Островок здоровья
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Глава III. Двухэтапное течение острого аппендицита ОСОБЕННОСТЬ КЛИНИКИ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА Гангренозный аппендицит, несомненно, отличен по своему патогенезу от всех остальных воспалительных процессов, какие наблюдаются в червеобразном отростке. На послеоперационную летальность значительное влияние оказывают осложнения гангренозного аппендицита. М. И. Лыткин и сотр. (1976) отмечали, что при общей летальности от острого аппендицита, равной 0,2-0,3%, среди больных с осложненным острым аппендицитом летальность составляет 4,3%. По их данным, осложнения в виде аппендикулярных инфильтратов, периаппендикулярных абсцессов, местного гнойного и разлитого перитонита в этой группе наблюдаются у 43% больных с гангренозным и гангренозно-перфоративными аппендицитом. По данным О. Н. Платоновой (1975), при общей летальности среди оперированных по поводу острого аппендицита 0,4% у больных с гангренозным аппендицитом летальность равнялась 3,7%, а при перфоративных формах - 7,3%. По данным Н. Belowski (1974), перфоративный аппендицит наблюдался у 13,8% больных, летальность составляла 2,8%. За 5 лет (1967-1971) в хирургической клинике Горьковского медицинского института было оперировано по поводу острого аппендицита 6907 взрослых больных. Сотрудники нашей клиники Б. Т. Аксенов и В. Ф. Волков (1972) провели анализ историй болезни больных с деструктивными формами острого аппендицита. Из 4248 больных деструктивным аппендицитом у 912 обнаружен гангренозный и у 21,4% гангренозно-перфоративный аппендицит. Из них у 248 имелась перфорация червеобразного отростка. Можно сказать, что гангренозный аппендицит встречается не так уж редко - в 13,2%, т. е. у каждого 7-8-го больного, госпитализированного в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита. Около половины больных с гангренозными формами острого аппендицита (48%) имеют осложнение в виде перфорации червеобразного отростка. При общей летальности от острого аппендицита за 5 лет (1967-1971), равной 0,15%, было установлено, что среди больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом летальность в 4 раза выше и достигает 0,66%. За 3 года (1973-1975) от острого аппендицита умерло 11 больных (0,27%). Из них в группе больных с гангренозным аппендицитом умер один больной (0,3%), а из 186 больных с перфоративным аппендицитом умерло 10 человек; таким образом, летальность была равна 5,3% (табл. 4).
Из табл. 4 ясно, что в большинстве случаев летальный исход наблюдается при перфоративной форме острого аппендицита. Как показал проведенный нами анализ, перфоративный аппендицит в большинстве случаев не является следствием слишком позднего поступления больных. В пределах первых 24 ч поступило 57,2% больных с гангренозным и перфоративным аппендицитом, а позднее суток - 15,4%. Обращает на себя внимание то, что у значительного числа больных с гангренозным аппендицитом (20,7%) время от начала заболевания до поступления в клинику было менее 12 ч, у 16 больных - менее 3 ч, причем у 4 из этих больных уже имелась перфорация червеобразного отростка.
Анализируя клиническое течение гангренозного аппендицита, можно отметить, что у некоторых больных до развития осложнений он проявляется сравнительно нерезкими, терпимыми болями в животе разлитого характера, живот мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют и местная болезненность незначительная. Подобная мягкость клинических проявлений, отсутствие интоксикации нередко позволяют врачу считать, что у больного "ничего нет", имеется слабо выраженная "кишечная колика" и что больной не нуждается в госпитализации. В лучшем случае больному дают совет вновь обратиться к врачу при усилении болей. Повторное обращение к хирургу обычно позволяет убедиться, что у больного уже имеется осложненная форма острого аппендицита. По данным К. И. Мышкина (1985), ошибки диагностики на догоспитальном этапе при гангренозном аппендиците составляют 19%. Из 277 больных 55 доставлены с ошибочными диагнозами. Подобные ошибки диагностики сказываются на дальнейшем течении заболевания, и послеоперационный период нередко бывает очень тяжелым. При мягкости клинических проявлений гангренозного аппендицита больных своевременно не госпитализируют в стационары. В 1974 г. из 4990 больных, направленных в приемное отделение по поводу острого аппендицита, 40 были отпущены домой и вновь госпитализированы из-за усиления болей в животе, в 1975 г. - 23 из 4690, в 1984 и 1985 гг. - соответственно 15 и 12 больных. И это при строжайших административных мерах по предупреждению подобных ошибок, когда больной может быть отпущен домой после осмотра его двумя хирургами с обязательной записью в журнале приемного отделения! Почти каждый врач может привести пример из своей практики, когда он готов отпустить больного домой, так как болезненность при пальпации живота была
незначительная, симптомов раздражения брюшины не было, и только какое-то неясное сомнение, едва уловимая разница в напряжении мышц брюшной стенки в правой
подвздошной области по сравнению с левой побуждали его произвести госпитализацию. Нередко при этом вместо ожидаемого катарального аппендицита хирург обнаруживал
гангрену червеобразного отростка и только тогда мог понять, какой тяжелой ошибки он избежал.
"ПЕРИОД ЗАТИШЬЯ" В ТЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНОГО АППЕНДИЦИТА Острый аппендицит может протекать различно как по динамике и продолжительности болевого синдрома, так и по интенсивности клинических проявлений. Встречаются формы острого аппендицита, при которых наблюдаются кратковременные и слабо выраженные боли в правой подвздошной области и аппендикулярные симптомы, а также отсутствует ригидность мышц брюшной стенки, в связи с чем врач не может характеризовать это состояние как острый аппендицит. Обычно в журнале осмотра больных записывают, что это "аппендикулярная колика" или "слабо выраженный аппендицит" (по В. И. Колесову). Чаще бывает так, что возникнув, боли нарастают и к моменту осмотра больного имеется полная картина острого аппендицита. Среди различных вариантов клинического течения острого аппендицита следует выделить своеобразную и весьма "коварную" форму двухэтапного течения острого аппендицита, при которой начавшийся приступ вначале выражен во всех своих проявлениях, но на каком-то этапе заболевания отмечаются непонятное "затишье", резкое улучшение самочувствия больного и почти полное исчезновение болей в животе. Приведем такой пример.
Ошибка опытного хирурга в данном случае (как это бывает нередко) обусловлена поверхностным осмотром больной: боли преобладают в левой подвздошной области, 2 дня задержка стула, по-видимому, копростаз. Врач недооценил при этом, что имеются выраженный симптом Щеткина - Блюмберга, высокая температура тела и лейкоцитоз. Копростаз вряд ли вызовет подобные явления! Кроме того, у больной не было проведено влагалищное или прямокишечное исследование, которое могло бы указать на болезненность заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки и дополнительно подтвердить воспалительный характер заболевания. Потеря дополнительных 10-12 ч много значит при бурном развитии деструктивного аппендицита! Подобному "затишью перед бурей", о котором упоминали еще старые авторы, уделяется мало внимания во многих руководствах, а оно весьма коварно. Даже опытные хирурги нередко поддаются этому обманчивому впечатлению. Отказ от госпитализации из-за того, что у заболевшего "незначительная болезненность" при ощупывании правой подвздошной области при мягком, доступном глубокой пальпации животе, наблюдается нередко. О том, что тяжелые формы аппендицита могут протекать своеобразно, писал Г. Мондор (1937): "...самые тяжелые и быстрее всего ведущие к смерти аппендикулярные перитониты имеют особую тенденцию к описанной выше стертой картине и к самому предательскому уменьшению болей". "Коварное" течение некоторых тяжелых форм острого аппендицита иллюстрирует следующее наблюдение.
В данном случае имелась типичная ошибка, связанная с отказом в госпитализации из-за слабо выраженной симптоматики в начале заболевания. Очевидно, улучшение общего состояния больной и исчезновение болей отмечались именно перед тем как возникла перфорация отростка. Приводим еще один пример.
Подобный "период затишья" не должен успокаивать врача. Хирург, наблюдая подобное мнимое улучшение общего состояния больного, обязан обратить внимание на то, что боли в животе исчезли слишком быстро (иногда за 10-15 мин). Воспалительный процесс так быстро затихнуть не может! При расспросе и внимательном ощупывании живота у больного можно выявить, что в глубине правой подвздошной области имеются определенная болезненность и некоторая ригидность мышц брюшной стенки, хотя и не так сильно выраженные, как прежде. Если же встревоженный таким странным, малообъяснимым улучшением состояния больного врач повторно назначит анализ крови, то обнаружит, что лейкоцитоз по-прежнему остается высоким. Более всего в этих сложных диагностических ситуациях может помочь ректальное или влагалищное исследование. При этом будет определяться явная болезненность заднего свода или передней стенки прямой кишки. Как правило, подобная клиническая картина мнимого улучшения состояния больного наблюдается при гангренозном аппендиците, который в дальнейшем из-за задержки с операцией осложняется перитонитом. Нередки при этом смертельные исходы. Чем можно объяснить внезапное уменьшение интенсивности болей и улучшение самочувствия больного? Попытка подобного объяснения очень трудна и во многом схематична. Можно предположить, что пока развивается некротический процесс в стенке червеобразного отростка, нервные рецепторы отростка передают в центральную нервную систему всю гамму импульсов, идущих из просвета органа и из его воспаленной некротизирующейся стенки. При этом в полости червеобразного отростка имеется, очевидно, высокое давление, вызванное воспалительным процессом. При перфорации отростка давление понижается, боль стихает. Исчезновение боли - это признак полного некроза стенки или участка ее и того, что нервные рецепторы в этом месте также погибли. Сигнал тревоги в организме гаснет! Вновь возникают сильные боли уже из-за раздражения рецепторов брюшины воспалительным процессом. На этом этапе можно провести полную аналогию с тем, что наблюдается при перфорациях гастродуоденальных язв. Подобное двухмоментное (или двухэтапное) течение острого аппендицита должно быть известно любому хирургу. Он должен знать об обманчивости наблюдающегося иногда исчезновения болей и не отпускать подобных больных из приемного отделения без наблюдения за их состоянием в течение нескольких часов. При этом необходимо несколько раз всеми доступными методами обследовать больного и, прежде чем отпустить его домой, тщательно взвесить все даже незначительные по своей выраженности проявления. Хирург должен всегда помнить о возможном "периоде затишья". |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |