ТАК ЛИ ПРОСТА ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА?

На вопрос о сложности диагностики острого аппендицита большинство врачей ответят, что особых затруднений в ней нет. Это часто встречающееся во врачебной практике заболевание по своим характерным симптомам обычно позволяет без особых затруднений поставить диагноз. Чаще всего так и бывает, но в некоторых случаях и опытный врач может думать о чем угодно, но только не о возможности острого аппендицита, так как при осмотре больного нет той типичной классической картины, которой обычно руководствуются врачи при постановке диагноза этого заболевания. Вот пример из нашей практики.

У Алеши П., хорошо развитого мальчика 5 лет, среди полного здоровья мать отметила вялость и высокую температуру тела. Участковый врач диагностировал острую респираторную инфекцию. На какие-либо боли в животе ребенок не жаловался. После приема рекомендованных лекарств температура тела снизилась. Затем появились нелокализованные боли в животе, тошнота, несколько раз была рвота. Врач службы скорой помощи определил у ребенка запор и скопление газов в кишечнике, чем по его мнению объяснялись боли. Мать дала касторовое масло и поставила очистительную клизму. Боли в животе продолжались. В тот же день вторично вызванный врач службы скорой помощи направил больного в хирургическое отделение с диагнозом: кишечная колика. В приемном отделении больницы мальчик был осмотрен опытным дежурным детским хирургом, который отметил, что живот мягкий, умеренно болезненный при ощупывании, симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела нормальная. Врач настолько был уверен в том, что "ничего особенного нет", что не счел необходимым определить число лейкоцитов в крови и произвести ректальное исследование. Больной был отпущен домой с тем же диагнозом. На 2-й день заболевания боли в животе у ребенка продолжались, была рвота. Мать отметила, что моча у него красноватого цвета. Врач-педиатр диагностировал пиелонефрит и направил больного в детскую больницу. В больнице (на 3-й день заболевания) боли несколько стихли. На 4-й день после клизмы был многократный жидкий стул со слизью, боли в животе усилились, температура тела 38,5-37,5°С. Заподозрено инфекционное заболевание (паратиф, сальмонеллез, брюшной тиф?). Направлен в инфекционную больницу. В инфекционной больнице (5-й день заболевания) жидкого стула у больного не наблюдалось. Лабораторные исследования наличия инфекционного заболевания не подтвердили. Боли в животе усилились. В крови лейкоцитов 16,0x109/л; СОЭ 47 мм/ч. Ребенок все время получал антибиотики. Температура тела снизилась до нормы, но на 6-й день заболевания снова повысилась до 38,2°С. Боли в животе продолжали беспокоить. Хирург заподозрил наличие аппендикулярного инфильтрата и перевел больного в хирургическое отделение. При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледноваты. Ребенок измучен болями в животе, глаза запавшие, пульс 110 в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, резко болезнен и напряжен при ощупывании в правой подвздошной области и в остальных нижних отделах до уровня пупка, где резко выражен симптом Щеткина - Блюмберга. Пальпировать инфильтрат в правой подвздошной области не удается из-за резкого напряжения брюшной стенки. Температура тела 38,4°С. При ректальном исследовании отмечены болезненность передней стенки прямой кишки и ее нависание. Диагностирован острый аппендицит. Однако мнения дежурных хирургов разделились: одни полагали, что больной должен быть срочно оперирован, другие, учитывая срок заболевания (5,5 сут), считали, что у больного имеется аппендикулярный инфильтрат и лучше вести его консервативно. Через 4 ч с момента поступления в хирургическое отделение был срочно созван внутрибольничный консилиум. Рекомендовано оперировать больного. При операции из брюшной полости под напором выделилось большое количество гноя с колибациллярным запахом. Обнаружен вскрывшийся периаппендикулярный абсцесс, в полости которого находился гангренозно-измененный червеобразный отросток с перфорацией и свободно лежащими каловыми камнями (1,5 x 0,5 см). Слепая кишка и петли тонкого кишечника инфильтрированы, багрового цвета. Диагностирован разлитой перитонит. Произведен дополнительный разрез левой подвздошной области, где обнаружен гноевидный мутный выпот. Брюшная полость тщательно осушена, введены антибиотики, подведены тампоны и дренажи. Послеоперационный период с выраженными явлениями перитонита протекал крайне тяжело. Самопроизвольно образовался тонкокишечный cвищ. Была произведена релапаротомия - вскрыт межкишечный абсцесс, а еще через 2 нед произведена дополнительная операция и вскрыт второй межкишечный абсцесс. Только через 6 мес после энергичного лечения мальчик был выписан в удовлетворительном состоянии. Свищ с небольшим количеством кишечного отделяемого в дальнейшем закрылся самостоятельно.

Этот пример наглядно показывает, что диагностика острого аппендицита в некоторых случаях далекр не проста. Больного, до того как он был отправлен в хирургическую клинику, осматривали врачи разных специальностей. Нельзя сказать, что у мальчика был аппендицит, который протекал под маской редкого, трудно дифференцируемого заболевания. Наоборот, в данном случае все протекало типично. Типична и диагностическая ошибка достаточно опытного детского хирурга, недооценившего состояние больного, не подумавшего о возможности начала грозного заболевания, которое на этом этапе нередко протекает так невыраженно, с наличием "мягкого", доступного пальпации живота и весьма умеренной болезненностью. Типичными были ошибки других специалистов, которые по одному какому-либо симптому (например, "моча какая-то красная" - не гематурия ли?), боясь пропустить "свое" заболевание, забывали о возможности другого.

Аналогичные ошибки, может быть не так ярко очерченные, наблюдаются и у взрослых больных при некоторых сложных для диагностики формах острого аппендицита. В одних случаях ошибки могут быть обусловлены невнимательным обследованием больного, в других- ошибочным представлением о клинике острого аппендицита.

Казалось бы, диагностика острого аппендицита более сложна в начальном периоде, когда клинические проявления еще нечетко оформлены. С развитием воспаления в червеобразном отростке интенсивность болей и выраженность аппендикулярных симптомов должны нарастать, и диагностика острого аппендицита в этот период должна быть более совершенной. Однако, как показывает опыт, это не так. Интенсивность болей и патологоанатомические изменения в червеобразном отростке часто неадекватны. При недоучете этого обстоятельства могут быть диагностические ошибки. Об этом свидетельствует приведенная ниже история болезни.

Больная Т. 38 лет, тучная женщина, вечером отметила нерезкие боли в животе с иррадиацией в поясницу. Одновременно наблюдалась тошнота, вздутие живота и усиленные кишечные шумы. Через 2 ч был вызван врач скорой помощи, который направил больную в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Дежурный хирург при осмотре больной обратил внимание на повышение температуры тела до 39,3°С. При ощупывании живот был мягким, слабо болезненным, без четкой локализации болей. Поверхностно осмотрев больную, не исследовав кровь на содержание лейкоцитов, не проведя влагалищного и ректального исследования, врач отпустил больную с диагнозом кишечной колики и рекомендовал лечение на дому. Родственникам больной он заявил, что "так может протекать грипп" (в городе в это время было много случаев гриппа). Ночью больную беспокоили схваткообразные боли в левой половине живота. На следующий день боли локализовались внизу живота и правой подвздошной области. В течение дня 4-5 раз был жидкий стул. Во время дефекации отмечалось кратковременное обморочное состояние (такое же состояние было в приемном отделении больницы, но больная об этом персоналу не сказала). Утром больная осмотрена участковым врачом, который диагностировал острый холецистит и направил ее в стационар, однако от госпитализации больная отказалась. На 3-й день заболевания была обильная повторная рвота. Вновь направлена в хирургическое отделение. Общее состояние ее при поступлении средней тяжести, она спокойна, жалуется на нерезкие боли в животе. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность ниже пупка над лобком и в правой подвздошной области, где нечетко определяется напряжение мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина - Блюмберга слабо выражен в правой подвздошной области. Симптомы Ровсинга и Ситковского отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание нормальное. При влагалищном исследовании отмечена болезненность сводов. Температура тела 37,3°С, пульс 110 в минуту, лейкоцитов 13,2 x 109/л. Анализ мочи без отклонения от нормы. Несмотря на то что заболевание продолжалось 3,5 сут, клиническая картина оставалась неясной. Смущало, что болезненность при пальпации живота была невыраженной, а самостоятельные боли нерезкими. Острый аппендицит? Но почему у больной возникают обморочные состояния при дефекации? Почему в начале заболевания были высокая температура тела и схваткообразные боли в левой половине живота? Возникло подозрение на возможность внутрикишечного кровотечения, так как больная при дальнейших расспросах отметила, что жидкие каловые массы были "темного цвета". Высказывалась мысль и о возможности апоплексии яичника. Внематочная беременность исключалась, так как больная перенесла надвлагалищную ампутацию матки. Решено было продолжить дальнейшее наблюдение. Вызванный на консультацию доцент клиники высказал предположение о наличии острого аппендицита. Произведена срочная операция. При лапаротомии обнаружен перфоративный аппендицит с явлениями выраженного перитонита. Течение послеоперационного периода было очень тяжелым.

Оба приведенных наблюдения показывают, как иногда может быть сложна диагностика острого аппендицита при наличии выраженной деструкции червеобразного отростка. В тяжелых случаях даже несколько врачей, применяя все доступные методы диагностики, часто не могут сказать уверенно - острый аппендицит у больного или какое-то другое заболевание. Между тем именно при остром аппендиците фактор времени играет особую роль.

Диагностика острого аппендицита может не вызывать затруднений, если все протекает типично, но задача усложняется при его атипичном течении. Врач должен хорошо знать как типичную, так и замаскированную форму течения острого аппендицита.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Диагностика острого аппендицита сложна тем, что построена только на основании клинических данных: изучения анамнеза, жалоб больного, данных осмотра, ощупывания передней брюшной стенки, выявления аппендикулярных симптомов. Диагноз язвенной болезни, рака желудка, острого и хронического холецистита, заболеваний легких и сердца уточняют многочисленными лабораторными, рентгенологическими и специальными исследованиями. В диагностике острого аппендицита этого нет. Практически у больного определяют число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, проводят клинический анализ мочи, иногда определяют С-реактивный белок и др. Определенную помощь в диагностике острого аппендицита оказывает оценка сдвига лейкоцитарной формулы в динамике. Исследования фосфатазной активности нейтрофилов проводят пока что в отдельных клиниках. Некоторые авторы в сложных по диагностике ситуациях рекомендуют производить лапароскопию [Макаренко Т. П., Уточников С. И., 1974 ; Кочнев О. С., Ким И. А., 1980; Савельев В. С. и др., 1985, и др.].

Лабораторные данные не являются специфичными для острого аппендицита, поскольку они свидетельствуют о наличии только воспалительного процесса и в несколько большей степени характеризуют интенсивность воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, наличие токсической зернистости нейтрофилов и др.). Даже характерные, казалось бы, именно для острого аппендицита симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. неспецифичны и, как и симптом Щеткина - Блюмберга, свидетельствуют только о наличии воспаления брюшины в правой подвздошной области. Эту же точку зрения высказывают В. В. Виноградов и С. С. Акперов (1978), которые считают, что истинное значение многих "специфических" для острого аппендицита симптомов невелико и нередко общепринятые методы обследования больных с острым аппендицитом не позволяют установить правильного диагноза.

Можно возразить, что аппендикулярные симптомы свидетельстуют о воспалительном процессе именно в правой подвздошной области. Это действительно так, но в этой области воспалительный процесс может быть вызван не только патологией червеобразного отростка, а, например, перфорацией или воспалением слепой или подвздошной кишки, наличием правостороннего сальпингита, разрывом кисты и т. д. Влагалищное и ректальное исследования также неспецифичны и указывают только на наличие воспалительного очага, расположенного близко к правой подвздошной области.

Учитывая изложенное выше, можно отметить, что именно в диагностике острого аппендицита более, чем в какой-либо другой патологии, выявляется уровень клинического мышления врача, способность его быстро анализировать выявляемые симптомы, взятые отдельно и в сочетании с другими объективными данными. У одного больного только вдумчивый анализ жалоб, изучение анамнеза, локализации болезненности, наличия аппендикулярных симптомов позволяет врачу точно разобраться в имеющейся ситуации, у другого опытный клиницист, как бы ни свидетельствовала сумма данных в пользу наличия какого-либо иного заболевания, выделит один наиболее весомый симптом и, учитывая преобладающее значение именно этого признака, поставит точный диагноз. В диагностике острого аппендицита выражение "симптомы не подсчитываются, а взвешиваются" наиболее точно передает ту особую ситуацию, которая нередко возникает. Можно сказать, что острый аппендицит достаточно четко диагностируется по сумме признаков в тех случаях, когда имеются выраженное воспаление червеобразного отростка и раздражение брюшины вокруг него. У некоторых больных острый аппендицит может манифестировать такими клиническими проявлениями, что правильно диагностировать его далеко не просто и возможность диагностических ошибок резко возрастает.

Ошибки диагностики острого аппендицита, даже если его течение достаточно типично, далеко не так редки, как представляется на первый взгляд. Об этом свидетельствуют данные литературы, говорящие о значительных в процентном отношении расхождениях между клиническим диагнозом острого аппендицита и патологическими изменениями, обнаруживаемыми при гистологическом исследовании.

К сожалению, учета количества необоснованных аппендэктомий и ошибок диагностики острого аппендицита во многих хирургических отделениях не ведется. Между тем изучение диагностических ошибок при остром аппендиците очень важно, так как именно ошибки диагностики в большинстве случаев ведут к тяжелым послеоперационным осложнениям и летальному исходу. Многие ошибки типичны, их можно предупредить. Причиной ошибок в большинстве случаев являются недостаточное знание атипичного течения острого аппендицита и недообследование больного. Плохо, когда врачи, удовлетворившись обнаружением болезненности в правой подвздошной области и двумя - тремя "аппендикулярными" симптомами, уверенно ставят диагноз. Еще хуже, когда о возможности острого аппендицита не думают.

Необходимо отрешиться от представления об остром аппендиците как о заболевании, диагностика и лечение которого не представляют затруднений.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА НА ЭТАПАХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Самодиагностика острого аппендицита. Диагностику любого острого заболевания условно можно разделить на несколько этапов. До того как обратиться к врачу, заболевший определенный период будет занят так называемой самодиагностикой, о которой писал Н. Н. Самарин (1952).

Период самодиагностики, т. е. время, необходимое больному для оценки своего состояния, установления причины заболевания, выяснения, где у него болит и насколько это опасно, следует ли сейчас же вызвать врача службы скорой помощи или не спешить обращаться в поликлинику, может быть очень коротким, а может занимать несколько суток. Все зависит от интенсивности болей, внимательности человека к своему состоянию и его характера. При прободной язве желудка, выраженной почечной колике период самодиагностики занимает 10-30 мин - время, за которое больной приходит к выводу о необходимости срочной медицинской помощи, настолько сильны доводящие до шока боли при этих заболеваниях. При остром аппендиците дело обстоит значительно сложнее. Возникшие в животе боли нерезкие, нелокализованные, нередко напоминают больному те боли, которые у него однажды были, продолжались недолго и прошли. Иногда больной связывает возникновение болей в животе со скоплением газов или "несварением кишечника". Боли в подложечной области, нередко ощущаемые больным в начале заболевания, заставляют его думать о гастрите, о "засорении желудка", о том, что он, может быть, съел в этот день что-нибудь несвежее. Формирование подобного мнения у больного дополнительно подкрепляется наличием легкой тошноты, которую он испытывает в начале заболевания.

Широко проводимая пропаганда медицинских знаний в некоторых случаях может давать эффект обратного явления. Мы считаем, что человек, которому образно рассказывали, что такое острый аппендицит, чем он опасен и каковы его первые признаки, должен как можно скорее обратиться к врачу, но практика показывает, что нередко даже медицински грамотные люди в этом состоянии начинают более настойчиво заниматься анализом своих ощущений и самодиагностикой. Конечно, пропаганду медицинских знаний среди населения надо вести, но она должна быть очень продуманной, психологически точно рассчитанной.

Не следует думать, что по поводу острого аппендицита поздно поступают в стационар лишь люди малообразованные, а интеллигентные обращаются за медицинской помощью своевременно. Наоборот, среди инженеров, научных работников, учителей чаще можно встретить людей, теряющих время на самодиагностику. Заболевшие в молодом возрасте склонны недооценивать свое состояние. Лица пожилого и старческого возраста нередко поздно обращаются за помощью потому, что интенсивность болей у них меньше, они более терпеливы, более осторожны. Осторожность мотивирована боязнью операции в этом возрасте. Некоторые больные не обращаются к врачу по какой-то странной деликатности, считая, что состояние их вполне удовлетворительное, боли терпимые, и не стоит беспокоить врача.

Бывают случаи, когда врачи при заболевании собственного ребенка или близкого родственника теряют врачебную ориентировку и начинают лечение по поводу гриппа, энтерита и др., совершенно не думая в этот момент о возможности острого аппендицита. Приведем одно из наших наблюдений.

Мальчик 11 лет, сын врача, заболел остро. Появились боли в эпигастральной области, распространившиеся по всему животу, имевшие нерезкий характер, была тошнота. Ночью и на следующий день боли в животе не прекращались. Отец ребенка (про профессии инфекционист) несколько раз осматривал сына, у которого днем 5 раз была рвота. Заподозрено начало болезни Боткина, хотя при осмотре отмечены болезненность внизу живота, больше справа, положительный симптом Ровсинга и симптом Щеткина - Блюмберга. Через сутки интенсивность болей в животе у мальчика уменьшилась, но они все же продолжали его беспокоить. Отец дома взял у ребенка кровь для исследования на лейкоциты, альдолазу, щавелевоуксусную и пировиноградную аминотрансферазы, считая, что у мальчика "непорядки с печенью". Только после резкого усиления болей в животе и ухудшения состояния (к концу 5-х суток!) ребенок был направлен в хирургическое отделение с температурой тела 38°С и явными признаками перитонита. Во время операции обнаружено, что в малом тазе имеется серозно-мутный выпот, а червеобразный отросток окутан сальником, который представлял собой инфильтрат размером 10 x 7 см. Инфильтрат выведен в рану, так как основание отростка было свободно и находилось вне инфильтрата. Произведена аппендэктомия вместе с участком сальника. На препарате - перфорация червеобразного отростка в области верхушки. Только благодаря реактивной способности сальника у ребенка воспалительный процесс хорошо отграничился и заболевание закончилось благополучно.

Анализируя наблюдения, изложенные выше, следует отметить, что среди причин, приводящих к позднему поступлению больных в стационар, самодиагностика и самолечение занимают немалое место, поэтому правильно проводимая санитарно-просветительная работа среди населения может в некоторой степени предупредить опасность самодиагностики.

Ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе. Для конечных результатов лечения острого аппендицита большое значение имеет своевременная и точная диагностика этого заболевания врачами на догоспитальном этапе. Нет сомнения, что работа врача поликлиники и скорой помощи имеет свою специфику и свои трудности. Короткий срок обследования больного, отсутствие лабораторных анализов и рентгенологических данных - все это сказывается на уровне диагностики. Но врач, имеющий опыт работы в службе скорой помощи приобретает очень ценный навык быстрой общей ориентировки в разнообразных ситуациях.

Ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе всегда более тяжело влияют на последующий исход. Неправильный диагноз влечет за собой отказ от госпитализации или направление в больницу другого профиля, где часто теряется время на уточнение диагноза, так как больного обследуют врачи, которые в первую очередь опасаются просмотреть "свое" заболевание. Зная, что в первую очередь необходимо исключить хирургическое заболевание как наиболее опасное по своим последствиям, врачи на догоспитальном этапе предпочитают при малейшем подозрении на острый живот направить больного в хирургический стационар.

Это подтверждается данными нашей клиники, где ежедневно оказывают все виды экстренной хирургической помощи населению крупного района города.

Ежегодно в приемное отделение клиники врачи догоспитального этапа направляют с подозрением на острый аппендицит около 3 тыс. больных (взрослых и детей). В табл. 1 приведены данные за последние 3 года.

Как видно из табл. 1, существуют устойчивые показатели как числа госпитализированных, так и числа оперированных. Но если по числу направленных колебание показателей при стабильном населении района (около 300 тыс.) может достигать 500-1000 человек, то по числу госпитализированных и особенно оперированных цифры почти повторяются.

Эти же цифры свидетельствуют, что на догоспитальном этапе гипердиагностика острого аппендицита у взрослых равна 25-30%, у детей - 60-70%. Например, если в 1984 г. из 1583 взрослых, обратившихся по поводу острого аппендицита, было оперировано 1102 (диагноз острого аппендицита был отвергнут у 30,4%), то из 1602 детей было оперировано 393, т. е. у 75,4% детей диагноз острого аппендицита не подтвердился.

Можем ли мы предъявить какие-нибудь претензии к службе скорой помощи по поводу имеющейся гипердиагностики, требовать от врачей поликлиник и службы скорой помощи большей точности и ликвидации лишних транспортировок? На догоспитальном этапе существует и будет существовать так называемая необходимая гипердиагностика. Подобная гипердиагностика свидетельствует о хирургической настороженности врачей. Для уменьшения числа ошибок гипердиагностики, хотя и нельзя в условиях скорой помощи требовать уточнения диагноза, необходимо, чтобы при установлении диагноза направления врач давал краткое обоснование его.

На догоспитальном этапе, конечно, существует и гиподиагностика острого аппендицита. Это наиболее опасные по своим последствиям диагностические ошибки, когда предполагают заболевание, не требующее срочной хирургической помощи.

Как велико количество диагностических ошибок того или другого рода на догоспитальном этапе? Б. Д. Резников (1973) считает, что оно составляет 5-13%. Г. М. Парфирьев (1972), изучая этот вопрос, отметил гипердиагностику в 12,7% случаев. По данным В. Д. Федорова (1970), у 10% больных поздние аппендэктомии обусловлены диагностическими и тактическими ошибками врачей поликлиник и стационаров.

Ф. М. Данович и А. Н. Поляков (1974) ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе обнаружили у 6,4% больных. Из 26 умерших от острого аппендицита большинство поступили на 2-е или 3-е сутки от начала заболевания. Из них с диагнозом острого аппендицита доставлено лишь 12 больных, остальные были направлены по поводу острой непроходимости кишечника (7), кишечной колики (3), рожистого воспаления (1), копростаза (1), остаточных явлений гемипареза (2).

Следовательно, повышение внимания врачей поликлиник и службы скорой помощи к особенностям клинического течения острого аппендицита, умение распознать нечетко выраженные начальные его формы - все эти задачи остаются весьма актуальными.

Ошибки диагностики острого аппендицита на госпитальном этапе. Диагностика острого аппендицита на госпитальном этапе, казалось бы, не должна вызывать никаких затруднений, потому что имеется возможность более тщательно, неторопливо обследовать больного, воспользоваться услугами лаборатории и в некоторых случаях проконсультироваться с более опытными товарищами. Но нередко бывают случаи, когда клиническая симптоматика острого аппендицита настолько слабо выражена, а состояние больного при поступлении настолько не вызывает тревоги (жалобы незначительны, живот совершенно мягкий и при пальпации безболезнен), что даже опытный хирург спокойно отпускает больного домой, однако через 5-6 ч больного привозят к нему повторно с клинической картиной разлитого перитонита.

К ошибкам диагностики внимание привлекается только тогда, когда в дальнейшем обнаруживается, что причиной летального исхода была ошибка в диагнозе и большая потеря времени, потребовавшегося для уточнения диагноза. Отсутствие затруднения в диагностике острого аппендицита у подавляющего большинства больных создает у врачей чувство ложного оптимизма, ощущение, что при этом не существует каких-либо проблем. Между тем ошибки диагностики и в условиях стационара нередки.

По данным Р. П. Аскерханова (1972), из 4713 больных, поступивших по поводу острого аппендицита, диагностические ошибки в стационаре допущены у 138 (2,9%). Из них у 52 больных они были обусловлены стертой картиной заболевания, у 40 - атипичным расположением отростка, а также своеобразием клинической картины. У 13 больных ошибки были обусловлены неточностью обследования. Автор все имевшиеся диагностические ошибки разделил на четыре группы: 1) аппендицит не распознан в стационаре у 5 больных, все больные этой группы умерли; 2) диагностика запоздала у 33 больных, для выяснения диагноза потребовалось от 2 до 4 сут; 3) диагноз установлен во время операции у 17 больных, 4) предполагали острый аппендицит, однако во время операции обнаружили другое заболевание у 83 больных.

В. Е. Гранкин (1980) сообщает, что на 1927 больных, поступивших в ЦРБ по поводу острого аппендицита, у 2,9% при стационарном обследовании были допущены диагностические ошибки. В. Г. Сахаутдинов и М. М. Мурзанов (1984) считают, что диагностические ошибки на догоспитальном этапе составляют 39,4% и при стационарном обследовании 7,8%.

Несомненно, что при более тщательном учете в любой больнице, где оказывают экстренную хирургическую помощь, выяснится, что процент расхождения диагнозов при остром аппендиците значительно выше, чем указывается в отчетах.

По данным нашей клиники, за 1985 г. в приемное отделение с диагнозом "острый аппендицит" поступило 2989 больных, из них взрослых - 1228, детей - 1761. Такое необычное соотношение взрослых и детей среди заболевших объясняется тем, что взрослые поступали из одного района города, а детей принимали из трех районов.

Из общего числа поступивших отпущено домой без госпитализации 1467 больных, что составляет 49,02%. Из них взрослых было 188, а детей - 1276. Если из общего числа обратившихся за помощью взрослых не нуждались в госпитализации 15,3%, то среди детей гипердиагностика острого аппендицита составила 72,5%. Эти цифры свидетельствуют как о большей, по-видимому, трудности диагностики острого аппендицита у детей, так и о повышенной настороженности врачей, которые при каких-либо неясных по клинической картине болях в животе в первую очередь направляют ребенка к хирургу.

Из числа больных, которым было отказано в госпитализации, у 1450 боли в животе через несколько часов наблюдения стихли (188 взрослых и 1262 детей), и они были отпущены домой как практически здоровые. У 46 женщин диагностированы хронические воспалительные процессы половой сферы, и им было рекомендовано обратиться к гинекологу, так как в экстренной госпитализации они не нуждались.

В табл. 2 указан диагноз заболевания, установленный в приемном отделении у больных, доставленных с подозрением на острый аппендицит. Эти больные не нуждались в срочной госпитализации и были отпущены домой.

В 1984 г. из числа больных, направленных в клинику с диагнозом острого аппендицита, в приемном отделении у 4 диагностирована острая патология органов брюшной полости, требовавшая немедленного оперативного вмешательства. У 3 больных диагностирована и подтверждена на операции прободная гастродуоденальная язва, у одного - ущемленная паховая грыжа (врачи службы скорой помощи не осматривали больных "ниже пояса", не исследовали паховую область).

Диагностические ошибки могут допускать и врачи приемного отделения. Например, из общего числа больных в 1985 г. были отпущены домой с диагнозом "кишечная колика" или с другим диагнозом и вновь поступили с явлениями начинающегося перитонита 12 больных. Эти ошибки обусловлены рядом субъективных и объективных причин: большим потоком поступающих больных, переутомлением врачей из-за неравномерной нагрузки, поверхностным осмотром поступающих больных, неприменением дополнительных методов диагностики. В 1985 г. из 1040 взрослых, госпитализированных в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита, у 5 в приемном отделении был обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат, и они в дальнейшем лечились консервативно; 188 больных находились под наблюдением хирургов в стационаре и были выписаны без операции или оперированы по другому поводу, но уже в плановом порядке. В табл. 3 указан уточненный диагноз у больных, наблюдавшихся в стационаре. У них отмечены нерезкие боли в животе, которые не позволили хирургу диагностировать острый аппендицит, но состояние больных требовало врачебного наблюдения. У большинства из них к концу суток боли в животе стихали, и им ретроспективно устанавливали диагноз хронического аппендицита, если в анамнезе были подобные приступы нерезких болей, кишечной колики и т. д.

Процент больных, которые были госпитализированы по поводу острого аппендицита, но не были оперированы и по стихании болей в животе выписывались, кажется очень большим (18). Это объясняется насторокенностью хирургов, предпочитающих в сомнительных случаях госпитализировать больного для наблюдения.

Анализируя изложенное выше, можно заключить, что хирургам приемного отделения при обследовании больных, направленных по поводу острого аппендицита, приходится решать ряд далеко не простых диагностических задач. Хирурги приемных отделений больниц скорой помощи должны обладать немалым практическим опытом в экстренной хирургии, уметь провести дифференциальную диагностику различных заболеваний, требующих быстрых и тактически оправданных решений.

В правильной диагностике острого аппендицита немалую роль играет и организационная сторона работы больницы и особенно ее приемного отделения: просторные смотровые комнаты, укомплектованный штат опытных дежурных врачей, хорошо поставленная работа экстренной лаборатории и рентгеновского кабинета.

Одним из факторов, имеющих большое значение для правильной диагностики острого аппендицита, является отношение самих врачей к оценке трудности диагностики этого заболевания.

Содержание