kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Болезни оперированного желудка

Каким бы ни было по своему объему и характеру оперативное вмешательство на желудке, наряду с несомненной пользой оно неизбежно предусматривает удаление части или целого желудка, создание новых анатомо-физиологических взаимоотношений между органами желудочно-кишечного тракта.

У одной части больных, перенесших операции на желудке, в силу указанных причин развиваются новые болезненные состояния, связанные с декомпенсацией пищеварения, у другой - оперативное вмешательство не достигает желаемой цели и основное заболевание рецидивирует. Так или иначе почти одновременно с внедрением в хирургическую практику операций на желудке (гастроэнтеростомии, резекции желудка и гастрэктомии) возникла новая глава хирургии, названная Б. Л. Березовым и С. С. Юдиным "болезнями оперированного желудка".

В настоящее время особенно актуальное значение приобрели различные расстройства, возникающие после наиболее распространенной операции - резекции желудка, производимой главным образом по поводу язвенной болезни.

Ввиду множественности и разнообразия патологических проявлений, наблюдаемых после операций на желудке, существенное значение для клиницистов имеет единая терминология данной нозологической формы и классификация этих состояний. В настоящее время в литературе имеется свыше 70 различных названий и терминов, предложено большое количество классификаций, страдающих рядом недостатков.

Наша клиника в течение многих лет занимается изучением данной проблемы. С этой целью исследовано более 300 больных. В клинике предложена клинико-анатомическая классификация, предусматривающая разделение всех наблюдающихся после операции на желудке патологических состояний, получивших название "болезни оперированного желудка", на три основные группы. Классификация болезней оперированного желудка

  1. Функциональные (патофизиологические) расстройства:
    1. демпинг-синдром,
    2. гипогликемический синдром,
    3. функциональный синдром приводящей петли,
    4. синдром регургитапии и рефлюкс-эзофагит,
    5. постгастрорезекционная и агастральная астении,
    6. атония желудка и пилороспазм после ваготомии.
  2. Механические расстройства:
    1. "порочный круг" (circulus vitiosus),
    2. механический синдром приводящей петли,
    3. механическая непроходимость желудочно-кишечного соустья,
    4. различные ошибки в технике операции.
  3. Органические поражения желудка и его культи:
    1. рецидив язвы после ушивания,
    2. пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза и ее осложнения,
    3. гастрит культи желудка,
    4. рак культи желудка.

В клинической практике нередко существуют комбинации различных состояний у одного и того же больного, в этих случаях они могут быть разграничены лишь условно.

По тяжести состояния в различных группах болезней оперированного желудка мы выделяем три степени: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени у больного отсутствуют выраженные клинические проявления патологического состояния при условии соблюдения определенного режима и диеты. Это касается главным образом больных с "функциональными расстройствами". При средней степени тяжести патологии больные вынуждены прибегать к длительному амбулаторному или стационарному лечению, периодически теряют трудоспособность. Консервативное лечение при этом эффективно на определенный срок. Тяжелая форма заболевания характеризуется полной инвалидизацией больного, частым, почти постоянным пребыванием в стационаре, прогрессированием симптомов, безуспешностью консервативного лечения.

Функциональные (патофизиологические) расстройства представляют наибольший клинический интерес, так как встречаются часто. Они до настоящего времени мало изучены и недостаточно известны практическим врачам. Развиваются функциональные расстройства главным образом после резекции желудка и гастрэктомии, вследствие отсутствия желудка или его части и создавшихся в результате операции противоестественных взаимоотношений в системе желудочно-кишечного тракта.

Иными словами, они представляют собой своеобразный ответ организма с недостаточными компенсаторными возможностями на вынужденное хирургическое вмешательство, нарушающее нормальное пищеварение. В известной мере эту группу расстройств, проявляющуюся в виде отдельных патологических синдромов, можно считать целостной патологией, так как практически синдромы с большей или меньшей степенью выраженности постоянно сочетаются у одного и того же больного.

Основной функцией желудка, как известно, является подготовка пищи для тонкого кишечника, где происходят наиболее важные процессы пищеварения и абсорбции. Желудок при этом выполняет так называемую резервуарную функцию. В нем пища смешивается, растворяется желудочным соком и благодаря перистальтическим движениям его стенок превращает в жидкий химус, который через соответствующие периоды времени переходит в двенадцатиперстную кишку. Кислая реакция желудка (pH 1,0-3,0), обусловленная присутствием соляной кислоты, обеспечивает оптимальные условия для протеолитического действия пепсина, растворения и диссоциации солей железа. Соляная кислота желудочного сока губительно действует на микроорганизмы, попадающие в желудок с пищей. Кроме того, желудок превращает гипертонические растворы в изотонические, вырабатывает так называемый внутренний фактор, необходимый для нормального гемопоэза, выполняет ряд других функций.

Резекция желудка резко нарушает, а гастрэктомия полностью ликвидирует резервуарную, кислотообразовательную, эвакуаторную и другие функции желудка. Кроме того, при резекции желудка по способу Бильрот II и наиболее распространенной методике гастрэктомии двенадцатиперстная кишка выключается из непосредственного акта пищеварения, что значительно снижает компенсаторные возможности организма, а следовательно, создает больше предпосылок для возникновения функциональных (патофизиологических) расстройств. Рассмотрим более часто встречающиеся нарушения.

  • Демиинминдром [показать]
  • Поздний послепищевой синдром [показать]
  • Функциональный синдром приводящей петли [показать]
  • Синдром регургитации и рефлюкс-эзофагит [показать]
  • Постгастрорезекционная и агастральная астении [показать]
  • Атония желудка и пилороспазм [показать]

Функциональные патофизиологические расстройства, развившиеся после резекции желудка, иллюстрирует следующая история болезни.

Больная К., 41 года, в 1963 г. перенесла резекцию 2/3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру по поводу кровоточащей язвы желудка. Через месяц после операции у больной после каждого приема пищи стала появляться сильная слабость, сопровождавшаяся сердцебиением, потливостью, чувством жара, головокружением, что вынуждало ее немедленно ложиться в постель. Длительность такого состояния продолжалась 30 минут. В дальнейшем присоединились потеря аппетита, рвота желчью, тяжесть и вздутие в эпигастральной области, отрыжка, периодические поносы. Потеряла в весе 15 кг. Полностью нетрудоспособна. Консервативные мероприятия не приносили успеха, заболевание с течением времени прогрессировало. При рентгенологическом исследовании была выявлена резко ускоренная эвакуация бария из культи желудка в отводящую петлю. Сахарная кривая носила гипогликемический характер. Отмечалась умеренно выраженная гипохромная анемия. Других патологических изменений найдено не было.

Диагноз: болезнь оперированного желудка, тяжелая форма демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли. 3/II 1965 г. операция - реконструктивная гастроеюнодуоденопластика (рис. 66). Послеоперационное течение осложнилось частичной непроходимостью тонкокишечного анастомоза на почве инфильтрата брюшной полости. После ликвидации осложнения консервативным путем состояние больной удовлетворительное. Явления демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли полностью прошли. Больная стала прибавлять в весе. Через год после операции отмечается стойкий терапевтический эффект. Демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли нет. Гппохромная анемия прошла. Прибавила в весе 10 кг. Аппетит хороший. Принимает разнообразную пищу. При рентгенологическом обследовании наблюдается нормальная порционная эвакуация из культи желудка в тонкокишечный трансплантат, а затем в двенадцатиперстную кишку и тощий кишечник.

Механические расстройства возникают либо вследствие недостатка самого способа операции (технические несовершенства), либо вследствие технических погрешностей, допущенных во время операции, в ряде случаев их причиной может оказаться спаечный процесс и другие случайные механические причины. В основе развивающихся при этом симптомов лежит механическое препятствие, мешающее освобождению культи желудка или двенадцатиперстной кишки от содержимого.

Выделение этой группы расстройств мы считаем принципиально важным, так как в большинстве своем они обусловлены различными техническими погрешностями, допущенными в ходе операции, и могут быть относительно легко предупреждены скрупулезным выполнением методики резекции желудка, в частности модификации по Гофмейстеру-Финстереру. По этой же причине должны быть (оставлены другие порочные модификации резекции желудка, например типа Полиа - Райхель. Для всех указанных в классификации форм этой патологии характерны периодически возникающая рвота желчью и пищей, тошнота, вздутие и тяжесть в эпигастральной области, чувство распирания в животе, боли. Характерных симптомов, позволяющих клинически отделить одну форму механических расстройств от другой, практически нет. Дифференциальная диагностика может быть проведена только при рентгенологическом, особенно рентгенокинематографическом исследовании, при котором четко можно выявить порочный круг (circulus vitiosus), недостаточную функцию межкишечного соустья, механическое препятствие в области приводящей петли или гастроэнтероанастомоза и др. Иногда техническая погрешность бывает довольно грубой и состоит в ошибочном подшивании к культе желудка терминального участка подвздошной кишки вместо петли тощей кишки и др.

Механические расстройства проявляются обычно спустя незначительное время после операции. В большинстве случаев при этом требуется срочное повторное вмешательство. У некоторых больных операция может быть выполнена и в более отдаленные сроки, однако оперативное лечение требуется как правило.

  • "Порочный круг" [показать]
  • Механический синдром приводящей петли [показать]
  • Механическая непроходимость желудочно-кишечного соустья [показать]
  • Ошибки в технике операции [показать]

    Для примера приведем следующую историю болезни.

    Больной Д., 33 лет, в июне 1963 г. перенес резекцию желудка по Бильрот II по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в одной из областных больниц. После операции развилась тяжелая форма механического синдрома приводящей петли, выражавшегося неукротимой рвотой желчью. В связи с этим в марте 1964 г. произведено наложение дополнительного анастомоза по Ру, однако синдром приводящей петли не ликвидировался. При повторной лапаротомии через год причина синдрома (механическое препятствие в области приводящей петли) не устранена. Напротив, явления усугубились. Больной поступил в клинику 22/XI 1965 г. с жалобами на периодические боли в животе, постоянную мучительную рвоту. При рентгенологическом обследовании выявляется беспорядочная эвакуация контрастного вещества и задержка последнего в многочисленных слепых мешках и резервуарах петель тощей кишки, анастомозированных с желудком.

    Диагноз: болезнь оперированного желудка, механический синдром приводящей петли, технические погрешности операции.

    16/XII 1965 г. операция - резекция культи желудка вместе с анастомозами. Реконструктивная гастроеюнодуоденопластика (рис. 67). Послеоперационное течение гладкое. Рвота и боли у больного прекратились. Стал прибавлять в весе. При рентгенологическом обследовании выявляется порционное поступление пищи через вставку из культи желудка в двенадцатиперстную кишку. Выписан в хорошем состоянии.

    Контрольное обследование проведено через полгода. Выявляется стойкий терапевтический эффект.

Органические поражения желудка.

  • Рецидив язвы после ее ушивания [показать]
  • Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза и ее осложнения [показать]

ГАСТРИТ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА

Для всех форм патологии, развивающейся после резекции желудка, характерно наличие хронического воспалительного процесса в культе желудка и прилежащих отделах тощей кишки. Однако в ряде случаев послерезекционный гастрит является ведущим в клинической симптоматике и требует специального рассмотрения. Считают, что он чаще встречается у оперированных по способу Бильрот II и его модификаций. Определенную роль в патогенезе гастрита придают изменениям слизистой, имевшим место до операции, забрасыванию в желудок кишечного содержимого. Больных беспокоят почти постоянно тупьте боли, усиливающиеся после приема пищи, отрыжка, ощущение тяжести после еды и другие признаки, характерные для хронического анацидного гастрита. Клинические проявления с течением времени усугубляются.

Послерезекционный гастрит иногда сопровождается выраженным анастомозитом, носящим нередко характер язвенного воспаления. Анастомозиты могут обусловливать отрыжку, рвоту желчью и пищей, сильные боли, приводят к стенозированию желудочно-кишечного соустья. Лечение послерезекционного гастрита консервативное. Стенозирующие анастомозиты требуют хирургического вмешательства.

Рак культи желудка имеет разнообразную клиническую картину и зависит от локализации и характера процесса. Так, при прорастании в поджелудочную железу, что является весьма частым, характерны резкие боли, иррадиирующие в спину. Сдавливание приводящей петли опухолью сопровождается механическим синдромом приводящей петли и т. д. Диагноз часто затруднителен. При отсутствии четких рентгенологических данных показана лапаротомия. Лечение оперативное.

Следующее наблюдение является характерным для органического поражения культи желудка.

Больная М., 39 лет, 2 года назад перенесла резекцпю желудка по Финстереру по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Спустя 4 месяца после операции появилась боль в эпигастральной области слева, которая с течением времени усиливалась и стала невыносимой.

При обследовании в клинике в желудочном соке выявлено наличие свободной соляной кислоты (14 единиц). При рентгенологическом обследовании в области анастомоза по малой кривизне выявлена язвенная ниша. Культя желудка большая.

Диагноз: пептическая язва анастомоза.

Операция: реконструктивная резекция культи желудка вместе с анастомозом и наложением У-образного анастомоза, двусторонняя поддиафрагмальная ваготомпя (рис. 68). Послеоперационное течение гладкое. Боли прошли. Выписана в удовлетворительном состоянии. Обследование через год. Выявлен стойкий терапевтический эффект.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

Из большого числа операций, предложенных для лечения болезней оперированного желудка, можно выделить две основные группы вмешательств: одна направлена на ликвидацию имеющих место функциональных (патофизиологических) или механических расстройств - корригирующие операции; вторая преследует цель удаления пораженной части или целого органа. Важным моментом при тех и других оперативных вмешательствах является обеспечение трансдуоденального пассажа пищи путем наложения анастомоза по Бильрот I или с помощью тонкокишечного трансплантата. Для хирургического лечения патофизиологических расстройств, наступающих главным образом после гастрэктомии и резекции желудка, применяется реконструктивная гастроеюнодуоденопластика, предусматривающая создание дополнительного резервуара и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

Идея обеспечения трансдуоденального пассажа пищи исходит из следующих теоретических предпосылок. Двенадцатиперстная кишка является коллектором интероцептивных связей, обеспечивающих основные гормональные механизмы регуляции пищеварения. В частности, непосредственное раздражение пищей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки обеспечивает нормальный рефлекс на печень, желчные путл, поджелудочную железу, тонкий кишечник. В двенадцатиперстной кишке происходит всасывание витамина В12, железа. Она обладает способностью превращать гипертонические растворы в изотонические, переводить правовращающие моносахариды в левовращающие и др. Благодаря двусторонней перистальтике в двенадцатиперстной кишке пища достаточно хорошо смешивается с основными пищеварительными соками и частично подвергается перевариванию, что в значительной степени компенсирует утраченную резервуарную функцию желудка.

Техника реконструктивной гастроеюнодуоденопластпки кратко сводится к следующему. После лапаротомии и освобождения органов из сращений отводящую петлю тощей кишки пересекают на расстоянии 10-15 см от желудочно-кишечного анастомоза и проксимальный ее конец анастомозируют "конец в бок" с культей двенадцатиперстной кишки. Приводящее колено тощей кишки пересекают у желудочно-кишечного анастомоза. Дистальный его конец ушивают наглухо, а проксимальный соединяют с дистальным концом отводящей петли ниже mesocolon вблизи трейцевой связки (см. рис. 66). Таким образом, тонко кишечный трансплантат, взятый из отводящей петли, оказывается помещенным между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой в верхнем этаже брюшной полости, а его брыжейка проведенной через ушитое окно в mesocolon. Предпочтительнее авастомозировать отрезки тощей кишки "конец в бок" или "бок в бок". Иногда для этого используют старый межкишечный анастомоз, наложенный при резекции желудка или гастрэктомии.

Сегмент тощей кишки, расположенный между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой, служит дополнительным резервуаром и обеспечивает до некоторой степени порционность поступления пищи в двенадцатиперстную кишку.

Несмотря на положительный эффект, в ряде случаев после гастро-еюнодуоденопластики, особенно при длинном отрезке кишки, в нем развиваются трофические расстройства и даже язвенный процесс. Поэтому нужно очень осторожно подходить к показаниям данной операции и выполнять ее только в квалифицированных хирургических учреждениях.

Из других видов оперативного лечения функциональных расстройств (при демпинг-синдроме) применяется суживание желудочно-кишечного соустья, наложение межкишечного соустья или повторная резекция культи желудка с наложением анастомоза по Бильрот-1 или У-образного анастомоза (при синдроме приводящей петли) и др.

При механических расстройствах производят операции, направленные на устранение механических причин, экономные резекции культи с удалением анастомоза и включением двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При органических поражениях, как, например, рецидив язвы после ее ушивания, выполняют обычную резекцию желудка по Финстереру. При пептической язве желудочно-кишечного соустья и синдроме Цоллингера- Эллисона производят высокую резекцию культи желудка с наложением У-образного анастомоза и двусторонней поддиафрагмальной ваготомией или гастрэктомию. В этих случаях необходима ревизия поджелудочной железы и печени для исключения в них доброкачественных аденом. При обнаружении последних они подлежат удалению.

Рубцовые деформации и сужения анастомоза требуют экономной резекции (удаление анастомоза) с последующим наложением желудочно-кишечного соустья по Бильрот I или Гофмейстеру - Финстереру. При раке культи желудка, в зависимости от характера поражения и при отсутствии метастазов, осуществляют ререзекцию или гастрэктомию.

Ближайшие результаты хирургического лечения болезней оперированного желудка удовлетворительные. Отдаленные результаты изучены недостаточно. В нашей клинике произведено около 200 повторных реконструктивных вмешательств больным, первичная операция которым (главным образом резекция желудка) была выполнена в других лечебных учреждениях. Эта цифра свидетельствует о наличии относительно большого числа больных, нуждающихся в специальном хирургическом лечении болезней оперированного желудка. Поэтому знание этого раздела хирургической патологии необходимо как терапевту, так и хирургу. В целом данная проблема требует дальнейшего углубленного изучения, разработки рациональных мер борьбы и главным образом профилактики.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.