ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

При беременности ложная картина острого аппендицита может быть сформирована болевым синдромом, который по своим проявлениям крайне похож на то, что наблюдается при остром аппендиците. Поскольку имеется значительный лейкоцитоз, нередко вопрос решается в пользу того, что у больной имеется несомненный острый аппендицит.

За 1972-1976 гг. мы наблюдали 108 женщин с острым пиелонефритом беременных; 84 из них (в возрасте до 25 лет) имели первую беременность. У 69 женщин явления острого пиелонефрита наблюдались между 26-й и 35-й неделями беременности. Из 108 женщин 90 имели правостороннюю локализацию болей, из них 24 были направлены в клинику с диагнозом острого аппендицита, а одна - с диагнозом острого холецистита.

Выраженный болевой синдром, озноб, высокая температура тела, учащенное мочеиспускание свидетельствуют о поражении мочевыводящих путей. В тех случаях, когда боли преобладают в поясничной области и дизурические явления достаточно выражены, диагноз пиелонефрита у беременной врач устанавливает без больших колебаний. Последующий анализ мочи подтверждает диагноз. Подобных больных направляют к урологу. Своевременно проведенное лечение (антибиотики, мочегонные и т. Д.) сравнительно быстро ликвидирует явления острого пиелонефрита.

Чаще острый пиелонефрит наблюдается во второй половине беременности, когда дно матки находится выше уровня пупка. В этот период возможно давление матки на мочеточник, что может вызвать нарушение перистальтики мочеточника, задержку мочи и возникновение пиело-венозного рефлюкса. Кроме механического фактора, существует и ряд сложных нейрогуморальных сдвигов в виде венозного застоя, нарушения лимфооттока из-за наличия сосудистых и лимфатических анастомозов между маткой и мочеточниками, сдвигов в гормональном и электролитном балансе. Все это вместе взятое воздействует на формирование стаза мочи в правом и левом мочеточниках и ведет к последующему развитию пиело-венозного рефлюкса. Болевой синдром при этом может быть очень резким. Больные мечутся в постели, не могут найти себе удобного положения. Из-за присоединения инфекции возникшее лихорадочное состояние усугубляет страдание больных и угрожает нормальному течению беременности.

В тех случаях, когда развился правосторонний пиелонефрит, боли в правой подвздошной области могут настолько преобладать в клинической картине, что даже опытный хирург не может отказаться от мысли о возможности острого аппендицита. Симптом Пастернацкого при этом может быть слабо выраженным или даже отрицательным. Кстати, болезненность при поколачивании по правой поясничной области, как мы знаем, может быть и при остром аппендиците, если червеобразный отросток расположен ретроцекально. Учащенное мочеиспускание во второй половине беременности наблюдается также очень часто. Все это затрудняет дифференциацию заболевания.

При пиелонефрите в связи с резкой болезненностью в правой подвздошной области может пальпаторно ощущаться ригидность мышц брюшной стенки, которая к тому же в поздние сроки беременности напряжена из-за громадной, растягивающей брюшную стенку матки. Аппендикулярные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова могут быть или достаточно выраженными, или сомнительными. Более того, Л. Д. Тараненко и соавт. (1973) описали наблюдаемый у беременных своеобразный симптом ("Ситковский наоборот"), когда при положении больной на правом боку боли усиливаются из-за давления матки на слепую кишку. Думается, что в формировании подобного симптома принимает участие и правый мочеточник, растянутый и напряженный из-за увеличенной матки. В этих случаях врач не может уверенно судить о наличии или отсутствии аппендицита, так как у больной высокая температура тела, выраженные явления интоксикации и лейкоцитоз. Требуются немалый опыт и вдумчивая дифференциация, чтобы правильно решить эту сложную диагностическую задачу.

Обследуя беременную с жалобами на боли, свидетельствующими о возможности пиелонефрита, у которой боли могут быть также вызваны воспалением червеобразного отростка, нельзя полагаться только на анамнез и данные, полученные при пальпации правой половины живота и поясничной области. Анализы крови и мочи также не могут иметь решающего значения в суждении о причине болей - пиелит или острый аппендицит, так как оба эти заболевания сопровождаются лейкоцитозом. В моче, взятой по всем правилам при помощи катетера, у многих беременных женщин, не имеющих каких-либо жалоб, всегда можно обнаружить большое число лейкоцитов, спущенный эпителий, эритроциты, белок.

При затруднении в дифференциальной диагностике - острый аппендицит или пиелонефрит беременной - решающее значение может иметь экстренное урологическое обследование, которое дает возможность объективно и с наибольшей точностью ответить на вопрос, каково состояние мочевыделительной системы и может ли имеющееся нарушение оттока мочи по мочеточнику быть причиной опасного патологического процесса, прогрессирование которого может привести к весьма тяжелым осложнениям [Рябинский В. С. и др., 1973].

Экстренное урологическое обследование необходимо начинать с проведения хромоцистоскопии, которая позволит ответить на вопрос о том, имеется ли задержка выделения мочи из правого или левого мочеточника.

Длительная задержка выделения метиленового синего или полное отсутствие выделения его может свидетельствовать о наличии урологической патологии. Надо сказать, что даже длительная задержка выделения красителя из устья правого мочеточника не может быть стопроцентным признаком и абсолютным доказательством, что причиной болей и интоксикации у больной является пиелонефрит.

При длительной задержке выделения красителя из правого мочеточника уролог обязан произвести катетеризацию его и выявить причину задержки мочи. Только в очень редких случаях задержка выделения метиленового синего может быть рефлекторной и катетеризация мочеточника не дает положительного эффекта. При пиелонефрите обычно моча из катетера начинает выделяться струей под давлением, и больная сразу же ощущает исчезновение болей. Подобный эффект с несомненной объективностью свидетельствует о том, что болевой синдром вызван пиелонефритом, и вопрос о наличии острого аппендицита у беременной немедленно снимается.

Можно возразить, что при беременности урологическое исследование выполнить очень сложно. Под давлением матки мочевой пузырь деформирован, привычные ориентиры, помогающие обнаружить устье мочеточников, смещены, емкость мочевого пузыря снижена.

Кроме того, далеко не в каждой больнице есть уролог, который может произвести это исследование. Со всеми этими доводами можно согласиться, но необходимость применения подобного обследования в отдельных очень сложных для диагностики случаях несомненна. Наконец, можно вызвать уролога для проведения экстренного урологического обследования больной. Квалифицированный хирург должен уметь провести хотя бы хромоцистоскопию, а еще лучше - катетеризацию мочеточника.

Как пример тактически правильного применения урологического обследования приводим следующее наблюдение.

Больная У., 22 лет. Беременность первая, протекала нормально до 17 нед, когда впервые больная отметила боли в правой половине живота, учащенное мочеиспускание, озноб и повышение температуры тела до 38°С. В 1-й день заболевания к врачу не обращалась, так как боли были терпимыми. На следующий день боли в животе усилились, отметила тупую боль в области поясницы справа. Тошнило, продолжала держаться высокая температура тела. Врач службы скорой помощи направил больную в хирургический стационар с диагнозом: острый аппендицит. При осмотре отмечено, что живот увеличен в объеме в связи с беременностью сроком 17-18 нед, дно матки выше пупка на 2 см. Правая половина живота болезненна при пальпации, наибольшая болезненность определялась в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Ровсинга, Ситковского слабо выражены. Мочеиспускание учащено, но рези при мочеиспускании не было. В моче имеются лейкоциты в большом количестве, единичные эритроциты и клетки слущенного эпителия в небольшом количестве. Симптом Пастернацкого справа резко положителен. Температура тела 38,3°С, пульс 94 в минуту, количество лейкоцитов в крови 10,1 x 109/л. По клинической картине можно было с большей долей уверенности предположить, что наблюдается острый пиелонефрит беременной. Но все же ни уролог, ни хирург не могли полностью отрицать, что у больной нет острого аппендицита, настолько резкой была болезненность при пальпации правой подвздошной области. При хромоцистоскопии отмечена задержка выделения метиленового синего из правого мочеточника до 10 мин. Произведена катетеризация правого мочеточника, получена моча, которая поступала под давлением сначала струей, затем частыми каплями. Состояние больной улучшилось, боли почти исчезли. Мочеточниковый катетер через 6 ч был удален, так как состояние больной стало удовлетворительным. Применялись антибиотики. Постепенно интенсивность болей уменьшилась. Выписана через 10 дней в хорошем состоянии. Впоследствии были нормальные роды.

Оценивая опыт дифференциальной диагностики пиелонефрита и острых процессов брюшной полости при беременности, следует подчеркнуть, что в этих случаях дифференциальная диагностика наиболее сложна. Когда хирург обследует беременную с подозрением на острый аппендицит, он всегда должен быть настороже. В случае сомнений, после того как больная тщательно обследована, приняты все меры для уточнения диагноза и исчерпано время, необходимое для наблюдений и раздумий, лучше предпринять аппендэктомию, памятуя, что такая операция меньше осложнит течение беременности, чем, например, перфорация червеобразного отростка.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острые воспалительные заболевания придатков матки нередко являются причиной диагностических затруднений при обследовании больных, поступающих с подозрением на острый аппендицит. При этом наблюдаются диагностические ошибки, так как дифференцировать острый аппендицит от острого сальпингита далеко не просто. Особенно осложняется диагностика в тех случаях, когда воспалительный процесс выходит за пределы органа и в клинической картине преобладают явления пельвиоперитонита. В подобных ситуациях хирург отмечает разлитые боли по всему низу живота, симптомы раздражения брюшины, захватывающие как правую, так и левую подвздошную область. Гинеколог при этом также ничего не может уточнить, так как защитное напряжение мышц передней брюшной стенки препятствует бимануальному гинекологическому исследованию и уточнению размеров, положения матки и ее придатков.

Врачи поликлиник и службы скорой помощи, которые располагают еще меньшими, чем в стационаре, возможностями для уточнения диагноза, обычно направляют подобных больных с диагнозом "острый живот", "перитонит неясной этиологии". Между тем для хирурга далеко не безразлично, какой этиологии перитонит у поступившей больной. Перитониты гинекологического происхождения нередко лечат консервативно. Подобные перитониты действительно склонны к отграничению. Под влиянием массивных доз антибиотиков они заканчиваются образованием воспалительных инфильтратов в малом тазе и околоматочном пространстве, которые гинекологи определяют термином "воспалительная опухоль".

Перитониты аппендикулярного происхождения подлежат немедленному хирургическому лечению. Потеря времени на выяснение деталей и ошибка при оценке этиологии перитонита могут привести к непоправимым осложнениям. А так как счет времени в экстренной хирургической практике ведется на часы и минуты, то чаще всего хирург вынужден ставить показания к операции и решаться на лапаротомию, если имеются несомненные признаки перитонита.

Из 794 женщин, поступивших в нашу клинику в 1975 г. по поводу острых болей в животе с подозрением на острый аппендицит, 36 направлены с диагнозом "перитонит неясной этиологии" или "острый живот" (4,5%). Из них у 10 при операции обнаружено, что причиной перитонита был гнойный сальпингит.

При любом подозрении на гинекологическое заболевание, а при явлениях тазового перитонита в особенности, всегда требуется тщательное изучение гинекологического анамнеза.

Конечно, далеко не в каждом случае сальпингит труден для диагностики. Большинство больных с воспалением придатков матки больше всего беспокоят боли внизу живота, над лобком или чуть ближе к правой или левой паховой области, чувство тяжести и давления на низ живота, ощущение болезненности и своеобразной тяжести в поясничной области. Последнее характерно для большинства гинекологических заболеваний. Кроме того, многие гинекологические заболевания сопровождаются появлением белей, вид которых позволяет установить характер воспаления. Методически правильно проведенное бимануальное гинекологическое исследование, при котором можно обнаружить увеличенные маточные трубы, их болезненность, завершает обследование больной. Все вместе взятое позволяет уверенно судить о наличии сальпингита.

Но некоторые воспалительные процессы придатков матки, особенно справа, сопровождаются рядом таких признаков, что врач не может четко дифференцировать острый аппендицит от острого сальпингита, особенно если больную обследуют без учета гинекологического анамнеза.

Больная С., 31 года, поступила в хирургический стационар по поводу острого аппендицита. Жаловалась на внезапно возникшие сильные боли в правой подвздошной области и тошноту. Дежурный врач, обследуя больную, отметил наличие резкой болезненности при пальпации и некоторое напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Имелись положительные симптомы Щеткина- Блюмберга, Ровсинга, Ситковского. Мочеиспускание несколько учащено, но в анализе мочи отклонения от нормы не обнаружено. Количество лейкоцитов в крови 7,8 x 109/л. Пульс 80 в минуту. Язык чистый, нарушения дефекации нет. С момента заболевания до госпитализации прошло 16 ч. Диагноз: острый аппендицит. Больной предложена операция. Через 3 ч со времени поступления в приемное отделение больная оперирована. Под общей анестезией в правой подвздошной области косым разрезом Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. Выпота нет, слегка инъецированы сосуды червеобразного отростка. Произведена аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: катаральный аппендицит. Гистологическое исследование: хронический аппендицит. Вначале послеоперационный период протекал без каких-либо особенностей. К концу 3-го дня больная пожаловалась на озноб и приступообразные боли внизу живота, больше справа. Боли "отдавали" в правую паховую область, тупые боли ощущались в пояснице. Температура тела повысилась до 38,7°С. Дежурный врач решил, что это может быть обострение мочекаменной болезни, назначил наркотики и спазмолитические средства. Лихорадочное состояние продолжалось, беспокоили сильные боли в животе. Температура тела 38,9-39,5°С, количество лейкоцитов в крови 18,0 x 109/л, нейтрофилов 90%. В моче отклонений от нормы нет. Беспокоили боли внизу живота, отмечены выраженные симптомы раздражения брюшины. Вечером срочно вызван заведующий отделением и ассистент клиники. Что у больной? Катастрофа в животе после аппендэктомии? Возможно, была какая-либо техническая погрешность? Может быть, просмотрено какое-то другое заболевание (какое?)? Нет ли у больной острого пиелонефрита, ведь до операции она отмечала несколько учащенное мочеиспускание, в моче имелись 1-2 свежих эритроцита в поле зрения и 3-5 лейкоцитов? Кроме того, при ухудшении состояния больная жаловалась на иррадиацию болей в правую паховую область и верхнюю треть бедра. Как вести сейчас больную - консервативно или лучше идти на релапаротомию? При внимательном осмотре отмечены резкая болезненность при пальпации нижних отделов живота и напряжение мышц брюшной стенки. Резко выражен симптом Щеткина - Блюмберга по всему низу живота. Язык сухой, пульс 84 в минуту, температура тела 39°С. Повторно сделан анализ крови: количество лейкоцитов 21,0 x 109/л. В анамнезе у больных хронический аднексит. Произведено гинекологическое исследование: своды резко болезненны, инфильтрации их не определялось. Симптом Промптова резко положительный. Диагноз: острый гнойный сальпингит, тазовый перитонит. Больной предложена срочная релапаротомия. Состояние ее к этому времени было настолько тяжелым, что она, не колеблясь, дала согласие на операцию. Через 4,5 суток после первой операции произведена нижняя срединная лапаротомия. В полости малого таза около 300 мл жидкого гноя. Верхний отдел брюшной полости отгорожен тампонами. Петли прилежащих кишок гиперемированы, брюшина бархатистая, легко ранима. Правый яичник кистозно изменен, гиперемирован, размером 5 x 4 см. Правая маточная труба резко гиперемирована, диаметр ее около 1,5 см. Из ее просвета выделялся гной. Левые придатки без существенных изменений. Произведено удаление правой маточной трубы. В области аппендэктомии обнаружено, что при потягивании за стенку слепой кишки кисетный шов легко растягивается. Кисетный шов укреплен. Брюшная полость осушена, введены антибиотики. В дальнейшем послеопёрационное течение без осложнений. Больная выздоровела. Гистологическое исследование правой маточной трубы подтвердило диагноз гнойного сальпингита. В данном случае несомненно была ошибка диагностики. Первая операция - аппендэктомия - была произведена на основании симптоматики, которая была обусловлена сальпингитом. Возможно, что сама операция явилась толчком к резкому обострению воспалительного процесса. При беседе с больной установлено, что она 4 раза лечилась в гинекологической больнице по поводу воспаления придатков матки. Менструации временами нерегулярные, с задержками до 35 дней. Часто ощущала боли внизу живота, но они были нерезкими, терпимыми. Постоянно отмечала чувство жара внизу живота, часто повышалась температура тела. За день до поступления в больницу отметила легкий озноб, обострение болей внизу живота и в правой подвздошной области. По этому поводу применяла грелку на низ живота и приняла ванну. Боли несколько стихли. Вечером не могла уснуть из-за болей в животе. Ночью вызвала врача службы скорой помощи, опасаясь, что у нее может быть внематочная беременность, так как была задержка менструации на 13 дней.

При поступлении больной в больницу врач не расспросил ее о гинекологических заболеваниях и о наличии белей, а она не стала об этом говорить, так как чувствовала себя плохо. Перед аппендэктомией врач произвел гинекологическое исследование, но не обратил внимания на характер белей. Анамнез настолько четко указывал на наличие хронического гинекологического заболевания, что приходится удивляться, почему он не был учтен при обследовании больной. Возможно, что сопоставив анамнез с имеющимися объективными данными, дежурный хирург решил бы понаблюдать за больной, уточнил диагноз, и, очевидно, это была бы правильная тактика. При сомнении в диагнозе более обоснованным было бы решение идти на нижнюю срединную лапаротомию с целью ревизии не только червеобразного отростка, но и придатков матки.

Ошибка обратного порядка - гиподиагностика аппендицита, когда хирург, обследуя больную, считает, что у нее воспаление придатков матки, а не острый аппендицит, более опасна. Опасность возникает из-за того, что поставив диагноз воспаления придатков матки, больную направляют в гинекологическую больницу, где также могут ее длительно наблюдать и поздно установить истинный диагноз. Даже если хирург сочтет необходимым оставить больную в хирургическом стационаре, будучи уверенным, что у нее сальпингит или параметрит, то и в этом случае потеря времени может быть непоправимой. Когда отчетливо станет ясно, что у больной острый аппендицит, это будет уже деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом.

Г. Я. Иоссет (1956) описал следующее наблюдение.

Больная Б., 23 лет, ощутила боли в животе. Вызвала врача из поликлиники, который назначил "таблетки" и выдал больничный лист. Боли в животе и рвота продолжались. На следующий день другой врач назначил касторовое масло, кроме того, была поставлена очистительная клизма, после чего состояние больной ухудшилось. На 3-й день (через 60 ч) врач направил больную в стационар. При поступлении состояние больной тяжелое. Пульс 124 удара в минуту, температура тела 38,4° С. Язык сухой, количество лейкоцитов в крови 18,0 x 109/л. Живот вздут, в нижней половине напряжен и болезнен. В надлобковой и правой подвздошной областях определялся инфильтрат, заходящий за среднюю линию живота. Дежурный хирург диагностировал аппендикулярный инфильтрат, но консультировавший больную гинеколог признал, что это перипараметрит. Решено применить консервативное лечение и наблюдение. На следующий день гинеколог признал пальпируемый инфильтрат уже не гинекологическим. После влагалищного исследования состояние больной резко ухудшилось. Несколько стихшие до этого боли в животе стали быстро нарастать. Час спустя больная была в крайне тяжелом состоянии. Пульс 140 в минуту. Контуры инфильтрата исчезли. Установлен прорыв абсцесса в свободную брюшную полость. Срочная срединная лапаротомия. Обнаружен перфоративный аппендицит. В брюшной полости много гноя. Аппендэктомия, тампоны в брюшную полость. Через 12 ч после операции больная умерла.

Подобные ошибки нередко бывают как у хирургов, когда они при аппендэктомии находят гной в глубине малого таза при неизмененном червеобразном отростке и во время ревизии половых органов обнаруживают наполненную гноем маточную трубу, так и у гинекологов, которые обнаруживают воспаленный червеобразный отросток вместо предполагаемого гнойного аднексита.

Кроме гнойных андекситов, диагностические ошибки могут быть вызваны и другими гнойными процессами в области малого таза, причиной которых могут быть как гинекологические заболевания (например, нагноившаяся киста, некроз стенки матки или ее перфорация при криминальном аборте и др.), так и "криптогенные" пельвиоперитониты, когда при самом тщательном обследовании гениталий и кишечного тракта источник перитонита не удается обнаружить. Чаще всего при подобных перитонитах выявляют гонорейную инфекцию (жидкий белесоватый гной). При этом, несмотря на обилие гноя в малом тазе, общее состояние больной остается сравнительно удовлетворительным, и, следовательно, такой перитонит не вызывает тяжелой интоксикации. Подобные перитониты являются неожиданной находкой. До операции обычно наблюдаемые симптомы раздражения брюшины приписывают острому аппендициту. Врач начинает операцию косым разрезом по Мак-Бернею - Волковичу - Дьяконову и тут же убеждается, что причина не в воспалении червеобразного отростка. Источник перитонита обычно обнаружить нелегко. При обязательном для таких ситуаций посеве гноя с целью бактериологического исследования чаще всего выявляют гонококк.

ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКА КАК ПРИЧИНА ОШИБОЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Среди заболеваний женской половой сферы причиной дооперационной диагностической ошибки, когда имеются симптомы, аналогичные острому аппендициту, может быть перекрут различных кист яичника на ножке.

При перекруте кисты, особенно в случаях нарушения ее кровоснабжения, возникают интенсивные боли внизу живота и в подвздошной области. Больные обычно ведут себя очень беспокойно, мечутся, не могут найти удобного положения в постели. Боли обычно сильнее, чем при остром аппендиците. Иногда может быть обморочное состояние. Часто наблюдаются тошнота и рефлекторная рвота. Местно обнаруживаются выраженная локальная болезненность, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, и если хирург будет настойчив в выявлении аппендикулярных симптомов, то он нередко их найдет.

Если киста большая или из-за перекрута объем ее увеличился вследствие наступившего при этом кровоизлияния или воспалительного процесса, то она может быть обнаружена в виде округлого резко болезненного образования. При определении подобного образования, которое довольно свободно смещается при пальпации, сразу же уточняют диагноз. Но нередко из-за рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки и резкой болезненности при пальпации живота даже крупные яичниковые кисты хирурги до операции не определяют и рекомендуют больной срочную операцию по поводу острого аппендицита.

Обычно по вскрытии брюшной полости при наличии перекрученной кисты обнаруживают в том или ином количестве геморрагический выпот, который помогает хирургу выяснить, что он ошибся в предоперационном диагнозе. Если же выпота нет, то кисту находят при ревизии брюшной полости. Иногда во время операции перекрученную кисту не выявляют и хирург производит аппендэктомию, уверенный в правильности своих действий, удивляясь несоответствию резко выраженного болевого синдрома катаральным изменениям в отростке. В таких случаях в ближайшие дни послеоперационного периода выясняется, что аппендэктомия болевого синдрома не сняла, хотя боли могут быть не такими резкими, как до операции. После длительных наблюдений, обследований и консультаций больную чаще всего переводят в гинекологическое отделение или хирурги сами производят релапаротомию, во время которой выясняют причину ошибки.

В некоторых случаях киста яичника с небольшими патологическими изменениями может быть сочтена за истинный источник болевого синдрома, и если хирург или гинеколог во время операции проявит небрежность, тщательно не обследуют всю брюшную полость, тяжелые осложнения неизбежны.

Больная С., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: перекрут кисты левого яичника. Через 2 ч с момента поступления гинекологом произведена срединная лапаротомия, при которой обнаружена киста левого яичника с множественными кровоизлияниями в ее стенке. Гинеколог удалил кисту, не производя ревизии органов брюшной полости. На 3-и сутки послеоперационного периода состояние больной резко ухудшилось - усилились боли в животе, появилось вздутие живота, перистальтика отсутствовала. Гинекологи это состояние расценивали как парез кишечника, и по этому поводу проводилось консервативное лечение, которое давало лишь временный эффект. Все же какие-то сомнения у гинекологов были, поэтому больную неоднократно, по 2-3 раза в сутки осматривали дежурные хирурги, которые, так же как и гинекологи, не считали, что имеется гнойный перитонит. Только на 7-й день был собран консилиум, который констатировал наличие отграниченного перитонита малого таза, и больной произведена релапаротомия. Обнаружен перфоративный аппендицит с формированием множественных гнойников в области малого таза. Поздно произведенная релапаротомия (на 7-й день!) была уже малоэффективна. Явления перитонита нарастали. Через 5 дней у больной самопроизвольно вскрылся обширный гнойник, выделилось около 1,5 л гноя. Продолжала нарастать интоксикация. Через 12 дней произведена вторая релапаротомия, при которой вскрыты множественные абсцессы брюшной полости, и на 30-й день от момента поступления больной в больницу наступил летальный исход.

Анализируя историю болезни, можно сказать, что в основе исхода была небрежность гинеколога, который не произвел ревизии брюшной полости и просмотрел несомненно имевшийся острый аппендицит, и крайне консервативное ведение послеоперационного периода. Дежурные хирурги, которые впервые видели больную и не могли наблюдать ее в динамике, также не были на высоте, не диагностировав развитие перитонита.

Основываясь на анализе приведенных выше ошибок, можно сделать вывод о том, что диагностическая настороженность является одним из показателей квалификации абдоминального хирурга. Подводя итоги диагностики острого аппендицита у женщин, следует подчеркнуть, что обследуя заболевшую, у которой имеются боли в животе и жалобы, подозрительные на острый аппендицит, врач должен проявить все свое умение, чтобы правильно разобраться в клинической картине. Для предупреждения досадных диагностических ошибок следует повторить основные положения, которыми должен руководствоваться врач при обследовании женщины с симптомами острого живота.

1. Необходимо выяснить характер начала заболевания, динамику болей, дополнительно расспросить о других возможных проявлениях заболевания.
2. Обязательно спросить, не было ли за это время хотя бы кратковременного обморочного состояния, головокружения, мелькания мушек перед глазами, немотивированной слабости, потливости. Сама заболевшая может не придавать этому значения, и потому врач должен поинтересоваться этими проявлениями.
3. Обязательно расспросить больную о наличии гинекологических заболеваний в анамнезе, характере менструаций. На формальный вопрос может быть получен ответ, что все в порядке. Необходимо задать конкретный вопрос о возможности задержки или более раннего появления менструации (хотя бы на 1-2 дня). Иногда подобные отклонения могут быть основой для дальнейшего уточнения диагноза. Так же конкретно должен быть поставлен вопрос о характере белей.
4. Каждая женщина, госпитализированная по поводу острого аппендицита, должна быть обследована бимануально. Необходимость влагалищного исследования общеизвестна, однако производят его хирурги не у каждой больной. Между тем значительное количество ошибок могло бы быть предупреждено при выполнении этого правила.
5. Хирургу следует помнить, что больных с четкими признаками экстренного гинекологического заболевания всегда направляют к гинекологу. К хирургу же обычно направляют больных с крайне нечетко выраженной клинической картиной гинекологического заболевания, при котором невнимательное или формальное обследование может привести к диагностической ошибке.
6. Обнаружив у женщины малоизмененный червеобразный отросток, хирург обязан подумать о возможности диагностической ошибки и принять все меры для ревизии органов малого таза. Необходимо хотя бы тупфером проверить, нет ли в брюшной полости крови или какого-либо выпота.
7. При сомнениях в диагностике для ревизии органов малого таза предпочтительнее средний разрез, чем расширение аппендикулярного доступа.

Содержание