kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей

Лечение варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей продолжает оставаться актуальной проблемой современной флебологии. Достаточно сказать, что в 1910 г. лечению этого заболевания был посвящен X Всероссийский съезд хирургов в Москве, а 50 лет спустя этот же вопрос был программным на Международном конгрессе флебологов во Франции.

Варикозное расширение вен наблюдается исключительно у людей; до сих пор не удалось получить его экспериментальной модели у животных. Поэтому профилактика и лечение этого заболевания, как и его осложнений, вызывают трудности, аналогичные тем, которые встречаются при лечении других заболеваний, этиология которых нам неизвестна.

Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей является довольно распространенным заболеванием. Оно характеризуется необратимым деструктивным процессом в стенке вены, что приводит к неравномерным выпячиваниям ее с дальнейшим развитием клапанной недостаточности, извращению венозного кровотока и постоянному прогрессированию заболевания. В хирургических стационарах больные с варикозным расширением вен нижних конечностей составляют 1-4%. При профилактических осмотрах различных контингентов населения обычно выявляется от 10 до 20% лиц, страдающих этим заболеванием, причем у женщин оно встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

Наиболее часто варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей встречается в возрасте 20-50 лет, т. е. в наиболее активный период жизни человека.

Патогенез этого заболевания сложен. Для понимания его напомним, что венозная система нижних конечностей состоит из двух относительно изолированных систем, границей которых является фасция: поверхностные, или подкожные вены (супрафасциальные) и глубокие (субфасциальные), связь между которыми осуществляется коммуникатными (перформирующими) венами. Глубокие вены нижних конечностей располагаются вместе с одноименными артериями и постоянны в топографическом отношении. Поверхностные (подкожные) вены нижних конечностей более вариабельны. Кровь из подкожных вен собирается в большую подкожную вену, которая впадает в бедренную вену в области овальной ямки, находящейся ниже пупартовой связки, и малую подкожную вену, которая впадает в подколенную вену.

Коммуникационные вены, беря свое начало от подкожных вен на голени и бедре, "прободают" фасцию и впадают в мышечные венозные ветви глубоких вен. Особенностью вен конечностей является наличие в них венозных клапанов, которые несут определенные гемодинамические функции, препятствуя обратному току крови. В норме ток крови по поверхностным и глубоким венам идет от периферии к центру, а по перфорантным венам - на поверхностные и глубокие. В патологических условиях при повреждении клапанного аппарата начинается ретроградное заполнение вен нижних конечностей сверху, а кровоток в коммуникантных венах идет из глубоких в поверхностные вены (извращенный переток), что создает условия для развития венозной гипертензии в венах нижних конечностей.

Из существующих теорий возникновения варикозного расширения подкожных вен мы остановимся лишь на тех, которые наиболее распространены и на определенных этапах развития флебологии были наиболее ппизнаны.

Механическая теория. К числу первых сторонников этой теории относятся Гиппократ (460-377 г. до нашей эры) и Ювенал (115 г. до нашей эры), которые связывали возникновение варикозного расширения вен и язв на нижних конечностях с длительным стоянием и применяли для лечения бинтование нижних конечностей.

Механическая теория объясняет возникновение варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей большой нагрузкой на стенку вены, возникающей при длительном стоянии и физической работе. Поэтому заболевание свойственно лицам "стоячих профессий": кондукторам, парикмахерам, кузнецам и др. Механическая теория связывает также происхождение варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей с затруднением оттока крови из вен нижних конечностей (при беременности, повышении внутрибрюшного давления и пр.).

Теория клапанной недостаточности. Эта теория была выдвинута Тренделенбургом (1890). Происхождение варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей объяснялось результатом первичной или вторичной недостаточности клапанов вен, регургитации крови в подкожных венах и извращений кровотока из глубоких вен в подкожные. Этому способствуют физическая нагрузка, повышение давления в брюшной полости, ортостатическое положение и т. д. Редукция венозных клапанов, происходящая с возрастом, также способствует повышению гидростатического давления в подкожных венах.

Нейро-эндокринная теория. Нейро-эндокринная теория объясняет происхождение варикозного расширения вен нижних конечностей нарушением функции желез внутренней секреции. Известное значение имеют наследственная предрасположенность к этому заболеванию, а также возрастные изменения стенки вены в виде флебосклероза.

Клиника этого заболевания достаточно характерна. Больные жалуются на ощущение тяжести и утомления в нижних конечностях, особенно при стоянии. К концу дня появляются отеки голени и стопы, которые проходят после ночного отдыха. Иногда больных беспокоят кожный зуд, судорожные боли в икроножных мышцах, наиболее выраженные по ночам. Спустя несколько лет после начала заболевания появляются гиперпигментации кожи, а затем и различные нарушения трофики.

Для практического врача при выборе метода лечения имеют значение две формы варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей: тип магистральный, который встречается в 80% случаев, и рассыпной тип, встречающийся в 20% случаев (рис. 160). При магистральном типе большая и малая подкожные вены идут одним стволом, часто весьма прихотливо извитым, их подкожные анастомозирующие вены располагаются также вертикально. При рассыпном типе основные стволы и их подкожные анастомозы расположены хаотично. Эта форма затрудняет любой вид хирургического лечения.

Заболевание часто осложняется острыми и хроническими тромбофлебитами поверхностных и глубоких вен, которые могут стать источником эмболий в систему легочной артерии. Трофические изменения кожи проявляются различными дерматитами, экземами, варикозными язвами, трудно поддающимися лечению. Более редкими осложнениями являются кровотечения из варикозно расширенных вен, слоновость, периоститы и др.

Варикозное расширение вен нижних конечностей часто сочетается с нарушением рессорной функции свода стопы (плоскостопие) и может быть причиной вторичного ангиоспазма. Наклонность заболевания к прогрессированию и развитию осложнений лишает 20-50% больных трудоспособности.

Диагноз не вызывает трудностей даже у начинающего хирурга. Следует, однако, четко дифференцировать первичное варикозное расширение вен нижних конечностей и вторичное, возникающее обычно при нарушении оттока по глубоким венам (посттромбофлебитический синдром). Развитие вторичного варикоза возможно при травматических аретрио-венозных аневризмах. Мы наблюдали подобных больных, ошибочно оперированных в других лечебных учреждениях. Приведем следующую историю болезни.

Больной А., 33 лет, поступил в клинику по поводу травматической артерио-ве-нозной аневризмы бедренных сосудов слева. В 1943 г. получил пулевое ранение в левую паховую область, после чего образовалась аневризма. С 1946 г. на левой голени возникли сеть варикозно расширенных вен и трофические язвы. В районной больнице по месту жительства ему была произведена операция иссечения расширенных вен. Хирург, оперировавший больного, не придал никакого значения бывшему ранению бедра и, естественно, не установил истинного диагноза - артерио-венозной аневризмы. Состояние больного после операции ухудшилось. Появился отек левой ноги, усилились боли.

При поступлении состояние больного удовлетворительное, дыхание везикулярное, границы сердца расширены влево на 4 см, сердечные тоны ясные, пульс 106 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/60 мм рт. ст. Левая нижняя конечность резко увеличена в объеме, на бедре и голени кожные рубцы, имеется варикозное расширение вен как по системе большой, так и малой подкожных вен; на внутренней поверхности голени трофическая язва размером 10x8 см (рис. 161). Левая нижняя конечность в среднем на 12-14 см больше в объеме, чем правая. В левой паховой области пульсирующая припухлость размером 5-6 см, над которой прослушивается сильный систоло-диастолический шум. Венозное давление на левой голени 400 мм вод. ст., на правой - 170 мм вод. ст.

При аортографии по Сельдингеру через правую бедренную артерию обнаружен свищ между бедренной артерией и веной.

После предварительной подготовки произведена операция, состоявшая в разобщении артерио-венозного соустья между бедренными сосудами. Послеоперационный период протекал гладко. Через 4 недели трофическая язва полностью зажила, исчезло варикозное расширение вен, левая конечность сократилась в объеме на 10 см. В удовлетворительном состоянии больной выписан.

Наиболее сложным в диагностике является решение вопроса о состоянии глубоких и коммуникантных вен нижних конечностей, что в дальнейшем определяет тактику хирурга в выборе консервативного или оперативного метода лечения.

Для выяснения состояния глубоких вен предложено много различных проб. Часть из них представляет лишь исторический интерес. Проверку временем выдержали следующие.

  • Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга заключается в следующем. В положении лежа поднимают больную конечность и удерживают до полного оттока крови из поверхностных вен через коммуникантные. Затем в верхней трети бедра накладывают венозный жгут и просят больного подняться на ноги. Заполнение подкожных вен кровью сверху вниз после снятия жгута указывает на недостаточность клапанов подкожных вен. Заполнение кровью подкожных вен до снятия жгута указывает на недостаточность клапанов перфорирующих вен, соединяющих систему глубоких вен с поверхностными.

  • Проба Дельбе-Пертеса, или "маршевая проба", заключается в том, что на пораженную конечность в верхней трети бедра, в положении больного стоя, накладывают венозный жгут и предлагают больному ходить в течение 3 - 5 минут. Если глубокие вены проходимы, то подкожные вены опорожняются и спадаются; при непроходимости глубоких вен они переполняются кровью и становятся более напряженными.

  • Проба Пратта проводится в лежачем положении больного. На пораженную конечность в верхней трети бедра накладывают венозный жгут, затем ногу бинтуют эластическим бинтом от стопы до наложенного жгута. После этого больному предлагают походить. При непроходимости глубоких вен через 10 минут ходьбы появляются сильные распирающие боли и отек конечности.

Если результаты этих проб сомнительны, для решения вопроса о хирургическом лечении следует провести флебографию. По способу введения контрастного вещества флебография может быть внутривенная и внутрикостная. На флебограмме удается проследить в динамике прохождение контрастного вещества по глубоким, анастомозирующим и поверхностным венам голени и бедра (рис. 162).

Лечение варикозного расширения вен зависит от степени выраженности процесса, стадии заболевания и наличия осложнений.

Консервативное лечение, заключающееся в ношении эластических чулок или бинтов, направлено на улучшение оттока крови из поверхностных вен в глубокие за счет сдавления поверхностных вен. Оно направлено на улучшение кровообращения в нижних конечностях и профилактику тромбофлебита варикозно расширенных вен, однако этот метод не предупреждает от дальнейшего прогрессирования заболевания и не приводит к излечению. Мы рекомендуем консервативное лечение тогда, когда имеются противопоказания к хирургическому лечению (беременность, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, новообразования и др.), или для подготовки к хирургическому лечению (особенно у больных с посттромбофлебитическим синдромом).

Склерозирующее лечение заключается во введении в просвет пораженной варикозом вены различных веществ для повреждения интимы вены и развития в последующем ее облитерации. Применение метода оправдано при лечении отдельных варикозных узлов или при рассыпном типе варикозного расширения вен. Достоинством склеротерапии является относительная его косметичность и возможность применения в амбулаторных условиях.

Недостатками метода являются большой процент рецидивов заболевания, возможные некрозы кожи, опасность эмболии, а также длительность лечения, поэтому периоды увлечения склеротерапией сменились весьма сдержанным отношением к этому методу.

В последнее время разработаны новые препараты: склеран, варикоцид и др., которые значительно улучшили результаты склеротерапии. Варикоцид вводят в отдельные варикозные узлы или в просвет сосуда при рассыпном типе варикозного расширения вен. Сразу после инъекции необходимо туго забинтовать конечность, чтобы полностью сдавить варикозно расширенные подкожные вены; это способствует их облитерации и предупреждает возникновение эмболии. Инъекции следует повторять через определенные промежутки времени. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании склеротерапии с перевязкой или иссечением большой подкожной вены бедра.

Наиболее признанным видом лечения в настоящее время является хирургическое, которое направлено на устранение обратного кровотока из глубоких вен в поверхностные, а также на устранение самих поверхностных вен.

История лечения варикозного расширения подкожных вен уходит в глубокую древность. О нем упоминается в книге римских врачей I-II веков до н. э. Ювенал (115 г. нашей эры) прижигал варикозные узлы каленым железом, Клавдий Гален (I-II век нашей эры) вытягивал расширенные подкожные вены тупым крючком, накладывая затем на конечность тугую повязку. Из множества хирургических методов, предложенных для лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, большинство было оставлено из-за большой травматичности и недостаточной радикальности.

В настоящее время применяют комбинированные способы, состоящие из сочетания нескольких классических операций, предложенных ранее как самостоятельные.

Такие вмешательства обычно начинают с операции Троянова-Тренделенбурга. Из небольшого разреза кожи ниже пупартовой связки выделяют большую подкожную вену, перевязывают у места впадения в бедренную вену и пересекают между двумя лигатурами. Одновременно перевязывают все вены, впадающие в большую подкожную вену в области сафено-бедренного анастомоза. Последнее имеет большое значение для предупреждения рецидивов заболевания.

На бедре большую подкожную вену удаляют по методу Бебкока. Для этого в просвет пересеченной большой подкожной вены вводят специальный зонд с оливой на конце, который максимально продвигают в дистальном направлении конечности. Затем над оливой зонда, находящейся обычно на голени, делают небольшой разрез кожи, пересекают вену и конец ее фиксируют лигатурой к зонду. После этого зонд извлекают вместе с веной, которая выворачивается, как перчатка. Анастомозирующие вены при этом обрываются, что часто приводит к образованию гематом. Для предотвращения этого сразу после удаления большой подкожной вены на бедро накладывают давящую повязку.

На голени подкожные вены удаляют из отдельных небольших разрезов кожи, отстоящих друг от друга на 10-15 см. Этот метод предложил Нарат. При рассыпном типе указанные оперативные приемы необходимо дополнять прошиванием и перевязкой отдельных вен подкожными кетгутовыми швами по Н. Н. Соколову. Кроме того, отдельно расположенные варикозные узлы могут быть подвергнуты склеротерапии.

Описанный способ комбинированного оперативного лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей также имеет ряд недостатков: травматичен, требует длительного времени для выполнения, малокосметичен.

В поисках более рациональных методов лечения чешскими хирургами была предложена эндоваскулярная электрокоагуляция варикозно измененных вен с помощью моноактивного электрода. Этот метод технически прост, не требует большой затраты времени, более косметичен, но не лишен недостатков, которые свойственны всем моноактивным методам электрохирургии: глубокие ожоги тканей даже в стороне от места коагулирования, значительно выраженная воспалительная реакция по ходу коагулированной вены.

В нашей клинике С. Р. Лампером создан биактивный биполярный электрод, с помощью которого также выполняется эндоваскулярная электрокоагуляция, но без каких-либо осложнений. При магистральном типе этот метод не нуждается в дополнительных оперативных приемах, так как достигается полная коагуляция устьев перфорирующих вен, что способствует прекращению обратного кровотока из глубоких вен в поверхностные, а затем наступает полная облитерация просвета вен в результате развития грануляционной ткани. Применение биактивного биполярного электрода сокращает сроки лечения вдвое (до 15 суток), а время пребывания больных в стационаре - почти в 3 раза. Сроки нетрудоспособности больных с момента операции не превышают 3 недель. Методика операции очень проста и доступна для выполнения в любом лечебном учреждении.

В клинике мы применяем следующую методику эндоваскулярной электрокоагуляции варикозно расширенных подкожных вен нижних конечностей. После обычной подготовки больного его укладывают на операционный стол с приподнятым ножным концом до 15° для лучшего обескровливания вен нижних конечностей. Обезболивание местное или с помощью наркоза. Большую подкожную вену бедра выделяют в овальной ямке до места ее впадения в бедренную и, отступя от последней на 0,3 см, перевязывают и пересекают дистальнее лигатуры. Затем в ее просвет вводят биактивный электрод до нижней трети голени. Электрокоагуляцию осуществляют при постепенном извлечении электрода из вены. Одновременно с этим хирург одной рукой надавливает на кожную поверхность над коагулированной веной, что обеспечивает лучшее соприкосновение головки электрода со стенкой вены. После извлечения электрода вену перевязывают и зашивают операционную рану. Отдельные варикозные узлы, расположенные в стороне от коагулированной вены, прошивают погружными швами по Н. Н. Соколову. На нижнюю конечность накладывают эластический бинт.

Наличие трофических язв и экзем на нижних конечностях не является противопоказанием к эндоваскулярной электрокоагуляции варикозно расширенных вен биактивным электродом. Противопоказанием к эндоваскулярной электрокоагуляции служат наличие вторичного варикозного расширения вен и непроходимость глубоких вен нижних конечностей.

Проблема хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей еще полностью не решена, что связано с полиэтиологичностью заболевания. Очевидно, потребуются дальнейшие усилия для решения этой важной социальной проблемы.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)


 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.