бы, очень убедительно свидетельствующие о том, что в данном случае больной подлежит срочной госпитализации в инфекционное отделение, и наоборот, некоторые формы кишечных инфекций могут сопровождаться преобладанием болей в правой подвздошной области, вследствие чего хирург вместо наблюдения за больным в динамике (хотя бы на протяжении ближайших 3-4 ч) и неоднократного вдумчивого осмотра с проверкой имеющихся симптомов и применением всех диагностических приемов поторопится произвести аппендэктомию. Так, например, К. М. Хаиров и Л.В. Харин (1972) описали случай, когда молодой хирург оперировал в один день по поводу "острого аппендицита" двух сестер 5 и 7 лет, у которых, как потом выяснилось, было пищевое отравление. При проведении дифференциального диагноза между острой пишевой токсикоинфекцией и острым аппендицитом следует обратить внимание на начало заболевания и на некоторые тонкости клинических его проявлений. При остром аппендиците вначале появляются боли, которые могут быть нерезкими и ощущаться в виде тупого "подкатывания" в эпигастральной области. Иногда наблюдаются нерезкие боли в области пупка, а затем больной отмечает тошноту, а иногда позывы на рвоту. При остром аппендиците рвота может быть повторной, иногда многократной, но неукротимой она не бывает. При пищевых токсикоинфекциях тошнота, неоднократная рвота предшествуют появлению болей. Характер боли также имеет значение. Боли при пищевой токсикоинфекции чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва на рвоту. Тошнота и рвота обычно сочетаются с явлениями энтероколита, а при остром аппендиците брли предшествуют тошноте и рвоте, но вначале чаще наблюдается задержка стула и лишь спустя какое-то время после появления болей может быть жидкий стул, иногда и неоднократно. Многократного стула (по 10-15 раз), тем более с тенезмами, при аппендиците не бывает. Примесь слизи и даже прожилки крови в жидких испражнениях могут быть и при остром аппендиците, но не в таком количестве, как при острой дизентерии. Несмотря на преобладание проявлений острого гастроэнтерита, пищевой токсикоинфекции, врач очень внимательно должен разобраться в течении заболевания, чтобы не допустить диагностической ошибки, тщательно, неторопливо ощупать живот заболевшего, стараясь выяснить, нет ли болевой реакции при глубокой пальпации живота. То, что живот "совершенно мягкий", доступен пальпации и болевая реакция на ощупывание ничтожна, не должно смущать, так как в начальном периоде острого аппендицита реакции со стороны брюшины может еще не быть. В это время очаг воспаления небольшого размера, серозная оболочка червеобразного отростка только слегка гиперемирована или имеет некоторое полнокровие сосудов, так как патологический процесс захватывает лишь область слизистой оболочки и подслизистого слоя. Но при остром аппендиците больной с самого начала ощущает выраженные боли в животе, хотя живот может быть и не напряженным. Говоря о дифференциальной диагностике пищевой токсикоинфекции, необходимо процитировать В. П. Осповата и А. И. Копылкова (1971): "...Какие бы симптомы ни свидетельствовали о пищевом отравлении у больного при поступлении его в больницу, если болезнь началась с невыносимых болей, заставивших больного кричать, стонать, это не может быть пищевой токсикоинфекцией". Клинические примеры и данные литературы свидетельствуют о том, что одним из труднейших разделов экстренной диагностики является дифференциация пищевых токсикоинфекции и острого аппендицита. Настороженность и тщательность обследования, наблюдение за динамикой заболевания помогут врачу принять правильное решение. |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |