Аневризма сердца представляет собой ограниченное выбухание его истонченной стенки. Аневризмы сердца могут быть врожденными и приобретенными, причем по частоте последние преобладают. Причиной развития этой патологии в большинстве случаев являются инфаркт миокарда и кардиосклероз (сифилитический, септический, ревматический и др.).

Аневризма сердца - нередкое осложнение обширного, чаще повторного, инфаркта миокарда. По сборной статистике это заболевание встречается у 5-20%, а по данным XIV Всесоюзного съезда терапевтов (1956) - у 20-30% больных, перенесших инфаркт миокарда.

Локализация аневризмы зависит от места предшествовавшего инфаркта миокарда и связана с типом коронарного кровообращения, т. е. с характером ветвления основных стволов венечных артерий. Наиболее часто образуется аневризма передней стенки и верхушки левого желудочка; аневризмы межжелудочковой перегородки, правого желудочка и предсердия встречаются редко.

Различают острую и хроническую аневризмы сердца. Острая аневризма сердца развивается в первые дни после обширного инфаркта миокарда вследствие выпячивания в участке миомаляции сохранившихся слоев стенки сердца под влиянием повышения внутрижелудочкового давления во время систолы, а также увеличенного кровенаполнения желудочка в диастоле. Острая аневризма может осложниться разрывом стенки с тампонадой кровью полости сердечной сорочки. Разрыв чаще располагается на передней, реже - задней стенке левого желудочка. Разрывы межжелудочковой перегородки встречаются сравнительно редко, а разрыв других отделов сердца является казуистикой.

Хроническая аневризма сердца образуется из острой аневризмы вследствие замещения ее стенок рубцовой тканью. Она может развиваться и в более поздний период после возникновения инфаркта миокарда. При этом некротизированный участок сердечной мышцы замещается соединительнотканным рубцом. Если этот рубец захватывает обширную зону сердечной мышцы, то под действием давления крови наблюдается постепенное выпячивание стенки сердца. Хронические аневризмы сердца могут быть трех видов: мышечные, фиброзно-мышечные и фиброзные. Мышечные аневризмы развиваются при резко выраженных дистрофических изменениях миокарда и локализуются обычно у верхушки сердца. Наиболее часты фиброзно-мышечные и фиброзные аневризмы.

Для хронической аневризмы сердца характерно наличие пристеночных тромбов, которые выстилают внутреннюю поверхность аневризматической полости или выполняют весь аневризматический мешок. В глубоких пластах тромботических наложений обнаруживаются явления организации; поверхностные слои, обращенные в полость сердца, представляют более свежие тромботические наслоения. Пристеночные тромбы образуются в самом начале формирования выпячивания стенки сердца. Их возникновение связано с изменением гемодинамических условий и свертывающей системы крови, а также с реактивными процессами в эндокарде при его ишемии.

Механизм формирования аневризмы сердца весьма сложен и полностью не выяснен. Однако установлено, что образованию аневризмы способствуют артериальная гипертония и повышенная физическая нагрузка, особенно в том случае, когда инфаркт не был вовремя замечен и больной продолжал работать.

В преобладающем большинстве случаев в клинике наблюдаются постинфарктные аневризмы левого желудочка сердца. По форме различают аневризмы диффузные, мешковидные, грибовидные и так называемые аневризмы в аневризме (рис. 168).

По клиническому течению аневризмы сердца можно разделить на острые, подострые и хронические. Диагностика острых и подострых аневризм сердца трудна, так как они нередко протекают как затянувшийся инфаркт миокарда.

Клиника. Клиника хронических аневризм сердца полиморфна и часто недостаточно ярко выражена, особенно при небольших размерах аневризматического мешка и диффузных аневризмах, которые часто трудно отличить от обширного рубца миокарда.

Наиболее достоверным признаком хронической аневризмы сердца следует считать прекардиальную патологическую пульсацию, описанную А. Н. Казембеком. Этот симптом наблюдается приблизительно у половины больных аневризмой сердца и проявляется обычно на 2-3-й день после развития инфаркта миокарда. В типичных случаях локализация патологической пульсации аневризмы не соответствует месту верхушечного толчка, хотя они происходят синхронно. Обычно добавочная прекардиальная пульсация располагается в третьем - четвертом межреберье слева у грудины и при такой локализации она определяется отдельно от верхушечного толчка.

Патологическая пульсация лучше всего выявляется в положении больного на спине или на левом боку; при этом она имеет характер "перекатывающейся волны". В случаях раздельного расположения верхушечного и аневризматического толчка получается своеобразное "качание", названное В. С. Нестеровым симптомом "коромысла".

При локализации аневризмы в области верхушки сердца атипичная прекардиальная пульсация сливается с верхушечным толчком. Однако аневризматическая пульсация при внимательном осмотре имеет своеобразный характер - она более разлитая, определяется не только на глаз, но пальпаторно и графически. Патологическая пульсация со временем может ослабевать или полностью исчезать в связи с образованием в аневризме пристеночных тромбов.

Аневризматические шумы характеризуются большой вариабельностью. Они наблюдаются как в остром периоде образования аневризмы сердца, так и в хронической стадии ее развития.

Шум трения перикарда определяется обычно при формирующейся острой аневризме сердца, т. е. в тех случаях, когда в полости перикарда имеется очаговый фиброзный перикардит. Часто прослушивается ритм галопа. A. Л. Мясников считал характерным для хронической аневризмы сердца систоло-диастолический шум. Этот шум хорошо выслушивается в области аневризмы и имеет резкий высокий тембр ("шум писка"), однако наблюдается далеко не у всех больных.

Электрокардиографические и векторкардиографические исследования позволяют определить степень поражения миокарда и локализацию аневризмы сердца. Однако, если по данным этих исследований нет обширных и трансмуральных поражений миокарда, это не должно служить доказательством отсутствия аневризмы.

Диагностика. В диагностике аневризм сердца очень важную роль играет рентгенологическое исследование. По возможности должна быть выполнена многопроекционная рентгеноскопия, рентгенография, томография, рентгенокимография, электрокимография и рентгенокинематография.

Легко обнаруживаются аневризмы, расположенные у основания левого желудочка или в надверхушечной области его. Значительно труднее диагностируются аневризмы верхушечной локализации, так как при этом отмечается лишь удлинение или увеличение верхушки сердца. Для выявления таких аневризм рекомендуется производить исследование на глубине вдоха. Важным признаком мешковидной аневризмы сердца служит изменение конфигурации сердца с ограниченным выбуханием сердечной тени, как правило, располагающимся по левому контуру ее. Нередко наблюдается непропорциональное увеличение поперечника сердца влево, иногда прямоугольное очертание левого контура (М. А. Иваницкая, 1950). При огромных аневризмах сердца у верхней и нижней границ выпячивания выявляется типичное западение контура - симптом "зарубки" или "выемки". В некоторых случаях этот симптом отчетливо определяется лишь у верхней границы выпячивания (рис. 169).

На томограммах аневризматическое выпячивание и симптомы "зарубки" или "выемки" видны значительно отчетливее. При утолщении стенки аневризмы вследствие отложения тромбов или сращений с перикардом наблюдается уменьшение амплитуды сокращений сердца и резкое ослабление или отсутствие пульсации контура аневризматического выпячивания; в случаях истончения стенки при смене фаз сердечного цикла могут наблюдаться значительные пассивные колебания ее.

Очень важным функциональным признаком аневризмы сердца служит парадоксальная пульсация - выбухание контура аневризмы во время систолы и западение ее во время диастолы. Особенно наглядна парадоксальная пульсация при рентгенокинематографии. Поворачивая больного, можно вывести пораженный участок на контур сердца и определить латеральные движения парадоксально пульсирующей стенки аневризмы, а также уменьшение амплитуды пульсации и "немую" зону.

Значительные трудности представляет диагностика диффузных аневризм сердца, при которых отсутствует наиболее типичный симптом аневризмы - выпячивание контура сердца. При этой форме аневризмы обычных рентгенологических методов исследования бывает недостаточно. С применением рентгенокимографии и электрокимографии диагностика их значительно облегчается.

Как известно, феномен парадоксальной пульсации может быть зарегистрирован на рентгенокимограмме и детально изучен на электрокимограмме, одновременно с которой записывается электрокардиограмма и фонокардиограмма, что позволяет точно определить принадлежность того или иного движения контура сердца к фазе сердечного цикла. Парадоксальная пульсация может быть полной или частичной. При полной пульсации контур сердца смещается кнаружи в течение всей систолы, при частичной - движение контура кнаружи занимает лишь часть систолы, образуя дополнительный зубец (рис. 170).

Больной Г., 63 лет, поступил в клинику с жалобами на загрудинные боли, постоянную одышку. Четыре года назад перенес инфаркт миокарда, по поводу которого лечился под наблюдением врача 3 недели дома, а затем 3 месяца - в больнице. Вскоре после выписки из больницы у больного стала прогрессивно нарастать сердечная недостаточность, сначала левожелудочковая (одышка, сердечная астма, периодически начинающийся отек легкого), а затем правожелудочковая (увеличение печени, отек ног, асцит). По поводу декомпенсации сердца неоднократно находился на стационарном лечении. Больной правильного телосложения, пониженного питания. Выраженный цианоз губ и кончика носа. Границы сердца расширены, больше влево. Тоны сердца приглушены. На верхушке прослушивается систолический шум; акцент II тона на аорте. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из правого подреберья на 3 см. Венозное давление 175 мм вод. ст. Скорость кровотока 20 секунд. На электрокардиограмме: синусовая тахикардия; отклонение электрической оси сердца влево с указанием на обширные рубцовые изменения миокарда после перенесенного инфаркта с локализацией изменения на переднеперегородочно-верхушечной и боковой стенках левого желудочка. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Рентгенологическое исследование: сердце значительно увеличено в поперечнике, конфигурация его резко изменена за счет большого аневризматического выпячивания левого желудочка, преимущественно его переднебоковой стенки. По верхнему контуру выпячивания хорошо выражен симптом "зарубки". Пульсация в области выпячивания ослаблена. На рентгенокимограмме: в 6 полосах на переднебоковой стенке левого желудочка адинамичная зона. Электрокимограмма определяет снижение амплитуды пульсации левого желудочка, по переднебоковой стенке в нескольких точках неполная парадоксальная пульсация. Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз после перенесенного инфаркта миокарда. Хроническая мешковидная аневризма переднебоковой стенки левого желудочка. Гипертоническая болезнь II стадии. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Комплексный метод исследования - клинический, электрокардиографический и рентгенологический (в том числе и электрокимографический) - позволил поставить диагноз аневризмы сердца у 110 наблюдаемых нами больных, что было проведено во время операции. Только у 2 больных (у одной с митральным стенозом, у другого со слипчивым перикардитом) рентгенологически до операции не была выявлена небольшая аневризма: у первой больной - аневризма левого предсердия, у второго больного - аневризма правого желудочка.

Аневризму сердца необходимо дифференцировать с целомической кистой перикарда, митральным пороком сердца, опухолями и кистами средостения.

Прогноз при аневризме сердца всегда серьезный. Большинство больных с постинфарктными аневризмами погибает в первые 2-3 года после развития заболевания. Описаны лишь отдельные наблюдения длительного течения аневризмы сердца, свыше 15 лет. Среди причин, приводящих к смерти при аневризме сердца, первое место занимает сердечно-сосудистая недостаточность, второе - эмболия сосудов мозга, третье - повторный инфаркт миокарда, реже (особенно при хронической аневризме сердца) причиной смерти является разрыв стенки аневризмы.

Лечение. Ввиду безуспешности консервативной терапии больным с аневризмой сердца (особенно мешковидной) показано хирургическое лечение. Показания к операции зависят от стадии сердечной недостаточности, характера аневризмы, возраста больного, общего его состояния и других моментов.

Операция при аневризме сердца может быть выполнена в I и II стадиях сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности III стадии, когда имеются необратимые дистрофические изменения паренхиматозных органов, хирургическое вмешательство противопоказано. Нужно отметить, что операция необходима при мешковидных и грибовидных аневризмах, так как при них чаще наблюдаются осложнения (эмболии, повторные инфаркты миокарда, разрывы аневризмы).

При небольших диффузных аневризмах сердца показания к операции относительны. Эти больные нуждаются в динамическом наблюдении и тщательном обследовании. Только при сильных болях и склонности аневризмы к увеличению можно рекомендовать таким больным операцию.

Для лечения аневризм сердца предложены различные хирургические способы, отдельные из них в настоящее время имеют лишь историческое значение. Некоторые методы операций при аневризме сердца не могут удовлетворить хирургов в связи с их малой радикальностью, сложностью и опасностью возникновения тяжелых осложнений.

При хирургическом лечении хронических аневризм сердца в настоящее время используют в основном три метода:

1. резекцию аневризматического мешка закрытым или открытым методом с применением аппарата искусственного кровообращения и укреплением или без укрепления линии шва различными тканями;
2. укрепление истонченной стенки аневризмы различными тканями или материалами из пластмассы;
3. ушивание аневризмы путем погружения ее стенок швами, мышцей или другими тканями.

При диффузной аневризме не наблюдается мешковидного выпячивания стенки сердца и редко бывают пристеночные тромбы, поэтому операция производится без вскрытия полости сердца. В этих случаях мы выполняем пластику аневризмы и всей рубцовой зоны лоскутом диафрагмы на ножке по разработанному нами методу.

Экспериментальное исследование, выполненное в клинике (И. 3. Козлов), а также данные других авторов показали, что подшитый к сердцу диафрагмальный лоскут на сосудистой ножке сохраняет свою жизнеспособность и таким образом укрепляет стенку сердца и область шва сердца после резекции аневризмы и препятствует рецидиву; сосуды диафрагмального лоскута принимают v4acTHe в улучшении кровоснабжения миокарда.

Операция при диффузной аневризме сердца состоит в следующем. Из доступа в шестом межреберье слева с пересечением хрящей V и VI ребер послойно вскрывают плевральную полость, а затем перикард. После этого приступают к выкраиванию лоскута на ножке из мышечной части диафрагмы с таким расчетом, чтобы в центре его проходил крупный сосуд. Лоскут должен быть обращен своим основанием к позвоночнику. Размер его по длиннику 11-12 см, в ширину 6-7 см. Образовавшееся отверстие в диафрагме зашивают крепкими шелковыми швами, используя пластинку ивалона размером 3-4 см, которую вставляют у основания лоскута для предотвращения его сморщивания. Для улучшения сращения лоскута с сердцем плевральную поверхность диафрагмального лоскута и эпикард в зоне аневризмы скарифицируют острой ложечкой и припудривают порошком пенициллина. После этого лоскут по краям подшивают к стенке сердца атравматическими иглами (рис. 171). Перикард обычно не зашивают. Операция заканчивается послойным закрытием раны грудной стенки.

Операция при больших мешковидных и грибовидных аневризмах сердца может быть выполнена закрытым или открытым методом (с применением аппарата искусственного кровообращения).

При операции, осуществляемой по закрытому методу, оперативный доступ тот же, что и при диффузных аневризмах. Определив границы аневризмы, вокруг ее основания накладывают шелковые швы-держалки, концы которых с двух противоположных сторон аневризмы захватывают двумя зажимами. Подтягивая за эти держалки, под них к области основания аневризмы проводят бранши специального игольчатого зажима (рис. 172). Затем надсекают поверхностные слои верхушки аневризмы и прошивают ее края шелковыми швами (рис. 173). Поднимая за эти нити, разрез постепенно углубляют до обнажения купола аневризматической чашки. Лопаточкой осторожно отслаивают ее от внутренней поверхности аневризмы. При появлении кровотечения хирург вводит по струе крови 2-3 пальца правой руки в левый желудочек, быстро отслаивает всю аневризматическую чашку и вместе с мощным потоком крови, устремляющимся в отверстие, удаляет ee из полости сердца; в случае отрыва от чашки мелких кусочков тромбов они вымываются струей крови. После этого левой рукой хирург сдавливает бранши игольчатого зажима и тем самым закрывает отверстие в стенке сердца. Для возмещения кровопотери производят быстрое переливание 500-700 мл консервированной крови одновременно в три сосуда, две вены и заднюю большеберцовую артерию (системы переливания крови устанавливают до операции). Опасность эмболии до некоторой степени уменьшается благодаря прижатию в этот момент общих сонных артерий на шее или сдавления аорты. Обычно вся манипуляция, связанная с удалением аневризматической чашки и тромбов, продолжается 40-60 секунд, поэтому пережатие аорты на это время представляется вполне безопасным.

Под зажимом стенку сердца прошивают сквозными шелковыми матрацными швами. Аневризматический мешок отсекают и удаляют, зажим снимают, накладывают второй обвивной непрерывный шелковый шов (рис. 174). Затем производят пластику области шва диафрагмальным лоскутом на ножке по описанной выше методике.

Резекция аневризмы с полным удалением аневризматической чашки и неорганизованных тромбов является наиболее радикальной операцией. Некоторые хирурги рекомендуют производить ее в условиях искусственного кровооорагцения, что имеет свои преимущества: уменьшается опасность артериальной эмболии, создаются условия для точного иссечения мешка с сохранением функционально годного миокарда, сосочковых мышц и сухожильных струн митрального клапана. Мы полагаем, что у пожилых людей показания к операции на открытом сердце недостаточно обоснованы и в этих случаях лучше оперировать без аппарата искусственного кровообращения.

Из других способов операции при аневризмах сердца заслуживает внимания метод "погружения". Он может быть использован при небольшом аневризматическом мешке, например после удаления кальцинированного перикарда по поводу так называемого панцирного сердца.

Приведем историю болезни больного, перенесшего резекцию мешковидной аневризмы сердца 5 лет назад.

Больной Д., 55 лет, поступил в клинику 7/III 1961 г. с жалобами на одышку, сердцебиение, возникающее при ходьбе. В декабре 1960 г. перенес инфаркт миокарда, лечился в больнице, соблюдая постельный режим. Через 70 дней после инфаркта диагностирована аневризма сердца. Общее состояние удовлетворительное. В пятом межреберье слева кнутри от сосковой линии определяется парадоксальная пульсация. Границы сердца несколько расширены влево, тоны приглушены. В области верхушки прослушивается слабый систолический шум, акцент II тона на аорте. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 115/85 мм рт. ст. Печень, и селезенка не увеличены. На рентгенограмме по переднебоковой стенке левого желудочка в надверхушечной области определяется нерезкое, но отчетливо выраженное выбухание. Верхняя граница его имеет вид зарубки. Электрокимографически определяется неполная парадоксальная пульсация. На электрокардиограмме - выраженные рубцовые изменения миокарда переднебоковой стенки левого желудочка. Снижение коронарного кровообращения. Операция 6/IV 1961 г. На переднебоковой стенке левого желудочка обнаружено аневризматическое выпячивание размером 7X10 см с переходом на верхушку. Парадоксальной пульсации нет (тромбы). Произведена резекция аневризмы и тромбэктомия закрытым способом по принятой в клинике методике. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. После операции прошло 5 лет. Самочувствие хорошее. Одышки и болей в области сердца нет. Работает инструктором по теннису. Рентгенологически отмечается, уменьшение левого желудочка, исчезновение признаков аневризмы.

В нашей клинике хирургическое лечение аневризм сердца производится с 1957 г. Из обратившихся 315 больных, направленных с диагнозом аневризмы сердца, после тщательного обследования он был подтвержден у 230 человек. Из них 110 больных подвергнуты оперативному вмешательству; мужчин 106, женщин 4. Возраст больных был 20-64 года, причем наибольшее число (74 человека) в возрасте 41-60 лет. У большинства больных, подвергшихся операции, аневризма сердца возникла после перенесенного инфаркта миокарда. Чаще встречались мешковидные аневризмы сердца.

Результаты операций зависят от многих факторов: возраста больных, характера аневризмы, объема вмешательств, состояния больного перед операцией (стадия сердечной недостаточности) и др.

Из 110 больных, подвергшихся операции по поводу аневризмы сердца, 91 благополучно перенес ее, из них хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 68 больных в сроки наблюдения до 6 лет. Эти данные позволяют оценить результаты хирургического лечения аневризм сердца как вполне благоприятные. Нужно полагать, что по мере дальнейшего накопления опыта будут улучшаться и результаты операций в этой очень трудной области хирургии.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)