КОПРОСТАЗ

У детей, в основном младшего возраста, направленных в стационар с подозрением на острый аппендицит, боли в животе часто связаны с копростазом. По данным ряда авторов, копростаз встречается в 10-15% случаев.

Характерные признаки копростаза, легкое вздутие живота и разлитая болезненность при пальпации, отсутствие повышенной температуры тела и явлений интоксикации. Гипертоническая клизма в этих случаях является прекрасным диагностическим и лечебным мероприятием, которое устраняет все сомнения.

МЕЗАДЕНИТ ИЛИ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ?

У детей школьного возраста наряду с общими признаками острого аппендицита чаще отмечаются реакции лимфатических узлов брыжейки и кишечника на различные процессы в кишечнике и червеобразном отростке. Иногда набухание и увеличение лимфатических узлов может быть не связано с острым аппендицитом, но болевая реакция у ребенка при этом такова, что хирург нередко сомневается: не острый ли это аппендицит? В подобной ситуации ребенка приходится госпитализировать, наблюдать за ним, неоднократно осматривать, и, только убедившись, что наиболее выраженная болезненность при пальпации брюшной стенки отмечается в середине живота, в области пупка, аппендикулярные симптомы не нарастают, температура тела близка к норме и нет лейкоцитоза, хирург ставит диагноз мезаденита (мезентериальный лимфаденит).

Мезаденит не имеет клинических признаков и патоморфологической картины, поэтому приводятся разные сведения о частоте этого заболевания и его нозологических формах. Наши данные о частоте обнаружения мезаденита у детей, госпитализированных в детское хирургическое отделение, приведены в табл. 10.

Как видно из табл. 10, при сравнительно стабильном числе детей, госпитализированных в связи с подозрением на острый аппендицит, колебание величин, характеризующих частоту обнаружения мезаденита во время операции (в большинстве случаев был катаральный аппендицит), весьма велико: от 109 на 581 больного в 1971 г. до 16 на 775 в 1974 г. Таков же разброс цифровых показателей и в тех случаях, когда мезаденит диагностирован как основной процесс. Этот диагноз мы устанавливали на основании результатов клинических наблюдений. Часть детей с этим диагнозом выписывали без операции, другую, меньшую, часть оперировали из-за опасения ошибиться и пропустить острый аппендицит.

Даже во время операции трудно опеределить, что же явилось причиной болей в правой подвздошной области: слегка напряженный червеобразный отросток с едва инъецированными сосудами или крупные, диаметром 2,0-2,5 см, лимфатические узлы в брыжейке терминального отдела подвздошной кишки. В. И. Кузнецов и Л. Г. Магеррамов (1976) из 1027 детей, оперированных по поводу острого аппендицита, у 34 обнаружили острый мезентериальный лимфаденит. М. Г. Казаков (1957) подчеркнул, что как туберкулезный, так и неспецифический лимфаденит брыжейки встречается чаще, чем его диагностируют. Точный ответ не всегда позволяет получить и гистологическое исследование, результаты которого почти всегда указывают на наличие только воспалительной гиперемии, гиперплазии лимфоидных элементов, катарального воспаления синусов и т. д.

Подобные острые мезентериальные лимфадениты чаще обнаруживают у детей в возрасте 3-7 лет. В подростковом возрасте они наблюдаются реже. По клинической картине мезаденты почти не отличаются от острого аппендицита, и дифференциальная диагностика их крайне затруднена. При мезадените болезненность при пальпации живота более, разлитая и сильнее выражена в области пупка, а также в зоне проекции корня брыжейки тонкой кишки. Несмотря на то, что в этих случаях нет выраженных аппендикулярных симптомов, имеющиеся высокая температура тела, лейкоцитоз, нерезко выраженные явления раздражения брюшины не позволяют исключить острый аппендицит, в связи с чем производят ревизию брюшной полости.

Трудно даже и во время операции установить, является мезаденит реакцией лимфатического аппарата кишечника на острый аппендицит или самостоятельным процессом, который обусловливает как болевой синдром, так и температурную реакцию.

Степень выраженности мезаденитов может быть разной, как разнообразны и причины, порождающие их. В некоторых случаях мезаденита пакет лимфатических узлов в основании брыжейки тонкой кишки может быть настолько большим, что обратное погружение эвентрированных петель кишки через аппендикулярный разрез вызывает затруднения. В подобных случаях и брюшина брыжейки над лимфатическими узлами может быть гиперемированной и слегка отечной. Иногда при пальпации воспаленных лимфатических узлов или попытке удалить один из них для биопсии можно обнаружить умеренное гнойное отделяемое и рыхлую легко распадающуюся ткань. Подобные мезадениты, несомненно, можно классифицировать как самостоятельные заболевания.

В некоторых случаях мезадениты, очевидно, возникают в ответ на инфекцию, имеющуюся в просвете кишки, глистную инвазию и аутоаллергические процессы, которые могут развиваться в детском организме. Мезадениты могут быть также туберкулезной этиологии. В ряде случаев это подтверждается гистологическим исследованием.

В связи с тем, что нет четких критериев оценки патологических изменений мезентериальных лимфатических узлов, хирурги оценивают их по-разному. Одни считают, что это мезаденит, который является основой патологического процесса, другие высказывают мнение, что мезаденита нет, а есть некоторое увеличение лимфатических узлов, не выходящее за пределы нормальной реакции. Вследствие этого приводятся также разные данные о частоте обнаружения мезаденитов во время операции. Несомненно лишь, что у детей одной из распространенных причин выполнения лапаротомии и удаления "катарально-измененного" червеобразного отростка является мезаденит. Какой должна быть тактика хирурга в этих случаях, не всегда ясно. Иногда не следует спешить с операцией, а лучше провести активное наблюдение, "не спуская глаз" с больного и руководствуясь старым правилом хирургии: "в случае сомнения - оперируй".

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ

Ошибки при диагностике острого аппендицита, и связанные с ними неправильные действия, могут быть обусловлены наличием дивертикула Меккля (дивертикул подвздошной кишки), являющегося не такой уж редкой патологией у детей. По данным Г. А. Старшуна (1965), P. R. Gontaller (1977), частота его составляет от 0,9 до 1,8%. Чаще дивертикул Меккеля является причиной непроходимости подвздошной кишки, инвагинацией и изъязвлений. Дивертикул Меккеля может также поспаляться. Подобные дивертикулиты клинически ничем не отличимы от острого аппендицита. Заболевание начинается с возникновения болей в животе, которые так же, локализуются в правой подвздошной области, сопровождаются повышением температуры тела, иногда тошнотой и рвотой. Обычно в этих случаях устанавливают диагноз острого аппендицита. В связи с тем что симптомы острого аппендицита и явления раздражения брюшины при этом могут быть резко выражены, необходимость в операции обычно не вызывает сомнений. К сожалению, дивертикул Меккеля является причиной многочисленных ошибок: обнаруживаемые во время операции гиперемию брюшины и выпот объясняют патологией червеобразного отростка, а действительную причину заболевания просматривают.

Н. С. Манкина в 1968 г. описала случай, когда в хирургическом отделении у ребенка 8 лет на 3-й день после удаления флегмонозно-измененного отростка развилась картина непроходимости кишки. Во время второй операции были обнаружены флегмонозный дивертикулит и разлитой перитонит, от которого ребенок умер.

В данном случае одновременно развилось воспаление червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Более часто вторичные воспалительные изменения червеобразного отростка или инъецированность его сосудов принимаются за острый аппендицит, и хирург, не испытывая никаких сомнений, производит аппендэктомию. Подобный классический пример диагностической и тактической ошибки наблюдался и в нашей клинике.

Мальчик 5 лет был доставлен в приемное отделение из детского сада, где у него среди полного здоровья появились боли в животе и рвота. Во время осмотра хирург отметил, что ребенок беспокоен, жалуется на боли в животе, но живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, имеется болезненность в правой подвздошной области. Cимптомов раздражения брюшины нет (от начала заболевания прошло 2-3 ч). Клиническая картина, выявленная хирургом, была нечеткой, но, так как отмечалась болезненность в правой подвздошной области, ребенка госпитализировали с подозрением на острый аппендицит для дальнейшего наблюдения. Ночью спал плохо, временами стонал, метался от болей, затем успокаивался. К утру, измученный болями, ребенок уснул. Ночью была рвота, под утро рвота дважды повторилась. Количество лейкоцитов в крови 16,0 x 109/л. Утром осмотрен заведующим отделением. Отмечено, что живот не вздут, наблюдаются напряжение и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Отчетливо выражены симптомы Филатова, Ровсинга. Срочно произведена операция. В брюшной полости обнаружен серозный выпот в небольшом количестве. При обследовании илеоцекального угла обнаружены "катарально" измененный червеобразный отросток и большое количество лимфатических узлов диаметром 1,5- 2 см в брыжейке подвздошной кишки. Произведена аппендэктомия. Учитывая наличие выпота и то, что подвздошная кишка была в спавшемся состоянии, хирург решил осмотреть ближайшие 50-60 см подвздошной кишки и стал перебирать ее петли, но присутствовавший на операции старший хирург, считая, что у ребенка классический мезаденит, предложил оперирующему хирургу прекратить ревизию брюшной полости. Послеоперационный диагноз: острый катаральный аппендицит, мезаденит. На следующий день у мальчика была неоднократная рвота, пульс 96, количество лейкоцитов в крови 19,7 x 109/л. Отмечены парез кишечника и небольшое вздутие живота. Врачи считали, что это закономерный послеоперационный парез кишечника, поэтому проводили лечебные мероприятия по ликвидации пареза. На 4-й день послеоперационного периода у больного выслушивалась отчетливая звонкая перистальтика. Было решено, что явления пареза кишечника ликвидируются. Однако общее состояние ребенка оставалось тяжелым, газы не отходили. Высказано предположение о возможной непроходимости кишки. Назначена обзорная рентгенография брюшной полости. Врачи по-прежнему считали, что у мальчика тяжелый мезаденит, возможно, нагноение лимфатических узлов, обусловливающие все эти являения. Решено продолжить наблюдение. На 5-е сутки послеоперационного периода отмечалась уже классическая картина тяжелой кишечной непроходимости: живот резко вздут, болезнен, усиленная звонкая перистальтика, пульс 120 в минуту, язык сухой, жажда. Срочно произведена лапаротомия (конец 5-х суток послеоперационного периода!). Обнаружены геморрагический выпот, растянутые петли тонкой кишки, переполненные содержимым, и дивертикул Меккеля, от верхушки которого отходил тяж, перехлестнувший петлю подвздошной кишки. Дивертикул длиной 7 см, диаметром 2 см расположен в 55 см от слепой кишки, не воспален. Ниже дивертикула кишечник спавшийся. Тяж иссечен, произведена резекция дивертикула, наложены швы на стенку кишки. Через сутки живот у мальчика не вздут, мягкий, отходят газы, ребенок спокоен. Наступило выздоровление.

Наличие дивертикула Меккеля может явиться причиной не только диагностической, но и технической ошибки. Так, А. Г. Земляной (1959) наблюдал 4 больных, которые ошибочно были оперированы по поводу острого аппендицита. У одного из них обнаружена перфорация язвы верхушки дивертикула, у трех - дивертикул Меккеля. Одному из этих больных под местной анестезией произведен разрез длиной 3 см. Извлечен "червеобразный отросток" длиной 8 см и толщиной 2 см, покрытый фибринозными наложениями, брыжейка его отсутствовала. Отросток отсечен, и культя его погружена кисетным швом. Через 48 дней вновь возник приступ болей в животе и развилась клиническая картина острого аппендицита. Во время операции удален флегмонозно-измененный отросток. Необходимо отметить, что после первой "аппендэктомии" в заключении гистолог написал, что по его мнению был удален дивертикул тонкой кишки, а не червеобразный отросток. Это заключение помогло установить правильный диагноз при возобновлении болей в животе. Ошибка, очевидно, объяснялась тем, что был произведен очень маленький аппендикулярный разрез, и тем, что хирург не обратил внимания на отсутствие у "отростка" брыжейки.

Все же чаще наблюдаются ошибки, связанные с тем, что не обнаруживают дивертикул Меккеля, который может быть причиной острых болей в животе. М. И. Шалаев и соавт. (1969) подчеркивали необходимость при аппендэктомии производить ревизию участка подвздошной кишки. По их данным, из 8048 больных с острым аппендицитом у 13 обнаружен дивертикул Меккеля. Ю. А. Нестеренко и В. В. Лаптев (1976) наблюдали патологические явления, вызванные наличием дивертикула Меккеля у 18 взрослых (дивертикулиты). Клиническая картина у всех этих больных напоминала таковую при остром аппендиците, в связи с чем они были оперированы. Один больной умер вследствие того; что у него не был выявлен дивертикул Меккеля.

Больной А., 23 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области. Подобные приступы болей отмечал и ранее, боли проходили самостоятельно. Состояние удовлетворительное, пульс 78 в минуту, температура тела 36,7°С, язык сухой, обложен налетом. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровсинга, Ситковского. Количество лейкоцитов в крови 4,6 x 109/л. Учитывая неясность клинической картины, больного наблюдали в течение 17 ч. Из-за ухудшения состояния был оперирован. Удален червеобразный отросток, который макроскопически не изменен. Осмотр брюшной полости не производили. На 6-е сутки развилась картина разлитого гнойного перитонита. Произведена релапаротомия. В малом тазе обнаружено 150 мл гноя. В области слепой кишки имелась полость вскрывшегося абсцесса. На 11-е сутки диагностирована кишечная непроходимость. Выполнена третья операция (через 18 сут после первой операции!). На расстоянии 50 см от илеоцекального угла обнаружен дивертикул Меккеля размером 7 x 2 см, вызвавший кишечную непроходимость. В послеоперационном периоде возникли осложнения и наступил летальный исход.

Как бы редко ни встречались патологические явления, связанные с дивертикулом Меккеля, каждый хирург должен руководствоваться правилом: прежде чем принять решение об аппендэктомии, просмотреть 80-100 см ближайших к слепой кишке петель подвздошной кишки и произвести тщательную ревизию этого отделе брюшной полости. Это позволит избежать досадных ошибок и тяжелых осложнений в послеоперационном периоде при ложной картине "аппендицита", вызванной патологией дивертикула Меккеля.

Содержание