kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Кисты и опухоли поджелудочной железы

В поджелудочной железе, как и других органах, могут развиваться различные опухоли и кисты. В течение многих лет эта патология поджелудочной железы была мало и плохо изучена, чему способствовали трудности диагностики и отсутствие физиологически обоснованных и надежных способов хирургического лечения. В настоящее время мы являемся свидетелями несомненных успехов в области диагностики и хирургии поджелудочной железы.

Опыт практической работы показывает, что в большинстве случаев клиническая картина заболевания вполне характерна, и правильный диагноз может быть поставлен при помощи обычных методов исследования. Для этого требуется всесторонняя оценка клинических, рентгенологических и лабораторных данных, совокупность которых дает возможность поставить правильный диагноз.

Кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в паренхиме железы или в окружающих ее тканях. Согласно данным многих авторов и нашим наблюдениям, кисты поджелудочной железы не могут быть отнесены к распространенным заболеваниям.

В мировой литературе насчитывается немногим более 1000 описаний кист поджелудочной железы; наши данные включают 18 больных с кистами данного органа, а материал отдельных крупных клиник обычно не превышает 3-5 наблюдений. В среднем частота кист поджелудочной железы не превышает 0,01% но отношению к общему числу госпитализированных больных.

С точки зрения этиологических моментов, вызывающих появление кист поджелудочной железы, различают врожденные и приобретенные кисты.

  • Врожденные кисты обусловлены аномалиями и пороками развития ткани поджелудочной железы, поэтому они часто сочетаются с кистозом или поликистозом других органов (печени, почек, яичников, мозга). Обычно врожденные кисты встречаются в виде панкреатического кистоза поджелудочной железы, фиброзно-кистозного панкреатита, тератом. Величина их различна: от микроскопических до величины гусиного яйца. Содержимое кисты состоит из гиалиновой, часто зернистой массы, дермоидных тканей и полостей.
  • Приобретенные кисты поджелудочной железы образуются в связи с воспалительными процессами, травмой, глистной инвазией и пролиферативными изменениями железы. Поэтому следует различать воспалительные, травматические, паразитарные и пролиферативные (кистоаденомы) кисты поджелудочной железы.
    • Травматические кисты [показать]
    • Воспалительные кисты (ретенционные) [показать]
    • Паразитарные кисты [показать]
    • Кистаденомы (пролиферационные кисты) [показать]

При анализе причин возникновения кист поджелудочной железы у 14 наблюдаемых нами больных оказалось, что у 10 человек этиологическим моментом был острый или хронический панкреатит, у 3 - киста возникла в результате травмы и у одного причина осталась неизвестной.

Образование кисты поджелудочной железы после острого панкреатита может быть иллюстрировано следующим примером.

Больной К., 34 лет, поступил в клинику с жалобами на боли и наличие большой опухоли в левом подреберье. Год назад после острого панкреатита находился на стационарном лечении. Выписан с улучшением, но почти постоянно отмечал тупые, ноющие боли в эпигастральной области, которые временами иррадиировали в поясницу. Через месяц вновь перенес приступ панкреатита.

Общее состояние удовлетворительное. В левом подреберье, ближе к средней линии живота, пальпируется опухоль больших размеров, малоподвижная, безболезненная. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта желудок оттеснен вправо (рис. 213). При пневморетроперитонеуме и урографии почки и лоханки не изменены, видна тень пальпируемой опухоли, исходящей из забрюшинного пространства. Анализы крови и мочи без особых отклонений от нормы. Диастаза мочи 32 единицы. Диагноз: киста поджелудочной железы.

Операция под интубационным наркозом. При ревизии обнаружено, что киста исходила из тела поджелудочной железы и занимала всю сальниковую сумку. Удалить кисту не представлялось возможным. С помощью пункции из ее полости эвакуировано 1250 мл серозно-кровянистой жидкости, после чего наложен анастомоз между кистой и тощей кишкой бок в бок и энтероанастомоз по Ру. Выздоровление.

Учитывая место образования кист и их патологоанатомические особенности, можно говорить о ложных кистах, если они развиваются в окружающих железу тканях, и о истинных кистах, всегда исходящих из паренхимы железы. Встречаются кисты выводного протока поджелудочной железы. В зависимости от места образования различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кисты поджелудочной железы наблюдаются в любом возрасте, однако врожденные чаще обнаруживаются в детском возрасте, травматические - у молодых лиц, опухолевые кисты - в пожилом возрасте.

Клиника. Клиника кист поджелудочной железы весьма разнообразна и зависит от этиологических факторов, их величины и положения в брюшной полости. При значительных размерах киста может быть заметна при осмотре и доступна пальпации. В начале заболевания, когда киста бывает небольших размеров, симптоматология ее, как правило, весьма скудная. С прогрессированием заболевания и ростом кисты большинство больных начинает испытывать боли в животе, отмечает диспепсические расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита), падение веса, нарушение общего состояния; у ряда больных наблюдается чрезмерное слюноотделение (salivatio pancreatica).

Боли по мере роста кисты обычно приобретают характер постоянных, тянущих, давящих. Они локализуются в правом или левом подреберье, а нередко - и в эпигастральной области, иррадиируют в поясницу, спину или область лопаток. Опухоль при пальпации имеет четкие границы, округлую или овальную форму, гладкую поверхность и дает ощущение неясного зыбления. При перкуссии над областью кисты имеется тупость, которая может быть окружена зоной тимпанита (распластанные петли кишечника). Аускультация иногда может выявить урчание или шум плеска, если опухоль сдавливает поперечноободочную кишку или желудок. Располагается опухоль чаще всего в подложечной области; нижний полюс ее иногда достигает мезогастрия. Она может занимать также область левого или правого подреберья, левую поясничную область, а также зону пупка.

Диагноз. Диагноз в большинстве случаев удается уточнить с помощью рентгенологического исследования, которое позволяет также определить локализацию кисты и исключить поражение других органов. Соответственно пальпируемому образованию иногда выявляется патологическая тень. Киста головки поджелудочной железы обычно оттесняет антральный отдел желудка кверху и образует вдавление по большой его кривизне. Дуга двенадцатиперстной кишки при этом становится развернутой и перемещается кпереди. Кисты тела поджелудочной железы вызывают смещение желудка влево и кпереди. В связи с этим по малой кривизне желудка выявляются овальной формы вдавления. Если киста развивается из хвоста железы, то желудок оттесняется кверху и кпереди и подобные вдавления обнаруживаются уже по большой его кривизне (рис. 214).

При исследовании больного в боковом положении заметно увеличение расстояний между передней поверхностью позвоночника и задней стенкой желудка, что также указывает на увеличение тела поджелудочной железы.

Ценные данные для установления диагноза можно получить при ретро-пневмоперитонеуме, а также пневмоперитонеуме в сочетании с урографией, холецистографии и дуоденографии с искусственной гипотонией. Из лабораторных методов исследования довольно часто удается наблюдать повышение уровня панкреатических ферментов - амилазы и липазы в крови и моче, протромбинового показателя крови. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.

Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются сдавлением различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, желчных протоков, почек и мочеточника, воротной вены. Поэтому с точки зрения дифференциального диагноза обычно приходится исключать опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалий, гидронефроз и опухоли почек, опухоли и кисты брыжейки и забрюшинного пространства, яичника, аневризмы аорты и осумкованные гнойники брюшной полости.

Несмотря на сходство с рядом заболеваний, наличие кисты поджелудочной железы следует предполагать при указании в анамнезе на травму, перенесенные панкреатиты, характерном болевом симптоме, пальпируемом опухолевидном образовании в брюшной полости на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком справа или слева от средней линии, а также наличии функциональных нарушений со стороны панкреатической секреции, желудочно-кишечных расстройств и нарушения анатомического положения соседних органов. В сомнительных случаях показано диагностическое чревосечение.

Лечение. Лечение кист поджелудочной железы эффективным может быть только при хирургическом вмешательстве, причем радикальным способом следует считать ее удаление - экстирпацию. Хорошие результаты подобной операции заставляют многих хирургов рассматривать это вмешательство в качестве метода выбора. Однако опыт показывает, что удаление кисты далеко не всегда возможно из-за тяжести состояния больного или обширных сращений стенок кисты с различными органами или крупными сосудами. Из 14 больных, оперированных по поводу кисты поджелудочной железы в нашей клинике, выполнить экстирпацию кисты мы смогли только у 2 больных.

Больная А., 39 лет, поступила в клинику по поводу резких болей в подложечной области и пояснице, которые сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Больна около 5 месяцев. Началось заболевание с резких болей в эпигастральной области и левом подреберье и рвоты. Около месяца назад стала пальпироваться опухоль в эпигастральной области, ближе к левому подреберью. Опухоль не имеет четких границ, плотно-эластической консистенции.

При рентгенологическом исследовании определяется отклонение желудка вправо (см. рис. 214). Пневморетроперитонеум выявляет смещение левой почки книзу до II-IV поясничных позвонков. К верхнему полюсу ее примыкает интенсивное гомогенное затемнение, расположенное ретроперитонеально. Диагноз: опухоль поджелудочной железы.

На операции обнаружена опухоль, исходящая из хвоста поджелудочной железы, оказавшаяся кистой размером 10 x 8 x 6 см. Она содержала до 40 мл гноя. С большими трудностями кисту удалось полностью удалить. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.

У остальных больных произведены менее радикальные, но весьма целесообразные операции.

Простая по технике выполнения и, как правило, исключающая смертельные исходы операция цистостомии в настоящее время применяется исключительно редко из-за опасности образования панкреатических свищей и рецидива заболевания. Мы вынуждены были прибегнуть к этому методу у одной крайне тяжело больной с огромной кистой поджелудочной железы. Из небольшого лапаротомного разреза над опухолью вскрыта и опорожнена киста, полость которой была рыхло тампонирована. При этом: из кисты эвакуировано свыше 3 л темной жидкости.

Операция наружного дренажа кисты заключается во вскрытии и дренировании полости кисты через брюшную стенку. Результаты этой операции в общем благоприятны, но потеря организмом панкреатического сока, образование наружных панкреатических свищей и послеоперационных грыж значительно снижают ценность данного метода. В нашей клинике были повторно оперированы 3 больных с панкреатическими свищами, которым в различных лечебных учреждениях выполнялась цистостомия или операция наружного дренажа кисты.

В качестве более рациональных способов оперативного лечения панкреатических кист рассматриваются операции внутреннего дренажа, а также частичная резекция поджелудочной железы вместе с кистой. Угроза тяжелых послеоперационных осложнений сводит до минимума тотальные удаления поджелудочной железы. Во всех случаях следует отдавать предпочтение менее радикальным и травматичным, а поэтому и более безопасным способам хирургического лечения.

Операция внутреннего дренажа кисты заключается в наложении соустья между кистой и желудком - цистогастростомия (рис. 215), кистой и двенадцатиперстной кишкой - цистодуоденостомия, кистой и тонкой кишкой - цистоэнтеростомия (рис. 216). Эти вмешательства неравноценны по эффективности. Наш опыт позволяет считать, что лучшие результаты дает цистоэнтеростомия, в то время как при цистогастро- и цистодуоденостомии создаются большие возможности для поступления в кисту желудочного содержимого и соков двенадцатиперстной кишки.

Отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы в общем являются вполне удовлетворительными, что подтверждается и данными нашей клиники.

Опухоли поджелудочной железы

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы.

Доброкачественные опухоли являются новообразованиями, которые развиваются из различных зрелых тканей поджелудочной железы. Они характеризуются медленным ростом и отсутствием метастазирования. Папилломы и солидные аденомы - наиболее часто встречающийся вид доброкачественных новообразований поджелудочной железы. Липомы, фиброаденомы, миксомы, хондромы, гемангиомы, лимфангиомы, нейромиомы представляют большую редкость. В литературе описаны лишь единичные казуистические наблюдения подобного рода.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы - карцинома, аденокарцинома, саркома, карциносаркома - развиваются из незрелой эпителиальной ткани.

Первичный рак поджелудочной железы не является редкостью и встречается чаще новообразований ряда других органов. Статистические данные о частоте первичного рака поджелудочной железы показывают, что это заболевание встречается у 0,05-0,15 % всех больных, направляемых для стационарного лечения. За 10 лет (с 1956 по 1966 г.) в нашей клинике находилось 75 больных, у которых был диагностирован рак поджелудочной железы. Большинство авторов отмечает сравнительно более частое поражение раком поджелудочной железы мужчин, чем женщин, что подтверждается и нашими данными: из 75 больных было 47 мужчин и 28 женщин.

Обычно рак поджелудочной железы встречается в среднем и пожилом возрасте. Однако описаны отдельные случаи рака этого органа у детей. Согласно нашим данным, в возрасте 40-70 лет было 69 больных. Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджелудочной железы (50-82%), редко поражается хвост железы. Возникшая в какой-либо части поджелудочной железы раковая опухоль распространяется в первую очередь по самой ткани железы. В связи с этим нередко наблюдаются диффузные, тотальные формы рака.

Клиника. Клиника рака поджелудочной железы сложна, так как нет ни одного патогномоничного признака заболевания. Поэтому при диагностике важно учитывать совокупность, сочетание симптомов и признаков, наличие синдромов, характерных для тех или иных форм.

Наиболее ранними признаками, обращающими на себя внимание больного, являются: упадок сил, быстрая утомляемость и общая слабость, которые прогрессивно нарастают. Наблюдаются поносы без видимой причины, разлитые боли в животе, чаще в подложечной области или в левом подреберье. Отмечается иррадиация болей в область поясницы, чаще в левую ее половину. Иногда боли принимают опоясывающий характер. Очень часто наблюдается быстрое, катастрофическое похудание и истощение. Иногда в течение месяца больные теряют в весе 12-18 кг. Появляются признаки панкреатической ахилии, связанной с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При дуоденальном зондировании выявляется резкое снижение или отсутствие в дуоденальном содержимом панкреатических ферментов.

Весьма ценное диагностическое значение имеет нахождение в дуоденальном содержимом опухолевых клеток. Появление механической желтухи (этот симптом уже не служит ранним признаком заболевания) облегчает диагноз рака головки поджелудочной железы. Важное диагностическое значение имеет симптом Курвуазье (значительно увеличенный, безболезненный желчный пузырь при наличии обтурационной желтухи). По мере развития заболевания быстро нарастают симптомы раковой интоксикации. Нередким симптомом является также повышение температуры тела, чаще она имеет характер субфебрильной и объясняется наличием инфекции в обтурированных желчных путях или может быть вызвана распадом опухоли.

Клиническая картина рака тела и хвоста поджелудочной железы имеет ряд особенностей. Среди них наиболее характерна сильная тупая боль в поджелудочной области постоянного характера. В ряде случаев в сидячем положении больного с наклоном вперед боли несколько уменьшаются. Опухоль при этой локализации становится доступной пальпации чаще, чем при раке головки железы.

Рентгенологические исследования при раке поджелудочной железы должны выявить косвенные признаки изменений соседних с железой органов. Со стороны желудка могут наблюдаться: симптом ниши и злокачественная перестройка рельефа слизистой, при прорастании опухолью стенки желудка; смещение желудка изменение его контуров вследствие давления опухоли извне. Со стороны двенадцатиперстной кишки наблюдается развертывание кольца кишки вокруг опухоли, смещение кишки кзади, а также изменение ее контуров в виде буквы Е (рис. 217 и 218).

Одной из первых задач в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы должно быть исключение заболеваний соседних органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчных путей и желчного пузыря.

Общий симптомокомплекс различных клинических проявлений при данной болезни достаточно характерен и, используя современные методы исследования, в большинстве случаев можно поставить правильный диагноз. Для распознавания рака поджелудочной железы наибольшее значение имеет оценка характера болей, стойкой желтухи, возникшей без приступов болей, характерных для желчно-каменной болезни, положительный симптом Курвуазье, локализация доступной пальпации опухоли. Важные также расстройства функции поджелудочной железы: отсутствие соляной кислоты в желудочном содержимом, креаторея, стеаторея, увеличение амилазы в крови и моче, увеличение липазы в крови.

Эти данные способствуют распознаванию заболеваний, однако следует помнить, что в трудных случаях диагностические сомнения должны решаться на операционном столе, поскольку обтурационная желтуха также является показанием к операции.

Другие злокачественные опухоли поджелудочной железы - саркома и карциносаркома - встречаются чрезвычайно редко.

Лечение. Лечение рака поджелудочной железы, дающее надежду на продолжение жизни больного, сводится к раннему хирургическому вмешательству. Резекция головки поджелудочной железы в настоящее время становится одним из основных способов. В настоящее время выполнено свыше 300 операций - резекций поджелудочной железы при раках, причем нельзя считать результаты панкреато-дуоденальных резекций благоприятными. Трудности распознавания, высокая послеоперационная смертность и плохие отдаленные результаты значительно ограничивают возможности радикальных операций. В нашей клинике выполнены две панкреатодуоденальные резекции по поводу рака головки поджелудочной железы. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больная У., 43 лет, поступила в клинику по поводу механической желтухи, сопровождавшейся ознобом и болями в подложечной области. Больна 2 месяца. Нарастают слабость, адинамия, желтуха, заметно теряет в весе. В эпигастральной области определяется резкая болезненность и защитное напряжение мышц. Диастаза крови 1024 мг%, билирубин крови 6,4 мг%. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта патологии не выявило. Диагноз: опухоль дуоденопанкреатической зоны.

На операции в области фатерова сосочка обнаружена плотная опухоль размером 4x4x3 см, которая прорастает в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Проходимость общего желчного протока нарушена, печень застойная. Метастазов в другие органы брюшной полости нет. Решено произвести радикальную операцию. Головка поджелудочной железы вместе с вертикальной ветвью двенадцатиперстной кишки мобилизована, отсечена и удалена. Культя головки поджелудочной железы ушита. Наложены холецистогастростомия, передняя гастроэнтеростомия, энтеро-энтеростомия. Выздоровление.

Наиболее оправдана радикальная операция при относительно небольших и не спаянных с окружающими органами опухолях. При значительном распространении опухолевого процесса целесообразны паллиативные методы.

Наши наблюдения показывают, что значительное число больных раком поджелудочной железы поступает с запущенными формами болезни. Так, из 62 оперированных нами больных только у 2 мы смогли выполнить радикальную операцию, у 34 лиц произведены паллиативные вмешательства и у остальных 26 - пробная лапаротомия.

При неоперабельной опухоли поджелудочной железы, вызвавшей механическую желтуху, применяют внутренний дренаж путем наложения соустья желчного пузыря или желчных путей с желудком или кишечником. На наш взгляд, наиболее целесообразной по простоте техники выполнения и хорошим результатам является соустье желчного пузыря с тощей кишкой - холецистоэнтеростомия. Также можно рекомендовать холецисто-гастростомию. В тех случаях, когда эти операции по разным причинам не могут быть выполнены, отведение желчи может быть достигнуто наложением соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой - холецистодуоденостомия.

У 14 больных раком поджелудочной железы нами выполнена холецистоэнтеростомия, у 10 - холецистогастростомия, у 3 - холецистодуоденостомия, у 5 - холедохоеюностомия и у 2 лиц - гастроэнтеростомия. После наложения соустья уменьшается желтуха, иногда она полностью проходит, прекращается мучительный зуд, исчезают боли в области печени, что в значительной степени улучшает общее состояние больных.

Результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы пока еще малоутешительны. По наблюдениям Каттелла и других авторов, средний срок жизни больных после удаления опухоли составляет 1-2,5 года. Число лиц, проживших свыше 5 лет, крайне невелико. После пробной лапаротомии и паллиативных операций средняя продолжительность жизни больных составляет 6-12 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания.

В заключение хочется отметить возросший интерес широких врачебных кругов к вопросам ранней диагностики и лечения еще недавно совершенно безнадежных заболеваний поджелудочной железы. Нет сомнения в том, что со временем будет дополнена клиническая картина кист и опухолей поджелудочной железы, выявлены характерные симптомы, разработаны новые методы радикального хирургического лечения этих тяжелых больных.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)


 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.