ОШИБКИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ И ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

На первый взгляд, ошибки дифференциальной диагностики прободных гастродуоденальных язв и острого аппендицита должны быть очень редкими, так как перфорации язв обычно сопровождаются настолько выраженной клинической картиной, что диагноз можно поставить, как говорится, "на расстоянии", при первом же осмотре больного. Но, как показывает опыт, и острый аппендицит может в некоторых случаях сопровождаться настолько острыми болями, что можно думать о перфоративной язве. В свою очередь так называемые прикрытые перфорации язв нередко весьма трудно дифференцировать. Даже опытные хирурги подчас сомневаются, имеется ли у больного перфорация язвы или острый аппендицит.

Врачи службы скорой помощи чаще, чем хирурги в стационаре, видят яркую клиническую картину, которая обычно сопровождает перфорацию язвы. Резкий болевой синдром, шок, страдальческое выражение лица, доскообразный живот и своеобразное укороченное ("кряхтящее") дыхание - все эти признаки не оставляют сомнений, что в данном случае произошла абдоминальная катастрофа. В большинстве случаев и в приемном отделении больницы врачи без труда устанавливают диагноз "перфоративная язва" и после короткого обследования направляют больного в операционную.

Но иногда за время транспортировки состояние больного изменяется и у хирурга стационара вызывают сомнения данные, приведенные в сопроводительном листе направления на госпитализацию, так как он видит перед собой спокойного больного, который на вопрос о его состоянии жалуется лишь на нерезкие боли в правой половине живота. При пальпации живота в этих случаях выявляют болезненность в правой подвздошной области и даже "четкие аппендикулярные симптомы". Дежурные врачи больниц в подобных ситуациях склонны винить врача службы скорой помощи в гипердиагностике, которую объясняют поверхностным осмотром больного, и нередко пренебрегают тем, что написано в листе направления на госпитализацию. Между тем запись в направлении свидетельствует о том, что в то время, когда его заполнял врач службы скорой помощи, у больного была более яркая клиническая картина. Подобное пренебрежение направляющим диагнозом, недоучет анамнеза заболевания, характера болей и динамики клинической картины могут привести к диагностической ошибке, как это было, например, в следующем случае.

Больной К, 19 лет, доставлен в больницу врачом службы скорой помощи с диагнозом печеночной колики. Ранее считал себя здоровым. За сутки до госпитализации у больного появились боли в эпигастральной области, по поводу чего он обратился в поликлинику. При осмотре в поликлинике была отмечена болезненность в правом подреберье. Диагностирован холецистит. Назначено амбулаторное лечение. Через день больной проснулся от острых режущих болей в правом подреберье и правой подвздошной области. Сильные боли продолжались в течение 5-10 мин, затем интенсивность болей уменьшилась. Был вызван врач службы скорой помощи, который направил больного в хирургический стационар. Через час с момента возникновения острых болей в животе дежурный хирург установил, что живот участвует в акте дыхания, при ощупывании отмечается резкая болезненность в правом подреберье и по всей правой половине живота, а также в области желчного пузыря. Выявляются положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова, а также Щеткина - Блюмберга в правой подвздошной области и в правом подреберье. Пульс 80 в минуту. Диагноз: острый аппендицит, местный перитонит. Срочная операция начата через 2,5 ч с момента возникновения острого приступа болей в животе. Под общей анестезией произведен разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости большое количество мутного выпота с примесью нитей фибрина. Червеобразный отросток напряжен, слегка утолщен, сосуды его инъецированы. Молодой хирург, уверенный в правильности своего диагноза, стал производить аппендэктомию, считая, что имеется "флегмонозный аппендицит" (настолько, по его мнению, макроскопически был изменен червеобразный отросток). К концу операции к операционному столу подошел старший дежурный хирург, который обратил внимание на значительное количество выпота в брюшной полости. Оперировавший хирург часто менял большие салфетки при осушивании брюшной полости. Была заподозрена перфорация язвы желудка. Выполнена срединная лапаротомия, разрез расширен кверху до мечевидного отростка. Обнаружена язва двенадцатиперстной кишки тотчас ниже привратника. Перфорационное отверстие размером 0,2 x 0,2 см с инфильтрацией тканей вокруг и фибринозными наложениями на серозной оболочке. Произведено ушивание прободной язвы. Послеоперационный период без осложнений.

Трудно сказать, что стало бы с больным, не окажись рядом старший врач. Подобная ошибка диагностики весьма типична и чаще всего объясняется недооценкой анамнеза и недообследованием больного. В данном случае хирург не выяснил у больного, как началось заболевание, какой характер имели боли в момент обострения. Это было установлено позднее, когда стали анализировать причину ошибки диагностики. На вопрос хирурга о том, что беспокоит и где болит, больной ответил, что болит в правой половине живота, и указал на правую подвздошную область. Не было выяснено характерное для перфорации язвы начало: молодой, крепкий мужчина проснулся от острых режущих болей в верхней половине живота. Врач не обратил внимания и на то, что в направлении на госпитализацию был отмечен приступ печеночной колики. Хотя с медицинской точки зрения термин "печеночная колика" в данном случае не обоснован, однако он свидетельствовал о том, что в момент первичного осмотра наиболее интенсивные боли локализовались значительно выше правой подвздошной области. Тот факт, что у больного отсутствовал язвенный анамнез, не должен был смущать врача, поскольку известно, что так называемые немые до перфорации язвы у молодых больных - не такая уж редкость.

Осматривая больного, врач установил, что живот у него мягкий, участвует в акте дыхания и, следовательно, нет необходимости уточнять, есть ли у больного перфорация. Врач упустил из виду, что возможна прикрытая перфорация язвы у больного, у которого не выявлено признаков ригидности мышц передней брюшной стенки. Излившееся при перфорации язвы содержимое двенадцатиперстной кишки скопилось в правом боковом канале и вызвало раздражение брюшины в правой подвздошной области, что сопровождалось симптоматикой, сходной с признаками острого аппендицита.

Не подумав о возможности прикрытой перфоративной язвы, врач не проверил перкуторно наличие печеночной тупости, не произвел обзорную рентгеноскопию брюшной полости, а, удостоверившись в наличии некоторых аппендикулярных симптомов и выраженных явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области, решил, что "все ясно".

Не менее важна и операционная диагностика. Вскрыв косым разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова брюшную полость и обнаружив большое количество мутного выпота, следует тотчас же проверить с помощью лакмусовой бумажки, экссудат это или излившееся содержимое желудка, изменен ли червеобразный отросток и соответствуют ли патологические изменения имеющемуся выпоту.

Известно много наблюдений, когда хирург заканчивал аппендэктомию в полной уверенности в правильности своих действий и, лишь обнаружив, что в составе "выпота" имеется, например, огуречное семечко, спешно перестраивал план операции. О том, что подобные ситуации не так уж редки, свидетельствует тот факт, что у больных с перфорацией язвы наряду с рубцом по средней линии живота можно обнаружить и след косого разреза в правой подвздошной области. На вопрос, когда произведена аппендэктомия, часто можно услышать ответ, что вначале оперировали по поводу острого аппендицита, а затем дали наркоз и делали вторую операцию, так как обнаружили перфорацию язвы.

А. А. Пономарев (1972) обнаружил, что из 904 больных с перфорацией язвы 403 (44,9%)был установлен ошибочный диагноз. Из них 181 больной оперирован с предварительным диагнозом острого аппендицита, у половины больных с перфорацией язвы отсутствовал желудочный анамнез. У 86 больных, оперированных по поводу перфорации язвы, был обнаружен острый аппендицит.

В нашей клинике в 1973 г. из 33 больных с перфорацией гастродуоденальных язв у 2 до операции был ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита. В 1974 г. из 47 таких больных 5 были направлены с диагнозом острого аппендицита, из них у 2 операция начата с аппендикулярного доступа. В 1985 г. из 51 больного с прободением гастродуоденальных язв у 4 вначале предполагали острый аппендицит.

При диагностике острого аппендицита и перфоративных язв могут наблюдаться и такие ситуации, когда острый перфоративный аппендицит определяют как прободную гастродуоденальную язву.

Больной 18 лет, студент, почувствовал боли в эпигастральной области усилившиеся в последующие часы. Через 6 ч возникли сильные режущего характера боли в животе, "как будто кто-то ударил по животу". На короткий период потерял сознание, покрылся холодным потом, почувствовал жажду. Тошноты, рвоты не было. Врач службы скорой помощи направил в больницу с диагнозом "острый живот". При поступлении общее состояние средней тяжести. Больной бледен, стонет от болей, пытается найти удобное положение. Живот резко напряжен, втянут, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области и в правой половине живота. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положителен по всему животу. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость укорочена, в этой области на протяжении 2-3 см по среднеключичной линии определяется тимпанит. Стул, мочеиспускание не нарушены, пульс 80 в минуту, АД 150/80 мм рт. ст. Температура тела нормальная, лейкоцитов 9,9 x 109/л. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости скопления газов под правым куполом диафрагмы не выявлено. Диагноз: прободная язва желудка. Через час после поступления в больницу произведена операция. Верхняя средняя лапаротомия. Газа и выпота в брюшной полости нет. Желудок подпаян к нижней поверхности печени. Сращения разделены. Осмотрены желудок, желчный пузырь, поджелудочная железа - патологических изменений нет. Разрез расширен книзу. В малом тазе обнаружено небольшое количество мутногр выпота с фибринозными наложениями на серозной оболочке кишки. Установлен перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия, брюшная полость осушена. Послеоперационный период без осложнений.

Как видно из приведенной истории болезни, перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальной язвы. Предшествующие боли в эпигастральной области или нелокализованные боли в животе могут наблюдаться и при обострении язвенной болезни, и в начальной стадии острого аппендицита. Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такие боли могут быть и при перфоративном аппендиците. Юноша, история болезни которого приведена выше, потерял от боли сознание.

Анализируя многочисленные истории болезни больных с перфоративным аппендицитом, можно отметить, что в какой-то период у них возникают резкие, невыносимые боли в животе. При этом больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Иногда перед перфорацией червеобразного отростка у некоторых больных боли стихают, и на какой-то период улучшается общее состояние. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и перфоративной язвы в этих случаях чрезвычайно трудна. Хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга - все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно установить диагноз.

Отмеченное выше не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование прямой кишки помогут врачу установить правильный диагноз. Существует мнение, что если у больного имеются признаки абдоминальной катастрофы, то надо, не теряя времени на какие-либо уточнения, произвести лапаротомию, а дальнейшие действия хирурга будут зависеть от обнаруженной патологии. Тратить время на дополнительное уточнение диагноза при резко выраженном болевом синдроме, указывающем на развивающийся перитонит, действительно никто рекомендовать не будет. Однако упрощенный подход к установлению диагноза в хирургической практике также недопустим, поскольку точный диагноз - это основа уверенных, заранее продуманных действий врача. Во всяком случае, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под маской абдоминальной катастрофы.

Содержание