kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Хронический панкреатит
(современные методы диагностики и хирургическое лечение)

Хронический панкреатит как самостоятельное заболевание известен хирургам сравнительно недавно, около 30 лет. До этого больные с хроническими заболеваниями поджелудочной железы длительно и без значительных результатов лечились в терапевтических стационарах, а зачастую этот диагноз ставился только при патологоанатомическом исследовании. Клинически панкреатит скрывался за такими заболеваниями, как язвенная болезнь, холецистит, ахилический гастрит, гепатит, солярит и т. п. В настоящее время диагностика и лечение хронического панкреатита - важная и актуальная проблема.

Интерес к этой проблеме не случаен: повышение калорийности питания, чрезмерное увлечение жирной и мясной пищей приводят к нарушению обменных процессов в организме предрасположенных людей, способствуют заболеванию желчных путей и поджелудочной железы. Только за последние 6 лет в нашей клинике и ее филиале - больнице № 67 - находилось на излечении 530 больных хроническим панкреатитом или холецистопанкреатитом. Многие из них госпитализировались 2-3-5 раз и более с обострением заболевания.

По сведениям XXI Всемирного съезда хирургов (1965), ведущая роль в патогенезе панкреатита принадлежит желчнокаменной болезни и хроническохму алкоголизму. На долю этих заболеваний приходится 80 % всех панкреатитов, в 20% панкреатит возникает в связи с обтурацией вирсунгова протока (первичные стриктуры, опухоли), закрытой травмой поджелудочной железы и метаболическими расстройствами эндокринного происхождения (паратиреоидная аденома), врожденными особенностями (семейная гиперлипемия) или алиментарными нарушениями (панкреатиты у лиц, страдающих дистрофией).

Непосредственный механизм возникновения хронического панкреатита такой же, как и острого панкреатита. Повторные приступы заболевания вовлекают в процесс все новые участки паренхимы поджелудочной железы, что постепенно приводит к замещению ее рубцовой тканью. При выраженном хроническом панкреатите поджелудочная железа превращается в плотное фиброзное образование, утратившее почти все функции железы.

В настоящее время принято различать следующие формы хронических панкреатитов, предусматривающие многие причины заболевания.

  1. Хронический рецидивирующий панкреатит, когда процессы аутолиза с последующим рубцеванием и склерозом ткани носят периодический, приступообразный характер.
  2. Болевой хронический панкреатит, при котором на первый план выходят изнуряющие, угнетающие психику боли в животе.
  3. Безболевой панкреатит где преобладают симптомы, связанные с нарушением внешней секреции поджелудочной железы.
  4. Индуративный панкреатит, часто протекающий с симптомами опухоли и требующий тонкой дифференциации от рака поджелудочной железы.
  5. Калькулезный, кальцифицированный панкреатит, легко диагностируемый из-за видных на обычной рентгенограмме камней железы или глыбок кальция.
  6. Хронический реактивный панкреатит, выделяемый нами, сопровождает длительные заболевания органов верхней половины брюшной полости. В этих случаях часто обнаруживается выраженный рубцовый, спаечный процесс между задней стенкой желудка и поджелудочной железой, в зоне двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. При этом в самой поджелудочной железе нередко отмечаются уплотнение, рубцы и спайки с окружающими органами.

Клиника. В клинике хронического панкреатита нет четких симптомов острого воспаления поджелудочной железы, проявляющихся неукротимой рвотой, коллапсом, опоясывающими болями и высоким уровнем диастазы в моче. Хронический панкреатит развивается чаще всего на фоне привычных для больного ощущений, вызванных давним заболеванием (холецистит, язвенная болезнь и т. п.). И только появление новых симптомов, например желтухи, прогрессирующего похудания или усиления болевых приступов, приводит больных в клинику.

Ведущим симптомом заболевания являются боли, вначале в правом подреберье, затем, по мере прогрессирования процесса и вовлечения в него тела и хвоста железы, в левом подреберье, в спине, в области левой лопатки. Нередко боли возникают по ночам и носят опоясывающий характер. Наиболее частой причиной болевого приступа является нарушение диеты, физическое или нервное напряжение.

При хроническом холецистопанкреатите боли возникают 3-20 раз в год, постепенно учащаясь и доходя до 1-2 раз в месяц. При хроническом рецидивирующем панкреатите боли бывают еще чаще, 3-4 раза в месяц. Продолжительность приступов также постепенно нарастает от получаса при начальных формах заболевания до 7-10 дней в тяжелых случаях. Характерными являются выраженные диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, упорный, мучительный метеоризм, неустойчивость стула (чередование запоров с обильными зловонными поносами), слюнотечение, недомогание и слабость.

Трудность в подборе легкоусвояемой пищи (боли порой вызываются даже глотком воды), как и сама боль, приводит к сильному похуданию и даже истощению больных. Часто такие больные попадают в стационар с подозрением на рак поджелудочной железы, особенно при появлении желтухи, которая наблюдается у 40% больных. Причиной желтухи является реактивный отек головки поджелудочной железы, сдавление общего желчного протока индуративным процессом, рубцовое сужение сфинктера Одди, наличие камней в желчных протоках и в ампуле фатерова соска.

Больная Ч., 52 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, неустойчивый стул. Потеряла в весе за последний год 11 кг. Около 16 лет страдает хроническим холециститом, но лечилась нерегулярно. За последние годы характер болей изменился: во время приступов боли возникают не в правом, как раньше, а в левом подреберье, отдают в спину и левую лопатку. За 5 дней до поступления в клинику отметила желтушность кожи и склер. После обследования больная была оперирована с диагнозом: хронический холецистопанкреатит, механическая желтуха. На операции найдена плотная поджелудочная железа, сдавливающая общий желчный проток. Удален желчный пузырь и наложен анастомоз между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Желтуха исчезла. Наступило выздоровление.

Иногда при тонкой брюшной стенке в эпигастральной области удается пальпировать плотное болезненное образование, через которое отчетливо передается пульсация брюшной аорты. Этот симптом следует отличать от симптома Воскресенского, когда вследствие отека поджелудочной железы при остром панкреатите пульсация брюшной аорты над пупком исчезает.

Пальпировать головку и тело поджелудочной железы удобнее всего а позах Гротта: лежа с подложенными под спину кулаками пациента; стоя с наклоном туловища вперед и влево; на правом боку с согнутыми в коленях ногами. Для пальпации хвостовой части железы применяется способ Мейо-Робсона: больной лежит на правом боку с наклоном кпереди на 45°; врач, оттесняя желудок, проникает глубоко в область левого подреберья, ощущая плотный болезненный валик концами исследующих пальцев.

Диагностика. В диагностике хронического панкреатита едва ли не главным является исследование протеолитических ферментов в моче, крови и дуоденальном соке.

Существуют два способа исследования внешней секреции: прямой - при дуоденальном зондировании и косвенный, когда ферменты определяют в крови после стимуляции железы секретином, а также производят исследование кала на жир в перевариваемость мышечных волокон.

Стимулировать поджелудочную железу можно секретином по Лангерлофу или панкреозимином по Харперу и Раперу, после чего дуоденальный сок исследуют фракционно по Б. И. Гольдштейну.

В порциях дуоденального сока определяют бикарбонатную щелочность (титрационным методом), активность липазы по методу Бальцера и Вернера и амилазы по методу Энгельгардта и Герчука. В крови выявляют активность амилазы по методу Энгельгардта и Герчука и активность липазы по Скоцу - Хеннигу - Хейкелю. В моче отмечают активность диастазы по Вольгемуту.

Исследование ферментов в панкреатическом соке показывает обычно повышение активности диастазы, липазы и трипсина в случаях заболевания средней тяжести. Лишь у небольшого числа больных с наиболее тяжелым течением хронического панкреатита обнаруживается снижение, а в отдельных случаях почти полное отсутствие трипсина, липазы и амилазы в дуоденальном содержимом.

Из табл. 5 ясно, что исследование в дуоденальном содержимом активности только одного трипсина можно использовать для дифференциальной диагностики.

Таблица 5
ДиагнозАктивность трипсина (в единицах)Активность трипсина в среднем
Острый панкреатит0-264119
Рак поджелудочной железы0-21569
Хронический панкреатит0-14153
Камни общего желчного протока132-364257
Здоровые люди150-613273

Большую диагностическую ценность имеют исследования активности ферментов сыворотки крови. У большинства больных активность трипсина повышается, в то время как активность диастазы и липазы обычно изменяется мало.

Практически немалое значение имеет определение активности диастазы в моче. Исследование этого фермента в динамике может с достоверностью свидетельствовать о характере и степени воспалительного процесса, происходящего в поджелудочной железе. На приводимой кривой (рис. 221) представлена активность диастазы мочи у больной М., 54 лет, страдающей хроническим панкреатитом на протяжении 13 лет, в период обострения заболевания.

Об изменении внешней секреции поджелудочной железы при хроническом панкреатите свидетельствуют и копрологические исследования. При анализе кала обычно находят значительное количество непереваренных мышечных волокон (креаторея) и нейтральный жир (стеаторея). О внутренней секреции поджелудочной железы судят обычно по показателям сахара крови и изучению сахарных кривых с двойной нагрузкой. В нашей клинике за последние два года изучены сахарные кривые более чем у 200 больных с различными заболеваниями поджелудочной железы. У 89 обследованных уровень сахара в крови натощак оказался в пределах 80-120 мг%, у 15 - достигал 125-145%. Наибольшее значение для определения внутренней секреции имеет изменение конечной фазы кривой после второй сахарной нагрузки.

У всех больных с хроническим панкреатитом выявлены те или иные изменения углеводной кривой. Независимо от того, были ли кривые двугорбые (рис. 222) или характеризовались замедленным спуском, а тем более носили диабетический характер, эти признаки указывали на функциональную неполноценность инкреторного аппарата поджелудочной железы.

Нарушение внешней и внутренней секреции поджелудочной железы обусловливает неполноценное расщепление белков в кишечнике, а всасывание этих продуктов часто приводит к развитию аллергических состояний, наблюдаемых довольно часто у больных хроническим панкреатитом.

Изучение содержания белка и особенно белковых фракций в сыворотке крови является важным диагностическим тестом и в большинстве случаев помогает в лечении больных хроническим панкреатитом.

Данные исследования белкового состава сыворотки показывают, что для всех заболеваний поджелудочной железы характерна диспротеинемия. При острых панкреатитах и некоторых формах калькулезного холецистита появляется гипопротеинемия за счет резкого снижения количества альбуминов. Появление желтухи каждый раз приводит к резким изменениям в протеинограмме, что объясняется холестазом и дегенеративными изменениями в печени. Нормализация протеинемии, как правило, соответствует периоду клинического выздоровления.

Мы придаем большое значение коэффициенту А/Т, соотношению альбуминов и глобулинов. При острых процессах он незначительно меняется, при хронических - сильно сдвигается в сторону глобулинов.

На рис. 223 представлены характерные электрофореграммы больных с острым и хроническим рецидивирующим панкреатитом. Как видно из кривых, снижение альбуминов и рост γ-фракций глобулина - верный диагностический признак хронического панкреатита.

Работы последних лет (В. Т. Поздняков, 1965; Е. В. Смирнов, М. А. Лушицкий и О. Б. Порембский, 1966) показали, что при хроническом панкреатите расстройства внешнесекреторной функции поджелудочной железы лежат в основе расстройства эндокринного характера, прежде всего нарушения системы гипофиз - кора надпочечников. Неполноценное расщепление и усвоение белков могут препятствовать полноценному синтезу гормонов группы кортикоидов, а постоянные болевые приступы способствуют истощению коры надпочечников и адреналовой системы. У ряда больных, находившихся в клинике по поводу хронического панкреатита, определялась активность 17-оксикортикостероидов в сыворотке крови. Из анализа этих данных следует, что у всех больных, у которых по другим показателям преобладали симптомы хронического панкреатита, как правило, наблюдалось угнетение коры надпочечников. Если же в клинической картине преобладали симптомы острого панкреатита, холецистита или холедохолитиазпса, уровень 17-оксикортикостероидов после нагрузки АКТГ возрастал (рис. 224).

Из дополнительных лабораторных методов в диагностике хронического панкреатита представляется перспективным своей доступностью и простотой проба с сернокислым цинком (Лазуса-Вейля). Известное значение имеет прозериновый тест - показатель внешнесекреторной деятельности железы (динамическое исследование амилазы крови после введения прозерина).

Второй группой разнообразных способов диагностики хронических панкреатитов являются рентгеновские и радиологические методики. Учитывая большую зависимость заболеваний поджелудочной железы от патологии желчных путей, на первом месте должна быть указана холецистохолангиография, которая в клинике производится в основном двумя способами: 1) контрастирование пузыря и желчных путей билитрастом (принимаемым через рот); 2) получение изображения билигноста или билиграфина в желчных путях при выделении его печенью (внутривенный метод). Иногда эффект приносит комбинация двух этих способов (Р. А. Сухомлина). Полученные максимальные сведения о состоянии желчных путей, степени расширения общего желчного протока, наличии сужений или конкрементов в нем о многом говорят хирургу и помогают ориентироваться в характере патологии.

Во время операции по поводу хронического панкреатита необходимо применение рентгеноманометрии желчных путей. Применение этой комбинированной методики позволяет контрастировать желчные пути и распознать истинный характер расстройств сфинктера Одди. Рентгеноманометрия проводится обычно по способу Малле-Ги в модификации В. В. Виноградова. Суть ее состоит в повторном, 4-5-кратном измерении давления в протоках через каждые 30 секунд (исходное давление, давление напряжения, давление прохождения, остаточное давление). После введения контрастного вещества снимки делают сразу и спустя 3 минуты. Сравнительная оценка данных манометрии и рентгеновской находки выявляет не только структурные особенности желчных путей, но и дает представление об эвакуации контраста в двенадцатиперстную кишку (функция сфинктера) (рис. 225). Основные трудности в диагностике хронического панкреатита обусловлены невозможностью прямого дооперационного контрастирования поджелудочной железы. Это заставляет искать косвенные признаки заболевания, передающиеся близлежащим полым органам, из которых наиболее доступными является желудок и двенадцатиперстная кишка. В нашей клинике (В. И. Соколов) с помощью баллонокимографического метода изучена моторная деятельность двенадцатиперстной кишки при различных заболеваниях панкреатодуоденальной зоны.

Сущность метода состоит в графическом изображении на ленте чувствительного электронного самописца давления кишечной стенки на резиновый баллончик, который под контролем рентгена устанавливается на различных уровнях в полости двенадцатиперстной кишки.

Было установлено, что для больных желчнокаменной болезнью и дискинезиями желчных путей характерен гиперкинетический тип моторики с резкими размахами волн силой до 60-65 мм вод. ст. Для хронического панкреатита и холецистопанкреатита оказался характерным акинетический тип моторики с силой волн 5-10 мм вод. ст. (рис. 226). Эти данные позволили по-новому подойти к патогенезу хронического панкреатита, в котором немалую роль играют гипотонические и атонические состояния двенадцатиперстной кишки.

Большое значение имеет метод рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии, которое широко применяют в диагностике хронического панкреатита.

Метод искусственной дуоденальной гипотонии, предложенный в 1953 г. аргентинским врачом Лиотта, состоит в том, что после введения какого-либо антихолинэргического средства (атропин) создается временная гипотония и аперистальтпка дуоденальной дуги, позволяющая с помощью контрастного вещества (водный раствор сернокислого бария) увидеть на рентгенограмме контуры головки поджелудочной железы.

С развитием хирургии желчных путей и поджелудочной железы исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии получило в нашей стране большое признание со стороны хирургов и рентгенологов. В нашей клинике этот метод использован у 114 больных с различными заболеваниями поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. Полученные рентгенограммы оценивались по ряду признаков. Важнейшими из них являются: "развернутость" петли двенадцатиперстной кишки, деформация кишки в зоне фатерова соска (симптом Фростберга), наличие дефекта наполнения по медиальному контуру кишки или зоны стушеванного рельефа (симптом "кулис") (рис. 227).

Дополнительные сведения о характере патологии поджелудочной железы дают и такие методики, как томография ее в условиях ретропневмо-перитонеума, скеннирование, панкреатография, спленопортография, интра-операционная холедохоскопия, изолированное зондирование чревной артерии (целиакография), изучение биопсийного материала с помощью гистологии и гистохимии. Получаемая информация о состоянии поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей в сочетании с анамнестическими данными и клинической картиной в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз и выбрать метод патогенетической терапии хронического панкреатита.

Лечение. Лечение хронического панкреатита не может быть разрешено при помощи простой и однозначной хирургической тактики.

Общепризнано, что лечение хронического панкреатита должно быть комплексным и включать как терапевтические, так и оперативные методы. Главным в консервативном способе лечения является полноценная диета с введением в организм больших количеств белка. Суточный рацион больных должен содержать 150 г белков, 40 г жиров, 50 г сахара, 350 г углеводов. Большое значение следует придавать заместительной парентеральной белковой терапии (аминопептид, кровь, плазма, аминокровин).

В период обострения заболевания оправдано назначение антиферментов (75 000—100 000 единиц трасилола в сутки в течение 4—5 дней).

Вследствие нарушения секреторной деятельности железы рекомендуется прием панкреатита, метионина, липокаина по 0,5 г 3 раза в день. Для устранения явлений воспалительного папиллита назначается введение антибиотиков, платифиллина - 0,2% 2 г, гексония - 1,5% 2 г и пр. При болевых формах панкреатита применяется паранефральная блокада по А. В. Вишневскому и заплевральная блокада чревных нервов (0.25% раствор новокаина вводят со стороны спины кпереди от первого поясничного позвонка в зону левого или правого чревных нервов). Применяется также УВЧ терапия на область поджелудочной железы и в некоторых случаях рентгенотерапия. Очень рекомендуется курортное лечение: питье минеральных вод, ванны, грязи, лечебное питание, бальнеологические факторы.

Хирургическое лечение должно преследовать цель обеспечить адекватный пассаж панкреатического сока в кишечник и снятие болевого синдрома. При хирургическом лечении холецистопанкреатита чаще всего задача хирурга сводится к тому, чтобы выяснить природу и характер препятствия в желчных протоках, определить его локализацию и затем, устранив его, создать условия для свободного оттока желчи в желудочно-кишечный тракт.

В ряде случаев, когда изменения в поджелудочной железе нерезко выражены, простая холецистэктомия приводит к излечению от холецистопанкреатита. При фиброзе и тем более кальцинозе поджелудочной железы холецистэктомия обычно не дает положительного результата.

Если причиной блока желчи являются камни холедоха, производят супрадуоденальную холедохотомию с извлечением камней, чаще всего временным дренированием протока. В нашей клинике холедохотомия и извлечение камней из просвета протока произведены у 92 больных. Глухой шов холедоха был применен у 13 человек, в остальных случаях проток дренировали с помощью наружного дренажа или по Долиотти. При стриктурах общего желчного протока, при сдавлении его опухолью или фиброзоизмененной, плотной головкой поджелудочной железы наиболее популярной операцией является холедоходуоденостомия, предложенная в 1892 г. Риделем (рис. 228). В нашей клинике наряду с этой операцией, выполненной у 38 больных, применимы и другие виды желчно-кишечных анастомозов: холецистоеюноанастомоз (19), холедохоеюноанастомоз (13), холецистогастроанастомоз (17) и др.

В тех случаях, когда причиной хронического панкреатита являются заболевания фатерова соска, показана пластическая операция, направленная на восстановление пассажа желчи и сока поджелудочной железы в кишечник. Чаще всего применяют расширение сфинктера Одди и транспапиллярное дренирование двенадцатиперстной кишки (по Гессу) через вскрытый холедох с оставлением его на 3-6 недель, так называемый потерянный дренаж. Стойкое сужение фатерова сосочка требует более радикального лечения. С этой целью применяют трансдуоденальную сфинктеротомию и закрытую сфинктеротомию через холедох по Дубиле. Смысл этих операций состоит в продольном рассечении суженного сфинктера Одди через разрез на общем желчном протоке либо путем вскрытия двенадцатиперстной кишки.

Стремление получить более стойкое расширение сфинктера, не дающее впоследствии рестенозов, обусловило развитие различных методов сфинктеротомии и сфинктеропластики. Довольно популярна методика выкраивания из сосочка треугольного лоскута по Ниднеру. После удаления лоскута края слизистой холедоха и двенадцатиперстной кишки тщательно сшивают. Коле, кроме сфииктеротомии, рассекает часть перегородки между холедохом и вирсуиговым протоком. Эта операция предотвращает возможность спазма выходного отдела вирсунгова протока, который, как известно, иногда имеет собственный сфинктер у своего устья.

Значительная группа оперативных вмешательств при хроническом рецидивирующем панкреатите производится в случае непроходимости вирсунгова протока в области головки и шейки поджелудочной железы. Во-первых, это панкреатоеюностомия с дренажем по Кетлю. После широкого вскрытия сальниковой сумки рассекают поджелудочную железу над расширенным панкреатическим протоком и подшивают к нему бок в бок петлю тощей кишки, проведенной позади поперечноободочной. Внутрь анастомоза вводят Т-образный дренаж, который своим горизонтальным коленом располагается в просвете панкреатического протока, а вертикальное опускается в петлю кишки, прилегающей к брюшной стенке, и через отдельный разрез выводится наружу. Операция заканчивается анастомозом между приводящим и отводящим концами кишки.

Распространена операция каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю, когда отсеченный хвост поджелудочной железы вшивают в петлю тощей кишки, проведенной позади поперечноободочной. Кишку пересекают, один конец ее сшивают с железой конец в конец, а второй вшивают в бок отводящей петли ниже поперечноободочной кишки (рис. 229). Однако этот вид анастомоза не совсем хорошо обеспечивает дренаж поджелудочной железы, потому что панкреатический сок должен поступать в противоестественном (каудальном) направлении.

Наиболее хорошо обеспечивает пассаж панкреатического сока операция продольной панкреатоеюностомии, разработанная Чарльзом Пьюстау. Автор широко рассекает панкреатический проток, вскрывая все его карманы. Далее на расстоянии 25 см от трейцевой связки пересекает тощую кишку, дистальный конец ее проводит под поперечноободочной кишкой и широко анастомозирует с вирсунговым протоком бок в бок, а проксимальный конец петли сшивает с дистальным по типу брауновского соустья (рис. 230).

Следующую группу оперативных вмешательств составляют резекции поджелудочной железы и панкреатодуоденальные резекции, которые показаны в тех случаях, когда при фиброзном перерождении железы нельзя исключить опухоли. Спорной является целесообразность тотальной панкреатэктомии, которая была впервые выполнена при хроническом панкреатите Кледжеттом в 1964 г. Летальность при этой операции равна 40-45 % и в случае выздоровления больным совершенно необходимо постоянно принимать гормоны поджелудочной железы (панкреатит, метионин, липокаин и т. д.).

При болевом панкреатите предложены паллиативные денервации, которые имеют целью прерывание рефлекторной дуги. В 1942 г. впервые Малле-Ги произвел спланхникэктомию при хроническом панкреатите. В настоящее время существует сравнительно много вмешательств на вегетативной нервной системе, из которых наиболее оправданы постганглионарная невротомия по Иошиока - Вакабаяши и маргинальная невротомия по Напалкову-Трунину. При этих операциях пересекают нервные веточки, идущие к поджелудочной железе (рис. 231). По данным этих авторов у больных после операций исчезают резкие боли и снижаются метаболические расстройства.

Можно надеяться, что совместные усилия многих отечественных и зарубежных хирургов в ближайшие годы разрешат узловые вопросы комплексного хирургического лечения такого тяжелого и распространенного заболевания, каким является хронический панкреатит.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)


 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.