Хирургическое лечение ранений кровеносных сосудов по-прежнему остается одной из актуальных проблем сосудистой хирургии. С начала XX столетия в этой области достигнуты значительные успехи, что связано с внедрением в практику специального инструментария, улучшения методов диагностики, совершенствования техники сосудистого шва, рентгеноконтрастных методов исследования, повышения квалификации хирургов, создания специализированных учреждений.

Травматические повреждения кровеносных сосудов встречаются чаще в военное время, когда применяются различные виды огнестрельного оружия, средства массового поражения. В практике мирного времени большинство повреждений сосудов возникает в результате ушибов, колотых, ножевых и реже огнестрельных ранений.

В период военных действий ранение крупных кровеносных сосудов и возникающее вследствие этого кровотечение являлось наиболее частой причиной смерти на поле боя. Так, по статистическим данным, в период Великой Отечественной войны 32,6% умерших на поле боя погибали от кровопотери (В. Л. Бялик), а смертность после ранений крупных кровеносных сосудов в госпиталях и других лечебных учреждениях составляла 4,5%.

Если привести сравнительные статистические данные, то оказывается, что 120 лет назад процент смертности при ранениях сосудов в период гражданской войны в Америке достигал 51-60% (Н. И. Пирогов).

Успехи, достигнутые в лечении ранений сосудов во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., объясняются лучшей организацией выноса раненых с поля боя, мероприятиями по предварительной остановке кровотечения и повышения активности хирургов наряду с общими достижениями медицины (обезболивание, асептика и антисептика, переливание крови и др.).

Чаще всего в период военных действий ранениям подвергались конечности. Так, во время Великой Отечественной войны повреждения сосудов конечностей составили 96,82 % всех ранений крупных кровеносных сосудов (верхние конечности 38,84%, нижние - 57,98%), что можно объяснить большой их протяженностью, поверхностным расположением, незащищенностью костным массивом. По данным Н. А. Богораза, за первую мировую войну ранения сосудов нижних конечностей и таза составили 57% всех повреждений сосудов; по нашим данным, в период Великой Отечественной войны эти ранения составляли 44,5%, реже подвергались ранениям подключичные сосуды (8,6%), сосуды шеи (8,4%).

Травматические повреждения артерий разделяют на закрытые, когда отсутствует наружная рана, а целость стенки артерии нарушена, и открытые, при которых повреждаются артерия и окружающие ее ткани вместе с кожными покровами. Закрытые травматические повреждения сосудов в свою очередь делят на контузии, когда имеется повреждение лишь внутренней оболочки сосуда, и разрывы, при которых происходит повреждение всех трех слоев сосудистой стенки. На рис. 130 представлены различные виды ранений артерий.

Контузия артерий наблюдается обычно при тупой травме (удар тупым предметом, ушиб пулей, прошедшей в мягких тканях вблизи от сосуда, сдавление). При этом происходит повреждение только интимы (мелкие надрывы, разрывы и пр.). Оно опасно из-за возможности образования на этом месте тромбоза и возникновения окклюзии просвета артерии. Последняя при повреждении крупного магистрального артериального ствола (общая бедренная, плечевая, подключичная и другие артерии) нередко приводит к гангрене конечности. При этом на месте травмы формируется кровоизлияние, конечность холодеет, пульсация на артериях дистальнее места травмы прекращается.

При разрывах и ранениях артерии вследствие нарушения целости артериальной стенки кровь изливается в окружающие ткани или наружу. В первом случае возникает полость, сообщающаяся с просветом поврежденной артерии, заполненная кровью и сгустками (см. рис. 138). Она получила название пульсирующей гематомы и представляет собой припухлость, пульсирующую синхронно с пульсом, что особенно заметно при более поверхностном ее расположении. При аускультации над припухлостью нередко выслушивается систолический шум.

Появление пульсирующей гематомы чаще всего наблюдается при небольшой наружной ране после ножевого, слепого огнестрельного ранения и других повреждений. Если же размеры наружной раны большие, причем калибр сосуда крупный, то задержки крови и сгустков в межмышечных пространствах не происходит из-за массивного наружного кровотечения, которое может оказаться гибельным для больного.

При небольших ранах артерии может иметь место самостоятельная остановка кровотечения, описанная еще Н. И. Пироговым. Механизм самостоятельной остановки кровотечения обусловлен прежде всего тем, что внутренняя оболочка сосуда по краям разреза или разрыва сосуда завертывается внутрь, закрывая образовавшееся отверстие. Этому способствует также спазм артерии, который возникает, как правило, при травматических повреждениях артерий. Кроме того, при травме мышц и стенки сосуда в ткани поступает большое количество тромбокиназы, активно участвующей в тромбообразовании. Все эти факторы в конечном итоге приводят к образованию тромба, полностью закрывающего отверстие в артерии. Однако такая остановка кровотечения обычно может наблюдаться при ранениях артерий среднего калибра мышечного типа (плечевая, лучевая, подколенная и др.). При ранении более крупных артериальных стволов эластического типа (сонная, бедренная, подвздошная) подобная самостоятельная остановка кровотечения встречается реже, так как спастический компонент при их повреждении выражен меньше. Так, по статистическим данным опыта Великой Отечественной войны (1941-1945) при ранении общей и внутренней сонной артерий признаки кровотечения были зарегистрированы у 40,9% раненых, а при ранении подколенной артерии у 25%. Особенно массивными могут быть кровотечения при боковых ранениях артерий, когда условий для образования тромба значительно меньше, так как отверстие в артерии обычно зияет.

При ранении артерии пульсация дистальнее места повреждения ослаблена или полностью отсутствует. При повреждении крупного артериального ствола наряду с этим развиваются явления ишемии, конечность становится бледной, холодной на ощупь. Одновременно может наблюдаться расстройство чувствительности, вплоть до полного ее исчезновения.

Наряду с изменениями местного характера у больных в связи с кровотечением появляются признаки острой анемии: жажда, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, холодный, липкий пот, снижение артериального давления. Подобная анемия может быть причиной развития тяжелого травматического шока, а если он возник в момент ранения, то значительно утяжеляет его течение.

Нередко пульсирующая гематома быстро прогрессирует в своих размерах, что приводит к сдавлению коллатералей и нервно-сосудистого пучка. Это особенно опасно в области плечевого пояса и на бедре, о чем указывал М. Н. Ахутин, назвавший такие гематомы "распирающими". Сдавление коллатералей приводит к еще большему ухудшению явлений ишемии конечности и нередко сопровождается развитием гангрены ее.

Особенностью ранений военного времени является то, что, как правило, раны бывают обширными и инфицированными. Это несомненно отражается на сроках и характере оперативного вмешательства и его исходе. Особенно опасно развитие анаэробной инфекции.

Как уже было отмечено, почти каждое ранение сосудов сопровождается кровотечением. Кровотечения могут быть первичными (в момент и непосредственно после ранения), и вторичными, которые в свою очередь разделяются на ранние и поздние. Ранние вторичные кровотечения возникают в первые дни после травмы (3-7 суток), происходят нередко в пути при эвакуации и бывают обусловлены выталкиванием тромба в связи с улучшением общего кровообращения и повышением артериального давления. Кроме того, могут иметь место и другие факторы (раннее развитие инфекции), которые приводят к расслаиванию и размягчению тромба, а также дополнительная травма сосуда во время эвакуации и пр.

Поздние вторичные кровотечения возникают спустя 7 дней после ранения. Они чаще бывают связаны с развитием инфекции раны, переходящей на стенку сосуда, гематому и внутриартериальный тромб. Причиной вторичных кровотечений могут служить также инородные тела (пуля, осколок), близко прилежащие к стенке сосуда и вызывающие ее пролежень. В других случаях развивающаяся в ране инфекция приводит к тромбозу vasa vasorum, а затем некрозу и нарушению целости неповрежденной артериальной стенки и возникновению так называемого аррозионного кровотечения.

Во время второй мировой войны вторичные кровотечения составляли 18% по отношению ко всем ранениям крупных кровеносных сосудов. В большинстве случаев они наблюдались при ранениях нижних (51,8%) и верхних (30%) конечностей. Вторичные кровотечения возникают чаще ночью, неожиданно для больного и медицинского персонала, своевременно не замеченные, они всегда могут привести к развитию геморрагического шока или угрожаемой жизни анемии. Обычно вторичные кровотечения не имеют тенденции к самостоятельной остановке, поэтому в таких случаях необходимо прибегать к оперативному вмешательству, даже если оно приостановилось, ибо возможно повторение кровотечения. Повторные геморрагии, обескровливая больного, создают тяжелые общие условия для хирургического вмешательства, которое нередко при этом, несмотря на массивное переливание крови, сопровождается летальным исходом.

Для предупреждения вторичных кровотечений должны проводиться определенные мероприятия:

1. своевременная, полноценная первичная хирургическая обработка раны с применением антибиотиков;
2. своевременное удаление инородных тел;
3. проведение тщательного гемостаза при ранении сосудов;
4. иммобилизация раненой конечности.

Каждый врач должен знать все существующие способы остановки кровотечения при ранении кровеносных сосудов. Различают временную" и окончательную остановку кровотечения.

Временная остановка кровотечения - важный этап лечения ранений сосудов и кровотечений. Существует много способов временной остановки кровотечения, к ним относятся следующие.

• Наложение жгута, как показал опыт советских хирургов, среди методов временной остановки кровотечения является наиболее надежным. Однако нужно помнить об опасности наложения жгута на длительные сроки (свыше 2 часов). В период Великой Отечественной войны (1941-1945) описаны случаи смерти после снятия жгута вследствие развития шоковых явлений и токсемии. Жгут Эсмарха при всех его положительных качествах имеет и недостатки: он травмирует ткани, особенно нервы конечностей, вызывая парезы и стойкие параличи. Кроме того, длительная ишемия, вызванная жгутом, может привести к гангрене конечности.

  При наложении жгута необходимо следить, чтобы он находился поверх прокладки из перевязочного материала или одежды и был затянут достаточно туго. О сдавлении магистральной артерии свидетельствует исчезновение периферического пульса. Если этого не достигнуто, а сдавлена только вена, неизбежно усилится венозное кровотечение и сохранится артериальное. Как только раненый доставлен в лечебное учреждение, жгут должен быть проверен и снят. При возникновении после этого кровотечения применяют методы окончательной остановки кровотечения.

• Давящая повязка является хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий. Иногда после наложения давящей повязки кровотечение из этих сосудов останавливается окончательно, что связано с закрытием отверстия в сосуде пристеночным неинфицированным тромбом или тромбированием самого просвета вены или артерии.
  

• Прижатие сосуда на протяжении осуществляют пальцами в местах, где артерия может быть прижата к кости: к поперечному отростку VI шейного позвонка - общая сонная артерия, к I ребру - подключичная, к лобковой кости - бедренная артерия и т. д. (рис. 131).

  В условиях эвакуации раненых, а также в медицинских учреждениях иногда применяют закрытие отверстия в сосуде пальцами, введенными в рану, рекомендованное Н. И. Пироговым и проверенное советскими хирургами во время Великой Отечественной войны. В этих случаях врач или сестра предварительно обрабатывает руку спиртом, йодом или надевает на нее стерильную перчатку и указательным пальцем, осторожно введенным в рану, закрывает отверстие в сосуде, останавливая тем самым кровотечение. Этот метод многократно был с успехом использован нами в период Великой Отечественной войны.

• Наложение зажима на сосуд в ране (a demeure) также может быть использовано как один из способов временной остановки кровотечения. Этот метод, однако, имеет серьезные недостатки, так как после снятия и удаления зажима может возникнуть рецидив кровотечения, обширный тромбоз сосуда, значительная травма и некроз сосудистой стенки. Поэтому к нему следует прибегать только в исключительных случаях, при особых показаниях, когда другие методы гемостаза не осуществимы (П. А. Герцен), например, при кровотечении из сосудов, расположенных глубоко на дне раны таза, основания конечности, брюшной полости и др.

• Тампонада раны марлевыми тампонами должна применяться реже. При инфицированных ранах тугая тампонада опасна ввиду развития анаэробной инфекции. Более рациональным методом является использование кровоостанавливающей губки, поверх которой рыхло вводят марлевый тампон.

Для остановки кровотечения могут быть использованы и кровоостанавливающие средства общего действия, основанные на повышении свертывающих свойств крови. Основными из них являются переливание крови, эритроцитной массы, плазмы. Из гемостатических средств используются также 10% раствор хлористого кальция, витамин К, фибриноген. Опыт нашей клиники показал, что для остановки кровотечения во время операций в зонах, богатых сосудами, может быть использована управляемая гипотония арфонадом или гексонием (50-100 мл 0,1% раствора), который вводят капельным способом внутривенно, снижая артериальное давление до 70/40 мм рт. ст. После прекращения введения гипотензивных средств артериальное давление самостоятельно повышается до нормальных цифр, поэтому в данных условиях необходим тщательный гемостаз.

После применения одного из временных методов остановки кровотечения в большинстве случаев бывает необходимо произвести окончательную остановку кровотечения. К способам окончательной остановки кровотечения относятся: перевязка (лигатура) артерии в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва или заплаты на дефект стенки артерии, протезирование поврежденной артерии.

• Перевязка артерии в ране осуществляется путем наложения лигатур на центральный и периферический ее концы. Если имелось неполное повреждение артерии, то после наложения лигатур необходимо произвести ее пересечение либо резекцию поврежденного участка (артериэктомия). Эти мероприятия предупреждают развитие спазма артерии и коллатералей, расположенных дистально от места наложения лигатуры, ухудшающего кровоснабжение.

• Перевязка артерий на протяжении проксимально от места ранения (метод Гунтера) - чаще используется при наличии инфицированной раны, когда перевязка сосуда непосредственно в ране опасна ввиду возможности возникновения повторного кровотечения. К ней прихдится прибегать и при невозможности обнажения поврежденной артерии в ране. В большинстве случаев это касается ранений дистальных отделов внутренней сонной артерии, ветвей наружной сонной, ягодичной и других артерий. При операции Гунтера следует помнить о возможности кровотечения из периферического конца артерии, который остается неперевязанным. Кроме того, при этом методе выключается большой сегмент артерии и большое количество коллатералей, что в ряде случаев может привести к выраженной ишемии конечности или органа (мозга).

Опыт предыдущих войн и хирургии мирного времени показали ценность методов перевязки поврежденного сосуда, которая во многих случаях спасает жизнь раненым.

В период Великой Отечественной войны перевязка сосуда была основным методом при лечении ранений сосудов, однако учитывая опасность осложнений, наблюдавшихся при лигатуре артерии (ишемические контрактуры, некрозы, гангрена и др.), многие хирурги стремились к наложению сосудистого шва. О преимуществах последнего можно судить по следующим данным. Из 393 раненых, которым нами была произведена перевязка сосуда, у 24 развилась гангрена конечности, а при наложении сосудистого шва - у 3 из 97.

Сосудистый шов в настоящее время благодаря совершенствованию хирургической техники может иметь ограничения лишь в тех случаях, когда отсутствуют показания к его применению (обширные повреждения артерии, ранение парных и мелких сосудов), а также в гнойных ранах и при большой трудности доступа к поврежденным сосудам. В зависимости от характера повреждения артерии (разрыв, боковое ранение) может быть наложен боковой или циркулярный сосудистый шов, для чего используют специальные атравматические иглы с синтетической нитью или кишечные иглы и тонкий вазелинированный шелк.

При касательном или боковом ранении сосуда, менее чем на 2/3 его окружности, может быть выполнен боковой сосудистый шов (рис. 132). Его накладывают в поперечном направлении, особенно на артериях среднего калибра, чтобы избежать сужения просвета сосуда и развития тромбоза и окклюзии на месте сосудистого шва. Если повреждение артерии превышает 2/3 ее диаметра, наложение бокового сосудистого шва неизбежно приведет к значительному сужению просвета артерии со всеми вытекающими отсюда опасными последствиями. В этих случаях на дефект артерии следует наложить заплату из аутовены или пластмассовой ткани (рис. 133).

Циркулярный сосудистый шов применяют при полном повреждении артерии. При наложении его необходимо, чтобы диастаз между центральным и периферическим концами артерий не превышал 3-4 см, так как при значительном натяжении возможно его прорезывание. Техника циркулярного сосудистого шва показана на рис. 134.

Отечественными хирургами (В. Ф. Гудов, Н. П. Петров, П. И. Андросов) предложен и с успехом применяется аппарат для сшивания сосудов танталовыми скрепками. При этом методе значительно ускоряется процесс сшивания сосудов, достигается хорошая герметичность и не образуется сужения на месте сосудистого шва. Однако неудобства при вмешательствах на сосуде в глубокой ране, необходимость выделения значительных участков центрального и периферического отделов артерии, а также сложность аппарата ограничивают его применение.

При наличии дефекта между фрагментами поврежденной артерии более чем 4 см восстановление артериального кровотока может быть осуществлено с помощью трансплантата из аутовены, гомоартерии или пластмассового протеза. В качестве аутовенозного трансплантата чаще всего используют большую подкожную вену бедра, бедренную вену или наружную яремную вену. Взятый участок вены при вшивании в дефект артерии поворачивают из-за наличия клапанов таким образом, чтобы сшить (конец в конец) дистальный отдел вены с центральным концом артерии и центральный отдел вены с дистальным концом артерии.

В качестве примера успешной пластики аутовеной приведем следующее наблюдение.

Больной Ш., 26 лет, сапожник, на производстве случайно получил ножевое ранение правого бедра. Был доставлен в хирургическое отделение одной из больниц Москвы со жгутом в области верхней трети бедра. Больной бледен, безучастен, покрыт холодным потом. Пульс 110 ударов в минуту, артериальное давление 40/0 мм рт. ст. На внутренней поверхности правого бедра колото-резаная рана размером 8x1,5 см, из которой пульсирующей струей вытекает алая кровь. Больному начато струйное переливание крови. Артериальное давление повысилось до 100/60 мм рт. ст. Под наркозом начата ревизия раны. Обнаружено полное пересечение бедренной артерии и вены. Оперирующим хирургом произведена перевязка артерии и вены, после чего отмечено резкое нарушение кровообращения конечности. Вызвана сосудистая бригада из нашей клиники. При повторной ревизии раны выяснилось, что проксимальный отдел бедренной артерии и вены значительно травмированы и наложить циркулярный сосудистый шов не представляется возможным. Решено протезировать артерию. С этой целью произведено вшивание в дефект артерии сегмента бедренной вены длиной 4 см. Проходимость бедренной вены восстановить не удалось из-за травматизации ее на значительном протяжении. В послеоперационном периоде у больного появилась четкая пульсация на подколенной артерии и артериях стопы. Через 1,5 года после операции сохраняется хорошая пульсация на артериях стопы. Больной трудоспособен.

Несмотря на то, что при аутовенной пластике отдельными авторами описаны осложнения в виде тромбоза просвета вены, образования истинной аневризмы, рубцевания вены, а при высоком артериальном давлении разрыва венозной стенки, этот метод является вполне пригодным.

В качестве гомотрансплантатов используют артерии, взятые у трупов, предварительно подвергнутые консервации путем замораживания и высушивания в специальных аппаратах при низкой температуре (лиофилизация). Недостатком гомотрансплантата является то, что он подвержен атеросклеротическим процессам, которые приводят к тромбозу и окклюзии его просвета.

В последние годы в хирургии сосудов нашли широкое применение аллопластические протезы, изготовленные из тефлона, дакрона и других синтетических материалов. Они представляют собой гофрированные пористые и эластические трубки различного диаметра (рис. 135). После вшивания в дефект артерии протез изнутри покрывается тонкой фибринной пленкой, которая затем обрастает эндотелием, и является подобием интимы, а его поры снаружи прорастают тканями сосудистого ложа. Таким образом, пластмассовый протез представляет собой каркас, вокруг которого и изнутри возникают новообразованные слои "сосудистой" стенки, что позволяет говорить о вживаемости протеза.

Такие "сосуды" не подвержены дегенеративным изменениям и могут находиться в организме больного длительное время, не вызывая при этом никаких изменений. Благодаря тому, что протезы самых различных размеров и конфигураций могут быть изготовлены заранее, хранение их не требует особых условий, а стерилизация проста и надежна - они широко могут быть использованы для массового применения.

Каждое ранение крупной артерии подлежит оперативному лечению. Исключением являются редкие случаи травмы артерий, сопровождающиеся тромбозом (самоизлечение) при асептическом течении раны. При пульсирующих артерио-венозных гематомах корня шеи и основания черепа ввиду опасности вмешательства в данных областях операцию можно отложить, при условии благополучного течения раны направить пострадавшего в специализированное учреждение.

Все ранения сосудов в зависимости от срочности показаний к операции делят на следующие группы:

1. требующие неотложной операции,
2. требующие небольших сроков наблюдения (2-3 недели),
3. подлежащие операции через l,5-2 месяца,
4. подлежащие операции через 4-5 месяцев и более.

Неотложные вмешательства выполняют при кровотечениях, прорвавшихся пульсирующих гематомах и в случаях нагноения пульсирующих гематом. По нашим данным, эти вмешательства были выполнены у 44,6% раненых с повреждением сосудов.

Небольшие сроки наблюдения требуются при пульсирующих артериальных гематомах, расположенных близко от поверхности кожи или угрожающих разрывом.

К третьей и четвертой группам относятся артерио-венозные аневризмы, в том числе и артерио-венозные свищи, при которых целесообразно выжидание оптимальных сроков развития коллатералей, формирования стенок аневризмы или свища ("артериализация свища").

При лечении ранений сосудов, как и вообще в хирургии заболеваний сосудов, большое значение имеет выбор наиболее целесообразного метода оперативного вмешательства в каждом отдельном случае. При этом должны учитываться следующие факторы: характер повреждения артерии, возможность циркуляторных расстройств после лигатуры ее, степень анатомических нарушений сосудистой стенки и окружающих тканей, наличие инфекции в ране, общее состояние больного (анемия, повреждение других органов), опыт хирурга и наличие условий для операции (инструменты, атравматические иглы и др.).

В условиях военного времени в связи с наличием мощных антибиотиков и развитием хирургической техники будет возможно более широкое применение сосудистого шва. Однако лигатура артерии и вены все же должна оставаться на вооружении хирурга. Этот метод должен быть использован и при явлениях инфекции раны, ибо применение сосудистого шва в инфицированной ране все еще остается спорной проблемой.

Травматические повреждения вен встречаются нередко. Во время Великой Отечественной войны они составили 2,6% всех ранений сосудов с отрывом конечности и 3,6% без отрыва конечности. Одновременное ранение артерий и вен наблюдалось соответственно в 49,2% и 34,3%. При этом следует учитывать, что в ряде случаев изолированное повреждение вен нередко просматривают, в связи с трудно уловимыми признаками этого вида ранений, а также частыми случаями самопроизвольной остановки кровотечения и самоизлечения (Н. Н. Бурденко, Н. Н. Петров).

Вместе с тем ранения вен не всегда протекают благополучно. Нужно различать:

1. повреждения мелких и средних вен, которые чаще всего не сопровождаются осложнениями, и
2. ранения крупных венозных стволов, особенно груди, шеи, таза, корня конечности, которые нередко так же опасны, как и ранения артерий.

Одним из опасных осложнений, встречающихся как при огнестрельных, так и при случайном повреждении вен во время оперативного вмешательства, является воздушная эмболия, которая чаще всего наблюдается при ранении крупных неспадающихся вен: яремной, подключичной, подмышечной, плече-головной (безымянной). При воздушной эмболии воздух по вене попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию, блокируя ее крупные и мелкие ветви (венозная эмболия). Иногда при большом количестве попавшего воздуха он проникает через легочные капилляры и артерио-венозные анастомозы в большой круг кровообращения, сосуды головного мозга (артериальная воздушная эмболия). При дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки может наблюдаться воздушная эмболия как малого, так и большого круга кровообращения.

В момент попадания воздуха в просвет вены появляется характерный присасывающий свистящий звук. При возникновении воздушной эмболии больной становится бледным, появляется цианоз лица, дыхание неравномерное, поверхностное, зрачки расширены, артериальное давление резко снижается, возникают судороги, может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности.

При появлении симптомов воздушной эмболии следует экстренно произвести следующие мероприятия: прижать отверстие вены пальцем, быстро опустить головной конец кровати (операционного стола) и зажать на время раненому нос и рот с целью создания повышенного венозного давления или повысить внутрилегочное давление аппаратом для наркоза. Затем необходимо произвести искусственное дыхание, переливание массивных доз крови и отсасывание воздуха из центрального конца вены шприцем, соединенным с катетером, который вводят через отверстие в вене по направлению к правым отделам сердца (рис. 136). После этого катетер удаляют, а вену перевязывают выше и ниже места повреждения. В случае остановки сердца рекомендуется закрытый массаж сердца, а при его неэффективности - продолжительный открытый массаж сердца.

Профилактика воздушной эмболии заключается в широком доступе к сосудам, выделении и временном пережатии центрального отдела вены, а иногда в перевязке вены как первого этапа операции на сосудах. Оперативные вмешательства, которые выполняются в областях, опасных в смысле воздушной эмболии, необходимо производить в положении Тренделенбурга, и лишь после того, как хирург убедился в отсутствии повреждения вены или герметичности ее шва или лигатуры, переводить операционный стол в горизонтальное положение.

При ранении вен возможны значительные кровотечения, которые могут быть первичными и вторичными. Первичные кровотечения при ранении вен наблюдаются не столь часто, как при ранении артерий. Это объясняется спадением тонких стенок вен и образованием тромбов в ее просвете. Однако из вен, находящихся в межфасциальных пространствах (внутренняя яремная, подключичная, подмышечная и др.), могут наблюдаться тяжелые кровотечения вследствие фиксации их стенок.

Наряду с первичным наружным кровотечением при ранении вен может происходить обширное внутритканевое кровоизлияние. Такая "венозная" гематома не пульсирует и является более диффузной, чем при ранении артерий. При этом иногда наблюдается расширение подкожной венозной сети и отечность конечности. Вторичные венозные кровотечения встречаются сравнительно редко, но протекают тяжело, так как сопровождаются тромбофлебитами, тромбозом вен и нагноением. В период Великой Отечественной войны нами наблюдался следующий раненый.

Н., 22 лет, получил сквозное осколочное ранение груди, левого бедра и правого плеча. Поступил в госпиталь через 4 дня после ранения с высокой температурой (38,5°). Пульс 120 ударов в минуту, напряженный, ритмичный. В области прикрепления второго реберного хряща к грудине и в левой подлопаточной области раны размером 2x2 см. Сосудистый шум не определяется. При рентгеноскопии грудной клетки патологических изменений не обнаружено. На 7-й день после ранения температура повысилась до 40°, появилось сильное кровотечение из раны груди. Кровь вытекает мощной, непрерывной струей. Больной взят в операционную. Крестообразным разрезом в области левого грудино-ключичного сочленения резецирована часть грудины, половина ключицы, I ребро. В положении Тренделенбурга обнажен венозный угол. На передней стенке левой безымянной вены имеется отверстие 1x0,5 см, из которого вытекает мощная струя крови. Ввиду имбибиции окружающей клетчатки выделение центрального отдела вены невозможно; введен указательный палец левой руки и затем по пальцу крутой иглой вена окружена шелковой нитью и перевязана на 2 см центральнее места ранения. Перевязаны подключичная, внутренняя яремная вены, причем последняя оказалась затромбированной на протяжении 7 см, она резецирована (рис. 137). Перелито 900 мл крови. В послеоперационном периоде у больного был выявлен инфаркт легкого, плеврит. Через 3 месяца выписан в хорошем состоянии. Через 1 год получены сведения, что больной работает, чувствует себя хорошо.

Следует отметить, что венозные кровотечения из крупных стволов как первичные, так и вторичные, бывают обильными. Давящая повязка в этих случаях обычно не приводит к остановке кровотечения, тампонада также не обеспечивает надежную остановку кровотечения, кроме того, она чревата развитием тромбоза и тромбофлебита.

При ранении крупных вен как в мирных, так и в военных условиях требуется окончательная остановка кровотечения, которая осуществляется путем перевязки вены в ране выше и ниже места повреждения, венэктомии, пристеночной лигатуры, либо наложением бокового шва вены.

Лигатура поврежденной вены является менее опасной, чем перевязка артерии. Кровообращение обычно восстанавливается довольно быстро благодаря развитым венозным коллатералям. Даже перевязка крупных вен (подключичная, подмышечная, подвздошная) не приводит к значительным нарушениям кровообращения в конечности и лишь иногда сопровождается скоропроходящим отеком. Если отек держится длительное время и появляются боли в конечности, то это свидетельствует о развитии тромбоза или тромбофлебита.

Венэктомию производят обычно при тромбировании вены, предупреждая образование продолженного тромба, сопровождающегося выключением большого участка вены.

Пристеночная лигатура вены опасна ввиду возможности соскальзывания лигатуры и последующего кровотечения. Кроме того, при этом обычно значительно уменьшается ее просвет, что неизбежно приводит к тромбозу и полной окклюзии. В этом отношении более надежным и менее травматичным является боковой сосудистый шов, обеспечивающий в большинстве случаев восстановление функции поврежденной вены. Во время Великой Отечественной войны он применялся очень редко. В настоящее время его используют часто, особенно при случайных ранениях крупных вен (почечной, нижней полой, воротной и др.), которые возникают во время операции, при хирургическом лечении артерпо-венозных и комбинированных аневризм и пр.

Вопросы хирургического лечения ранений вен требуют дальнейшей разработки и систематизации.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)