1     2

Хирургическое лечение рака шейного отдела пищевода начало применяться раньше всех других локализаций опухолей этого органа.

Впервые резекцию шейного отдела пищевода по поводу рака выполнил Черни в 1877 г., затем Микулич (1886), Хаккер (1887), С. П. Федоров (1910) и др. К 1906 г. в литературе было опубликовано 46 подобных операции (из них 11 произведено русскими хирургами - В. А. Оппель, П. И. Дьяконов и др.) с 21 летальным исходом.

При хирургическом лечении этой группы больных большие трудности возникают в связи с быстрым переходом опухоли на окружающие органы и ткани. Поэтому операцию нередко приходится производить в зоне инфильтрата, что препятствует удалению регионарных лимфатических узлов. Кроме того, подслизистый продольный рост тяжей плоскоклеточного рака не дает возможности при ограниченном доступе на шее удалить орган в пределах здоровых тканей.

Эти обстоятельства очень часто не позволяют выполнить радикальное вмешательство. В большинстве случаев оно удается только в начальных стадиях развития болезни.

Рак верхней части грудного отдела пищевода при отсутствии метастазов и тяжелых нарушений со стороны жизненно важных органов подлежит оперативному удалению, как и при бифуркационном раке. В отдельных более запущенных случаях в пожилом возрасте может быть использовано лучевое лечение.

Рак бифуркационного отдела пищевода может быть подвергнут радикальному оперативному лечению, лучевой терапии и комбинированному лечению.

При данной локализации раковых опухолей применяют операции двух типов: 1) экстирпацию всего грудного отдела пищевода по Добромыслову-Тореку и 2) резекцию пшцевода с наложением первичного впередиаортального эзофагогастроанастомоза по Гарлоку.

Операция Добромыслова-Терека была разработана на трупах и в эксперименте В. Д. Добромысловым в 1900-1902 гг. и впервые с успехом выполнена Тореком в 1913 г., а в СССР - В. И. Казанским в 1945 г. Она заключается в трансплевральной резекции всего грудного отдела пищевода с наложением гастростомы и эзофагостомы на шее. В дальнейшем предполагается выполнение многоэтапной операции создания искусственного пищевода.

На уровне II-III реберных хрящей делают разрез кожи, через который создают небольшой подкожный тоннель, сообщающийся с операционной раной на шее, и через него проводят выделенный пищевод на грудь. Затем иссекают его вместе с опухолью, а края пищевода подшивают к коже узловыми шелковыми швами на уровне II-III ребра. После этого проводят ревизию плевральной полости и закрывают рану груди наглухо. Операцию заканчивают наложением гастростомы по Витцелю.

При экстирпации грудного отдела пищевода рекомендуется создание искусственного пищевода. Это мероприятие обычно осуществляют через 3-6 месяцев после первого вмешательства, так как требуется восстановление сил больного. Кроме того, за этот срок могут выявиться метастазы опухоли, например в печени. В этих случаях создание искусственного пищевода не предпринимают.

Существует несколько способов выполнения искусственного пищевода в данных условиях:

1. антеторакально из тонкой кишки по Ру-Герцену-Юдину;
2. антеторакально из толстой кишки (Вюйе-Келлинг);
3. ретростернально из тонкой или толстой кишки (Н. И. Еремеев);
4. внутриплевралыю из толстой или тонкой кишки.

Чаще искусственный пищевод создают нз тонкой кишки, проводя ее антеторакально по Ру-Герцену-Юдину. Эта операция представляет меньший риск для больного, причем, учитывая общее состояние больного, лучше выполнять ее двухмоментно, расчленяя выведение кишки в подкожный тоннель на груди и соединение ее с пищеводом.

За последнее время в СССР и за рубежом стали шире применять создание искусственного пищевода из правой (чаще) или левой половины толстой кишки. После мобилизации кишки и наложения внутрибрюшных анастомозов ее проводят в тоннеле под кожей и в дальнейшем анастомозируют с пищеводом, как и при способе Ру-Герцена-Юдина. У отдельных больных сравнительно молодого возраста некоторые советские хирурги используют операцию Н. И. Еремеева - проведение тонкой или толстой кишки за грудиной на шею и в последующем соединяют ее с пищеводом. Этот способ используется и в нашей клинике. Операция трансплеврального проведения кишки выполняется редко. Ее не следует рекомендовать ввиду травматичности и опасности повторного вскрытия плевры.

Примером успешного лечения рака средней трети пищевода может служить следующая история болезни.

Больной В., 55 лет, оперирован нами 26/VII 1966 г. по поводу плоскоклеточного рака с ороговением бифуркационного отдела пищевода (рис. 31). Больному произведена операция Добромыслова - Торека с наложением гастростомы по Витцелю. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники спустя месяц после операции в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца поступил в клинику повторно. Это время он питался через гастростому. Состояние больного при поступлении удовлетворительное, он прибавил в весе, признаков метастазирования опухоли при тщательном обследовании не обнаружено. 9/XII произведена предгрудинная пластика пищевода левой половиной толстой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений и 24/XII произведена операция соединения культи пищевода с трансплантатом. В настоящее время гастростома закрыта, больной питается через рот. Проходимость искусственного пищевода хорошая, что подтверждается рентгенологическим исследованием (рис. 32).

Резекция грудного отдела пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза по Гарлоку производится при незапущенных раках, у сравнительно молодых больных. Первая успешная операция этого типа в СССР была выполнена нами в 1946 г.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на правом боку, доступом в шестом межреберье. Левое легкое оттесняют кпереди, проводят ревизию средостения и пищевода. При установлении операбельности опухоли ниже опухоли рассекают медиастинальную плевру. Пищевод мобилизуют и окружают марлевой полоской. Затем рассекают плевру выше дуги аорты, кзади от подключичной артерии, и также выделяют и окружают пищевод марлевой полоской или резиновой трубкой (рис. 33). Мобилизация пищевода позади дуги аорты является наиболее трудным моментом операции. Иногда при этом приходится изолировать дугу аорты, пересекая и лигируя две - три верхние межреберные артерии.

После этого рассекают диафрагму и мобилизуют желудок. Необходима при этом сохранять сосудистые аркады по малой и большой кривизне, так как питание верхнего отдела желудка после его мобилизации и пересечения левой желудочной артерии может осуществляться лишь по этим аркадам через a. gastroepiploica sinistra et dextra. Мобилизацию нужно проводить осторожно, не пользуясь твердыми зажимами, не травмируя стенку желудка пинцетами и т. д. Закончив мобилизацию желудка, пересекают пищевод над кардией, перевязывают его и погружают аборальный конец кисетным швом в желудок. Оральный конец пищевода также лигируют и герметизируют с помощью резинового колпачка. Затем пищевод с опухолью выводят выше дуги аорты и резецируют в пределах, здоровых тканей. Далее конец пищевода соединяют анастомозом конец в бок с дном перемещенного в плевральную полость желудка, который фиксируют швами к грудной стенке. После этого подшивают края диафрагмы к нижнему отделу желудка, а также ушивают оставшееся отверстие в диафрагме (рис. 34). Операцию заканчивают закрытием плевральной полости с выведением дренажа через контрапертуру в девятом межреберье.

Как видно из краткого изложения схемы вмешательства, операция Гарлока сложна и длительна по срокам выполнения. Главная ее опасность состоит в риске расхождения швов пищеводно-желудочного анастомоза, возможной травмы аорты, кровотечения, шока. Поэтому в мировой литературе описано сравнительно немного таких операций, причем с высокой послеоперационной смертностью (40-60%).

Рак нижнего отдела пищевода (исключая рак кардии). При этой локализации рака применяют только хирургическое лечение. Операцию проводят примерно так же, как и при раке кардии с переходом на пищевод.

Под наркозом в положении больного на правом боку с небольшим валиком производят разрез по ходу седьмого межреберья слева. Вскрывая плевральную полость, рассекают реберную дугу. При этом с целью лучшей адаптации ребер при зашивании раны желательно иссечение 1,5-2 см реберного хряща. После гемостаза края ребер раздвигают ранорасширителем. Производят ревизию пищевода, средостения, легких. Затем рассекают диафрагму и ее левую ножку (рис. 35). Обязательно требуется осмотр и пальпация печени, забрюшинных пространств, lig. gastropancreaticum. В последней часто содержатся плотные метастазы, что характерно для paкa кардии и нижнегрудного отдела пищевода. При установлении операбельности опухоли начинают мобилизацию большого сальника, отделяя его от поперечноободочной кишки, на протяжении от двенадцатиперстной кишки до кардии. Затем пересекают и лигируют левую желудочную артерию, находящуюся в толще lig. gastro-pancreaticum. Отводя желудок в медиальную сторону, удается легко мобилизовать кардию, пересечь правую ножку диафрагмы, выделить пищевод вместе с опухолью (рис. 36). После введения 0,5% раствора новокаина периневрально пересекают блуждающие нервы. После того как закончена мобилизация, можно резецировать пищевод, фундальную часть желудка вместе с lig. gastropancreaticum и расположенными в ней лимфатическими узлами. Культю желудка зашивают наглухо двухрядным швом, (рис. 37), в передней стенке ее делают овальное отверстие и накладывают анастомоз с пищеводом (конец пищевода в бок культи желудка). Стенку анастомоза укрепляют сальником, подшивают диафрагму к желудку и закрывают грудную полость. Обязательно выведение дренажа через контрапертуру в девятом межреберье.

В 1948 г. нами предложена методика укрепления линии шва анастомоза диафрагмальным лоскутом на ножке. Этот метод может быть применен при резекции нижнего отдела пищевода и кардии в случаях ненадежности швов (прорезывание).

Подобная операция была выполнена у больного М.

Больной М., 42 лет, поступил в клинику с жалобами на дисфагию. Заболел 1,5 месяца назад, когда впервые заметил "застревание" грубой пищи на уровне мечевидного отростка. Дисфагия постепенно прогрессировала, появилась "пищеводная рвота". После рентгенологического исследования в поликлинических условиях больной госпитализирован в клинику для детального обследования и лечения. Состояние при поступлении вполне удовлетворительное. Патологических изменений со стороны органов и систем при осмотре не выявлено. При рентгенологическом исследовании отмечено следующее. После приема контрастной массы пищевод диффузно расширен. Терминальный отдел его непосредственно перед впадением в желудок неравномерно и концентрически сужен на протяжении 2 см, имеет неровные и местами нечеткие контуры (рис. 38). Заключение: рак терминального отдела пищевода. При эзофагоскопии средняя и нижняя трети пищевода расширены. На расстоянии 37 см видна белесоватого цвета, плотная опухоль, внешне характерная для рака. При гистологическом исследовании материала, взятого при биопсии, обнаружен рак типа аденокарциномы. Анализ крови: Нb 79 единиц, эр. 4 800 000, л. 8050, цветной показатель 0,81, формула без отклонений от нормы; РОЭ 14 мм в час. Белки крови: 8,28 г%, А - 5,59, Г - 2,48, А/Г - 2,3. Анализ мочи в пределах нормы. После проведенной подготовки больной оперирован. На операции обнаружена опухоль кардии с переходом на пищевод. Проведена резекция кардии и части пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. На рентгенограмме (рис. 39) видна хорошая функция анастомоза.

Паллиативные операции и симптоматическое лечение. До недавнего времени по поводу рака пищевода не производилось радикальное лечение, и поэтому все методы, которые использовались врачами при этом тяжелом страдании, были паллиативными, симптоматическими. Помимо паллиативной лучевой терапии, применялись и в настоящее время применяются различные медикаментозные средства. Из них чаще всего назначают спазмолитические препараты (настойка белладонны по 7 капель 3-4 раза в день перед едой, папаверин). В последнее время хорошо себя зарекомендовали нейроплегические средства (аминазин по 25 мг 3 раза в день или мепазин в той же дозировке). Хорошее противовоспалительное действие оказывают препараты йодистого калия (Sol. Kalii jodati 5% - по столовой ложке 3 раза в день с молоком перед едой), антибиотики. Для лучшего прохождения кашицеобразной пищи советуют запивать ее водой в процессе еды, а перед приемом пищи принимать столовую ложку растительного масла. В качестве мероприятия, предупреждающего застой пищи в области опухоли и ее гниение, рекомендуют после каждой еды прополаскивать пищевод теплым слитым чаем. В качестве обезболивающих мероприятий показаны новокаиновые шейные (ваго-симпатические) и паравертебральные блокады, а также различные анальгетические средства, включая морфин.

Наиболее тяжелым симптомом рака пищевода является непроходимость пищевода, которая приводит больного к резкому истощению и смерти. С целью устранения этого явления и улучшения питания предложены паллиативные операции: гастростомия, наложение обходного эзофаго-, гастро- или эзофагоеюноанастомоза, реканализация пищевода пластмассовыми трубками, диафрагмокруротомия и ваготомия.

Послеоперационный период при резекциях грудного отдела пищевода отличается рядом особенностей, свойственных каждой торакальной операции, а также характерных для резекций пищевода. Прежде всего само вскрытие грудной полости и нарушение скелета грудной стенки и диафрагмы ведет у этих больных к ограничению дыхательных экскурсий и уменьшению жизненной емкости легких (по нашим данным, на 50%). Неизбежная травма средостения, блуждающих и симпатических нервов обусловливает сложные нарушения функции кровообращения и дыхания, а также моторной и секреторной функций желудка и кишечника с преобладанием паретических состояний.

Манипуляции в средостении, сопровождающиеся вскрытием лимфатических щелей и сосудов, а также рассечение мелких артерий и вен грудной стенки и средостения способствуют скоплению в плевральной полости геморрагического экссудата, иногда в больших количествах. Длительное, иногда 4-5-часовое вмешательство, вызывает большую потерю жидкости и кровопотерю, что ведет к обезвоживанию и анемии. Все это вместе взятое, учитывая тяжесть основного заболевания и сопутствующие заболевания у пожилых больных (коронаро-кардиосклероз, эмфизема легких, нарушение обмена и пр.), обусловливает нередко тяжелое течение послеоперационного периода и неблагоприятные исходы.

При нормальном течении, начиная со вторых суток, эти явления постепенно уменьшаются и к 6-7-му дню состояние больного становится вполне удовлетворительным. Из мероприятий, необходимых для каждого больного, перенесшего операцию на пищеводе, нужно выделить назначение обезболивающих сердечных средств и антибиотиков. Полезны дыхательная гимнастика, массаж нижних конечностей, круговые банки. У полных пожилых больных с высокими показателями протромбина рекомендуется назначение антикоагулянтов начиная со вторых суток после операции. Рационально проведение многодневного (до 4 суток) послеоперационного анальгетического наркоза, подавляющего болевую чувствительность при сохраненном сознании.

Крайне важно поддержание водного баланса и питания больного. Оперированных по методике Добромыслова - Торека с наложением желудочного свища начинают кормить через гастростомическую трубку умеренным количеством концентрированной пищи уже вечером после операции. Желательно введение сладкого чая, вина. Помимо этого, больной получает парентерально до 2500-3000 мл физиологического раствора поваренной соли с глюкозой (подкожно или внутривенно капельным методом).

После резекции пищевода с одномоментным наложением внутриплеврального анастомоза питание через рот начинают по истечении 5 суток. Некоторые зарубежные и отечественные хирурги рекомендуют во время операции вводить через носовые ходы в желудок тонкий зонд, с помощью которого проводится осторожное кормление больного в более ранние сроки.

Принимая во внимание, что зонд механически раздражает слизистые оболочки и при длительном пребывании в пищеводе может вызвать пролежни его стенки, это мероприятие выполняют не все хирурги. Питание и пополнение организма жидкостью в этих случаях осуществляют с помощью капельных внутривенных вливаний изотонических растворов глюкозы и поваренной соли, а также плазмы, крови, белковых препаратов, аминокислот и других кровезаменителей. Больной должен в общей сложности получить за сутки приблизительно 3500 мл жидкости. При этом, учитывая обогащение крови глюкозой, нужно назначать ежедневно инъекции небольших доз инсулина (по 10-12 единиц). Прием жидкости через рот больным с внутриплевральным пищеводным анастомозом разрешается на 6-е сутки. Вначале ложечками дают холодный сладкий чай, в течение первых суток 2-2,5 стакана. Затем прибавляют прием воды по 1 стакану в день. С 7-го дня разрешают бульон, соки, с 9-го дня - масло, 12-14-го дня жидкую кашу, с 15-17-го дня - сухари. На щадящую диету больного переводят с 21-24-го дня после операции.

В послеоперационном периоде нужно обращать внимание на некоторые особенности функции желудочно-кишечного тракта у таких больных. Пересечение блуждающих нервов, перемещение желудка в плевральную полость, наложение свищей приводит к нарушениям секреции и моторной функции желудка и кишечника. Вначале наблюдается парез, а затем усиление перистальтики. В связи с этим вначале следует применять очистительные клизмы, в более поздние периоды - прием минеральных вод (ессентуки N 17).

При операциях типа Добромыслова - Торека в плевральной полости оставляют дренаж, через который осуществляют эвакуацию содержимого плевральной полости. При накоплении жидкости после удаления дренажа следует производить эвакуацию ее с помощью пункции. В плевральную полость через выведенный во время операции дренаж ежедневно вводят пенициллин (200 000 ЕД) и стрептомицин (500 000 ЕД), растворенные в физиологическом растворе.

Непосредственные результаты операций по поводу рака пищевода в общем благоприятны. Несмотря на большую тяжесть этой грандиозной операции, удается предупредить опасные ее последствия и добиться непосредственного положительного исхода в 80-85% случаев. Однако отдаленные результаты в связи с запущенностью многих опухолей не удовлетворяют хирургов. В настоящее время 5-летний стойкий результат в разных учреждениях составляет 15-20%, а 3-летний - 30%. Дальнейшая разработка этой проблемы, улучшение диагностики, использование комбинированных (лучевых и хирургических) методов позволят добиться лучших результатов лечения этого тяжелого заболевания.

1     2

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)