РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Заканчивая раздел о клинических масках острого аппендицита, следует подчеркнуть, что мы анализировали наиболее типичные диагностические ситуации. Именно от острого холецистита, приступа мочекаменной болезни, прободной язвы желудка и других острых заболеваний брюшной полости приходится дифференцировать некоторые своеобразно протекающие формы острого аппендицита.

Конечно, этим не ограничиваются различные диагностические ошибки, которые могут быть в практике хирурга. Около 100 острых заболеваний по своим проявлениям могут дать симптоматику, сходную с тем, что наблюдается при остром аппендиците. Нам приходилось видеть, как хирург с полным убеждением в обоснованности своих действий собирался производить аппендэктомию у поступившего больного с переломом IX-X ребер справа. У некоторых больных через 2-3 дня после аппендэктомии обнаруживалось, что имеется опоясывающий лишай справа. Иногда при симптоматике, не вызывающей сомнения, во время аппендэктомии выяснялось, что причиной боли был не червеобразный отросток, а просовидные высыпания на серозной оболочке кишечника. Одновременно имелся серозный выпот в небольшом количестве. В одних случаях гистологическое исследование свидетельствовало, что это диссеминация рака желудка, в других - туберкулез брюшины.

Ошибки диагностики подобного рода можно характеризовать как "атипичные диагностические ошибки" острого аппендицита. Этот термин оправдан в качестве противопоставления "типичным" ошибкам диагностики указанного заболевания.

Попытка как-то сгруппировать подобные "атипичные" ошибки, классифицировать их и тем более описать едва ли принесла бы пользу хирургу, так как слишком большое число их не позволило бы прийти к какому-либо практическому выводу. Но некоторые диагностические ошибки такого рода могут быть весьма поучительны.

Девочка К., 10 лет, поступила в клинику в экстренном порядке в тяжелом состоянии. Направлена врачом службы скорой помощи с диагнозом острого аппендицита, с жалобами на сильные боли в животе. Девочка адинамична, с заостренными чертами лица, запавшими глазами, язык сухой, ярко-красный. Стонет от болей, не дает дотронуться до живота. Живот напряжен "как доска", малейшее прикосновение к передней брюшной стенке сопровождается криком ребенка. Резкоположительный симптом Щеткина - Блюмберга по всему животу. Пульс 120 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., температура тела 36,9°С, количество лейкоцитов в крови 6,1 x 109/л. Дежурили два очень опытных хирурга, и они были смущены остротой клинической картины. При дополнительных расспросах матери было установлено, что девочка ранее перенесла только обычные детские инфекционные заболевания, но росла плохо; всегда была слабенькой, худенькой. Заболела 2 дня назад. Вначале жаловалась на головную боль, повысилась температура тела. На следующий день была рвота, которую объяснили реакцией на принятое лекарство. На 3-й день заболевания была рвота, жалобы на боли в животе. При дополнительном осмотре выявлена гиперемия зева и миндалин. Язык был гиперемированный, с трещинами, покрытый толстым слоем белого налета. Высказано мнение о том, что у больной ангина, которая явилась причиной аппендицита, осложненного разлитым перитонитом. Смущали нормальная температура тела и отсутствие лейкоцитоза. Непонятными были бурная клиническая картина, резкие боли в животе и симптомы раздражения брюшины без реакции крови и повышения температуры тела. Повторно сделан анализ крови. Количество лейкоцитов повысилось до 22,0 x 109/л, нейтрофилез 73% со сдвигом формулы крови до юных клеток - 2%. Все это убедило хирургов, что у девочки перитонит, причиной которого, по-видимому, является острый аппендицит. Предложена срочная операция, на которую получено согласие. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости патологии внутренних органов найдено не было. После операции состояние ребенка оставалось тяжелым. Больная адинамична, дыхание шумное, кожные покровы сухие, пульс частый, слабого наполнения. В чем причина подобного состояния? По всем признакам - это коматозное состояние, но какого происхождения? При срочном дополнительном обследовании обнаружено, что сахара в крови 6,5 г/л, через небольшой промежуток времени до 7,2 г/л. Относительная плотность мочи 1038. В моче содержалось 70 г/л сахара. Реакция на ацетон была положительной. Остаточный азот крови 0,97 г/л, щелочные резервы 3 г/л. Стало ясно, что у больной диабетическая кома. Было срочно введено под кожу 50 ЕД инсулина. Через час содержание сахара в крови уменьшилось до 2,8 г/л, в моче - до 60 г/л. Относительная плотность мочи 1030. Дополнительно был введен инсулин. Через 6 ч состояние девочки удовлетворительное, боли в животе стихли.

В. Г. Баранов писал: "... У некоторых больных появляются тошнота и рвота и нередко развивается синдром, напоминающий острый живот, - сильные боли в животе, резкая болезненность в животе даже при поверхностной пальпации, напряжение брюшного пресса. Если же учесть постоянно имеющиеся при коме тахикардию и нейтрофильный лейкоцитоз (50,0 x 10⁹/л и выше) и часто наблюдаемую рвоту, понятна трудность дифференциальной диагностики с острым гнойным процессом в брюшной полости" [Руководство по внутренним болезням /Под ред. В. Г. Баранова. - М.: Медгиз, 1955, т. 7, с. 316.].

Мы привели "нетипичный", редкий случай диагностической ошибки, которую, однако, может допустить хирург.

Содержание