kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Глава II. Клинические маски острого аппендицита

ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ФАЗА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
(ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ)

Острый аппендицит чаще начинается нерезкими нелокализованными болями по всему животу. В некоторых случаях в начале заболевания могут преобладать боли в эпигастральной области, возникающие по типу висцеро-висцерального рефлекса (симптом Кохера). При этом иногда наблюдается тошнота, у некоторых больных может быть рвота, обычно однократная. Через некоторое время боли локализуются в правой подвздошной области.

Излагаемая по этой схеме клиническая картина начала острого аппендицита в большинстве случаев соответствует типичному течению и не создает больших трудностей в диагностике, так как при осмотре больного хирургом чаще всего наблюдается уже не начальная стадия заболевания. Именно для позднего, нередко запущенного, а не для раннего периода и характерны "классические" признаки острого аппендицита. При этом напряжение брюшных мышц, боль и положительные аппендикулярные симптомы свидетельствуют о том, что воспаление локализуется не только в червеобразном отростке, но и переходит на париетальную и висцеральную брюшину правой подвздошной области. Иногда, вначале острый аппендицит может протекать с наличием резко выраженных рефлекторных сдвигов, которые в клинической картине могут доминировать и создавать маску пищеварительных расстройств, пищевой токсико-инфекции, острого гастроэнтерита или тифоидного состояния. Больного (при раннем первичном осмотре его врачом) чаще беспокоят не боли в животе, а тошнота, рвота, иногда неоднократная, чувство переполнения желудка, вздутие кишечника и тяжесть в животе. "Подкатывает" в эпигастральной области, как говорят некоторые больные. Особенно часто подобное преобладание рефлекторных явлений наблюдается у детей и в юношеском возрасте, так как реактивность организма в детском и юношеском возрасте более высокая, чем у лиц пожилого возраста. Именно у молодых людей начало заболевания чаще протекает с выраженными проявлениями желудочно-кишечных расстройств и тяжелой интоксикации.

Больной Б., 34 лет, инженер. Почувствовал вздутие в эпигастральной области и позывы на дефекацию. После обильного оформленного стула облегчения не наступило. Свое состояние связывал с тем, что съел приготовленный накануне салат, который хранился в холодильнике. Вскоре была повторная обильная дефекация. Тошнило. Пытался вызвать рвоту, но безуспешно.

Отметил нелокализованные боли по всему животу, но более всего в эпигастральной области, где по словам больного "жгло". Вскоре трижды была обильная рвота. Вызвал службу скорой помощи. Перед приездом врача был необильный жидкий стул.

При осмотре врач отметил разлитую болезненность при ощупывании живота, более выраженную в правой подвздошной области, нерезко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга. Несмотря на это, врач решил, что у больного дизентерия и направил его в инфекционную больницу.

В инфекционной больнице беспокоила тошнота, рвоты не было. Боли в животе усилились, локализовались в правой подвздошной области с иррадиацией в паховую область, больной с трудом мог передвигаться. Жидкого стула не было. Ночью (через 14 ч от начала заболевания) был осмотрен дежурным врачом, который направил больного в хирургическое отделение. Во время транспортировки ощущал сильные боли в животе, придерживал его руками.

В приемном отделении у больного боли стихли, самочувствие улучшилось. При осмотре диагностирован острый аппендицит. Количество лейкоцитов в крови 9,2 x 109/л. Через 22 ч от начала заболевания произведена аппендэктомия. Обнаружен прободной аппендицит в рыхлом инфильтрате. Червеобразный отросток был расположен латерально, вдоль слепой кишки. Больной выздоровел.

Подобное начало часто свидетельствует о том, что у осматриваемого больного через 15-20 ч может сформироваться тяжелая деструкция червеобразного отростка.

Как бурно, с какими необычными проявлениями иногда начинается острый аппендицит, показывает следующее наблюдение.

У мальчика 14 лет спустя 4 ч после того, как он ел торт, появились боли в эпигастральной области и была неоднократная обильная рвота. В 2 ч ночи (через 3 ч от начала заболевания) был вызван врач службы скорой помощи. Осмотрев больного и узнав, что только у него возникли боли в животе и рвота, хотя другие члены семьи также ели торт, врач диагностировал острый аппендицит и направил ребенка в хирургическое отделение. При осмотре мальчика в приемном отделении больницы отмечено, что он бледен, кожа покрыта потом, пульс частый, 110-112 в минуту. Больной жалуется на тошноту, боли и вздутие в эпигастральной области, чувство "подпирания" под ложечкой. Температура тела нормальная, в крови лейкоцитов 13,3 x 109/л, нейтрофилов 75%. В приемном отделении была обильная рвота. Больной беспокоен, необычайно возбужден, стонет от резких болей в животе схваткообразного характера.

Мальчика осматривали два опытных хирурга. Они отметили, что живот у больного мягок, не вздут (мальчик не может ответить, отходили ли газы). Болезненности при пальпации живота в правой подвздошной области нет. Высказано предположение, что у больного острая непроходимость кишечника, возможно заворот (схваткообразные боли в животе, обильная рвота, интоксикация, возбуждение и др.).

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости чаши Клойбера и скопления газов в кишечнике не обнаружены.

Ввиду резко выраженной тахикардии и необычайной бледности больного введены кордиамин и 0,7 мл 0,1% раствора атропина. Боли в животе уменьшились. После клизмы был неоднократный обильный жидкий стул. После двухчасового наблюдения решено, что у больного имеется острая пищевая токсикоинфекция, и он срочно направлен в инфекционную больницу, где продолжали беспокоить боли в животе, но жидкого стула и рвоты уже не было. После осмотра инфекционистами вызван хирург, который увидел мальчика через 15 ч от начала заболевания - клиническая картина острого аппендицита была уже типичной. Больной срочно переведен обратно в хирургическое отделение. При осмотре в приемном отделении отмечено, что мальчик жалуется на сильные боли в животе. Положение вынужденное: на правом боку с приведенными к животу ногами. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается болезненность во всех отделах, больше выраженная в правой подвздошной области, где определяется мышечное напряжение. Резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга справа. Аппендикулярные симптомы положительные. Температура тела 38°С, пульс 120 в минуту, в крови лейкоцитов 23,0 x 109/л, нейтрофилов 78%.

Операция произведена через 19 ч с момента заболевания и через 13 ч от момента первого осмотра хирургами больницы. Произведена нижняя срединная лапаротомия. В правой подвздошной области обнаружено небольшое количество мутного гнойного выпота. Червеобразный отросток гангренозно изменен, расположен медиально, верхушкой направлен кверху. При аппендэктомии произошла перфорация отростка. Послеоперационный период протекал тяжело.

Можно ли считать, что приведенные истории болезни не типичны и являются исключением из общего правила? Подобное бурное начало заболевания с выраженной тошнотой, неоднократной рвотой, вздутием и чувством переполнения в эпигастральной области - один из типичных вариантов тяжелой токсической формы острого аппендицита.

О том, что подобное начало острого аппендицита может быть и у взрослых при тяжелых токсических формах острого аппендицита, свидетельствует наблюдение В. И. Русакова (1975).

У 29-летнего больного, врача, среди полного здоровья после приема небольшого количества спиртного, обильной мясной и острой пищи (накануне был семейный праздник) утром 10.05.73 г. внезапно появились очень сильные боли в правом подреберье и в правой половине поясничной области, тошнота, частая рвота. Температура тела быстро повысилась до 39°С. Боли вначале иррадиировали в правую паховую область, а затем стали распространяться на правую лопатку и правую половину шеи. Рвота появилась сразу же и повторялась каждые 20-30 мин, вначале съеденной пищей, а затем слизью с примесью желчи. Вызванный участковый врач заподозрил почечную колику (полтора года назад больной лечился по поводу пиелонефрита неясного происхождения) и ввел платифиллин с димедролом. Боли на короткий срок стихли, затем возобновились. Больного доставили в больницу службы скорой помощи, где не нашли признаков катастрофы в животе и рекомендовали проводить антиспастическое и противовоспалительное лечение, считая, что приступ связан с обострением пиелонефрита.

Ночью боли периодически усиливались до нестерпимых, повторялась рвота, температура тела держалась на высоких цифрах, состояние ухудшалось. Лишь утром больного доставили в клинику, не вызывая врача службы скорой помощи. У него оказался острый перфоративный аппендицит. Верхушка червеобразного отростка располагалась у правого изгиба ободочной кишки.

Анализируя истории болезни, неоднократно спрашивая больных о первых проявлениях заболевания, об их ощущениях, мы могли убедиться, что нередко заболевшие вначале испытывают не боли, а чувство тупого "подкатывания" в эпигастральной области, тупую нерезкую боль в области пупка, перемещающуюся периодически кверху в поджечную область.

Именно такое начало острого аппендицита создает маску пищевой токсикоинфекции, острого гастроэнтерита. Осматривая больного, который 3-4 ч назад почувствовал боли в эпигастральной области и тошноту, у которого к моменту осмотра несколько раз были рвота и жидкий стул, врач, естественно, в первую очередь начинает думать о сальмонеллезе или о пищевом отравлении. Мысль о возможности острого аппендицита сразу же отвергается, так как при этом живот обычно мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области или в области пупка, а правая подвздошная область совершенно свободна и доступна ощупыванию.

Диагноз пищевой токсикоинфекции кажется в этих случаях совершенно оправданным. Мысль о возможности гастроэнтерита, пищевой токсикоинфекции нередко подкрепляется анамнестическими данными (незадолго до заболевания больной ел консервы из открытой накануне банки, купленную несколько дней назад колбасу и т.д.). Если же эпидемическая обстановка тревожна и врачи уже предупреждены о возможности вспышки кишечной инфекции, то опасение перерастает в уверенность, особенно если у больного незадолго до этого наблюдались кишечные расстройства.

Многократный жидкий стул нетипичен для приступа острого аппендицита. Однако в некоторых случаях острого деструктивного аппендицита нервно-рефлекторные сдвиги и токсическое воздействие на кишечник таковы, что заболевание может проявляться неоднократным обильным жидким стулом с примесью слизи и прожилками крови. Одновременно наблюдаются такие признаки токсикоза, которые ведут к тяжелым диагностическим ошибкам.

В качестве клинического примера довольно типичной диагностической ошибки приводим следующее наблюдение.

У мальчика 9 лет мать отметила вялость. Он жаловался на слабость, тошноту, схваткообразные боли в животе. Температура тела 39,5°С. Был неоднократный жидкий стул с примесью слизи. В этот же день ребенок был осмотрен врачом и направлен в инфекционную больницу. В больнице на 2-й и 3-й дни заболевания боли в животе продолжались, были рвота, жидкий стул до 12 раз, зеленого цвета с примесью слизи. Посевы кала на сальмонеллез, сделанные на 2-й день заболевания, дали отрицательный ответ. Больной получал тетрациклин и мономицин. Внутривенно вводили растворы глюкозы, гемодез, плазмы, витамины. Содержание лейкоцитов 7,8 x 109/л, лейкоцитарная формула без нейтрофильного сдвига. Ввиду сильных болей в животе и интоксикации на 4-й день был вызван хирург, который, осмотрев больного, признаков острого аппендицита не нашел и рекомендовал консервативное лечение. Состояние больного не улучшалось, боли в животе продолжались, количество лейкоцитов возросло до 16,9 x 109/л. Только на 6-й день был установлен диагноз острого аппендицита и больной направлен в хирургическую клинику.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, он бледный, вялый, с осунувшимися чертами лица. Живот асимметричен, в правой подвздошной области, ближе к паховой, имеется нечеткая, резко болезненная припухлость. При пальпации резко выражена болезненность в нижних отделах живота, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровсинга и Ситковского. Температура тела 37,5°С, пульс 110 в минуту, язык сухой, обложен. В крови лейкоцитов 21,4 x 109/л. Диагностированы острый аппендицит, перитонит. После 5-часовой предоперационной подготовки решено оперировать больного.

Операция произведена через 6 сут с момента заболевания. В брюшной полости гной с колибациллярным запахом, явления перитонита. Удален гангренозно-измененный червеобразный отросток, находившийся в рыхлом инфильтрате. На верхушке отростка перфорация. В течение 2 нед больной находился в очень тяжелом состоянии. Выписан через 22 дня после операции.

Подобное клиническое течение острого аппендицита чаще всего наблюдается в детском и юношеском возрасте, так как в этом периоде характерна высокая реактивность на токсическое воздействие. Именно в начальной стадии острого гангренозного и перфоративного аппендицита отмечаются рвота, тошнота и неоднократно жидкий стул. Одновременно наблюдаются явления токсикоза, обусловливающие тяжелые диагностические ошибки.

Больная Ш., 14 лет. Почувствовала нерезкие, нелокализованные боли в животе, тошноту, головную боль, температура тела повышалась до 39°С. Несколько раз были рвота и жидкий стул. Обратилась к педиатру, который, основываясь на том, что девочку уже осмотрел хирург и "ничего хирургического не обнаружил", установил у нее инфекционное заболевание и направил в инфекционное отделение.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Живот мягкий, слабо болезненный при пальпации в области пупка. Отмечались тошнота, высокая температура, жидкий стул. Диагноз: ОРЗ, катаральная диспепсия. Количество лейкоцитов в крови 15,9 x 109/л. У больной исключали дизентерию, сальмонеллез, брюшной тиф и применяли "профилактически" антибиотики. На 4-й день госпитализации отмечены скудные кровянистые выделения из влагалища. Температура 38,5- 38,8°С. Заподозрен воспалительный процесс внутренних половых органов (сепсис?). Взята кровь на гемокультуру. Посевы на тифо-паратифозную группу отрицательные. Консультация гинеколога: олигодисменорея.

Вечером 4-го дня резко усилились боли в животе, которые носили схваткообразный характер, живот вздут, напряжен, болезненный при ощупывании. Пульс 120 в минуту. В крови лейкоцитов 25,9 x 109/л. Продолжалось наблюдение.

На 7-й день - консилиум (хирург, гинеколог, терапевт), хирургического заболевания у больной не установил.

На 8-й день госпитализации состояние девочки очень тяжелое. Диагностирован разлитой перитонит неясной этиологии. Срочно переведена в хирургическое отделение. Произведена лапаротомия. Под давлением из брюшной полости выделился гной с колибациллярным запахом. Обнаружен перфоративный аппендицит, разлитой перитонит. Через 19 ч больная умерла.

В приведенной истории болезни можно отметить ряд типичных диагностических ошибок, которые наблюдаются далеко не редко.

Типична ошибка поликлинического хирурга, который отверг "хирургическое заболевание", потому что, очевидно, имел представление об остром аппендиците только в его типичной форме.

Типична ошибка педиатра: поскольку хирург отверг "свое", но имеется высокая температура, тошнота, рвота, жидкий стул, значит у больной "ОРЗ с катаральной диспепсией". Столь же типично упорное стремление инфекциониста, который в течение 7 сут искал инфекционное начало, не думая о возможности воспалительного процесса в правой подвздошной области.

Такие формы клинического течения правильнее было бы называть токсическим острым аппендицитом. Начало острого аппендицита с такими проявлениями наблюдаются редко, но в этой редкости заложена дополнительная опасность. Даже опытный врач, не раз наблюдавший и тяжелое течение аппендицита, и случаи острых кишечных заболеваний, при дифференциальной диагностике не всегда может принять правильное решение. Диагностические ошибки обычно выявляются на 5-7-й день заболевания, когда отчетливыми становятся признаки перитонита.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что именно в эпигастральной фазе острого аппендицита наиболее часты диагностические ошибки. Ю. И. Датхаев (1971) отметил, что у каждого второго больного острый аппендицит начинается болями в эпигастральной области. Из обследованных 448 больных не было болей в правой подвздошной области в начале заболевания у 228 (50,9%). Боли в эпигастральной области были у 136 больных, по всему животу - у 71 больного.

Ю. А. Иванов (1982) считает, что симптом Кохера можно наблюдать у 70% больных с деструктивным острым аппендицитом. При локализации болей в эпигастральной области в начале заболевания с наличием тошноты и рвоты часто создается впечатление о наличии пищевого отравления.

Среди многочисленных больных, поступающих в инфекционные больницы по поводу пищевой токсикоинфекции, нередко обнаруживают и больных с острым аппендицитом. Из 11 157 больных, госпитализированных в инфекционное отделение Московской городской клинической больницы имени С. П. Боткина за 7 лет, по данным Б. С. Розанова и А. И. Копылкова (1968), 8,6% были направлены с ошибочным диагнозом. У 300 больных диагностирован острый аппендицит. Из них у 112 диагноз острого аппендицита был поставлен в приемной инфекционного отделения при первичном обследовании, а у 188 - в стационаре инфекционного корпуса после наблюдения и обследования. Из этой группы больных с острым аппендицитом 16 умерли после операции по поводу запущенного аппендицита. За этот же период среди направленных в хирургическое отделение больных у 198 (1,8%) в приемном отделении была обнаружена сальмонеллезная инфекция и они своевременно были направлены в инфекционное отделение, а у 68 диагноз сальмонеллеза был подтвержден уже в хирургическом отделении. Из них у 22 была необоснованно произведена аппендэктомия, 2 больных умерли.

По данным В. П. Шехова (1973), из 1066 больных, госпитализированных в инфекционное отделение с подозрением на пищевую токсикоинфекцию, у 13,4% в дальнейшем диагностирован острый аппендицит.

Е. М. Филиппов (1972) отметил, что среди больных, поступивших в инфекционную больницу с диагнозом пищевой токсикоинфекции, больные с острым аппендицитом составили 3,42%. Летальность среди больных, которые сначала поступили в инфекционное отделение, а затем были оперированы по поводу острого аппендицита, очень высокая - 1,1%, что связано со значительной потерей времени на уточнение диагноза (от 2 до 8 дней). Среди умерших 5 человек до поступления в стационар несколько дней лечили дома врачи поликлиники.

При различных инфекционных поражениях кишечника отмечаются боли в животе, несколько более выраженные в правой подвздошной области. Иногда подобные состояния настолько трудно дифференцировать, что только длительное, иногда в течение суток, динамическое наблюдение опытного врача помогает избежать напрасной аппендэктомии.

А. М. Карякин и соавт. (1973), разбирая причины ошибок в распознавании сальмонеллеза, на основании анализа историй болезни 3513 больных с экстренными хирургическими заболеваниями отметили 8 заболевших (0,2%), у которых сальмонеллезная инфекция создавала картину острого хирургического заболевания. Подчеркивается, что в формировании диагностических ошибок имеют значение недостаточная осведомленность врачей, атипичное течение некоторых форм сальмонеллеза и наличие своеобразного синдрома взаимного затушевывания симптомов при сочетании сальмонеллеза с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями. Авторы приводят следующий пример диагностической ошибки.

Больная 49 лет отметила недомогание, тошноту и многократную рвоту, к которым присоединились незначительные боли в животе. Врач поликлиники направил ее в стационар с диагнозом острого аппендицита. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Температура тела 38,7°С, язык сухой, обложен грязно-серым налетом, пульс 70 в минуту, живот несколько вздут, мягкий, болезнен в правой подвздошной области. Напряжение брюшной стенки и симптомов воспаления брюшины не определялось. Шумы кишечной перистальтики звонкие. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено, в ампуле имелся жидкий кал. Количество лейкоцитов в крови 11,0 x 109/л. Диагностирован острый аппендицит. Во время операции изменений в червеобразном отростке, прилежащих петлях кишечника и области малого таза не выявлено.

После операции клинические проявления болезни не только не уменьшились, а наоборот, стали возрастать. Боли в животе приняли более резкий характер и сопровождались частой рвотой. Температура тела повысилась до 39°С, пульс 70-80 в минуту. При гистологическом исследовании удаленного во время операции червеобразного отростка выявлено лишь хроническое воспаление. Дополнительно из анамнеза выяснилось, что в начале заболевания несколько раз был жидкий зловонный стул. Больная была подвергнута бактериологическому обследованию, при котором в посевах крови и кала обнаружены сальмонеллы группы В. Проводили терапию антибиотиками, больная выздоровела.

Анализируя приведенные примеры ошибок диагностики, можно сделать следующие выводы.

Острый аппендицит в начальной фазе может проявляться не столько болями в правой подвздошной области или болями нелокализованного характера, сколько тошнотой, неоднократной (2-3 раза) рвотой, к которой вскоре может присоединиться понос, причем эти явления в некоторых случаях могут наблюдаться неоднократно. Но все же клиническая картина подобного "токсического" аппендицита, протекающего под маской пищевой токсикоинфекции, имеет характерные особенности, позволяющие опытному врачу дифференцировать их и правильно госпитализировать больного.

Дифференциальный диагноз острой пищевой токсикоинфекции и начального периода токсической формы острого аппендицита иногда крайне труден. Как видно из приведенных выше примеров, и при остром аппендиците бывают симптомы, казалось бы, очень убедительно свидетельствующие о том, что в данном случае больной подлежит срочной госпитализации в инфекционное отделение, и наоборот, некоторые формы кишечных инфекций могут сопровождаться преобладанием болей в правой подвздошной области, вследствие чего хирург вместо наблюдения за больным в динамике (хотя бы на протяжении ближайших 3-4 ч) и неоднократного вдумчивого осмотра с проверкой имеющихся симптомов и применением всех диагностических приемов поторопится произвести аппендэктомию. Так, например, К. М. Хаиров и Л.В. Харин (1972) описали случай, когда молодой хирург оперировал в один день по поводу "острого аппендицита" двух сестер 5 и 7 лет, у которых, как потом выяснилось, было пищевое отравление.

При проведении дифференциального диагноза между острой пишевой токсикоинфекцией и острым аппендицитом следует обратить внимание на начало заболевания и на некоторые тонкости клинических его проявлений. При остром аппендиците вначале появляются боли, которые могут быть нерезкими и ощущаться в виде тупого "подкатывания" в эпигастральной области. Иногда наблюдаются нерезкие боли в области пупка, а затем больной отмечает тошноту, а иногда позывы на рвоту. При остром аппендиците рвота может быть повторной, иногда многократной, но неукротимой она не бывает. При пищевых токсикоинфекциях тошнота, неоднократная рвота предшествуют появлению болей. Характер боли также имеет значение. Боли при пищевой токсикоинфекции чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва на рвоту. Тошнота и рвота обычно сочетаются с явлениями энтероколита, а при остром аппендиците брли предшествуют тошноте и рвоте, но вначале чаще наблюдается задержка стула и лишь спустя какое-то время после появления болей может быть жидкий стул, иногда и неоднократно. Многократного стула (по 10-15 раз), тем более с тенезмами, при аппендиците не бывает.

Примесь слизи и даже прожилки крови в жидких испражнениях могут быть и при остром аппендиците, но не в таком количестве, как при острой дизентерии.

Несмотря на преобладание проявлений острого гастроэнтерита, пищевой токсикоинфекции, врач очень внимательно должен разобраться в течении заболевания, чтобы не допустить диагностической ошибки, тщательно, неторопливо ощупать живот заболевшего, стараясь выяснить, нет ли болевой реакции при глубокой пальпации живота. То, что живот "совершенно мягкий", доступен пальпации и болевая реакция на ощупывание ничтожна, не должно смущать, так как в начальном периоде острого аппендицита реакции со стороны брюшины может еще не быть. В это время очаг воспаления небольшого размера, серозная оболочка червеобразного отростка только слегка гиперемирована или имеет некоторое полнокровие сосудов, так как патологический процесс захватывает лишь область слизистой оболочки и подслизистого слоя. Но при остром аппендиците больной с самого начала ощущает выраженные боли в животе, хотя живот может быть и не напряженным. Говоря о дифференциальной диагностике пищевой токсикоинфекции, необходимо процитировать В. П. Осповата и А. И. Копылкова (1971): "...Какие бы симптомы ни свидетельствовали о пищевом отравлении у больного при поступлении его в больницу, если болезнь началась с невыносимых болей, заставивших больного кричать, стонать, это не может быть пищевой токсикоинфекцией".

Клинические примеры и данные литературы свидетельствуют о том, что одним из труднейших разделов экстренной диагностики является дифференциация пищевых токсикоинфекции и острого аппендицита. Настороженность и тщательность обследования, наблюдение за динамикой заболевания помогут врачу принять правильное решение.

Содержание


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----