Лечение экстренных заболеваний детского возраста - серьезнейший раздел хирургии. Даже хирургу, имеющему большой опыт и широкий диапазон выполняемых операций, но привыкшего оперировать взрослых, трудно решить вопрос о срочной операции у ребенка ясельного или дошкольного возраста. Далеко не в каждом городе есть специализированное отделение детской хирургии, и дежурному хирургу нередко приходится искать причину беспокойного поведения ребенка. В этих сомнениях ему мало чем может помочь маленький пациент, который только плачет и с гримасой боли на лице хватается руками за живот. В такой ситуации и мать чаще не помогает, а запутывает картину заболевания, уверяя, что ее ребенок съел что-то недоброкачественное.

Насколько важна проблема острого аппендицита в детском возрасте, свидетельствует факт, что от 25 до 50% летальности от острого аппендицита приходится именно на детский возраст. И это при самом большом внимании к маленьким больным со стороны педиатров и величайшей настороженности со стороны хирургов!

Особенно сложна диагностика острого аппендицита у детей до 3-летнего возраста. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 01.03.73 № 160 "О дальнейшем улучшении хирургической помощи детям в СССР" обязательна госпитализация детей до 3 лет при наличии неясных болей в животе.

Что касается ошибок диагностики острого аппендицита, то чуть ли не половина их приходится на детский возраст. В связи с этим любому врачу надо знать особенности острых хирургических заболеваний у детей и уметь дифференцировать острый аппендицит от целого ряда нехирургических заболеваний детского возраста, которые нередко симулируют картину острого аппендицита, и, наоборот, воспаление червеобразного отростка может вначале проявляться как нетяжелое заболевание, так что ребенок в этих случаях может попасть к хирургу уже в терминальном состоянии.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

Особенности реакции детского организма на заболевания уделено много внимания в любом руководстве. Нет исключения и для острого аппендицита, особенно у детей первых 3 лет жизни, у которых это заболевание может проявляться не столько болями и беспокойным поведением, связанным с болевым синдромом, сколько общим недомоганием, неоднократной рвотой и повышением температуры тела. Вслед за нетипичным началом, которое наблюдается при многих детских заболеваниях, может быть неоднократный жидкий стул, что иногда расценивается педиатром как обычная диспепсия. Только поведение ребенка, его плач и двигательное беспокойство при пальпации живота позволяют врачу в этих случаях заподозрить наличие острого аппендицита.

Именно дети в возрасте младше 3 лет являются для врача наиболее трудным контингентом больных в решении вопроса об остром аппендиците. В табл. 8 приведено соотношение детей в возрасте от 3 до 14 лет, оперированных в клинике по поводу острого аппендицита.

Как видно из табл. 8, у детей в возрасте до 3 лет реже наблюдается острый аппендицит, но у них, как правило, обнаруживают тяжелые деструктивные формы аппендицита и летальность в 20-30 раз выше, чем среди детей старшего возраста (табл. 9). Аналогичные данные приводят А. А. Ворохобова и Г. А. Костомарова (1962), U. Schutze и соавт. (1972), М. Daudet (1976) и др.

Возникает закономерный вопрос: не потому ли у маленьких детей преобладают деструктивные формы острого аппендицита, что у ребенка мы можем диагностировать это заболевание только в далеко зашедшей, клинически резко выраженной стадии?

У детей, как и у взрослых, аппендицит - это диагностическая проблема. Снижение количества диагностических ошибок, очевидно, основной путь к решению этой проблемы. Чтобы своевременно диагностировать острый аппендицит у ребенка, надо быть очень внимательным и очень терпеливым врачом-клиницистом, который по отдельным неярким симптомам может поставить правильный диагноз, так как значение специальных симптомов, типичных для взрослых, у детей крайне невелико. В связи с этим при обследовании ребенка с какими-либо неясными болями в животе, большое значение имеет расспрос материи о начале и дальнейшем течении заболевания, о поведении ребенка. М. Р. Рокицкий (1979) описывает следующее наблюдение.

Мальчик 2,5 лет был болен ангиной и потому 3 дня находился дома. Накануне поступления в клинику появились боли в животе, однократная рвота. Температура тела повысилась до 39,5°С. Присоединилась вялость. Дежурный хирург, осмотрев ребенка, объяснил его состояние абдоминальным синдромом и госпитализировал для наблюдения. В течение 2 суток (суббота, воскресенье) ребенок находился в клинике в тяжелом состоянии. На 3-й день произведена операция, был обнаружен перфоративный аппендицит, перитонит. Ребенок умер через 8 часов после операции. Через 2 недели к профессору пришла мать с просьбой выслушать ее рассказ о заболевании сына и сказать, действительно ли течение процесса было столь необычным, что его нельзя было распознать, или были допущены какие-то ошибки? На основании рассказа матери профессор установил типичную клиническую картину острого аппендицита у ребенка. И необычное течение ангины ("он и ранее болел ангиной, но таким вялым никогда не был") и вынужденное положение ребенка ("все время лежал на правом боку, ножки к животу прижал, сжался"), и страх, и плач перед мучительно болезненной дефекацией и мочеиспусканием и симптом "отталкивания руки" ("животик мне погладить не давал, сразу отталкивал мою руку") все эти данные хирургом были оставлены без внимания.

У детей дошкольного и школьного возраста диагностика острого аппендицита также нелегка. Часто бывает что ребенок напуган больничной обстановкой и поэтому уверяет всех, что у него ничего не болит и что он хорошо себя чувствует. С другой стороны, при ощупывании живота ребенок может напрягать брюшную стенку, что затрудняет обследование и создает у врача неверное представление о заболевании. В связи с этим большое значение имеет умелый подход к ребенку, завоевание его доверия, отвлечение внимания от действий врача, связанных с осмотром, врачебное терпение и неторопливость при обследовании.

При неуверенности в диагнозе, прежде чем отказаться от мысли о возможности острого аппендицита, надо осмотреть ребенка повторно, через какой-то промежуток времени, постараться незаметно понаблюдать за его поведением в палате, за позой, которую он принимает в кровати. В некоторых случаях детские хирурги пальпируют живот у спящего ребенка и наблюдают за его реакцией. В тех случаях, когда маленький ребенок очень беспокоен, не дает себя осматривать, детским хирургам иногда приходится пальпировать живот малыша на руках у матери (рис. 1). Э. А. Степанов и А. Ф. Дронов (1974), R. Bartlett и A. Y. Eraklis (1970) рекомендуют в таких случаях применение микроклизм с 3% раствором хлоралгидрата (10-25 мл в зависимости от возраста ребенка). У спящего ребенка под воздействием хлоралгидрата снимается напряжение мышц передней брюшной стенки, связанное с его возбуждением, но сохраняется болезненность при пальпации и напряжение мышц, вызванное воспалением червеобразного отростка. При этом у спящего ребенка можно выявить симптом Щеткина - Блюмберга, который обычно у маленьких детей определить очень трудно. Этот метод применен авторами у 120 детей младше 3 лет и ценность его несомненна.

Значение осмотра зева у ребенка и пальцевого исследования прямой кишки при подозрении на острый аппендицит у детей любого возраста доказывать нет необходимости. К сожалению, последним пренебрегают и достаточно опытные хирурги, хотя практика не раз показывала, какие из-за этого бывают досадные ошибки диагностики.

Маленьким детям при болях в животе рекомендуется после предварительного осмотра и пальпации живота сделать небольшую гипертоническую клизму. После дефекации или отхождения газов следует вновь осмотреть больного. Очень часто после этого клиническая картина резко меняется: беспокойный до этого ребенок успокаивается, живот у него становится мягким, доступным пальпации во всех отделах, и вопрос о вероятности острого аппендицита отпадает.

Возможны опасения, что гипертоническая клизма вызовет осложнения в тех случаях, когда у ребенка наблюдается острый аппендицит. Однако очистительная клизма не ведет ни к каким опасным последствиям, так как при несомненных признаках острого аппендицита врач ее не назначит. Постановка гипертонической клизмы рекомендуется в случае сомнений, при неясной клинической картине. Эффект клизмы кратковременный, после нее освобождается дистальный отдел толстой кишки, на короткое время усиливается перистальтика, поэтому применение ее безопасно. В приемном отделении нашей клиники диагностические и лечебные клизмы ставят почти каждому второму ребенку, и ничего плохого от их применения мы не наблюдали. Кроме того, подобная рекомендация далеко не нова.

У детей, как и у взрослых, при остром аппендиците могут наблюдаться периоды обманчивого затишья, мнимого улучшения состояния, которые могут ввести в заблуждение и опытного детского хирурга. А. И. Лёнюшкин и соавт. (1964) в своем руководстве по острому аппендициту у детей подчеркивают, что "...в ряде случаев самочувствие ребенка даже при деструктивной форме аппендицита с явлениями перитонита бывает удовлетворительным" и также обращают внимание на характерную для деструктивных форм острого аппендицита двухфазность течения, которая чаще встречается именно у маленьких детей, когда на другой день от начала приступа боли стихают, температура тела становится нормальной или субфебрильной (особенно если начато лечение антибиотиками), а затем появляется как бы вторая, "трагическая", волна заболевания. Это мнимое улучшение может наблюдаться в любой день от начала заболевания, но недоучет этой фазы, недоучет того, что при таком улучшении состояния больного сохраняется все же частый пульс и высокий лейкоцитоз, нередко приводит к ошибкам диагностики. Кроме того, при высокой реактивности детей на любое заболевание, более бурном, чем у взрослых, течении острого аппендицита у них наблюдаются и затяжные по своему характеру формы острого аппендицита, когда даже к концу недели от начала заболевания общее состояние ребенка может быть не таким тяжелым, как можно было предполагать. Явления интоксикации могут быть выражены так же, как и в 1-е или 2-е сутки заболевания. Это объясняется высокой сопротивляемостью детского организма.

Выносливости детского организма можно удивляться. Иногда после длительного пребывания в инфекционной больнице или педиатрическом отделении ребенка доставляют в хирургический стационар в тяжелейшем состоянии. Во время операции обнаруживают такой запущенный перитонит, что, казалось бы, нет никакой надежды на благоприятный исход. Однако через месяц после лечения ребенок поправляется.

Можно привести, к сожалению, и другие примеры обратного порядка, когда никакие усилия хирургов, никакая интенсивная терапия в послеоперационном периоде не спасают маленького больного. Но это не свидетельствует о плохой сопротивляемости детского организма и еще раз подтверждает, что наилучшая профилактика осложнений - своевременная диагностика.

Для предупреждения диагностической ошибки при остром аппендиците врач в первую очередь должен исключить наличие внебрюшного заболевания, при котором маленький ребенок может вести себя так и проявлять беспокойство таким образом, что и мать, и обследующий ребенка врач могут думать, что у него острое заболевание брюшной полости. Подобных заболеваний, при которых больного ребенка привозят к врачу с подозрением на острый аппендицит, практически неисчерпаемое множество.

Из 2187 детей, поступивших в 1975 г. в приемное отделение клиники с направлением по поводу острого аппендицита, у 1375 диагноз был отвергнут детскими хирургами (62,7%), и они были отпущены домой или направлены в детские больницы. Среди них было 625 мальчиков и 750 девочек.

Подобная гипердиагностика острого аппендицита у детей не является чем-то необычным. По данным Л. П. Ивановой (1972), из 1180 детей, направленных с диагнозом острого аппендицита в хирургический стационар, у 500 (42,3%) диагноз был отвергнут в приемном отделении после первого осмотра хирурга и кратковременного наблюдения. Еще у 252 детей (21,3%) диагноз острого аппендицита был отвергнут после наблюдения в стационаре. Из направленных детей только 36,4% были оперированы, но из них у 6,7% признаков изменений в червеобразном отростке не обнаружено. Острый аппендицит был только у 29,7% больных, направленных с этим диагнозом.

Э. А. Степанов и А. Ф. Дронов (1974) сообщили, что из 2500 детей в возрасте до 3 лет, направленных в клинику с подозрением на острый аппендицит в период с 1959 по 1968 г., оперировано 14,6%. По нашим данным, в 1975 г. из 1375 детей, у которых диагноз острого аппендицита был отвергнут в приемном отделении, у 496 боли в процессе наблюдения и осмотра постепенно купировались и они были признаны здоровыми, у 162 детей диагностирована острая респираторная вирусная инфекция, у 29 - ангина, у 30 - острый отит, у 23 - глистная инвазия, у 388 - копростаз и кишечная колика, у 61-острая дизентерия, у 74 - пневмония. 112 детей имели прочие заболевания (цистит, лямблиозный холецистит, почечная колика и т. д.). Следовательно, ошибки диагностики острого аппендицита во внебольничной сети достаточно многочисленны, разнообразны и во многом отличаются по своему характеру от тех, что наблюдаются у взрослых.

Во время осмотра в первую очередь необходимо исключить наличие детского инфекционного заболевания (корь, скарлатина). В дифференциальной диагностике острого аппендицита корь и скарлатина редко дают повод к ошибочному решению. Педиатры тщательно осматривают кожные покровы и зев ребенка, и их настороженность в исключении этих инфекционных заболеваний высока, поэтому, очевидно, в нашей практике не было подобных грубых ошибок. Тем не менее хирург должен сам тщательно осмотреть ребенка. Осмотр ребенка всегда начинают с выявления возможных кожных высыпаний и осмотра зева для исключения внебрюшных заболеваний, которые могут явиться причиной беспокойства ребенка.

Как свидетельствуют приведенные выше данные, наиболее частой причиной направления детей младшего возраста с подозрением на острый аппендицит является острая респираторная вирусная инфекция.

Содержание